Đang tải... (xem toàn văn)
Tăng sinh lành tính tuyến tiền liệt là một bệnh lý thường gặp trên nam giới ở tuổi trên 50. Phương pháp điều trị ngoại khoa chủ yếu được chọn là “cắt đốt nội soi” và phương pháp này cũng thường được gọi là “tiêu chuẩn vàng” trong điều trị ngoại khoa. Bài viết nêu lên vai trò điều trị nội khoa trong tăng sinh lành tính tuyến tiền liệt.
Tổng Quan Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 VAI TRỊ ĐIỀU TRỊ NỘI KHOA TRONG TĂNG SINH LÀNH TÍNH TUYẾN TIỀN LIỆT Đào Quang Oánh* Tăng sinh lành tính tuyến tiền liệt bệnh lý thường gặp nam giới tuổi 50 Thống kê khoa niệu cho thấy bệnh lý đứng hàng thứ xuất độ – sau sỏi tiết niệu – bệnh nhân cần nhập viện để điều trị Phương pháp điều trị ngoại khoa chủ yếu chọn “cắt đốt nội soi” phương pháp thường gọi “tiêu chuẩn vàng” điều trị ngoại khoa Tuy vậy, phương thức vừa kể khơng phải ln ln có hiệu khơng có biến chứng Nhiều tác giả có khuyến cáo xem xét lại định điều trị ngoại khoa tăng sinh lành tính tuyến tiền liệt Hướng dẫn điều trị Hiệp Hội Niệu Khoa Thế Giới (SIU)(15) Hiệp Hội Niệu Khoa Hoa Kỳ (AUA)(1) cho thấy tùy diễn tiến bệnh, nhiều trường hợp, theo dõi định kỳ điều trị nội khoa nên chọn lựa ưu tiên ban đầu Chỉ định ngoại khoa tuyệt đối áp dụng có biến chứng như: bí tiểu, nhiễm khuẩn niệu, tiểu máu tái tái lại nhiều lần; suy thận hay thận chướng nước; sỏi bàng quang; túi ngách bàng quang Hiện nay, VN có nhiều bệnh viện q trình triển khai mở rộng áp dụng kỹ thuật điều trị nội soi Kinh nghiệm cho thấy thường giai đoạn xảy tình trạng điều trị “quá định” (overtreatment ) Học hỏi kinh nghiệm nước giới, điểm lại vai trò điều trị nội khoa ngoại khoa cần thiết lúc Bệnh sử tự nhiên (natural history) tăng sinh lành tính tuyến tiền liệt Bệnh sử tự nhiên tiên lượng (hay diễn tiến bệnh theo thời gian) mà khơng có can thiệp điều trị Hiểu rõ bệnh sử tự nhiên bệnh giúp ta lựa chọn bệnh nhân cần điều trị, cần điều trị với cách thức nào(9,10) Nhiều nghiên cứu cho thấy khơng có liên quan chặt chẽ độ nặng triệu chứng kích thước tuyến tiền liệt mức độ bế tắc(13,17) Nhiều nghiên cứu đoàn hệ cho thấy diễn tiến tự nhiên theo thời gian triệu chứng thay đổi tăng giảm bệnh nhân theo nhiều chiều hướng khác ổn định thời gian dài số bệnh nhân(10) Các báo cáo Craigen cs (1969)(6) 212 bệnh nhân, Birkoff cs (1976)(5) 26 bệnh nhân, Ball cs (1981)(2) 97 bệnh nhân với thời gian theo dõi từ đến năm cho thấy tỷ lệ bệnh nhân có triệu chứng ổn định, giữ nguyên chí thuyên giảm mà không cần điều trị, dao dộng khoảng 42 – 77 % Một cơng trình có tính thuyết phục Barry cs (1997)(3,5) thực nhiều trung tâm Hoa Kỳ, 500 bệnh nhân chưa có biến chứng chưa muốn mổ, có thời gian theo dõi năm Dựa theo bảng thang điểm triệu chứng AUA, bệnh nhân chia thành nhóm: Nhóm có số triệu chứng nhẹ (< 8) gồm: 85 bệnh nhân (17%) Nhóm có số triệu