Đang tải... (xem toàn văn)
Tài liệu giới thiệu 2 nội dung: Thứ nhất giới thiệu tổng quan về viêm phổi, nguyên nhân, tình trạng và tiêu chuẩn đánh giá về bệnh. Nội dung thứ 2 hướng dẫn biện pháp phòng ngừa viêm phổi trên người bệnh có thông khí hỗ trợ chia làm 3 phần chính: Huấn luyện giáo dục, giám sát dịch tễ học & giám sát thực hành, phòng sự lan truyền của vi khuẩn. Mời các bạn cùng tham khảo để nắm được các biện pháp phong ngừ viêm phổi trên người có thông khí hỗ trợ.
TS.BS.CKII Nguyễn Thị Thanh Hà TK Kiểm Soát Nhiễm Khuẩn _ Bệnh Viện Nhi Đồng Phó Chủ Nhiệm Bộ Môn KSNK _ Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch Phó Chủ tịch Hội KSNK TP Hồ Chí Minh DỊCH TỄ HỌC • Chiếm 15% tất NKBV 24% đến 27% đến NKBV khoa HSTC, • VPBV liên quan sử dụng DCHH không vô khuẩn 4.7 VPBV / 1000 ngày - thở máy • VPBV: Tăng thời gian nằm viện (US: ngày) Tăng chi phí điều trị (US: 17-29 tỷ USD / NTBV) Tăng tỉ lệ tử vong: 20-70 % TE 7-27 % NL • Tần suất VPBV/ HSTC thay đổi từ 0.5-31.5% Guidelines for Preventing Health-care-associated pneumonia, 2003 DỊCH TỄ HỌC • Viêm phổi mắc phải bệnh viện (VPBV), • Viêm phổi NB có thơng khí hỗ trợ, • Viêm phổi kết hợp với chăm sóc sức khỏe ► Mặc dù có nhiều tiến kháng sinh điều trị, chăm sóc hỗ trợ phòng ngừa, nguyên nhân quan trọng tần suất mắc tử vong Chi phí hàng năm cho vị trí nhiễm khuẩn mắc phải BV Những vị trí TS ca Chi phí hàng năm Số tử vong ca NKBV (2002 $) (tính triệu $) hàng năm Chi phí cho Nhiễm khuẩn vết mổ 290,485 $25,546 7,421 13,088 Nhiễm khuẩn máu kết hợp với DC đặt lòng mạch 248,678 $36,441 9,062 30,665 Viêm phổi kết hợp với thông khí nhân tạo 250,205 $9,969 2,494 35,967 Nhiễm khuẩn đường tiểu kết hợp với đặt thông tiểu 561,667 $1,006 565 8,205 Klevens RM, Edwards JR, Richards CL, Horan T, Gaynes R, Pollock D, Cardo D Estimating healthcare-associated infections in U.S hospitals, 2002 Public Health Reviews (in press) Stone PW, Braccia D, Larson E Systematic review of economic analysis of health care-associated infections Am J Infect Control 2005;33:501-9 Roberts RR, Scott RD, Cordell R, Solomon SL, Steele L, Kampe LM, Trick WE, Weinstein RA The use of economic modeling to determine the hospital costs associated with nosocomial infections Clin Infect Dis 2003;36:1424-32 Phân bố tần suất viêm phổi BN thơng khí hỗ trợ, theo loại Hồi sức tăng cường, Nghiên cứu , NHSN DA, 2006 VAP rate** No of Units VentilatorDays Pooled Mean Burn 12 10,098 12.3 Coronary 48 35,727 2.8 0.0 0.0 1.3 4.5 6.6 Cardiothoracic 48 46,710 5.7 0.0 1.4 4.0 8.1 19.4 Medical 64 109,277 3.1 0.0 0.9 2.8 4.6 7.2 Major teaching 58 84,530 3.6 0.0 1.3 2.5 5.1 7.3 All others 99 135,546 2.7 0.0 0.0 1.6 3.8 6.2 Pediatric Med-Surg 32 32,936 2.5 