Đang tải... (xem toàn văn)
Nghiên cứu được thực hiện với mục tiêu nhằm khảo sát đặc điểm giải phẫu máng lệ và hốc mũi qua phân tích trên xác ướp. Nghiên cứu tiến hành phân phẫu tích và đo trên 30 xác ướp formol tại bộ môn giải phẫu học trường Đại học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh.
Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ Số * 2010 Nghiên cứu Y học KHẢO SÁT ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU MÁNG LỆ VÀ HỐC MŨI BẰNG PHẪU TÍCH TRÊN XÁC ƯỚP, ỨNG DỤNG TRONG PHẪU THUẬT NỘI SOI VÙNG TÚI LỆ Nguyễn Hữu Chức* TĨM TẮT Mục tiêu nghiên cứu: Khảo sát đặc ñiểm giải phẫu máng lệ hốc mũi qua phân tích xác ướp Đối tượng phương pháp nghiên cứu: phẫu tích đo 30 xác ướp formol môn giải phẩu học trường Đại học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh Kết quả: Chiều rộng máng lệ: 4,5mm ± 0,3 Chiều dài máng lệ: 10,9mm± 0,7 Chiều dài ống lệ mũi: 13,1mm ± 0,9 Khoảng cách bờ nhánh trước dây chằng mi - cực máng lệ: 8,5mm ± 0,5, cực máng lệ: 2,4mm± 0,4 Khoảng cách gai mũi trước - chỗ bám trước mỏm móc (MM): 40,7mm ± 1,3 Khoảng cách GMT- cổ mũi (CCMG) 44,7mm ±1,2 Khoảng cách GMT- cực máng lệ: 40,3mm ± 1,0 Khoảng cách mào lệ trứớc ñến ñộng mạch sàng trước (ĐMST):20,1mm ± 1,1 Khoảng cách GMT- ĐMST: 58,4mm ± 1,3 Kết luận: Lỗ mở xương với đường kính 7,0 mm khơng bị tổn thương vùng vòm túi lệ, dây chằng mi trong, trì chế bơm nước mắt Vùng phẫu thuật chỗ bám dây chằng mi an tồn Đường kính lỗ mở xương từ 4,5 mm ñến 7,0 mm hợp lý Lỗ mở xương chiếm 1/6 đến 1/3 diện tích máng lệ, đảm bảo phần lại giữ túi lệ khơng bị biến dạng, cấu trúc giải phẫu liên quan trực tiếp bám vào máng lệ khơng thay đổi hình dạng vị trí Chức trì Từ khóa: Giải phẫu vùng máng lệ, Tiếp túi lệ - mũi qua nội soi ABSTRACT , ANATOMICAL FEATURES OF LACRIMAL FOSSA AND NASAL CAVITY VIA BODIES DISSECTION AND THEIR APPLICATIONIN LACRIMAL SAC,S OPERATION Nguyen Huu Chuc * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 14 - Supplement of No - 2010: 326 - 331 , Objective: To evaluate anatomical features of lacrimal fossa and nasal cavity via bodies dissection and their applicationin lacrimal sac,s operation Materials and methods: We dissected and measured on 30 bodies at the anatomy faculty of Medical University of Ho Chi Minh city Results: These are the figures: width of the larcimal fossa (LF): 4,5 mm ± 0,3 Length of the lacrimal fossa: 10,9 mm ± 0,7 Length of the nasolacrimal duct: 13,1 mm ± 0,9Distance from the medial palpebral ligament to the lower limit of the LF: 8,5mm ± 0,5, the upper limit of the LF:2,4 mm ± 0,4 Distance from the lower limit of the LF to anterior nasal spine: 40,3mm ± 1,0 Distance from the anterior insertion of the unciate process (UP) to anterior nasal spine: 40,7 mm ± 1,3 Distancefrom the anterior nasal spine to the neck of the middle turbinate (NMT): 44,7 mm ± 1,2 Distance from the anterior nasal spine to anterior ethmoid artery: 58,4 mm ± 1,3 Distance