Đang tải... (xem toàn văn)
Bài viết có nội dung trình bày về sự khác biệt giữa kim 23 và kim 25 trong phẫu thuật cắt dịch kính và ứng dụng trong phẫu thuật bong võng mạc khu trú do bệnh đái tháo đường. Mời các bạn cùng tham khảo bài viết để nắm rõ nội dung chi tiết.
Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 SỰ KHÁC BIỆT GIỮA KIM 23 VÀ KIM 25 TRONG PHẪU THUẬT CẮT DỊCH KÍNH VÀ ỨNG DỤNG TRONG PHẪU THUẬT BONG VÕNG MẠC KHU TRÚ DO BỆNH ĐÁI THÁO ĐƯỜNG Nguyễn Như Quân*, Trần Anh Tuấn** TÓM TẮT Đặt vấn đề: Phẫu thuật dịch kính võng mạc vài năm gần phát triển nhanh chóng, đặc biệt xu hướng tự động hóa đường mổ nhỏ Hệ thống Constellation® với kim 25G Plus đưa cải tiến đáng kể trường hợp phẫu thuật võng mạc dịch kính phức tạp có bong võng mạc khu trú bệnh đái tháo đường Phương pháp tiến hành: Chúng nêu kinh nghiệm lâm sàng so sánh hệ thống Constellation ® 25G Plus với hệ thống Accurus® 23G đặc điểm khó khăn phẫu thuật bong võng mạc khu trú bệnh đái tháo đường bao gồm: chảy máu q trình phẫu thuật, bóc tách màng tăng sinh dịch kính võng mạc, rửa màng máu võng mạc, khả gây rách võng mạc, Kết luận: Những tiến đáng kể từ hệ thống thủy động, hệ thống bơm ngược, đầu cắt, trao đổi dịch khí, dao trocar khiến cho hệ thống phẫu thuật Constellation® kim 25G Plus trở nên an tồn so với hệ thống Accurus® kim 23G trường hợp bong võng mạc khu trú đái tháo đường Từ khố: Constellation, Accurus, phẫu thuật cắt dịch kính, bong võng mạc khu trú, đái tháo đường ABSTRACT ADVANTAGES OF CONSTELLATION VITRECTOMY SYSTEM OVER ACCURUS IN TREATMENT OF DIABETIC TRACTIONAL RETINAL DETACHMENT Nguyen Nhu Quan, Tran Anh Tuan * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 16 - Supplement of No - 2012: 98– 102 Purpose: Vitreo-retinal surgery has evolved rapidly in the last few years regarding the trend of automatic and micro-incision vitrectomy The Constellation® Vision System with 25G Plus offered many advancements especially in complicated vitreo-retinal surgery such as localized diabetic retinal detachments Method: We shared our clinical experience with two vitrectomy systems: the Constellation ® 25G Plus and the Accurus® 23G regarding the challenges of localized diabetic retinal detachments: bleeding, dissection of PVR, removing blood clots, iatrogenic retinal break, Conclusion: Advancements of infusion fluidics, proportional reflux, cutter, air-fluid exchange, Edge Plus® trocar blade make the Constellation® Vision System with 25G Plus a better choice for surgery of localized diabetic retinal detachments Keywords: Constellation, Accurus, EdgePlus, 25G, 23G, vitrectomy, diabetic tractional retinal detachment (PPV) lần vào năm 1971(6), có ĐẶT VẤN ĐỀ nhiều cải tiến thiết bị dụng cụ phẫu Kể từ Machemer giới thiệu phương pháp thuật nhằm cải thiện hiệu phương pháp phẫu thuật cắt dịch kính