0.0 0.0 1.0 2.8 6.1 Neurosurgical 15 13,799 7.0 Surgical 61 73,205 5.2 0.0 1.8 4.1 6.4 10.0 Trauma 19 32,297 10.2 Type of ICU 10% Percentile 25% 50% 75% (median) 90% Medical-Surgical ** Number of ventilator-associated pneumonia Number of ventilator-days x 1000 NHSN Report AJIC 2007;35:290-310 • TS BN: 106 (140 đợt VP) tỷ lệ 5.7%, 22.2 đợt /1,000 ngày thở máy) • VAP tần suất 45.9% BN thở máy 48 of MV • Các loại vi khuẩn thường phân lập được: – Enterobacteriaceae (32.8), – Pseudomonas aeruginosa (28.6%) – Staphylococcus aureus (27.1%, có 65.8% kháng với methicillinvà tác nhân gây VP • Yếu tố nguy VP – Tuổi >70, – truyền máu trước mổ – Ngày thở máy kéo dài – Tái đặt lại NKQ, Có phẫu thuật tim mạch trước – Phẫu thuật cấp cứu phải dùng thuốc nâng đỡ huyết động • Thời gian trung bình BN VP – 25,5 ngày (P < 0.001), • Tử vong: 2.8% - 45.7(P < 0.001) • Chỉ số tiên lượng có độ nhay 93%, độ đặc hiệu 40% Tiêu chuẩn chẩn đoán VPBV BN trưởng thành (theo tiêu chuẩn CDC 2003) Viêm Phổi liên quan đến thở máy viêm phổi mắc phải bệnh viện, xảy vòng 48 sau đặt nội khí quản thở máy Tiêu chuẩn chẩn đoán Viêm phổi mắc phải bệnh viện người bệnh người lớn sau: Tiêu chuẩn 1: Viêm phổi xác định lâm sàng Tiêu chuẩn 2: Viêm phổi vi khuẩn thường gặp Tiêu chuẩn 3: Viêm phổi người bệnh suy giảm miễn dịch Tiêu chuẩn 1: Viêm phổi xác định lâm sàng Xquang Triệu chứng Lâm sàng Hai hay nhiều phim XQ phổi có dấu hiệu sau: thâm nhiễm hay tiến triển kéo dài đông đặc tạo hang tràn dịch màng phổi Có triệu chứng sau -Sốt (>38 C) mà khơng có nguyên nhân khác -BC giảm (< 4000/mm3) tăng (>12000/mm3) -Người lớn > 70 tuổi có thay đổi tri giác mà khơng có ngun nhân khác Và Ít triệu chứng sau: -Xuất đàm mủ hay thay đổi tính chất đàm hay tăng tiết hay gia tăng nhu cầu cần hút đàm -Xuất ho ho tăng lên, khó thở thở nhanh -Có rales -Khí máu xấu ( ví dụ PaO2 / FiO2 < 240) tăng nhu cầu Oxygen tăng nhu cầu máy thở Chú ý: bn khơng có suy giảm miễn dịch, cần có thay đổi XQuang chẩn đốn Tiêu chuẩn 2: Viêm phổi vi khuẩn thường gặp Triệu chứng/ Xét nghiệm Xquang Hai hay nhiều phim XQ phổi có dâu hiệu sau : thâm nhiễm Có triệu chứng sau tạo hang tràn dịch màng phổi Có kết sau : (>380C ) mà khơng có ngun nhân Cấy máu dương tính khơng liên khác quan đến nguồn nhiễm khuẩn khác -BC giảm (< 4000/mm3) tăng -Sốt hay tiến triển kéo dài (>12000/mm3) đông đặc Xét nghiệm Cấy dịch màng phổi dương tính lớn > 70 tuổi có thay đổi tri giác mà Cấy định lượng dương tính khơng có ngun nhân khác phương pháp lấy đàm qua rửa phế nang hay chải có bảo vệ Và -Người Soi tươi trực tiếp (nhuộm Gram) có > 5% tế bào tử rửa phế nang có chứa -Xuất đàm mủ hay thay đổi tính chất vi khuẩn nội bào đàm hay tăng tiết hay gia tăng nhu Mơ học có