Đang tải... (xem toàn văn)
Nghiên cứu được thực hiện với mục tiêu nhằm mô tả các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng để chẩn đoán teo thực quản bẩm sinh và đánh giá kết quả phẫu thuật điều trị teo thực quản bẩm sinh. Mời các bạn cùng tham khảo bài viết để nắm rõ nội dung chi tiết của đề tài nghiên cứu này.
Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 Nghiên cứu Y học KẾT QUẢ PHẪU THUẬT ĐIỀU TRỊ TEO THỰC QUẢN BẨM SINH TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH BÌNH ĐỊNH Phạm Văn Phú*, Phạm Thiện Ngôn*, Hàn Cảnh Định*, Phan Xn Cảnh*, Võ Xn Thành*, Hồng Văn Cơng*, Lê Cơng Hữu*, Phạm Thị Thu Thủy*, Huỳnh Lê Anh Vũ* TÓM TẮT Mục tiêu: Mô tả triệu chứng lâm sàng cận lâm sàng để chẩn đoán teo thực quản bẩm sinh đánh giá kết phẫu thuật điều trị teo thực quản bẩm sinh Đối tượng phương pháp nghiên cứu: Mô tả tiến cứu 20 trường hợp teo thực quản bẩm sinh phẫu thuật điều trị từ 11/1992 đến 6/2011 Kết quả: Từ 1992 đến 2007: có trường hợp: sống trường hợp năm sau tử vong trường hợp bệnh nhân đưa túi da mở thông dày nuôi ăn Từ năm 2008 khoa nhi sơ sinh thành lập, bệnh nhân teo thực quản nhập vào khoa nhi sơ sinh, làm xét nghiệm cận lâm sàng chẩn đoán, hồi sức, sau mổ chuyển lại tiếp tục điều trị Từ 2008 đến 6/2011 có 11 trường hợp tử vong trường hợp trường hợp đoạn teo dài không nối phải đưa đầu da mở thông dày nuôi ăn, mở thông dày nuôi ăn phát trường hợp dày bị vỡ, trường hợp trọng lượng < 1,8 kg, màng phổi viêm dày, phổi viêm phù sau mổ suy hơ hấp khơng hồi phục trường hợp lại có1 trường hợp rò miệng nối nhẹ điều trị bảo tồn tự liền lại trường hợp khác kết tốt trường hợp thường xuyên vào bệnh viện sau mổ phát tim bẩm sinh, viêm phổi, năm sau chụp CT- Scanner thấy có hình ảnh túi thừa khí quản nơi cắt rò cũ Kết luận: 20 trường hợp teo thực quản bẩm sinh phẫu thuật nhận thấy dấu hiệu lâm sàng khó thở, miệng sùi bọt cua, khơng đặt thông dày, viêm phổi chiếm 100% trường hợp, dấu hiệu cận lâm sàng chủ yếu chụp thực quản có bơm bơm thuốc cản quang chụp cắt lớp vi tính với ứng dụng kỹ thuật 3D Nếu tính tổng thể tỷ lệ tử vong 50% Tuy nhiên từ 2008 đến tháng năm 2011 tỷ lệ sống 72,7% nhờ có hình thành phối hợp tốt với khoa nhi sơ sinh Do teo thực quản dị tật nặng, dị tật cần chẩn đốn xử trí sớm kịp thời Kết điều trị phụ thuộc nhiều vào tình trạng bệnh, phối hợp bác sĩ ngoại nhi với chuyên khoa hồi sức sơ sinh với trang thiết bị máy móc chuyên dụng cho nhi sơ sinh Từ khóa: Teo thực quản bẩm sinh ABSTRACT THE RESULTS OF TREATMENT OF ESOPHAGEAL ATRESIA AT BINH DINH GENERAL HOSPITAL Pham Van Phu, Pham Thien Ngon, Han Canh Dinh, phan Xuan Canh, Vo Xuan Thanh, Hoang Van Cong, Le Cong Huu, Pham Thi Thu Thuy, Huynh Le Anh Vu * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 