Đang tải... (xem toàn văn)
Giải phẫu bệnh của thận ghép là một lãnh vực còn mới trong ngành giải phẫu bệnh ở Việt Nam. Nhu cầu có một báo cáo đúc kết hệ thống các đặc điểm GPB của thận ghép dựa trên số liệu của các mẫu sinh thiết tại Bệnh Viện Hoàng Gia Melbourne là cần thiết trong tình hình hiện nay.
Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 KẾT QUẢ GIẢI PHẪU BỆNH CỦA 392 MẪU SINH THIẾT THẬN GHÉP TẠI BỆNH VIỆN HỒNG GIA MELBOURNE (05/2012 – 03/2013) Trần Hiệp Đức Thắng*, Moira Finlay**, Anand Murugasu**, Anthony Landgren** TĨM TẮT Đặt vấn đề và mục tiêu: Giải Phẫu Bệnh (GPB) của thận ghép là một lãnh vực còn mới trong ngành GPB ở Việt Nam. Nhu cầu có một báo cáo đúc kết hệ thống các đặc điểm GPB của thận ghép dựa trên số liệu của các mẫu sinh thiết tại Bệnh Viện Hồng Gia Melbourne là cần thiết trong tình hình hiện nay. Phương pháp: Trong thời gian 10 tháng từ 05 – 2012 đến 03 – 2013, chúng tơi đã khảo sát 392 mẫu sinh thiết thận ghép gửi đến Khoa GPB, Bệnh Viện Hồng Gia Melbourne. Kết quả thận ghép được mơ tả cắt ngang dựa trên phân loại theo tiêu chuẩn Banff 1997, cập nhật 2007 và 2009. Kết quả: Có 82 mẫu sinh thiết thận ghép ngay sau tái tưới máu với 47 tổn thương ống thận cấp (TTOTC) chiếm 57%, 19 mẫu bất thường từ người cho (BTNC) chiếm 20% với 1 trường hợp bệnh cầu thận màng (BCTM), 12 mẫu bất thường tối thiểu (BTTT) chiếm tỷ lệ 15% và 4 hoại tử ống thận cấp (HTOTC) chiếm 5%. Trong 310 mẫu sinh thiết thận ghép còn lại thực hiện trên 203 trường hợp, có 167 phân loại 6 chiếm 54% bao gồm TTOTC; ngộ độc ức chế calcineurin; nhiễm BK virus; bệnh thận tái phát, 45 phân loại 3 chiếm 15%, 38 phân loại 1 chiếm 12%, 27 phân loại 2 (9%) gồm 12 thải ghép cấp thể dịch (TGCTD) và 15 thải ghép thể dịch mạn tính hoạt động(TGTDMTHD), 26 phân loại 4 chiếm 8% gồm 12 thải ghép cấp tế bào (TGCTB) loại IA; 12 TGCTB loại IB và 7 phân loại 5 chiếm tỷ lệ 2%. Kết luận: Kết quả GPB thận ghép có thể phức tạp với nhiều phân loại kết hợp. Khảo sát GPB thận ghép là cơng cụ rất quan trọng để chẩn đốn các bệnh lý sau ghép thận, phát hiện và chẩn đốn loại thải ghép, từ đó giúp ích cho điều trị, theo dõi và tiên lượng chức năng thận ghép. Từ khố: hoại tử ống thận cấp ngộ độc ức chế calcineurin, thải ghép cấp, thải ghép mạn ABSTRACT PATHOLOGY RESULTS OF 392 RENAL TRANSPLANT BIOPSIES AT ROYAL MELBOURNE HOSPITAL (05/2012 – 03/2013) Tran Hiep Duc Thang, Moira Finlay, Anand Murugasu, Anthony Landgren * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 17 ‐ Supplement of No 2 ‐ 2013: 88 ‐ 96 Introduction and objectives: In the context of early renal transplant pathology in Viet Nam, a systemic report of pathology features in renal transplant biopsies based on the data of Anatomical Pathology Department of Royal Melbourne Hospital is necessary. Methods: Over a ten‐month period (May‐2012 to March‐2013), we observed and reported 392 renal transplant biopsies sent to Pathology Department of