triệu Chú ý: bn không cầu cần hút đàm chứng viêm phổi có bệnh phổi bệnh -Xuất ho ho tăng lên, khó thở tim kèm (COPD, suy Tạo abces, hang hay đông đặc có thở nhanh tim), cần tích tụ bach cầu đa nhân trung tính Có rales XQuang thay đổi có tiểu phế quản thể chẩn đốn -Khí máu xấu ( ví dụ PaO2/ FiO2 < 241) Cấy nhu mô phổi định lượng dương tăng nhu cầu Oxygen tăng nhu cầu máy tính thở Bằng chứng xâm lấn nhu mô phổi nấm fungal hyphae pseudohyphae Ít triệu chứng sau: III PHÒNG SỰ LAN TRUYỀN CỦA VI KHUẨN Khử khuẩn-tiệt khuẩn DC hơ hấp a • • • Làm tất DC trước khử tiệt khuẩn, KK bậc cao DC bán thiết yếu, khơng chịu nhiệt: Pasteurrization >158oF (>70oC) /30 phút Hóa chất, phải dùng nước tiệt khuẩn tráng Hấp ướt 120c 15 phút Hấp nhiệt độ thấp: công nghệ Plasma b Máy thở không thường quy TK bên máy, • Thay dây máy thở hai BN, khơng thường quy thay trước 48 thở máy, • Mang găng đụng chạm vào dây máy thở, • Rửa tay trước sau có tháo tác hệ thống máy thở DC hỗ trợ hô hấp Cần làm sạch, trước KK-TK • Lưỡi đèn đặt NKQ, • Bình làm ẩm: thay hai BN, bẩn, dùng nước tiệt khuẩn, • Phế dung kế, bóng giúp thở: thay hai BN, tiệt khuẩn khử khuẩn bậc cao, • DC gây mê: thay hai BN, làm sạch, khử khuẩn bậc cao, tiệt khuẩn, Quy trình xử lý DC Hô hấp (giải pháp tình thế) Phòng lây truyền từ cho NVYT a Áp dụng PNC phòng ngừa dựa theo đường lây : rửa tay, mang găng, áo choàng , trang N95 (tác nhân lây qua đường khơng khí),… b Chăm sóc BN MKQ vô khuẩn, c Hút đàm vô khuẩn, với nước tiệt khuẩn, Chú ý: sử dụng găng tay vô khuẩn hút đàm, thay găng hai NB khơng đảm bảo) Chăm sóc phòng ngừa viêm phổi hít sặc Đặt NB nằm nghiêng, đầu cao 30-45 độ không chống định, Vệ sinh miệng DD sát khuẩn (Chlohexidine 1-2% với bàn chải/2 lần/ngày; dùng gạc/2 - giờ/ngày), Ống hút đàm VK lần hút hệ thống hút đàm kín, Nước VK để làm chất tiết ống hút Khơng bơm dịch làm lỗng đàm, Thay dây nối từ ống hút đến máy hút, bình hút hàng ngày hai NB, Thường xun kiểm tra ống ni ăn tình trạng ứ đọng dịch dày để điều chỉnh thể tích tốc độ ni ăn • Nếu chống đònh, đặt NB tư đầu cao 30 – 45 độ Chăm sóc miệng Chăm sóc miệng Bảng theo dõi vệ sinh miệng Thứ sáu Thứ bày Chủ nhật Ngày _ Ngày _ Ngày Ngày Ngày Ngày Ký tên Ký tên Ký tên Ký tên Ký tên Ký tên Ký tên 0800 _ 0800 _ 0800 _ 0800 _ 0800 _ 0800 _ 0800 _ 2000 _ 2000 _ 2000 _ 1200 _ 1200 _ 1200 _ 1200 _ Thời gian ký Thời gian Thời gian Thời gian Thời gian Thời gian Thời gian Chăm sóc miệng tên ký tên ký tên ký tên ký tên ký tên _ _ _ _ _ _ _ dung dịch sát _ _ _ _ _ _ _ khuẩn _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Đánh 12 Ghi Thứ hai Thứ ba Ngày _ ký tên _ Thứ tư Thứ năm _ _ _ Chăm sóc NB có thơng khí hỗ trợ 2.1 Người bệnh có đặt NKQ • Hút chất tiết miệng, hầu