Đang tải... (xem toàn văn)
Đề tài này được tiến hành với mục tiêu nhằm xác định tỷ lệ bệnh nguyên bào nuôi tồn tại (BNBNTT) và các yếu tố nguy cơ ở phụ nữ sau hút nạo thai trứng không hóa dự phòng tại bệnh viện Hùng Vương từ 01/2011‐ 04/2013. Mời các bạn cùng tham khảo tài liệu.
Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 TỶ LỆ BỆNH NGUN BÀO NI TỒN TẠI SAU HÚT NẠO THAI TRỨNG KHƠNG HĨA DỰ PHỊNG TẠI BỆNH VIỆN HÙNG VƯƠNG (2011‐2013) Nguyễn Thị Tố Thư*, Nguyễn Duy Tài* TĨM TẮT Mục tiêu: Xác định tỷ lệ bệnh ngun bào ni tồn tại (BNBNTT) và các yếu tố nguy cơ ở phụ nữ sau hút nạo thai trứng khơng hóa dự phòng tại bệnh viện Hùng Vương từ 01/2011‐ 04/2013. Phương pháp nghiên cứu: Báo cáo hồi cứu hàng loạt ca trong thời gian từ 01/2011‐ 04/2013. Kết quả: khảo sát trên 95 trường hợp điều trị tại khoa Ung bướu phụ khoa tại bệnh viện Hùng Vương từ 01/2011‐ 04/2013 cho thấy tỉ lệ BNBNTT là 31/95 trường hợp, chiếm 32,6%. Yếu tố nang hồng tuyến làm tăng nguy cơ BNBNTT OR= 7,44 (KTC 95% 1,2‐78,21), p= 0,014; khi kết hợp cùng tiền căn hư ‐ bỏ thai OR= 9,85 (KTC 95% 1,61‐ 60,14), p = 0,013. Kết luận: thận trọng trong chỉ định hóa dự phòng cho bệnh nhân thai trứng nguy cơ cao. Trường hợp thai trứng có nang hồng tuyến sau khi hút nạo lòng tử cung nên theo dõi chặt chẽ vì nguy cơ cao diễn tiến thành bệnh ngun bào ni tồn tại. Từ khóa: Bệnh ngun bào ni tồn tại, thai trứng ABSTRACT THE PREVALENCE OF PERSISTENT TROPHOBLASTIC DISEASE POSTEVACUATION HYDATIDIFORMMOLE WITHOUT CHEMOPROPHYLAXIS AT HUNG VUONG HOSPITAL (2011‐2013) Nguyen Thi To Thu, Nguyen Duy Tai * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 18 ‐ Supplement of No 1 ‐ 2014: 114‐120 Objectives: To determine the prevalence of persistent trophoblastic disease and risk factors in postevacuation hydatidiform mole women without chemoprophylaxis at Hung Vuong hospital in 01/2011‐ 4/2013. Materials and methods: Retrospective case reports study in 01/2011‐ 04/2013. Results: Evaluation 95 cases treated at Tumor Gynecology Department, Hung Vuong Hospital in 01/2011‐ 04/2013 shows that the prevalence of persistent trophoblastic disease is 31/95 cases, about 32.6 %. The theca lutein cysts increases the risk persistent trophoblastic disease OR= 7.44 (CI 95%, 1.2‐78.21), p= 0.014, associates with gravidity factor OR= 9.85 (KTC 95% 1.61‐ 60.14), p=0.013. Conclusion: Indicate chemoprophylaxis carefully in the high risk hydatidiform mole cases. Hydatidiform mole with theca lutein cyst cases should be monitored closely after evacuation because of high risk development to persistent trophoblastic disease. Keywords: Persistent Trophoblastic Disease, Hydatidiform mole tăng sinh quá mức nên tổ chức liên kết và mạch ĐẶT VẤN ĐỀ máu trong gai nhau không phát triển kịp, trở Thai trứng là bệnh lý do sự phát triển bất thành các bọc nước có đường kính từ 1mm đến thường của các gai nhau. Các ngun bào ni * Bộ mơn phụ sản Đại học Y dược TPHCM Tác giả liên lạc: GS.TS. Nguyễn Duy Tài 114 ĐT: 0903856439 Email: duytamv2002@yahoo.com Chuyên Đề Sức Khỏe Sinh Sản và Bà Mẹ Trẻ em Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 Nghiên cứu Y học vài chục milimet. Thai trứng là một tổn thương tăng sản nhưng cũng có thể diễn tiến thành dạng ác tính. trong q trình theo dõi. Bệnh nhân có chẩn đốn hay nghi ngờ bệnh tâm thần Tại Việt Nam tỷ lệ mắc thai trứng là 1/658 thai kỳ(8).Trong thực hành lâm sàng trước đây, thai trứng được chẩn đốn nguy cơ cao sẽ được hóa trị dự phòng. Theo Bagshawe (1973) và Kashimura (1986) cho thấy hóa dự phòng khơng làm thay đổi diễn tiến bệnh, mặt khác còn gây độc và kháng thuốc(1,5) nên Hiệp hội sản phụ khoa Hoa Kỳ (2004) và Hiệp hội sản phụ khoa Hoàng gia Anh (2004 ‐ 2010) khuyến cáo theo dõi nồng độ βhCG huyết thanh mỗi tuần ở bệnh nhân thai trứng sau hút nạo mà khơng cần hóa dự phòng(3,14). Chúng tơi lập danh sách đối tượng nhập viện tại khoa ung bướu phụ khoa chẩn đoán thai trứng trong khoảng thời gian từ 01/01 /2011 đến 30/04/2012. Đối tượng được chẩn đoán thai trứng dựa vào kết quả giải phẫu bệnh của mơ hút nạo lòng tử cung được theo dõi điều trị ngoại trú và tái nhập viện mỗi tuần theo dõi nồng độ βhCG cho đến khi âm tính. Sau đó, đối tượng được xuất viện chuyển tái khám phòng khám và theo dõi nồng độ mỗi tháng trong 6 tháng đầu, mỗi 3 tháng trong 6 tháng tiếp theo. Chúng tơi tìm tất cả hồ sơ bệnh án trong nhưng lần nhập viện của đối tượng để ghi nhận các biến số. Hồ sơ bệnh án được lưu trữ tại phòng hồ sơ của bệnh viện Hùng Vương. Theo dõi sau khi đối tượng xuất viện được lưu trữ bằng sổ theo dõi tái khám của bệnh nhân thai trứng tại khoa Ung bướu phụ khoa. Từ đó chúng tơi loại những đối tượng tái khám khơng đủ và mang thai trong q trình theo dõi. Các đối tượng có βhCG tăng hoặc bình ngun trong q trình theo dõi, được nhập viện làm các xét nghiệm tổng soát di căn. Hiện nay tại thành phố Hồ Chí Minh, Việt Nam chưa có nghiên cứu xác định tỷ lệ bệnh cần điều trị hóa chất ở những bệnh nhân thai trứng khơng hóa dự phòng. Bệnh viện Hùng Vương là một trong hai bệnh viện chuyên khoa phụ sản tại thành phố Hồ Chí Minh, tiếp nhận bệnh nhân đến khám và điều trị thai trứng. Bệnh viện Hùng Vương hiện đã có chương trình quản lý và theo dõi thai trứng sau hút nạo không điều trị dự phòng từ giữa năm 2010. Như vậy, câu hỏi nghiên cứu được đặt ra: “Tỷ lệ BNBNTT sau hút nạo thai trứng khơng hóa dự phòng tại bệnh viện Hùng Vương từ 01/2011 ‐ 04/ 2013 là bao nhiêu?” ĐỐI TƯỢNG ‐ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Thiết kế nghiên cứu Báo cáo hồi cứu hàng loạt ca trong thời gian từ 01/2011‐ 4/2013, theo quy định chọn mẫu toàn bộ. Tiêu chuẩn nhận vào Những bệnh nhân điều trị tại khoa ung bướu phụ khoa bệnh viện Hùng Vương có kết quả giải phẫu bệnh tại viện là thai trứng, theo dõi và tái khám đầy đủ 01 năm theo phác đồ. Tiêu chuẩn loại trừ Bệnh nhân thai trứng đã hút nạo lòng tử cung trước khi nhập viện. Mang thai trở lại Sản Phụ Khoa Phương pháp tiến hành Xét nghiệm định lượng nồng độ βhCG trong máu tại bệnh viện Hùng Vương được tiến