Đang tải... (xem toàn văn)
Từ 01/2008 đến 12/2012, gồm các bệnh nhân điều trị tại khoa ngoại tiêu hóa, Bệnh viện Nhân dân Gia Định, có chẩn đoán ra viện là áp xe gan. Bài viết nhằm mục tiêu mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả các phương pháp điều trị áp xe gan.
Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Số 6 * 2013 28 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ ÁP XE GAN Hồ Đặng Đăng Khoa*, Chung Hồng Phương**, Nguyễn Văn Hải** TĨM TẮT Mục tiêu: Mơ tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả các phương pháp điều trị áp xe gan. Đối tượng và phương pháp: Hồi cứu mơ tả cắt ngang từ 01/2008 đến 12/2012, gồm các bệnh nhân điều trị tại Khoa Ngoại Tiêu hóa, Bệnh viện Nhân dân Gia Định, có chẩn đốn ra viện là áp xe gan. Kết quả: Có 105 bệnh nhân, trong đó 61 nam và 44 nữ, tuổi trung bình là 49,2 ± 18,4. Đặc điểm lâm sàng gồm: sốt (61,9%), đau vùng gan (83,8%), dấu rung gan (39,0%), ấn kẽ sườn đau (34,3%), sờ thấy gan to (26,7%). Bạch cầu tăng trên 9000/mm3 (89,5%), bạch cầu đa nhân trung tính trên 70% (70,5%). Siêu âm bụng cho thấy áp xe gan 1 ổ ở 69,5% trường hợp, 60,6% áp xe ở gan phải, 70,5% có kích thước ổ áp xe > 40mm. MSCT bụng cho thấy áp xe gan 1 ổ ở 74,3% trường hợp, 66,7% ở gan phải, 79,1% kích thước ổ áp xe > 40mm. Xét nghiệm miễn dịch huỳnh quang gián tiếp cho kết quả dương tính với amip ở 30,8%, với sán lá gan ở 37,5%. Điều trị nội khoa đơn thuần được chỉ định cho 39% bệnh nhân, cần phối hợp chọc hút dưới hướng dẫn của siêu âm ở 44,8% bệnh nhân, trong khi 16,2% bệnh nhân cần phải mổ. Thành cơng của điều trị đạt được ở 97,1%. Kết luận: Tam chứng Fontan chỉ có ở khoảng 1/3 số bệnh nhân áp xe gan. Do vậy, siêu âm bụng và/hoặc chụp CT bụng trở nên rất cần thiết để chẩn đốn áp xe gan. Trừ trường hợp có biến chứng vỡ, điều trị áp xe gan hiện nay chính yếu vẫn là nội khoa đơn thuần hay phối hợp chọc hút mủ. Từ khố: Áp xe gan, điều trị nội khoa, chọc hút mủ dưới siêu âm, phẫu thuật mở và nội soi. ABSTRACT CLINICAL, PARACLINICAL FEATURES AND RESULTS OF TREATMENT FOR LIVER ABSCESS Ho Dang Dang Khoa, Chung Hoang Phuong, Nguyen Van Hai * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 17 ‐ No 6 ‐ 2013: 172 ‐ 179 Objectives: To describe clinical, paraclinical features and results of treatment for liver abscess. Subjects and methods: This is a cross‐sectional retrospective study from 01/2008 to 12/2012. All patients treated at GI surgical department of Giadinh hospital with diagnosis at discharge as liver abscess. Results: There were 105 patients, including 61 male and 44 female. The mean age was 49.2 ± 18.4. Clinical features included fever (61.9%), pain in hepatic region (83.8%), pain with hepatic percussion (39.0%), pain with intercostal press (34.3%), hepatomegaly (26.7%). WBC ≥ 9000/mm3 (89.5%), neutrophiles ≥ 70% (70.5%). Ultrasound showed one abscess in 69.5% of patients, 60.6% in the right lobe, size of abscess > 40mm in 70.5%. Abdominal MSCT showed one abscess in 74.3% of patients, 66.7% in the right lobe, size of abscess > 40mm in 79.1%. Indirect immunofluorescence tests for Entamoeba was positive in 30.8%, for liver fluke was positive in 37.5%. Medical treatment was indicated in 39.0%, aspiration under ultrasound guidance in 44.7%, while surgery was indicated in 16.2%. Overall successful rate of treatment was 97.1%. Conclusion: Fontan triad present only in one third of patients with liver abscess. Therefore, abdominal ultrasonography and/or CT become essential in making diagnosis of liver abscess. With the exception of ruptured abscess, conservative treatment with or without pus aspiration has been still the main treatment for liver abscess. * Khoa Ngoại Tiêu hóa ‐ Bệnh viện Nhân Dân Gia Định Tác giả liên lạc: BS. Hồ Đặng Đăng Khoa ĐT : 0903.822.001 Email : hodangdangkhoa@yahoo.com 172 Hội Nghị Khoa Học Cơng Nghệ BV. Nhân Dân Gia Định năm 2013 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Số 6 * 2013 Nghiên cứu Y học Keywords: Liver abscess, medical treatment, pus aspiration under ultrasound, open surgery and laparoscopy. chứng