qua vùng phẳng thể mi * Bệnh viện Mắt TP.HCM, ** Bộ môn Mắt, Đại học Y Dược TP.HCM Tác giả liên lạc: BS Nguyễn Như Quân ĐT: 0906996368 Email: nhuquan1976@yahoo.com 98 Chuyên Đề Mắt – Tai Mũi Họng Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 Machemer sử dụng hệ thống cắt dịch kính đường vào với đầu cắt kim 17G tích hợp cannula nước, ánh sáng sử dụng từ đèn khe kính hiển vi phẫu thuật Năm 1972, O’Malley Heinz phát triển hệ thống cắt dịch kính ba đường vào hệ thống sử dụng ngày nay(8) Ngồi tiến đáng kể hệ thống laser, trao đổi dịch- khí, silicon, dung dịch nặng(1,6) Năm 2002, hệ thống PPV với kim 25G đời với công sức phát triển Fujii, De Juan cộng sự(5) Đáng tiếc hệ thống chưa hoàn chỉnh thiếu dụng cụ phẫu thuật kèm nên không cộng đồng phẫu thuật viên dịch kính võng mạc đón nhận Năm 2004, Eckardt(3) đưa hệ thống PPV với kim 23G vào sử dụng từ đến hệ thống phẫu thuật dần trở thành tiêu chuẩn sử dụng rộng rãi toàn giới Với xu hướng phẫu thuật với đường mổ nhỏ với tiến vượt bậc công nghệ, thời gian gần hệ thống phẫu thuật PPV với kim 25G cải tiến hoàn toàn mà điển hình hệ thống Constellation® 25G Plus hãng Alcon cộng đồng dịch kính võng mạc đón nhận nồng nhiệt Trong phẫu thuật PPV điều trị bong võng mạc khu trú bệnh đái tháo đường, phẫu thuật viên phải đương đầu với nhiều thử thách cần sai sót nhỏ phẫu thuật trở nên phức tạp nhiều kết hậu phẫu không mong đợi Một số khó khăn kể đến phẫu thuật với kim 23G là: chảy máu q trình phẫu thuật, bóc tách tăng sinh dịch kính võng mạc khó khăn, rửa màng máu võng mạc cực sau không hiệu quả, dễ gây rách võng mạc, phải sử dụng nhiều dụng cụ hỗ trợ bóc tách kéo, forceps, Trong báo cáo chúng tơi phân tích số đặc điểm bật hệ thống Constellation® 25G Plus sử dụng thực tế so sánh với hệ thống Accurus® 23G Chuyên Đề Mắt – Tai Mũi Họng Nghiên cứu Y học sử dụng rộng rãi Việt Nam Qua muốn nêu lên khác biệt công nghệ 25G Plus hướng tới phẫu thuật hiệu hơn, an toàn cho kết tốt bệnh nhân có bong võng mạc khu trú đái tháo đường Sự khác biệt thủy động Khảo sát Hiệp hội dịch kính võng mạc Hoa Kỳ năm 1999 cho thấy 60% phẫu thuật viên sử dụng bơm nước áp lực khí (VGFI) từ 26 mmHg trở lên Năm 2010, khảo sát cho thấy tỷ lệ 88% phẫu thuật viên Chúng đa số phẫu thuật viên khác khoa Đáy Mắt, BV Mắt TP.HCM sử dụng VGFI mức 30 mmHg trở lên hệ thống máy Accurus® 23G Lý chúng tơi sử dụng áp lực nước vào mức cao nhằm bù trừ tượng xẹp nhãn cầu hút dịch lực hút cao sau bỏ đè ấn nhãn cầu Ngoài ra, áp lực cao, nhãn cầu căng nên không bị nhăn giác mạc gây cản trở tầm nhìn, tăng độ cứng củng mạc khiến cho việc di chuyển nhãn cầu dễ dàng giảm nguy chảy máu trình phẫu thuật đặc biệt bệnh nhân võng mạc đái tháo đường Tuy nhiên việc sử dụng áp lực cao phẫu thuật có hạn chế phải kể đến như: gây phù biểu mơ giác mạc khiến cho phẫu thuật viên phải cạo biểu