chứng nhẹ (8 – 29) gồm: 325 bệnh nhân (65%) Nhóm có số triệu chứng nhẹ (> 29) gồm: 90 bệnh nhân (18%) Triệu chứng lượng giá lại năm liên tiếp năm, ghi nhận thay đổi tăng giảm Trong trình theo dõi, có số bệnh nhân thay đổi phương thức điều trị, lựa chọn thủ thuật phẫu thuật có số bệnh nhân bỏ tái khám Những Khoa Niệu B, BV Bình Dân Tác giả liên lạc: TS Đào Quang Oánh; điện thoại: 0955012301, email: daoquangoanh53@yahoo.com * 34 Hội nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Bình Dân 2012 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 bệnh nhân theo dõi đến cuối kỳ xắp xếp lại tùy thay đổi số triệu chứng thay đổi cách điều trị Kết diễn tiến nhóm sau: - Nhóm có số triệu chứng nhẹ Thời Số bệnh gian nhân 12 tháng 72 24 tháng 66 36 tháng 64 48 tháng 60 Nhẹ 47% 36% 44% 33% Trung bình 47% 52% 42% 50% Nặng 4% 6% 8% 7% Phẫu thuật 1% 6% 6% 10% - Nhóm có số triệu chứng trung bình Thời Số bệnh gian nhân 12 tháng 282 24 tháng 272 36 tháng 271 48 tháng 245 Nhẹ 16% 10% 12% 13% Trung bình 60% 56% 49% 46% Nặng 16% 18% 18% 17% Phẫu thuật 8% 16% 21% 24% - Nhóm có số triệu chứng nặng Thời Số bệnh gian nhân 12 tháng 75 24 tháng 72 36 tháng 70 48 tháng 66 Nhẹ 4% 1% 1% 2% Trung bình 43% 39% 31% 21% Nặng 40% 33% 31% 38% Phẫu thuật 13% 26% 36% 39% Kết cho thấy: - Triệu chứng đường niệu tăng sinh lành tính tuyến tiền liệt có thay đổi tự nhiên theo thời gian, có tăng có lúc giảm - Có nhóm bệnh nhân mà triệu chứng giảm ổn định không điều trị - Mặc dù để tự nhiên, không dùng thuốc uống, tỷ lệ phải phẫu thuật sau năm dao động từ 10% (trong nhóm nhẹ) đến tối đa 39% (trong nhóm nặng) - Kết luận: theo dõi tích cực điều trị nội khoa nên lựa chọn ban đầu đa số trường hợp tăng sinh lành tính tuyến tiền liệt Hướng dẫn Hiệp Hội Niệu Khoa Thế Giới(15) Hiệp Hội Niệu Khoa Hoa Kỳ(1) Sinh lý học bàng quang cho thấy vùng tam giác giữ vị trí chức đặc biệt Tam giác bàng quang ảnh hưởng đến đường niệu qua khúc nối niệu quản - bàng quang, đến đường sinh dục qua lỗ phóng tinh ống Nghiên cứu Y học tinh, đến chức kiểm soát đường tiểu qua hệ thống thắt Tam giác vùng nhạy cảm bàng quang Tuyến tiền liệt nằm cổ bàng quang bao quanh phần đầu niệu đạo Bệnh lý tuyến tiền liệt tác động trực tiếp lên vùng tam giác Tăng sinh lành tính tuyến tiền liệt gây nhóm triệu chứng gọi chung triệu chứng đường niệu Triệu chứng đường niệu phân làm nhóm: Rối loạn chức chứa đựng bàng quang: tiểu nhiều lần, tiểu són tiểu đêm… Rối loạn chức tống xuất bàng quang: tiểu khó, tia yếu, giọt, tiểu khơng hết… Triệu chứng đường niệu nhiều bệnh lý đường niệu gây ra, không thiết tuyến tiền liệt, lại tăng sinh lành tính tuyến tiền liệt Các triệu chứng thuộc nhóm rối loạn chức chứa đựng bàng quang điều trị phương pháp ngoại khoa Điều trị ngoại khoa hiệu có bế tắc cụ thể Điều trị ngoại khoa có định tuyệt đối có biến chứng Cách thức điều trị, dù thuốc hay qua thủ thuật ngoại khoa, nên giải thích rõ cho bệnh nhân mức độ hiệu ưu nhược điểm Nên có tham gia bệnh nhân việc chọn lựa phương thức điều trị nên ưu tiên chọn lựa điều trị nội khoa trước Vị trí điều trị nội khoa Ngoại trừ trường hợp phải can thiệp ngoại khoa như: bí tiểu, nhiễm khuẩn niệu, tiểu máu tái tái lại nhiều lần; thận chướng nước, suy thận; sỏi bàng quang, túi ngách (túi thừa) bàng quang; trường hợp lại điều trị nội khoa Điều trị nội khoa không cải thiện triệu chứng nhanh điều trị ngoại khoa tai biến – biến chứng hơn, đặc biệt địa người lớn tuổi, có nhiều bệnh lý kết hợp Thêm nữa, điều trị nội khoa giảm bớt triệu chứng kích thích bàng quang, ngược lại, điều trị ngoại khoa thường làm triệu chứng nặng Hội nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Bình Dân 2012 35 Tổng Quan Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 Vai trò quan trọng điều trị nội khoa Lepor(11) nhấn mạnh: “… điều trị nội khoa ưa chuộng phần giới hạn điều trị ngoại khoa Điều trị ngoại khoa luôn cho kết tốt, nhiều cần phải can thiệp lại, có tai biến – biến chứng… điều trị nội khoa cải thiện triệu chứng với tác dụng phụ hơn, có tác dụng phụ, nhẹ có khả hồi phục… chất lượng sống sau điều trị đề cập đến nên điều trị nội khoa giữ vị trí quan trọng…” Các nhóm thuốc điều trị nội khoa Có nhóm thuốc chính: Chẹn alpha: phân loại sau: - Không chuyên biệt: phenoxybenzamin - Chẹn thụ thể alpha1, thời gian tác dụng ngắn: prazosin, alfuzosin, indoramin - Chẹn thụ thể alpha1, thời gian tác dụng dài: terazosin, doxazosin, alfuzosin SR - Chẹn thụ thể alpha1a, thời gian tác dụng dài: tamsulosin Loại không chuyên biệt có thời gian tác dụng ngắn sử dụng Loại có thời gian tác dụng dài ưa chuộng Thụ thể alpha, diện nhiều vùng tam giác cổ bàng quang Thuốc chẹn alpha có hiệu giúp cho cổ bàng quang mở dễ dàng tiểu Thuốc cải thiện triệu chứng liên hệ đến chức tống xuất bàng quang, thời gian đáp ứng nhanh, hai tuần thay đổi rõ triệu chứng làm giảm bớt tiểu khó Tác dụng phụ thường thấy hạ huyết áp, đặc biệt tư đứng Ngồi ra, bị ù tai, chóng mặt, mệt mỏi, sung huyết mũi, rối loạn xuất tinh Ức chế men alpha reductase: dạng điều trị nội tiết, tuyến tiền liệt tuyến mà chức hoạt động phụ thuộc nhiều vào hormon sinh dục nam Lịch sử việc áp dụng nhóm thuốc bắt nguồn từ thập niên “60” kỷ 20 Khi ấy, nhà y học ý đến dạng bệnh lưỡng giới giả nam1, karyotype 46 XY, có tinh hồn, nhu cầu tình dục2 gần bình thường, hệ lơng tóc vẻ nam tính Điều đặc biệt tuyến tiền liệt gần hẳn Hơn hai chục năm sau, người ta nhận thấy bệnh nhân có khiếm khuyết men alpha reductase, thúc đẩy phản ứng chuyển testosterone thành dihydro-testosterone Hệ lượng dihydrotestosterone giảm thấp lượng testosterone máu giới hạn bình thường(12,16) Việc nghiên cứu áp dụng thuốc ức chế men alpha reductase nhằm mục