15 - Supplement of No - 2011: 26 - 32 Objectives: The author presents the results of treatment of esophageal atresia and deals with the factors to succeed Methods: Perspective study from November, 1992 to June, 2011 with 20 cases of esophageal atresia Results: There are males, 11 females and their age at operation ranged from to over days The * Bệnh viện Đa Khoa tỉnh Bình Định Tác giả liên lạc: BS Phạm Văn Phú 26 ĐT: 0914004337 Email: phulan02@yahoo.com Chuyên Đề Ngoại Nhi Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 Nghiên cứu Y học diagnosis depends on clinical and imaging manifestations consisting of AP chest Xray or barium esophagram in or three-Dimentional CT scanner in 11 Low birthweight and premature in 10; type C in 18 and type D in The emergence operation is to divide the tracheo- oesophageal fistula and to perform a primary anastomosis joining the two ends of the oesophagus in 17 and close off the fistule, gastrostomy, upper esophageal pouch diversion in From 1992 to 2007, there are cases, survival in From 2008 to June, 2011, there are 11 cases, survival in because the patients were took care in the neonatal ICU with monitoring of breathing and mechanical respirator with the team of specialize in neonate, pediatric surgeon and pediatric anesthetist Conclusions: We believe that successful factors in treatment of esophageal atresia depend on patient condition, early diagnosis, proper treatment with the team of specialize in neonate, pediatric surgeon, pediatric anesthetist and modern medical equipment for neonate Key words: Esophageal atresia ĐẶT VẤN ĐỀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Teo thực quản dị tật bẩm sinh xuất với tần suất khoảng 1/4500 đến 1/3000 trẻ sinh sống Việc điều trị cần phải phẫu thuật, thành công điều trị tùy thuộc nhiều yếu tố gồm tình trạng bệnh nhân, chẩn đốn sớm, chăm sóc trước, sau mổ, tùy thuộc trình độ thầy thuốc, phương tiện máy móc(2) Đối tượng Trong năm gần đây, với tiến phương tiện chẩn đốn hình ảnh, máy móc hỗ trợ hồi sức cấp cứu trước, sau mổ, ứng dụng phẫu thuật nội soi…cũng tính chuyên nghiệp, trình độ ngày nâng cao đội ngũ thầy thuốc thành công việc điều trị teo thực quản ngày cao Trong bệnh viện đa khoa tuyến tỉnh, làm để chẩn đoán, điều trị thành công teo thực quản bẩm sinh bệnh nhân khơng có điều kiện để chuyển lên tuyến lớn ? Bệnh viện đa khoa tỉnh Bình Định bắt đầu phẫu thuật điều trị teo thực quản từ tháng 11 năm 1992 kết thực khả quan từ năm 2008 đến nhờ tiến chẩn đoán, hồi sức sơ sinh tiến phương tiện máy móc gây mê, hồi sức Mục tiêu nghiên cứu Mô tả triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng để chẩn đoán teo thực quản bẩm sinh Đánh giá kết phẫu thuật điều trị teo