Royal Melbourne Hospital. The results were cross‐sectioned described following classification criteria of Banff 1997 updated 2007 and 2009. Results: There were 82 post reperfusion transplant biopsies with 47 acute tubular injury (ATI) – 57%; 19 donor related abnormalities (20%) with 1 membranous glomerulopathy; 12 minimal abnormalities (15%) and acute tubular necrosis (ATN) – 5%. In the rest 310 renal transplant biopsies obtained from 203 kidney * Khoa Giải phẫu bệnh, BV Nhân Dân Gia Định, ** khoa giải phẫu bệnh, bệnh viện Royal Melbourne, Úc Tác giả liên lạc: ThS Trần Hiệp Đức Thắng ĐT: +84 8 38412692 Email: thangco19752003@yahoo.com 88 Chuyên Đề Thận ‐ Niệu Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 Nghiên cứu Y học transplant recipients, there were 167 of type 6 (54%) including ATI; calcineurin inhibitor (CNI) toxicity; BK virus infection; recurrent diseases, 45 of type 3 (15%), 38 of type 1 (12%), 27 of type 2 (9%) including 12 acute antibody‐mediated rejection (AbMR) and 15 chronic active AbMR, 26 of type 4 (8%) with 12 acute cellular rejection (ACR) type IA; 12 ACR type IB; 1 type IIA and 1 type IIB, and 7 of type 5 (2%). Conclusions: Pathology features of renal transplant can be very complicated and sometimes in combination. Renal biopsy is a very important and sensitive tool for the diagnosis of rejection and other causes of graft dysfunction. Keywords: acute tubular necrosis, calcineurine inhibitor toxicity, acute rejection, chronic rejection lâm sàng và ít liên quan đến GPB. Các báo cáo ĐẶT VẤN ĐỀ trong nước liên quan đến GPB thận ghép hầu Mặc dù ghép thận đã được thực hiện rộng như chưa thực hiện. rãi cách đây hơn 40 năm, Ghép thận chỉ thật sự Bài viết này mượn các kết quả GPB của các tiến bộ từ những năm 1983 kể từ khi các thuốc sinh thiết thận ghép thực hiện tại Bệnh Viện ức chế miễn dịch thế hệ mới như thuốc kháng Hoàng Gia Melbourne để đúc kết nhằm đưa ra calcineurin được sử dụng và tiếp theo đó là sự một cái nhìn tổng quan về đặc điểm GPB của các ra đời các cơng thức điều trị kết hợp hiện đại. thận ghép, đồng thời nêu lên vai trò của GPB Mặc dù những cơng thức điều trị đã được cải trong chẩn đoán, điều trị và theo dõi thận ghép. tiến, thải ghép vẫn là nguyên nhân hàng đầu ĐỐI TƯỢNG ‐ PHƯƠNG PHÁP gây suy chức năng thận ghép. Hầu hết các bệnh nhân ghép đều có những lần suy chức năng Mơ tả cắt ngang các trường hợp sinh thiết thận ghép trong suốt cuộc đời còn lại. Tuy đã có thận ghép gửi đến khoa GPB BV Hồng Gia nhiều phương pháp chẩn đốn mới như chọc Melbourne từ tháng 5 ‐ 2012 đến tháng 3 ‐ 2013. hút bằng kim nhỏ, xạ hình thận, sinh thiết thận Các mẫu thận được ngấm mơ theo quy trình ghép vẫn là cơng cụ nhạy bén nhất để chẩn đốn riêng, sau đó được cắt mỏng 0.5micron và thải ghép và các bệnh lý gây mất chức năng thận nhuộm 4 tiêu bản với H&E, 2 tiêu bản với PAS, 1 ghép(3). tiêu bản với Trichrome, 2 tiêu bản với bạc, 1 tiêu Có rất nhiều nguyên