đích tìm loại thuốc làm nhỏ tuyến tiền liệt có tác dụng phụ chức tình dục Finasteride (2methyl propyl oxo aza alpha reductase-andros-1 ene 17 a carboxybamide) thuốc nhóm Cơng trình nghiên cứu lâm sàng đa trung tâm(7, 8), ngẫu nhiên, mù đơi có đối chứng giả dược nhóm bệnh nhân: 533 bệnh nhân, dùng 5mg Finasteride/ngày 530 bệnh nhân dùng giả dược Kết bệnh nhân sau 12 tháng sử dụng Finasteride: giảm trung bình 70% lượng dihydrotestosteron (DHT), giảm 19% thể tích tuyến tiền liệt, giảm 2,6 điểm trị số triệu chứng IPSS Một số nghiên cứu sau cho thấy men alpha reductase có loại, type type Dutasteride, thuốc nhóm, có tác dụng ức chế kép nhờ đó, có hiệu cao Cơng trình với số lượng bệnh nhân đông báo cáo gần cho kết khích lệ Roehrborn cs(14) (2005), nghiên cứu lâm sàng ngẫu nhiên, có đối chứng giả dược, 4000 bệnh nhân với thời gian theo dõi năm, nhận thấy: lượng DHT giảm 95% sau 24 tuần sử dụng Dutasteride, thể tích tuyến tiền liệt giảm 25% sau năm, giảm 6,5 điểm trị số triệu chứng sau năm Hiệu thấy rõ trường hợp có số triệu chứng thuộc nhóm nặng theo bảng thang điểm triệu chứng IPSS Trong đó, tỷ lệ tác 36 male pseudohermaphroditism libido Hội nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Bình Dân 2012 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 dụng phụ không nhiều so sánh với Finasteride Thảo dược: sử dụng Âu châu số nước Á châu Nhiều giả thiết đưa để giải thích chế tác dụng loại thuốc thảo dược chưa chấp nhận rộng rãi Ưu điểm loại thuốc tác dụng phụ, đặc biệt địa người già, có nhiều bệnh kết hợp TÀI LIỆU THAM KHẢO KẾT LUẬN VỀ ĐIỀU TRỊ NỘI KHOA Thống kê Âu châu Hoa Kỳ cho thấy tỷ lệ tăng sinh lành tính tuyến tiền liệt cần phải phẫu thuật ngày giảm Khuynh hướng chung ngả nhiều điều trị nội(13) Riêng ngoại khoa, phát triển kỹ thuật xâm lấn (minimally invasive therapy) đe dọa vị trí thống sối “cắt đốt nội soi” Về điều trị nội, loại thuốc kể sử dụng, tùy trường hợp, riêng biệt kết hợp với Hai nhóm thuốc đề nghị thuốc chẹn alpha thuốc ức chế men alpha reductase Thuốc chẹn alpha có hiệu cải thiện nhanh triệu chứng không làm nhỏ bướu, mặt lý thuyết, đến lúc sau phải cần nhờ đến điều trị ngoại Thuốc ức chế alpha reductase có tác dụng chậm bền vững, có khả làm nhỏ bướu Sự kết hợp nhóm thuốc có hiệu rõ bướu lớn có điểm số triệu chứng IPSS cao Điều trị nội khoa nên ưu tiên chọn lựa tăng sinh lành tính tuyến tiền liệt Điều trị ngoại khoa không nên chọn lựa ban đầu nên áp dụng trường hợp điều trị nội không hiệu Nghiên cứu Y học 10 11 12 13 14 15 16 17 Hội nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Bình Dân 2012 AUA (2003) Guideline on management of benign prostatic hyperplasia J Urol 170: 530-547 Ball A, Feneley R, Abrams P (1981) The natural history of untreated prostatism Brit J Urol 53:613-616 Barry MJ, Fowler F, Bin L (1997) The natural history