from the anterior lacrimal crest to anterior ethmoid artery: 20,1 mm ± 1,1 Conclusion: The bony entry diameter of less 7.0 mm will not damage the lacrimal fossa as well as the medial palpebral ligament and will keep the lacrimal pump functioning normally The surgery zone above the attachment of medial palpebral ligament is safe The bony entry diameter from 4.5 mm to 7.0 mm is reasonable The bony entry occupying 1/6 to 1/3 of the lacrimal fossa surface will keep the lacrimal fossa stable and other structures related to the lacrimal fossa unchanged in shape and position with functions being well maintained Keywords: anatomical features of lacrimal fossa, lacrimal sac,s operation * Khoa Mắt Bệnh viện Chợ Rẫy Liên hệ: TS BSCKII Nguyễn Hữu Chức, ĐT: 0913650105, Email: bschuc@yaoo.com Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2010 326 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ Số * 2010 Nghiên cứu Y học ĐẶT VẤN ĐỀ Những năm gần ñây, phát triển kỹ thuật nội soi, phương pháp phẫu thụật túi lệ từ bên hốc mũi quan tâm nhiều(1,3,5) Vì kiến thức hiểu biết giải phẫu học máng lệ, ống lệ mũi vùng liên quan quan trọng phẫu thuật viên(1,2,6,7) Chưa có nghiên cứu ñặc ñiểm giải phẫu người Việt Nam ứng dụng cho phẫu thuật Vì vậy, chúng tơi thực đề tài: “Phân tích đặc điểm giải phẫu máng lệ hốc mũi phẫu tích xác ướp, ứng dụng phẫu thuật nội soi vùng túi lệ” Mục tiêu nghiên cứu Phân tích đặc điểm giải phẫu: dây chằng mi trong, mỏm móc, mũi giữa, ñộng mạch sàng trước, ống lệ mũi, kích thước máng lệ xác ướp để có vùng phẫu thuật xác, dựa mốc giải phẫu phẫu thuật qua nội soi vùng túi lệ, tránh tai biến tổn thương mô lân cận TỔNG QUAN TÀI LIỆU Hệ thống dẫn lệ người cấu trúc giải phẫu giáp ranh mắt tai, mũi, họng gồm lệ quản dưới, túi lệ, ống lệ (3,4,6,9,10) Hình.1 Sơ đồ cấu trúc kích thước hệ thống dẫn nước mắt Túi lệ: nằm máng lệ, chia túi lệ thành phần: vòm túi lệ, thân túi lệ cổ túi lệ (hình 1) Túi lệ có mặt: mặt trước, mặt sau, mặt ngoài, mặt túi lệ áp sát vào máng lệ Máng lệ nằm bờ hốc mắt, ñược tạo thành từ xương: 2/3 trước ngành lên xương hàm trên, 1/3 sau xương lệ Mào lệ trước (thuộc xương hàm trên) mào lệ sau (thuộc xương lệ) viền bờ trước, bờ sau máng lệ Có nhánh dây chằng mi bám vào thành máng lệ Túi lệ nằm sát với mặt sau nhánh trước dây chằng mi trong(7,11,12,13,14) Ống lệ mũi: liên tục bên với túi lệ, trải dài từ cổ túi lệ tới khe mũi Dài 12,0 mm ñến 15,0 mm nằm ống xương Xương lệ: xương nhỏ khối xương sọ, mỏng, theo kết nghiên cứu M.W.Yung B.M Logan, độ dày trung bình xương lệ 57µ, chỗ dày mào lệ sau Bờ trước khớp với mỏm trán xương hàm trên, ñường nối khớp nơi mở xương phẫu thuật tiếp túi lệ mũi (12,13,14) Mỏm trán xương hàm trên: chạy thẳng lên tiếp khớp với xương trán Phía sau ngồi mỏm trán có mào lệ trước, phía có khuyết lệ, mặt mào sàng Xương hàm trên, liên quan mật thiết với cấu trúc máng lệ, ống lệ mũi Cuốn mũi mỏm móc: thuộc xương sàng mốc giải phẫu liên