mơ Trong đó, biết biểu mơ giác mạc người bệnh đái tháo đường chậm hồi phục dễ tróc người bình thường Áp lực cao khiến giảm tưới máu võng mạc thần kinh thị mà người đái tháo đường cấu trúc vốn bị thiếu máu trầm trọng Điều giải thích số trường hợp phẫu thuật thành công giải phẫu kết hồi phục thị giác không mong muốn Hệ thống máy Constellation® với kim 25G Plus hướng tới kiểm soát triệt để áp lực nội nhãn hệ thống cảm biến đường nước gọi hệ thống bù trừ áp lực nội nhãn (IOP compensation) Khi phẫu thuật viên cài đặt áp lực nước mức 25 mmHg bắt đầu hút dịch 99 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 khỏi nhãn cầu, cảm biến ghi nhận giảm áp lực nội nhãn tăng lượng nước bơm vào để trì áp lực cài đặt 25 mmHg Như vậy, áp lực nội nhãn ổn định mức cài đặt Đối với hệ thống máy Acurrus® với kim 23G khơng có bù trừ dẫn tới thay đổi áp lực thực tế lòng nhãn cầu hút dịch hay rút dụng cụ khỏi nhãn cầu gọi tượng dao động nhãn áp Bản thân tượng dao động nhãn áp gây xuất huyết bệnh võng mạc đái tháo đường gây kẹt dịch kính hay võng mạc vào đường vào củng mạc bệnh nhân có bong võng mạc Như vậy, hệ thống bù trù áp lực nội nhãn hệ thống Constellation® kim 25G Plus có ưu sau phẫu thuật bệnh nhân đái tháo đường: Không có dao động nhãn áp nên làm giảm chảy máu q trình phẫu thuật, khơng bị xẹp nhãn cầu lực hút cao, phẫu thuật viên cài đặt áp lực nội nhãn mức thấp nhằm giảm phù nề giác mạc, tạo thuận lợi cho tưới máu võng mạc thần kinh thị Sự khác biệt hệ thống bơm ngược (Reflux) Hình 1: Các chế độ hệ thống bơm ngược Khi bóc tách màng máu võng mạc hệ thống máy Accurus®, phẫu thuật viên sử dụng vi xung bơm ngược (micropulse reflux) Tuy nhiên thấy việc sử dụng vi xung không hiệu trường hợp màng máu dày thời gian chờ đợi xung vài giây gây khó khăn tình muốn thổi máu để cầm mạch máu chảy Chúng cải tiến 100 cách sử dụng đầu hút cầm tay để quét máu hay dùng bơm tiêm 3ml gắn đầu hút để bơm rửa màng máu dày nói kết hợp với nâng cao áp lực nội nhãn lên 60mmHg Mặc dù vậy, kết chưa ý phải thời gian thay đổi dụng cụ vào nhãn cầu dễ gây kẹt dịch kính võng mạc vào đường mổ để áp lực nội nhãn mức cao Hệ thống Constellation® thay đổi triệt để cách sử dụng hệ thống bơm ngược cách đưa thêm vào hai chế độ tùy biến theo tỉ lệ (propotional) liên tục (continous) Việc điều khiển hệ thống bơm ngược thực bàn đạp hồn tồn sử dụng đầu cắt để “thổi” màng máu khỏi võng mạc Thậm chí, phẫu thuật viên sử dụng hệ thống bơm ngược chế độ tùy biến theo tỷ lệ dụng cụ bóc tách nước để bóc tách màng dịch kính tăng sinh bệnh võng mạc đái tháo đường Sự khác biệt đầu cắt Đầu cắt Ultravit® 25G Plus thiết kế tối ưu hóa (port optimization) với lỗ cắt gần so với đầu cắt có đường kính lớn so với kim 25G cũ Với đầu cắt có đường kính nhỏ 25G, phẫu thuật viên luồn đầu cắt xuống màng tăng sinh bệnh võng mạc đái tháo đường