nhân gây mất chức bản nhuộm mạch máu ORC‐VG. Các tiêu bản năng thận ghép và đơi khi các ngun nhân này nhuộm hóa mơ miễn dịch với IgA, IgG, IgM, phối hợp càng làm cho bệnh học về thận ghép Fibrin, C3, C1q, C4d và SV40 được cắt mỏng 2 trở nên phức tạp đối với các bác sĩ giải phẫu micron. bệnh về thận. Các tác nhân chính gây mất chức Các mẫu STT ghép được đọc bởi 3 bác sĩ năng thận ghép bao gồm thải ghép, hoại tử ống GPB chuyên đọc về sinh thiết thận (Moira thận sau phẫu thuật, tổn thương do tưới máu, Finlay, Anand Murugasu, Anthony Landgren ngộ độc thuốc (ức chế canxi), tắc nghẽn, tắc tại Khoa) và liên hệ với lâm sàng qua các buổi mạch máu chính, nhiễm trùng, viêm thận mơ kẽ họp hàng tuần.u do dị ứng, bệnh thận tái phát(3)… Phân loại các tổn thương theo tiêu chuẩn Ở nước ta, ghép thận đã trở thành phẫu Banff 1997 với sửa đổi bổ sung 2003 và 2009(3,6,7). thuật khá phổ biến ở các bệnh viện lớn với nhiều Phân loại này dựa trên đánh giá tiêu chuẩn định báo cáo như bài viết của Trần Ngọc Sinh về kết lượng các yếu tố: t‐viêm ống thận, i‐thấm nhập quả của 176 trường hợp ghép thận từ năm 1992 tế bào viêm đơn nhân trong mơ kẽ, ah‐mức độ tại BV Chợ Rẫy(8), báo cáo của Phạm Văn Bùi về hyaline hóa tiểu động mạch, v‐mức độ viêm lớp các các biến chứng nội khoa trong 33 trường hợp áo trong của động mạch, ptc‐mức độ viêm các ghép thận của BV 115 từ năm 2004(5). Tuy nhiên mao mạch quanh ống thận, ct‐mức độ teo ống các nghiên cứu trên được thực hiện bởi các nhà thận, ci‐mức độ xơ hóa mơ kẽ, cv‐ mức độ dày Chun Đề Thận ‐ Niệu 89 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 và xơ hóa lớp áo trong, mm‐mức độ tăng sinh chất nền khoảng gian mạch, C4d‐mức độ nhuộm mao mạch với C4d. Định lượng mỗi yếu tố được tính bằng cách cho điểm từ 1‐3(3,4,7). Phân loại sinh thiết thận ghép theo tiêu chuẩn Banff 97, sửa đổi năm 2003 và 2009 gồm: Mơ thận ghép bình thường. Thay đổi qua trung gian miễn dịch dịch thể. Thay đổi giáp biên. Thải ghép qua trung gian tế bào T. Hình 2. Viêm ống thận và mơ kẽ ‐ tế bào viêm vượt qua màng đáy ống thận Xơ hóa mơ kẽ và teo ống thận. Các thay đổi khác khơng do thải ghép. Đánh giá viêm ống thận và viêm mơ kẽ chỉ được tính ở những ống thận khơng teo và vùng mơ kẽ khơng xơ hóa. Những thay đổi ở phần chủ mô thận ngay dưới vỏ bao thận (1 – 2mm dưới vỏ bao) như viêm ống thận và mơ kẽ, xơ hóa mơ kẽ và teo ống thận đều khơng có ý nghĩa trong việc đánh giá thải ghép(3). Tiêu bản nhuộm PAS cho hình ảnh chẩn đốn viêm ống thận tốt nhất(3). Hình 1. Viêm cầu thận, quai mao mạch thấm nhập bạch cầu đơn nhân. 90 Hình 3. Hoại tử ống thận cấp Hình 4. Viêm mao mạch quanh ống thận – mao mạch giãn rộng chứa bạch cầu đơn nhân Chun Đề Thận ‐ Niệu Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 Nghiên cứu Y học Hình 8. Viêm động mạch Hình 5. C4d+, nhuộm tồn bộ chu vi các mao mạch quanh ống thận Hình 9. Hoại tử fibrin của các mạch máu nhỏ ‐ v3 Hình 6. Thải ghép thể dịch mạn tính