of patients with benign prostatic hyperplasia as diagnosed by North American Urologists J Urol 157: 10-15 Barry MJ, Meigs JB (2000) The natural history of benign prostatic hyperplasia Prostatic Diseases, W B Saunders Co, Chapter 8: 107-115 Birkoff J, Wiederhorn A, Hamilton M (1976) Natural history of benign prostatic hypertrophy and acute urinary retention Urology 7: 48-52 Craigen A, Hickling J, Saunders C (1969) The natural history of prostatic obstruction: A prospective survey J R Coll Gen Pract 18: 226-232 Finasteride Study Group (1993) Finasteride (MK-906) in the treatment of benign prostatic hyperplasia Prostate 22: 291-299 Gormley GJ, Stoner E, Bruskewitz RC (1992) The effect of finasteride in men with benign prstatic hyperplasia N Engl J Med 327: 1185-1191 Guess HA (1992) Benign Prostatic Hyperplasia, Antecedents and natural history Epidemiol Rev 14: 131-155 Jepsen JV, Bruskewitz RC (2000) Clinical manifestations and indications for treatment Prostatic Diseases, W B Saunders Co, Chapter 10: 127-142 Lepor H (1993) Medical therapy for benign prostatic hyperplasia Urology 42: 483-501 Rittmaster RS, Stoner E, Thompson DL (1989) Effect of MK-906, a specific alpha reductase inhibitor, on serum androgens and androgen conjugates in normal men J Androl 10: 259 Roehrborn CG (2000) The role of guidelines in the diagnosis and treatment of begin prostatic hyperplasia Prostatic Diseases, W B Saunders Co, Chapter 11: 143-162 Roehrborn CG, Lukkarinen O, Mark S, Siami B, Ramsdell J, Zinner N (2005) Longterm sustained improvement in symptoms of benign prostatic hyperplasia with the dual alpha reductase inhibitor dutasteride: results of years studies BJU Int 96: 572-577 SIU (2005) Evaluation and Treatment of Lower Urinary Tract Symtoms (LUTS) in older men 6th International Consultation on New Developments in Prostate Cancer and Prostate Diseases, June: 24-27 Walsh P C, Madden JD, Harrod MJ (1984) Familial incomplete male pseudohermaphroditism, type 2: decreased dihydrotestosterone formation in pseudovaginal perineoscrotal hypospadias N Engl J Med 291: 944 Yalla SV (1995) Correlation of the AUA Symptom Index with symtoms of prostatism J Urol 153: 674-680 37 ... không thiết tuyến tiền liệt, lại khơng phải tăng sinh lành tính tuyến tiền liệt Các triệu chứng thuộc nhóm rối loạn chức chứa đựng bàng quang điều trị phương pháp ngoại khoa Điều trị ngoại khoa hiệu... Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 Vai trò quan trọng điều trị nội khoa Lepor(11) nhấn mạnh: “… điều trị nội khoa ưa chuộng phần giới hạn điều trị ngoại khoa Điều trị ngoại khoa luôn cho kết tốt, nhiều... LUẬN VỀ ĐIỀU TRỊ NỘI KHOA Thống kê Âu châu Hoa Kỳ cho thấy tỷ lệ tăng sinh lành tính tuyến tiền liệt cần phải phẫu thuật ngày giảm Khuynh hướng chung ngả nhiều điều trị nội( 13) Riêng ngoại khoa,