chí dùng để bóc tách giải phóng điểm co kéo gây bong võng mạc khu trú khỏi màng hyaloid Lỗ cắt 25G plus thiết kế lớn cho hiệu cắt gần so với kim 23G tiêu chuẩn Lỗ cắt gần so với đầu cắt khiến cho kim 25G plus cắt sát vào võng mạc phẫu thuật viên dùng đầu cắt forceps hay đầu hút Ngồi ra, đầu cắt Ultravit đạt tốc độ cắt tới 5000 lần / phút cài đặt chu kỳ hoạt động đóng mở đầu cắt phẫu thuật viên an tâm cắt sát đáy dịch kính mà khơng lo cắt phải võng mạc Một đặc điểm cần nhắc đến đầu cắt Ultravit® 25G Plus có độ cứng tốt nhiều so với kim 25G cũ nên việc bóc tách hay phẫu thuật võng mạc chu biên hồn tồn thực Chun Đề Mắt – Tai Mũi Họng Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 Chức Ultravit® trở nên “đa nhiệm” phẫu thuật viên không cần phải thay đổi nhiều dụng cụ vào mắt để thực phẫu thuật trước đương nhiên phẫu thuật trở nên an tồn hiệu hơn, xin nhấn mạnh giảm nguy chảy máu bệnh võng mạc đái tháo đường (Hình 2) Hình 2: Kim 25G 25G Plus(Error! Reference source not found.) Hệ thống trao đổi khí dịch Đối với hệ thống máy Accurus® 23G, việc trao đổi khí dịch phải thơng qua khóa tay người phụ phẫu thuật điều chỉnh Việc trở nên bất tiện phẫu thuật viên cần đổi nhanh chóng từ bơm nước sang khí hay ngược lại ví dụ trường hợp phẫu thuật viên đổi sang bơm khí để cầm máu sau muốn chuyển lại bơm nước để tiếp tục phẫu thuật cắt dịch kính Đối với hệ thống Constellation® việc trở nên đơn giản nhiều việc thay đổi khí nước cần gạt nút bàn đạp Dao trocar Nghiên cứu Y học Một yếu điểm kim 23G 25G kiểu cũ tượng hạ nhãn áp sau mổ rò rỉ vết mổ Ngun nhân chủ yếu vết mổ đóng khơng kín hồn tồn Trong phẫu thuật bệnh nhân bong võng mạc khu trú đái tháo đường, việc trì tốt bóng khí nhãn cầu lại quan trọng hai mục đích: cầm máu chèn ép phía (endo tamponade) Chúng tơi gặp khơng trường hợp sau phẫu thuật bóng khí nhãn cầu khoảng 60 – 70% sau ngày phẫu thuật cho dù 100% trường hợp kiểm tra nhãn áp ổn định khơng rò rỉ vết mổ Rõ ràng có tượng rò rỉ vết mổ phẫu thuật viên tháo vành mi sau phẫu thuật hoặcbệnh nhân có dụi mắt sau mổ Đối với dao Edge Plus® 25G việc rò rỉ vết mổ gần loại trừ hoàn toàn Cấu trúc đầu dao Edge Plus tạo vết thương thẳng dễ liền nhiều so với vết thương hình chữ V dao 23G Ngồi kích thước nhỏ hơn, vết thương 25G dễ kín so với dao 23G Trên dao Edge Plus® có vạch đánh dấu cho mốc 3.5 mm mm khơng cần phải dùng compa để đánh dấu hệ dao 23G cũ Dựa vào đặc điểm nói trên, rõ ràng dao |Edge Plus® 25G có nhiều ưu điểm trường hợp phẫu thuật phức tạp bong võng mạc khu trú đái tháo đường KẾT LUẬN Những tiến đáng kể từ hệ thống thủy động, hệ thống bơm ngược, đầu cắt, trao đổi dịch khí, dao trocar khiến cho hệ thống phẫu thuật Constellation® kim 25G Plus trở nên an tồn so với hệ thống Accurus® kim 23G trường hợp bong võng mạc khu trú đái tháo đường TÀI LIỆU THAM KHẢO Hình 3: Đường vào hình chữ V kim 23G đường vào hình thẳng 25G EdgePlus®(Error! Reference source not found.) Chuyên Đề Mắt – Tai Mũi Họng Abrams GW, Edelhauser HF, Aaberg TM, et al (1974) “Dynamics of intravitreal sulfur hexaluoride gas” Invest Ophthalmol, 13: 863 – 868 Coll GE, Change S, Sun J, et al (1995) “Perfluorocarbon liquid in the management of retinal detachment with proliferative vitreoretinopathy” Ophthalmology, 102: 630 – 638 101 Nghiên cứu Y học 102 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 Eckardt C (2005) “Transconjunctival sutureless 23-gauge vitrectomy” Retina, 25: 208 – 211 Fleischman JA, Schwartz M, Dixon JA (1981) “Argon laser photocoagulation An intraoperative trans-pars plana technique” Arch Ophthalmol, 99: 1610 – 1612 Fujii GY, de Juan E, Humayun MS, et al (2002) “A new 25gauge instrument system for transconjunctival sutureless vitrectomy surgery” Ophthalmology, 109: 1807 – 1813 Machemer R, BuettnerH, Norton EW (1971) “Vitrectomy: a pars plana approach” TransAmAcad Ophthalmol Otolaryngol, 75: 813 – 820 Masahito O, Yasuo T (2007) “New Instruments in Vitrectomy” In: Vitreo retinal surgery, Springer, Chapter 7: 85 – 98 O’Malley C, Heintz RM (1972) “Vitrectomy via the pars plana A new instrument system” TransPacCoastOtoophthalmolSocAnnuMeet, 53: 121 –137 Chuyên Đề Mắt – Tai Mũi Họng Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 Nghiên cứu Y học SO SÁNH STRATUS OCT VÀ CIRRUS OCT TRONG ĐÁNH GIÁ PHÙ HOÀNG ĐIỂM DO ĐÁI THÁO ĐƯỜNG Nguyễn Như Quân*, Trần Anh Tuấn**, Nguyễn Trọng Lộc* TÓM TẮT Mục tiêu: So sánh hai máy OCT đánh giá độ dày hoàng điểm bệnh phù hồng điểm đái tháo đường để tìm hiểu tương quan khác biệt hệ máy tiêu chuẩn Stratus OCT hệ máy Cirrus OCT Phương pháp: Thiết kế nghiên cứu quan sát cắt ngang Có 35 bệnh nhân (35 mắt) phù hồng điểm có ý nghĩa lâm sàng đái tháo đường (CSME) theo tiêu chuẩn ETDRS đến khám Khoa Đáy Mắt Bệnh viện Mắt TP Hồ Chí Minh tham gia nghiên cứu Tất bệnh nhân nhỏ dãn đồng tử tiến hành đo kỹ thuật viên giàu kinh nghiệm với hai loại máy Stratus OCT (Carl Zeiss Meditec) Cirrus OCT (Carl Zeiss Meditec) Các thơng số phân tích bao gồm độ dày võng mạc theo vùng ETDRS, hệ số tương quan lượt đo (intraclass correlation coefficient – ICC), hệ số tương quan hai lượt khám (inter visit correlation coefficient – ICC), phân tích hồi qui, đánh giá đồng thuận hai máy biểu đồ Bland Altman Kết quả: Độ dày võng mạc vùng đo hai máy có giá trị thay đổi từ 281,89±67,28µm tới 420,23±110,89µm Hệ số tương quan hồi qui 0,8 Hệ số tương quan lượt đo (intraclass correlation coefficient – ICC), hệ số tương quan hai lượt khám (inter visit correlation coefficient – ICC) >0,9 Kết phân tích độ dày võng mạc trung tâm theo Bland Altman cho thấy khác biệt trung bình 68,67µm (p0.9 Mean difference of central retinal thickness was 68.67µm (p