thực quản bẩm sinh Chuyên Đề Ngoại Nhi Các bệnh nhân mổ teo thực quản bẩm sinh từ 11/1992 đến 6/ 2011 Phương pháp Mô tả tiến cứu Trước 2008: Bệnh nhân teo thực quản nhập vào khoa ngoại khoa nhi, chẩn đoán dựa vào lâm sàng, chụp Xquang ngực có bơm khí bơm Lipiodol vào thực quản sau phẫu thuật Sau mổ điều trị khoa phẫu thuật gây mê hồi sức khoa nhi phối hợp với bác sĩ ngoại nhi Từ 2008 đến nay: Khoa nhi sơ sinh hình thành với số phương tiện máy móc thiết yếu, bệnh nhân teo thực quản nhập vào khoa nhi sơ sinh, chẩn đoán dựa vào lâm sàng, chụp Xquang ngực có bơm khí bơm lipiodol vào thực quản chụp cắt lớp vi tính có ứng dụng kỹ thuật 3D sau phẫu thuật Sau mổ điều trị chăm sóc, theo dõi khoa nhi sơ sinh phối hợp với bác sĩ ngoại nhi KẾT QUẢ Bảng 1: Tuổi bệnh nhân lúc vào viện Ngày 1- 3- >4 Tổng cộng n 14 3 20 Tỷ lệ% 70 15 15 100 *Nhận xét: Hầu hết trường hợp đến bệnh viện muộn 27 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 Nghiên cứu Y học n 11 20 Bảng 2: Tuổi thai Tuần < 37 > 37 Tổng cộng n 11 20 Tỷ lệ% 45 55 100 *Nhận xét: Tuổi thai 37 tuần tương đương Bảng 3: Tuổi lúc mổ Ngày 3- >4 Tổng cộng N 10 20 Tỷ lệ% 35 50 15 100 *Nhận xét: 65% trường hợp mổ sau 3- ngày Bảng 4: Giới Nam Nữ Tổng cộng N 12 20 Tỷ lệ% 40 60 100 Bảng 5: Cân nặng lúc sinh Kg < 1,8 1,8 – 2,5 > 2,5 Tổng cộng N 10 20 Tỷ lệ% 10 40 50 100 *Nhận xét: Số bệnh nhân 2,5 kg 2,5 kg tương đương Bảng 6: Lý nhập viện, chuyển viện Teo thực quản n Tỷ lệ% 30 Viêm phổi Nhiễm trùng sơ sinh Không hậu môn Tổng cộng Tỷ lệ% 55 15 20 100 *Nhận xét: 70% trường hợp chẩn đoán viêm phổi nhiễm trùng sơ sinh, chẩn đoán teo thực quản 30% Bảng 7: Triệu chứng lâm sàng Khó thở Tím tái Phổi có rales Miệng sùi bọt cua Không đặt thông thực quản Bụng chướng Đa ối Không hậu môn n 20 16 20 20 20 12 15 Tỷ lệ% 100 80 100 100 100 60 75 20 *Nhận xét: Tất bệnh nhân có dấu hiệu: khó thở, sùi bọt cua, phổi có rales, Khơng đặt thơng thực quản Bảng 8: Cận lâm sàng Xquang có hình ảnh viêm phổi lan tỏa Chụp lipiodol Chụp cắt lớp vi tính dãy kỹ thuật 3D Tổng cộng n Tỷ lệ% 20 100 45 11 55 20 100 *Nhận xét: Chụp lipiodol: thực trước năm 2008, từ 2008 đến chụp cắt lớp vi tính dãy kỹ thuật D Hình 1: BN CB Nguyễn Thị G, nam, ngày tuổi Dị dạng KTQ thể C (a) Hình VRT, (b) Trên MP ngang, hình ảnh viêm phổi hai bên (mũi tên) 28 Chuyên Đề Ngoại Nhi Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 Nghiên cứu Y học Bảng 10: Loại teo thực quản Type C D Tổng cộng n 18 20 Tỷ lệ% 90 10 100 *Nhận xét: 90% typ C Bảng 11: Phương thức phẫu thuật Cắt rò, nối Cắt rò, mở thơng dày, đưa túi thực quản da Tổng cộng a n 17 Tỷ lệ% 85 15 20 100 KẾT QUẢ Từ 1992 đến 2007: có trường hợp: sống trường hợp năm sau tử vong trường hợp bệnh nhân đưa túi da mở thông dày nuôi ăn Từ năm 