quan mật thiết ñến máng lệ Cuốn mũi giữa: phần xương sàng Phần trước bám vào thành bên hốc mũi theo ñường dọc gần thẳng ñứng Vị trí trước đường bám gọi nắp (opercule), nách (axilla) cổ (neck) mũi giữa, tùy theo tác giả Trong nghiên cứu, thống gọi cổ mũi (CCMG) Theo mặt cắt trục, CCMG ln nằm phía trước ñường nối Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2010 327 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ Số * 2010 Nghiên cứu Y học xương lệ ngành lên xương hàm trên, vậy, lấy ñây làm mốc giải phẫu mở xương chắn vào máng lệ Theo kinh ñiển, ña số tác giả ñều cho CCMG giới hạn túi lệ, song nhiều nghiên cứu gần hình ảnh chụp điện tốn cắt lớp độ phân giải cao cho thấy CCMG nằm cách cực máng lệ khoảng 8,0 mm, cực máng lệ 2,0 mm(5,6,7,8,10) Mỏm móc, nằm che phía trước lỗ xoang hàm hợp với vách mũi xoang Gồm lưỡi xương mỏng, hình xoắn ốc, bờ khơng đều, thuộc mặt mê ñạo sàng, ñuợc niêm mạc che phủ Chia thành phần: trên, Phần trên, phía trước ln tương ứng với mức máng lệ Từ trước ñến nay, tác giả chủ yếu tập trung nghiên cứu, mơ tả phía sau bờ tự mỏm móc, liên quan mỏm móc với xoang hàm, tế bào sàng trước, ứng dụng phẫu thuật nội soi chức xoang Phần trước trên, liên quan mỏm móc với máng lệ, có vai trò quan trong phẫu thuật tiếp túi lệ mũi qua nội soi, ñược số tác giả báo cáo gần ñây, chưa ñược ñề cập, nghiên cứu, phân tích ñúng mức(5,6,7,8,10) Fayet cộng cho biết phần trước mỏm móc bám vào mặt xương lệ nhìn thấy qua nội soi hốc mũi, mốc giải phẫu tin cậy ñể tiếp cận máng lệ theo ñường trong(6,7,8) Theo Yung chỗ lõm ranh giới mỏm móc xương hàm giúp cho xác định vị trí bộc lộ máng lệ túi lệ(17) Hình2 Liên quan giải phẫu mỏm móc, mũi giữa, xương lệ M W Yung B.M Logan năm 1999, nghiên cứu 10 mẫu xác: xương lệ với độ dày trung bình 57µm Phần lớn túi lệ lại ñược bao phần máng lệ thuộc mỏm trán xương hàm trên, phần dày xương lệ nhiều(15) Elie E.Rebeiz cộng ño trực tiếp sọ người thấy: chiều dài máng lệ: 11,3 ± 1,0 mm, khoảng cách từ máng lệ ñến mũi dưới: 9,1mm; gai mũi trước (GMT): 51,1mm(16) Anand, đo từ gai mũi trước đến mỏm móc: 47,5mm, bóng sàng: 49,9mm(1) Lee đo từ cánh mũi đến ñộng mạch sàng trước, người châu Á: 62,0 mm(15) Tại Việt Nam, Nguyễn Thị Quỳnh Lan, xác ướp formol, ño khoảng cách từ GMT ñến: MM: 40,6mm, ñộng mạch sàng trước: 58,8mm(12) Bruno Fayet cộng sự, năm 2005, khẳng ñịnh: ñể tối ưu phẫu thuật tiếp túi lệ-mũi từ bên hốc mũi dựa hiểu biết ñầy ñủ giải phẫu học phần máng lệ với mốc giải phẫu CCMG, mỏm móc, ngách trán Chúng đáng tin cậy có ý nghĩa quan trọng thực chuyển đổi từ phẫu thuật theo đường ngồi sang đường hốc mũi, cải tiến phẫu thuật tiếp túi lệ mũi từ hốc mũi, qua nội soi(7,8) ĐỐITƯỢNG- PHƯƠNG PHÁPNGHIÊN CỨU Đối tượng Khảo sát 30 xác ướp trưởng thành nguyên vẹn giải phẫu vùng đầu mặt, túi lệ, máng lệ mơn giải phẫu học trường Đại Học Y Dược Thành Phố Hồ Chí Minh Phương pháp nghiên cứu Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2010 328 