hoạt động – viêm cầu thận trên một bệnh cầu thận ghép mạn. Hình 10. Nhiễm siêu vi BK‐nhân tế bào biểu mơ ống thận dương tính với anti SV40 Phối hợp kết quả hóa mơ miễn dịch với sang thương hình thái học. Hình 7. Thải ghép thể dịch mạn tính hoạt động – viêm mao mạch quanh ống nặng kèm xơ hóa mơ kẽ teo ống thận Đối chiếu dữ liệu lâm sàng cho chẩn đoán cuối cùng. Thu thập và phân tích số liệu các kết quả chẩn đốn và một số thơng tin sẵn có trên phiếu gửi GPB. KẾT QUẢ Chun Đề Thận ‐ Niệu 91 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 Nghiên cứu Y học Trong 82 trường hợp Sinh thiết thận ghép sau tái tưới máu 12 15% 5% HT OT C T T OT C BT NC 19 23% 47 57% BT T T Biểu đồ 1: Tỷ lệ các tổn thương của thận ghép ngay sau tái tưới máu Số trường hợp TTOTC gặp nhiều nhất với 47 trường hợp chiếm tỷ lệ 57%, tiếp theo là 19 trường hợp BTNC chiếm 20%; trong đó có 1 trường hợp bệnh cầu thận màng, BTTT và HTOTC lần lượt là 12 và 4 trường hợp chiếm tỷ lệ 15% và 5%. 26% 33% TGCTD C4d+ TGCTD C4d- 22% 19% TGCTDMTH D C4d+ TGCTDMTH D C4d- Biểu đồ 3: Tỷ lệ các loại thải ghép thể dịch Có 15 mẫu thải ghép thể dịch mạn tính hoạt động chiếm tỷ lệ cao nhất (55%); trong đó 9 mẫu có C4d‐ chiếm 33%; 6 mẫu có C4d + (22%). 12 mẫu thải ghép cấp thể dịch chiếm tỷ lệ 45% với 7 mẫu C4d+ (26%) và 5 mẫu C4d‐ chiếm tỷ lệ 19%. Các trường hợp thải ghép cấp tế bào T Trong 310 mẫu thận ghép còn lại Tỷ lệ các phân loại theo tiêu chuẩn Banff 97 38 12% 27 9% P L1 P L2 P L3 167 54% 45 15% 2% 25 8% P L4 P L5 P L6 Biểu đồ 4: Tỷ lệ các loại thải ghép cấp tế bào T Thải ghép cấp tế bào loại IA và IB chiếm tỷ lệ cao nhất (46%), chỉ có 1 mẫu thải ghép cấp tế bào loại IIA và 1 mẫu thải ghép loại IIB (4%). Các trường hợp nhiễm BK virus Biểu đồ 2: Tỷ lệ các loại thải ghép và các bệnh lý sau ghép khác theo tiêu chuẩn Banff 97 Phân loại 6 chiếm tỷ lệ cao nhất (54%) phân loại 3 ít hơn (15%), 38 mẫu phân loại 1 chiếm tỷ lệ 12%. Phân loại 2 chiếm 9%, phân loại và 4 gần như nhau khoảng 8%. Phân loại 5 đơn thuần thấp nhất chỉ 2%. Thật sự phân loại 5 nhiều hơn vì phân loại này thường kèm với các phân loại khác như 2,3,4,6. 310 mẫu sinh thiết thực hiện trên 203 bệnh nhân ghép thận là do có những trường hợp sinh thiết nhiều lần, có thể từ 2 đến 6 lần. Các trường hợp thải ghép cấp dịch thể 92 Biểu đồ 5: Tỷ lệ nhiễm BK virus Có 8 mẫu nhiễm BK virus, mẫu nhiễm BK sớm nhất là 7 tuần sau ghép, mẫu nhiễm xa nhất là 9 tháng sau ghép. 4 mẫu nhiễm ở tháng thứ 3 sau ghép. 3 mẫu nhiễm BK kèm tổn thương viêm ống thận và mơ kẽ (VOTMK) khó loại trừ thải ghép cấp tế bào đi kèm. Các trường hợp ngộ độc ức chế calcineurin Chuyên Đề Thận ‐ Niệu Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 Nghiên cứu Y học bờ bàn chải, hiện tượng khơng bào hóa trong bào tương ống thận với đặc điểm các khơng bào thường thơ và khơng đều. HTOTC có tổn thương nặng hơn với hoại tử tế bào biểu mơ ống thận, bong tróc tế bào biểu mơ ống thận vào lòng ống thận và