2008 khoa nhi sơ sinh thành lập, bệnh nhân teo thực quản nhập vào khoa nhi sơ sinh, làm xét nghiệm cận lâm sàng chẩn đoán, hồi sức, sau mổ chuyển lại tiếp tục điều trị b b Chụp túi có thuốc cản quang Từ 2008 đến tháng – 2011 có 11 trường hợp tử vong trường hợp trường hợp đoạn teo dài không nối phải đưa đầu da mở thông dày nuôi ăn, mở thông dày nuôi ăn phát trường hợp dày bị vỡ, trường hợp trọng lượng < 1,8 kg, màng phổi viêm dày, phổi viêm phù sau mổ suy hô hấp không hồi phục trường hợp lại có1 trường hợp rò miệng nối nhẹ điều trị bảo tồn tự liền lại trường hợp khác kết tốt Một trường hợp thường xuyên vào bệnh viện sau mổ phát tim bẩm sinh, viêm phổi, năm sau chụp CT-scanner thấy có hình ảnh túi thừa khí quản nơi cắt rò cũ c Chụp thực quản cản quang sau mổ BÀN LUẬN c Hình 2: Chụp ngực trước mổ (a, b) sau mổ (c) a Ống thông dày cuộn ngược túi Bảng 9: Dị tật phối hợp (VACTERL) DDHMTT Chi N Đặc điểm lâm sàng Tỷ lệ% 20 10 *Nhận xét: Chưa khảo sát dị tật tim, cột sống… Chuyên Đề Ngoại Nhi Các dấu hiệu lâm sàng kinh điển như; khó thở, miệng sùi bọt cua, viêm phổi, phổi có rales, không đặt ống thông dày xảy tất bệnh nhân Dấu hiệu tím tái 29 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 dị tật tim viêm phổi suy hơ hấp, nguyên nhân gây chậm trễ để tiến hành xét nghiệm cận lâm sàng chẩn đốn hình ảnh, cản trở việc siêu âm tim trước mổ chuyển bệnh nhân mổ sớm Với bệnh nhân miệng sùi bọt cua nghi ngờ teo thực quản cho nằm đầu cao nghiêng bên đặt bên cạnh miệng khăn thay liên tục để thấm hút chất dịch từ miệng để giảm hít ngược dịch Đa ối (75%) đẻ non (50%) dấu hiệu thường gặp teo thực quản, chúng yếu tố tiên lượng nặng Goh cảnh báo với trường hợp bụng chướng thơng khí hỗ trợ cần ý nguy vỡ dày gặp trường hợp Các dị tật phối hợp VACTERL, theo nhiều tác giả chiếm cao dị tật tim mạch với tỷ lệ khoảng 16- 20% nhiên chúng tơi chưa có điều kiện để khảo sát hết dị tật phối hợp có trường hợp dị dạng hậu mơn trực tràng thể cao thể trung gian tất trường hợp chẩn đốn khơng hậu mơn sau làm hậu mơn tạm chẩn đốn teo thực quản phẫu thuật điều trị teo thực quản sau sau phẫu thuật nhiều lần để tạo hình hậu mơn đóng hậu mơn tạm, dù mổ nhiều lần bệnh nhân tốt Đặc điểm cận lâm sàng Trên hình ảnh Xquang, tất bệnh nhân có viêm phổi mức độ nặng Với bệnh nhân nghi ngờ teo thực quản cho đặt thông dày vào túi thực quản Theo đặt loại thơng dày có cản quang đủ khả chẩn đốn Từ 2008 chúng tơi ứng dụng chụp cắt lớp vi tính dùng kỹ thuật 3D để chẩn đoán teo thực quản với dấu hiệu trực tiếp teo thực quản, lỗ rò thực quản đoạn với khí quản, lỗ rò thực quản đoạn với khí quản kết hợp với dấu hiệu gián tiếp viêm xẹp phổi, thực 30 quản đoạn dãn, có dày ruột(3) Tuy nhiên để thực kỹ thuật cận lâm sàng thường khó khăn