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ Số * 2010 Nghiên cứu Y học Quan sát, mô tả, cắt ngang KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Đặc điểm mẫu nghiên cứu - Tuổi: trung bình 63,8 ± 11,9 tuổi, biến thiên từ 35 ñến 80 tuổi - Giới: Nam 17 xác (tỷ lệ 56,7%) Nữ 13 xác (tỷ lệ 43,3%) - Chiều cao: 1.539mm ± 36,1, khoảng biến thiên 1.450,0mm-1.600,0mm - Vòng đầu: 557,2mm ± 3,3, khoảng biến thiên 552,0mm -564,0mm Kết khảo sát cấu trúc giải phẫu Bảng Kích thước máng lệ (n = 30) Giá trị khảo sát Trung bình ± ĐLC KBT Rộng máng lệ P Rộng máng lệ T 4,6mm ± 0,3 4,5mm ± 0,3 4,0mm-5,2mm 4,0mm-5,2mm Rộng máng lệ TB Dài máng lệ P 4,5mm ± 0,3 11,0mm ± 0,8 4,0mm-5,2mm 9,5mm-12,3mm Dài máng lệ T 10,8mm ± 0,7 10,0mm-13,5mm Dài máng lệ TB 10,9mm ± 0,7 9,5mm-12,0mm Bảng Khoảng cách DCMT ñến cực máng lệ, chiều dài ống lệ mũi.(n = 30) Giá trị khảo sát TB ± ĐLC KBT DCMT- cực máng lệ P 8,5mm ± 0,5 7,5mm-9,5mm DCMT- cực máng lệ T 8,5mm ± 0,5 7,5mm-9,2mm DCMT- cực máng lệ TB 8,5mm ± 0,5 7,5mm-9,5mm DCMT- cực máng lệ P 2,4mm ± 0,4 1,8mm – 3,5mm DCMT- cực máng lệ T 2,4mm ± 0,4 1,8mm-3,5mm DCMT- cực máng lệ TB 2,4mm ± 0,4 1,8mm-3,5mm Dài ống lệ mũi P Dài ống lệ mũi T Dài ống lệ mũi TB 13,2mm ± 0,9 11,5mm-15,0mm 13,1mm ± 0,8 11,5mm-14,7mm 13,1mm ± 0,9 11,5mm-14,9mm Bảng Khoảng cách gai mũi trước đến mỏm móc, máng lệ (n= 30) Giá trị khảo sát Gai mũi trước- mỏm móc P Gai mũi trước- mỏm mócT Gai mũi trước-mỏm móc TB Gai mũi trước- CCMG P Gai mũi trước- CCMG T Gai mũi trước- CCMG TB Gai mũi trước- máng lệ P Trung bình ± ĐLC 40,8mm ±1,2 40,7mm ± 1,4 40,7mm ±1,3 44,7mm ±1,2 44,8mm ± 1,3 44,7mm ± 1,2 KBT 40,3mm ± 1,1 39,0mm-43,5mm 39,0mm-43,5mm 39,0mm-43,5mm 43,0mm-47,5mm 43,0mm-47,0mm 43,0mm-47,5mm 38,3mm-42,5mm Gai mũi trước- máng lệ T 40,3mm ± 1,1 38,5mm-42,7mm Gai mũi trước-máng lệ TB 40,3mm ± 1,0 38,7mm-42,6mm Bảng.4 Khoảng cách mào lệ trước ñến ñộng mạch sàng trước (n = 30) Giá trị khảo sát Mào lệ trước-ĐM sàng trước P Mào lệ trước-ĐM sàng trước T TB ± ĐLC 20,2mm ± 1,2 KBT 18,0mm–23,5mm 20,1mm ± 1,0 18,0mm–22,0mm Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2010 329 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ Số * 2010 Giá trị khảo sát Mào lệ trước-ĐM sàng trước TB Gai mũi trước- ĐM sàng trước P Gai mũi trước- ĐM sàng trước T Gai mũi trước- ĐM sàng trước TB TB ± ĐLC 20,1mm ± 1,1 KBT 18,0mm - 23,5mm 58,4mm ± 1,4 56,0mm - 61,5mm 58,4mm ± 1,3 56,0mm - 61,5mm 58,4mm ± 1,3 56,0mm - 61,5mm Nghiên cứu Y học BÀN LUẬN Máng lệ: có chiều dài trung bình: 10,9mm ± 0,7, chiều rộng trung bình: 4,5mm ± 0,3 So sánh với số tác tài liệu y văn thấy: với số liệu Nguyễn Quang Quyền: máng lệ dài 12,5mm, kết chúng tơi khác biệt có ý nghĩa thống kê, (phép kiểm t, p < 0,05) ñiều phương pháp đo (trong tài liệu khơng đề cập đến), sai số đo Chiều rộng máng lệ, so sánh với số liệu tài liệu giảng dạy Trường Đại học Y khoa Hà Nội: 4,0mm – 5,0mm, khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê, p > 0,05 Số liệu khảo sát bên, giới khác biệt khơng có có nghĩa thống kê Như phẫu thuật, kích thước vùng mở xương ñể tiếp cạn túi lệ hai bên khơng cần đặt có khác hay khơng Lỗ mở xương, theo chúng tơi, có đường kính ngang chiều rộng máng lệ đủ Khoảng cách từ DCMT ñến giới hạn (cực trên), giới hạn (cực dưới) máng lệ DCMT mốc giải phẫu quan trọng, kinh ñiển phẫu thuật túi lệ từ bên ngồi, đồng thời trì vai trò bơm, hút vòm túi lệ với nước mắt từ hồ lệ vào túi lệ Gần ñây, nhiều tác giả chủ trương bảo tồn dây chằng mi hoàn toàn, phẫu thuật tiếp túi lệ mũi Từ bờ DCMT tới vòm túi lệ khoảng 2,0mm, lệ quản ñổ vào túi lệ mặt ngồi cách vòm túi lệ khoảng 2,0mm Trong khoảng cách từ bờ dây chằng mi ñến: cực máng lệ trung bình 8,5mm ± 0,5, cực máng lệ trung bình 2,4mm ± 0,4 Khi phẫu thuật, mở lỗ xương phần máng lệ, với đường kính 7,0mm khơng bị tổn thương vùng ñáy túi lệ DCMT, giúp cho trì chế bơm nước mắt tốt Chiều dài ống lệ mũi: trung bình 13,1mm ± 0,9 Khi phẫu thuật, lấy khe mũi (nơi ñổ vào hốc mũi ống lệ mũi) làm mốc, giới hạn lỗ khoan xương nên cách vị trí chiều dài ống lệ mũi Như vậy, ước lượng vị trí tiếp giáp máng lệ với ống lệ mũi dựa vào chiều dài ống lệ mũi, ñể không mở xương thấp cao Khoảng cách từ gai mũi trước đến mỏm móc: chúng tơi đo ñược trung bình 40,7 ± 1,3, khoảng biến thiên từ 39,0mm - 43,5mm Mặc dù gai mũi trước xa vùng phẫu thuật, mốc giải phẫu khơng thay ñổi dễ xác ñịnh Khi mở niêm mạc, bộc lộ xương mặt máng lệ, cách gai mũi trước 39,0mm, phải thận trọng, khơng vào ñúng máng lệ mà ñã xuống thấp, dễ làm tổn thương cấu trúc giải phẫu khe bán nguyệt, lỗ thông xoang hàm Khảo sát khoảng cách từ gai mũi trước đến cực máng lệ, có kết quả: 40,3mm ± 1,0, biến thiên từ 38,7mm - 42,6mm Như vậy, lấy gai mũi trước làm mốc, so sánh khoảng cách từ gai mũi trước ñến giới hạn trước - nơi bám mỏm móc cực máng lệ gần (40,7mm 40,3mm), phẫu thuật dùng mỏm móc (quan sát được) ñể tiếp cận vùng phẫu thuật máng lệ (cấu trúc giải phẫu khơng quan sát được) Điều phù hợp với nhận xét M.W.Yung B.M Logan: mỏm móc mốc giải phẫu đáng tin cậy muốn tiếp cận túi lệ bội soi qua ñường hốc mũi(17) Khoảng cách từ gai mũi trước ñến ñộng mạch sàng trước Trung bình từ GMT đến ĐMST: 58,4mm ± 1,3 So sánh khoảng cách gai mũi trước – cực máng lệ: 40,3mm ± 1,0 với gai mũi trước- ñộng mạch sàng trước: 58,4mm ± 1,3 nhận thấy ñộng mạch sàng trước cách cực máng lệ khoảng 18,0mm, ñây khoảng cách Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2010 330 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ Số * 2010 Nghiên cứu Y học an toàn, phẫu thuật tiếp túi lệ mũi qua nội soi, khó làm tổn thương mạch máu sàn sọ, ñiều mà nhiều phẫu thuật viên quan tâm Khoảng cách mào lệ trước – ĐMST,trung bình: 20,1mm ± 1,1, biến thiên từ 18mm-23,5mm cho thấy vùng phẫu thuật chỗ bám dây chằng mi trong, khó gây tốn thương ĐMST So sánh phái nam nữ, kích thước máng lệ số liệu có nghiên cứu chúng tơi khác biệt có ý nghĩa thống kê p