thấy được mảnh vỡ tế bào trong lòng ống thận. Biểu đồ 7: Tỷ lệ ngộ độc ức chế calcineurin: Có 14 mẫu cho thấy khả năng ngộ độc ức chế calcineurin, trong đó tổn thương hyaline hố ở tiểu động mạch gặp nhiều nhất với tỷ lệ 79%, 1 trường hợp biểu hiện bằng thun tắc vi mạch huyết khối (TTVMHK ‐ TMA) cấp tính và 2 mẫu biểu hiện bằng tổn thương ống thận cấp với các khơng bào đối xứng và mịn và canxi lắng đọng trong bào tương tế bào ống thận. Các trường hợp khác Bệnh thận tái phát Có 4 trường hợp bệnh cầu thận IgA tái phát, 1 trường hợp bệnh cầu thận màng (BCTM) tái phát. Các trường hợp bệnh thận mới 1 trường hợp bệnh viêm cầu thận hoại tử tạo liềm, 2 trường hợp bệnh màng đáy mỏng, 2 trường hợp viêm đài bể thận cấp. BÀN LUẬN Với 82 trường hợp Sinh thiết thận ghép sau tái tưới máu Kết quả cho thấy 47 trường hợp TTOTC chiếm tỷ lệ cao nhất (57%). Đây là tổn thương thường gặp nhất trong thận ghép sau tái tưới máu, nguyên nhân từ từ thời gian thiếu máu ấm hoặc lạnh kéo dài. Thời gian thiếu máu càng lâu, tổn thương càng rõ nét, do đó TTOTC là biến chứng khởi đầu hay gặp nhất ở các thận ghép từ người cho chết(3). Hình ảnh của TTOTC trong các mẫu sinh thiết này thay đổi từ mức độ nhẹ, khu trú đến nặng và lan toả bao gồm: giãn rộng các ống thận gần, lớp tế bào biểu mô mỏng dẹt kèm theo mất Chuyên Đề Thận ‐ Niệu Các trường hợp BTNC gồm xơ hóa cầu thận khu trú, xơ hóa mơ kẽ, teo ống thận, hyaline hóa tiểu động mạch, xơ vữa động mạch. Có 1 trường hợp bệnh cầu thận màng liên quan đến người cho, với đặc điểm mô học gồm màng đáy cầu thận dày nhẹ lan tỏa, tạo gai và lắng đọng phức hợp miễn dịch dưới biểu mơ dọc thành mao mạch. Đối với các trường hợp BTTT còn lại, các mẫu thận gần như bình thường về hình thái học. Với 392 mẫu sinh thiết thận ghép sau tái tưới máu Có 167 mẫu thận ghép được phân loại 6 theo tiêu chuẩn Banff chiếm tỷ lệ cao nhất 54%. Các mẫu này bao gồm những bất thường rất nhẹ với thận gần như bình thường đến xơ hóa cầu thận khu trú, xơ hóa mơ kẽ, teo ống thận, hyaline hóa tiểu động mạch, xơ vữa động mạch, HTOTC, ngộ độc ức chế calcineurin, nhiễm BK virus, thuyên tắc vi mạch máu huyết khối, các bệnh thận tái phát gồm bệnh thận IgA; bệnh cầu thận màng, các bệnh thận mới gồm viêm cầu thận hoại tử; bệnh màng đáy mỏng, viêm đài bể thận cấp. Các trường hợp thải ghép cấp tế bào T Thải ghép cấp qua trung gian tế bào là loại thải ghép phổ biến nhất, chủ yếu qua trung gian tế bào lympho T. Thời điểm hay gặp nhất từ 1 – 6 tháng sau ghép nhưng cũng có thể xuất hiện và tiến triển nhiều năm sau ghép. 30% bệnh nhân nhận thận từ người cho chết sẽ bị thải ghép này trong vòng 1 năm và hầu hết xảy ra trong 3 tháng đầu sau ghép(3). Thải ghép có thể ảnh hưởng tất cả 4 thành phần của thận: cầu thận, ống thận, mơ kẽ và mạch máu với mức độ khác nhau. Hình thái tổn 93 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 thường hay gặp nhất là viêm ống thận và mơ kẽ (IA>IB)>ắtrnghp, IIB ‐> III) và