họng trước đặt rút ống NKQ (Với NKQ có bóng chèn phải hút trước xả bóng chèn) • Ngừng cho ăn qua ống, rút ống NKQ, canun mở KQ, ống thông dày, ống thơng hổng tràng • Nếu phải để NKQ dài ngày, nên dùng ống NKQ có thêm dây hút bóng chèn, • Chú ý cố định tốt ống NKQ sau đặt 2.2 Chăm sóc người bệnh mở khí quản MKQ điều kiện vơ khuẩn Thay canun MKQ: KT vô khuẩn, canun phải tiệt khuẩn/khử khuẩn mức độ cao tái sử dụng Thay băng và cố định canun tốt, Che canun MKQ gạc vô khuẩn dụng cụ che chuyên dụng 2.3 Người bệnh thở máy • • • • • • Đổ nước đọng, tránh làm nước chảy ngược từ dây thở vào ống NKQ, Dây thở để vị trí thấp phần ống NKQ, Sử dụng nước VK cho vào làm ẩm máy thở, Sử dụng trao đổi ẩm nhiệt (mũi nhân tạo) thay làm ẩm nhiệt, Sử dụng lọc VK dây thở máy thở, Thay dây thở làm ẩm thấy bẩn dây khơng hoạt động tốt Khơng nên thay thường quy dây thở trước 48 giờ, 2.3 Chăm sóc người bệnh hậu phẫu • Hướng dẫn NB trước PT, đặc biệt NB có nguy VP cao: tập ho, thở sâu • Khuyến khích NB ho thường xuyên, thở sâu, thay đổi tư thế trừ có chống định • Kết hợp vật lý trị liệu cho NB tránh ứ đọng dịch • Kiểm sốt đau sau PT tốt, Các biện pháp dự phòng khác • Chủng ngừa vaccin phế cầu cho NB có nguy cao ( 65, bệnh phổi, tim mạch mãn tính, tiểu đường, nghiện rượu, xơ gan, suy giảm miễn dịch, cắt lách lách chức năng, nhiễm HIV ) • Khơng dùng KS với mục đích dự phòng VPBV • Khi nghi ngờ có dịch VPBV, cần điều tra, điều trị cách ly kịp thời • Hạn chế sử dụng thuốc an thần không cần thiết Điều trị kháng sinh Kháng sinh theo phân lập vi khuẩn, kháng sinh đồ, Kháng sinh ban đầu: • Liệu pháp xuống thang, • Kháng sinh theo kinh nghiệm • Kháng sinh theo đặc điểm dịch tễ học vi khuẩn phân lập BV Không sử dụng kháng sinh dự phòng BIỆN PHÁP CHÍNH TRONG PHÒNG NGỪA VPBV Vệ sinh tay, Vệ sinh miệng, Rút ống NKQ, MKQ, nuôi ăn, cai máy thở sớm tốt, Nằm đầu cao 30-45o khơng có chống định, DC chăm sóc dùng lần (TK/KK mức độ cao tái sử dụng), Đổ nước tồn lưu bẫy nước thường xuyên, Dây thở để vị trí thấp phần ống NKQ, Kiểm tra ứ đọng dịch dày trước cho ăn qua ống thông, Giám sát phản hồi ca VPBV cho nhà lâm sàng ... HỌC • Viêm phổi mắc phải bệnh viện (VPBV), • Viêm phổi NB có thơng khí hỗ trợ, • Viêm phổi kết hợp với chăm sóc sức khỏe ► Mặc dù có nhiều tiến kháng sinh điều trị, chăm sóc hỗ trợ phòng ngừa, ... chẩn đoán Viêm phổi mắc phải bệnh viện người bệnh người lớn sau: Tiêu chuẩn 1: Viêm phổi xác định lâm sàng Tiêu chuẩn 2: Viêm phổi vi khuẩn thường gặp Tiêu chuẩn 3: Viêm phổi người bệnh suy... PCR) Tiêu chuẩn 3: Viêm phổi người bệnh suy giảm miễn dịch Xquang Triệu chứng/ Xét nghiệm Xét nghiệm Có ≥ phim XQ phổi có dấu hiệu sau : Ít triệu chứng sau Ít triệu chứng người bệnh suy giảm miễn