bệnh nhân thường tình trạng suy hơ hấp khó thở nên đơi cần hỗ trợ nhà gây mê hồi sức thơng thường cần chọn bệnh nhân nằm yên quấn chặt bệnh nhi khăn lớn chụp Chụp cắt lớp vi tính kỹ thuật khơng xâm nhập, khơng cần sử dụng thuốc cản quang có liều nhiễm xạ cao so với Xquang thông thường Các máy hệ hiệu chỉnh liều theo độ dày mỏng thể để giảm liều Với hình ảnh cắt ngang thu việc xác định đường rò thường khó khăn với hỗ trợ phần mềm 3D tăng khả chẩn đoán teo thực quản nhờ số tính như: MPR (Multiplanar Reconstruction) khảo sát đa mặt phẳng MIP (Maximum Intensity Projection) làm bật cấu trúc có tỉ trọng cao mờ cấu trúc có tỉ trọng thấp SSD (Surface shaded display) dựng bề mặt 3D phận VRT (Volume rendering technique) trình diễn khối VE (Virtual endoscopy) nội soi ảo khảo sát đường ống khí Trong trường hợp bệnh nhân thở nhanh, việc đối chiếu so sánh nhiều mặt phẳng theo nhiều phương diện kỹ thuật 3D mang lại giúp loại nhiễu Theo Keith độ nhạy độ đặc hiệu chụp cắt lớp vi tính chẩn đốn teo thực quản rò thực – khí quản bẩm sinh 100%(1) Theo nhiều trường hợp điều kiện bệnh nhân không cho phép cần chụp phim ngực bụng có bơm khí túi thực quản với ống thơng dày có cản quang chẩn đoán Chuyên Đề Ngoại Nhi Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 Về chẩn đốn Nhìn chung trường hợp muộn từ thời điểm vào viện, thời điểm chẩn đoán đến thời điểm xử trí phẫu thuật dấu hiệu điển sùi bọt cua, khơng đặt thơng dày gặp tất trường hợp Sau chẩn đoán lâm sàng để thực kỹ thuật chẩn đoán cận lâm sàng thường chậm cần hỗ trợ chuyên khoa khác Tuy nhiên từ 2008 đến sau khoa nhi sơ sinh đời dần khắc phục khó khăn bệnh nhân teo thực quản bẩm sinh nhận vào khoa nhi sơ sinh, chẩn đoán hồi sức trước mổ sau can thiệp ngoại khoa tiếp tục điều trị khoa nhi sơ sinh phối hợp với bác sỹ ngoại nhi Trong mổ gặp 90% typ C 10% typ D phù hợp với chẩn đốn hình ảnh cận lâm sàng với y văn Hiện cộng hưởng từ có vai trò lớn chẩn đoán teo thực quản trước sinh, theo Keith cộng hưởng từ có độ xác cao, độ nhạy 100% việc chẩn đoán teo thực quản trước sinh Vito phối hợp chụp CT – scanner với nội soi khí quản giúp chẩn đốn xử trí tốt(1,3) Điều trị Thời điểm nhập viện, chẩn đoán xác định, phẫu thuật chúng tơi nhìn chung muộn việc khảo sát hết dị tật phối hợp chưa làm đầy đủ Tuy nhiên nhận thấy tầm quan trọng to lớn đơn vị sơ sinh việc điều trị teo thực quản 85% trường hợp phẫu thuật lúc - ngày tuổi KẾT QUẢ Sau 19 năm từ 1992 đến 2011 chúng tơi có 20 trường hợp teo thực quản phẫu thuật điều trị với kỹ thuật mổ khơng thay đổi chúng tơi tạm chia giai đoạn: từ 1992 đến 2007 bệnh nhi teo thực quản trước sau mổ điều trị săn sóc bác sĩ điều Chuyên Đề Ngoại Nhi Nghiên cứu Y học dưỡng tổng quát với phương tiện máy móc chun dụng cho sơ sinh