hành bằng máy Cobas e 602 và thuốc thử Elecsys HCG+β REF 03271749 190 của hãng Roche. Các số liệu được nhập và xử lý theo chương trình SPSS 16.0, phần mềm R và Epical package. Các phép kiểm được thực hiện ở độ tin cậy 95% Nghiên cứu quan sát, không can thiệp lên bệnh nhân. Thông tin riêng của đối tượng được bảo mật, mã hóa bằng con số và chỉ sử dụng cho mục đích nghiên cứu. Nghiên cứu đã được hội đồng y đức Đại học Y dược Tp Hồ Chí Minh thơng qua. KẾT QUẢ Trong thời gian từ tháng 01/2011 đến 04/2013 chúng tôi thu thập được 95 trường hợp thỏa tiêu chuẩn chọn mẫu. 115 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 Nghiên cứu Y học Bảng 1: Đặc điểm dịch tễ học của đối tượng tham gia nghiên cứu Đặc điểm ≤20 tuổi Nhóm tuổi 21- 39 tuổi 27,8±7,19 ≥ 40 tuổi Tp HCM Địa Tỉnh Công nhân Văn phòng Bn bán Nghề nghiệp Làm ruộng Nội trợ Khác Tổng (n=95) Tỷ lệ (%) 12 12,6 77 81,1 6,3 50 52,6 45 47,4 35 36,8 10 10.6 11 11,6 6,3 27 28,4 6,3 Tuổi thai theo kinh chót(KC) trong 95 trường hợp nghiên cứu của chúng tơi có 7 trường hợp khơng ghi nhận được thơng tin này. Còn lại 88 trường hợp, chúng tơi nhận thấy: tuổi thai theo kinh chót nhỏ nhất là 5 tuần vơ kinh và lớn nhất là 16 tuần vơ kinh, trung bình là 8,75 tuần, với độ lệch chuẩn là 2,46 tuần. Chúng tơi ghi nhận có 25 trường hợp, chiếm 26,3% bệnh nhân đến khám vì trễ kinh và thử thai dương tính đơn thuần, không kèm theo triệu chứng nào khác. Triệu chứng ra huyết âm đạo chiếm 48,4% số bệnh nhân. Triệu chứng đau bụng chỉ chiếm 24,2%. Triệu chứng nghén nặng chiếm 15,8%. Triệu chứng cường giáp có 3 trường hợp, chiếm 3,2 %. Chúng tơi nhận thấy khơng có trường hợp nào tiền sản giật, suy hơ hấp trong mẫu nghiên cứu này. Bảng 2: Đặc điểm cận lâm sàng Đặc điểm 106 UI/L Khơng Nang hồng tuyến Có TTTP Giải phẫu bệnh TTBP Tổng (n=95) Tỷ lệ (%) 29 30,5 62 65,3 4,2 87 91,6 8,4 56 58,9 39 41,1 Có 6 trường hợp cắt tử cung vì bệnh nhân đủ con và tuổi > 40, chiếm 6,3%. Trong đó có 3 trường hợp phát triển thành BNBNTT. Trong 95 trường hợp theo dõi diễn tiến βhCG mỗi tuần chúng tơi nhận thấy có 64 trường hợp βhCG giảm về âm tính tự nhiên, 31 trường hợp BNBNTT, chiếm 32,6%. Tuần βhCG thay đổi khơng theo quy luật ngắn nhất là 2 tuần, dài nhất là 8 tuần, trung bình 4,29 ± 1,72 (tuần). Trong 64 trường hợp có βhCG giảm về âm tính tự nhiên, chúng tơi nhận thấy số tuần ngắn nhất là 3, dài nhất là 11 tuần, trung bình là 6,28 ± 1,62 (tuần). Bảng 3: Phân tích đơn biến các yếu tố nguy cơ Yếu tố Tuổi mẹ Số lần sinh Số lần hư, bỏ thai Nồng độ hCG (UI/L) Nang hoàng tuyến Giải phẫu bệnh ≤20 21-39 ≥40 Chưa sinh 1-2 lần >2lần Khơng có 1-2 lần >2lần 2 lần Chưa có 1-2 lần >2 lần 2 lần, 1‐2 lần, giải phẫu bệnh lần lượt 23%, 30%, Vì yếu tố nang hồng tuyến có OR tăng đáng kể, có ý nghĩa thống kê nên chúng tơi tiến hành phân tích cặp để tìm yếu tố gây nhiễu của 1 trong các yếu tố còn lại với nang hồng tuyến. Chúng tơi nhận thấy chỉ có yếu tố tiền căn hư, bỏ thai gây nhiễu cho yếu tố nang hoàng tuyến. Bảng 5: Nang hoàng tuyến, tiền căn hư bỏ thai và nguy cơ BNBNTT. Yếu tố Nang hoàng tuyến Tiền hư- bỏ thai Có/khơng Chưa có 1-2 lần >2 lần OR thô 7,44(1,2-78,21) Ref 1,32(0,52-3,37) 0,62(0,12-3,28) p 0,014 OR hiệu chỉnh 9,85(1,61-60,14) p* 0,013 0,556 0,573 1,36(1,51-3,58) 0,35(0,05-2,51) 0,537 0,229 (*)Wald’s test Tiền căn hư‐ bỏ thai gây nhiễu cho nang hoàng tuyến, nguy cơ BNBNTT tăng hơn 32% so với nang hồng tuyến đơn thuần, p= 0,013. BÀN LUẬN Tỷ lệ bệnh ngun bào ni tồn tại của nghiên cứu Tỷ lệ bệnh NBNTT trong nghiên cứu của chúng tơi là 32,6%. Nghiên cứu chúng tơi có tỷ lệ khá cao so với các nghiên cứu áp dụng tiêu Sản Phụ Khoa chuẩn FIGO từ 18‐29%, tiêu chuẩn của bệnh viện Charing Cross là 7,9% ‐10%(4). Sự khác biệt về tỷ lệ bệnh NBNTT là do sự khác biệt trong tiêu chuẩn chẩn đoán. Phác đồ tại bệnh viện Hùng Vương chẩn đoán bệnh NBNTT là sự tăng βhCG 2 lần định lượng cách 01 tuần, hoặc βhCG thay đổi ít hơn 10% trong 03 lần định lượng trong 02 tuần liên tiếp. Như vậy, so với tiêu chuẩn FIGO và bệnh viện Charing Cross chẩn đốn của chúng tơi sớm hơn 01 tuần. 117 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 Trong nhóm 31 bệnh nhân BNBNTT của chúng tơi có 13 bệnh nhân có giải phẫu bệnh là thai trứng bán phần (TTBP), chiếm 33,3% là rất cao so với nghiên cứu của các tác giả khác. Trong tổng kết từ 10 nghiên cứu với tổng số bệnh nhân TTBP là 7235 người, tác giả Berkowitz nhận thấy tỷ lệ BNBNTT là 01%(2). Nghiên cứu của Wieslma(15) với 344 bệnh nhân TTBP, 414 bệnh nhân thai trứng tồn phần (TTTP) tỷ lệ BNBNTT lần lượt là 1,7% và 13,3 %, phân loại TTTP hay bán phần ngồi chẩn đốn giải phẫu bệnh còn dùng xét nghiệm p57KIP2 và nhiễm sắc thể đồ để hỗ trợ trong những trường hợp cần thiết. Theo Mungan(10) trong số 310 bệnh nhân thai trứng chỉ có 11 bệnh nhân TTBP, 45 bệnh nhân BNBNTT đều thuộc nhóm TTTP. Phân loại thai trứng trong nghiên cứu trên dựa vào sự kết luận của hai nhà giải phẫu bệnh chuyên biệt. Trong nghiên cứu của chúng tôi, mẫu nghiên cứu nhỏ, kết quả phân loại thai trứng chỉ đơn thuần dựa vào chẩn đoán giải phẫu bệnh bởi 1 trong 3 bác sĩ tại phân khoa Giải Phẫu Bệnh của bệnh viện Hùng Vương. Điều đó có thể dẫn đến sự khác biệt lớn về tỷ lệ BNBNTT của nhóm TTBP của chúng tơi so với các nghiên cứu khác. Trong 64 trường hợp βhCG giảm về âm tính tự nhiên, chúng tơi nhận thấy 98,4 % có βhCG giảm về âm tính trước 9 tuần sau hút nạo, chỉ có 01 trường hợp βhCG âm tính lúc 11 tuần. Chúng tơi theo dõi 01 năm, khơng có trường hợp nào βhCG tăng trở lại sau 06 tháng theo dõi. Yếu tố nguy cơ bệnh nguyên bào nuôi tồn tại Yếu tố tuổi mẹ Nghiên cứu của chúng tôi chia tuổi mẹ thành ba nhóm: ≤ 20 tuổi, 21‐ 39 tuổi, ≥ 40 tuổi. Phân chia nhóm tuổi này phù hợp vì thai trứng thường gặp ở giai đoạn đầu và cuối của tuổi sinh sản. Theo Nguyễn Quốc Tuấn(11) cho thấy, tỷ lệ thành u nguyên bào nuôi tồn tại ở nhóm thai trứng có độ tuổi 25‐29 là 32%, tỷ lệ này tăng lên 72,5% ở nhóm ≥ 40 tuổi. Những bệnh nhân TTTP ≥ 40 tuổi có nguy cơ u ngun bào ni cao gấp 02 lần (RR= 1,89) so với những bệnh 118 nhân