thiếu thốn Từ 2008 đến có 11 trường hợp tử vong 3, sống (72,7%), trường hợp sống không biến chứng, trường hợp thường xuyên vào bệnh viện sau mổ phát tim bẩm sinh, viêm phổi, năm sau chụp CTscanner thấy có hình ảnh túi thừa khí quản nơi cắt rò cũ, để giảm biến chứng Spitz khuyên phải cắt rò sát khí quản chỗ khiếm khuyết khí quản nên khâu lại Prolene mũi rời bệnh nhân tiếp tục theo dõi chờ mổ tim, bệnh nhân khác cần theo dõi lâu dài để đánh giá kết biến chứng muộn hẹp, rò tái phát… Theo số tác giả tỷ lệ rò thường từ 1520% có 1/3 số bục lớn chỗ nối, hẹp miệng nối khoảng 30 - 40% miệng nối khâu bị căng bị rò sau mổ có tình trạng trào ngược Để giảm hẹp ý bảo vệ mạch máu niêm mạc thực quản KẾT LUẬN Từ tháng 11 năm 1992 đến tháng năm 2011 có 20 trường hợp teo thực quản bẩm sinh phẫu thuật nhận thấy dấu hiệu lâm sàng khó thở, miệng sùi bọt cua, khơng đặt thơng dày, viêm phổi chiếm 100% trường hợp, dấu hiệu cận lâm sàng chủ yếu chụp thực quản có bơm bơm thuốc cản quang chụp cắt lớp vi tính với ứng dụng kỹ thuật 3D Nếu tính tổng thể tỷ lệ tử vong 50% Tuy nhiên từ 2008 đến tháng năm 2011 tỷ lệ sống 72,7% nhờ có hình thành phối hợp tốt với khoa nhi sơ sinh Do teo thực quản dị tật nặng, dị tật cần chẩn đốn xử trí sớm kịp thời Kết điều trị phụ thuộc nhiều vào tình trạng bệnh, phối hợp bác sỹ ngoại nhi với chuyên khoa hồi sức sơ sinh với trang thiết bị máy móc chuyên dụng cho nhi sơ sinh 31 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 TÀI LIỆU THAM KHẢO 32 Keith AK (2011) Imaging in Esophageal atresia and tracheosophageal fistula www.emedicine.Medscape.com Trần Ngọc Bích, Nguyễn Mai Thủy (2008) Đánh giá kết mổ chữa teo thực quản bệnh viện Việt- Đức (2001- 2008) Y học thành phố Hồ Chí Minh Tập 12 Phụ số Hội nghị Ngoại khoa phẫu thuật nội soi toàn quốc năm 2008 Tr: 439-445 Tsai JY, Berkery L, et al (1997) Esophageal Atresia and Tracheoesophageal Fistula: Surgical Experience Over Two Decades Ann Thorac Surg; 64:778-783 Vito B, Lucia O, et al (2005) Tracheomalacia in oesophageal atresia: morphological considerations by endoscopic and CT study Eur J Cardiothorac Surg;28: 11-15 Chuyên Đề Ngoại Nhi ... điều trị thành công teo thực quản bẩm sinh bệnh nhân khơng có điều kiện để chuyển lên tuyến lớn ? Bệnh viện đa khoa tỉnh Bình Định bắt đầu phẫu thuật điều trị teo thực quản từ tháng 11 năm 1992 kết. .. cận lâm sàng để chẩn đoán teo thực quản bẩm sinh Đánh giá kết phẫu thuật điều trị teo thực quản bẩm sinh Chuyên Đề Ngoại Nhi Các bệnh nhân mổ teo thực quản bẩm sinh từ 11/1992 đến 6/ 2011 Phương... chẩn đoán teo thực quản với dấu hiệu trực tiếp teo thực quản, lỗ rò thực quản đoạn với khí quản, lỗ rò thực quản đoạn với khí quản kết hợp với dấu hiệu gián tiếp viêm xẹp phổi, thực 30 quản đoạn