Fontan, số lượng bạch cầu và tỉ lệ bạch ĐẶT VẤN ĐỀ cầu đa nhân trung tính trong máu, kết quả siêu Áp xe gan là một bệnh phổ biển ở các nước âm và CT bụng, kết quả chọc hút mủ làm kháng vùng nhiệt đới trong đó có Việt Nam(20,14,13,26). sinh đồ (nếu có), phương pháp điều trị và kết Theo số liệu của WHO(17,30), tỷ lệ người trưởng quả của từng phương pháp. thành mang mầm bệnh amip không triệu chứng KẾT QUẢ trên thế giới khoảng 10%. Ở Việt nam, tỷ lệ người lành mang kén amip khoảng 2,3‐15%(1). Đặc điểm chung Mặc dù việc chẩn đốn áp xe gan đã có thay đổi tích cực trong những năm qua nhờ những tiến bộ về xét nghiệm và chẩn đốn hình ảnh (siêu âm, chụp cắt lớp) nhưng một chiến lược điều trị hiệu quả vẫn chưa hồn chỉnh ở thời điểm hiện tại(27). Tỷ lệ chẩn đốn nhầm vẫn còn dao động từ 16 đến 60%(15,28) và tỷ lệ tử vong vẫn còn đáng kể (4,4‐16,7%)(23,20,14,13). Lựa chọn phương pháp điều trị áp xe gan tuỳ thuộc vào giai đoạn của bệnh(4,14,13). Điều trị nội khoa bằng kháng sinh (kể cả kháng sinh đặc trị) thường là bước khởi đầu và xuyên suốt, nhưng có khi, tiến triển tốt chỉ đạt được khi phối hợp chọc hút dưới siêu âm hay thậm chí phải phẫu thuật (7,3,9,10,6,14,13,11,12) . Tài liệu trong nước gần đây ít đề cập đến những lĩnh vực, trong khi đó những kinh nghiệm trong chẩn đoán và đều trị áp xe gan rất cần được tổng kết. Nghiên cứu này được tiến hành với mục đích cập nhật đặc điểm lâm sàng, cách tiếp cận chẩn đốn và kết quả điều trị áp xe gan. ĐỐI TƯỢNG ‐ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu. Tất cả bệnh nhân (BN) được điều trị tại khoa Ngoại Tiêu hóa, bệnh viện Nhân dân Gia định từ 01/2008 đến 12/2012 với chẩn đốn ra viện là áp xe gan. Phương pháp nghiên cứu Hồi cứu cắt ngang, mơ tả từ 01/2008 đến 12/2012. Thu thập số liệu từ hồ sơ bệnh án, các lưu ý chính là: thời gian bệnh, các triệu chứng của tam Trong thời gian nghiên cứu, có 105 BN, trong đó 61 nam và 44 nữ. Tuổi trung bình là 49,2 ± 18,4. Tuổi thấp nhất là 16 tuổi, tuổi cao nhất là 87 tuổi. Đặc điểm lâm sàng Triệu chứng lâm sàng Triệu chứng lâm sàng ở 105 BN gồm: sốt (61,9%); đau vùng gan (83,8%); dấu rung gan (39,0%), ấn kẽ sườn đau (34,3%); gan to (26,7%). Cận lâm sàng BN có bạch cầu/máu tăng cao trên 9000/mm3 chiếm 89,5%, đa nhân trung tính tăng trên 70% chiếm 70,5%. 78 BN được xét nghiệm huyết thanh chẩn đốn amip, tỷ lệ dương tính là 30,8%. Bên cạnh đó, xét nghiệm tìm sán lá gan trên 64 bệnh nhân, tỷ lệ dương tính là 37,5%. Bảng 1. Xét nghiệm huyết thanh chẩn đốn Huyết chẩn đốn Âm tính Amip Dương tính Tổng Âm tính Sán gan Dương tính Tổng Toxocara Khác Strongyloides Echinococcus Số BN 54 24 78/105 40 24 64/105 2 Tất cả 105 BN đều được siêu âm và ghi nhận 1 ổ áp xe ở 69,5%, 2 ổ áp xe ở 1,9%, 3 ổ áp xe ở 2,9%, hơn 3 ổ áp xe ở 12,4%, và 14 BN (13,3%) trên siêu âm không phát hiện được ổ áp xe, nhưng MSCT phát hiện được. Bên cạnh đó, chúng tơi ghi nhận 9 BN có đa Hội Nghị Khoa Học Cơng Nghệ BV. Nhân Dân Gia Định năm 2013 173 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Số 6 * 2013 Nghiên cứu Y học ổ áp xe ở cả gan trái và gan phải, chiếm 8,6%. Ở gan phải, áp xe gặp nhiều nhất ở hạ phân thuỳ VII–VIII, chiếm 25,7%; sau đó là ở hạ phân thuỳ V–VI, chiếm 15,2%. Ở gan trái, áp xe gặp nhiều ở hạ phân thuỳ II–III (11,4%). Tỷ lệ ổ áp xe gan phải so với trái là: 63/19=3,3. Bảng 2. Kích thước ổ áp xe trên siêu âm(mm) Kích thước (mm) Số ổ Tỷ lệ % ≤ 40 17 16,2 16,2 41–70 41 39,0 71–100 24 22,9 70,5 > 100 8,6 Các ổ áp xe có kích thước > 40mm chiếm 74/105 (70,5%), 17 BN có kích thước ổ áp xe dưới 40 (16,2%). Ổ áp xe gan có kích thước nhỏ nhất trên siêu âm phát hiện được là 20x20mm, lớn nhất là 157x100 mm. Chúng tơi thực hiện MSCT trên 105 BN và ghi nhận có 1 ổ áp xe (74,3%), 2 ổ áp xe (5,7%), 3 ổ áp xe (2,9%), và hơn 3 ổ áp xe (17,1%). 17 BN có đa ổ áp xe ở cả gan trái và gan phải (16,2%). Ở gan phải, áp xe gặp nhiều nhất ở hạ phân thuỳ VII – VIII (25,7%); sau đó là ở hạ phân thuỳ V – VI (18,1%) và VI – VII (18,1%). Ở gan trái, áp xe gặp nhiều ở hạ phân thuỳ II – III (9,5%). Tỷ lệ ổ áp xe gan phải so với trái là: 70 / 18 = 3,9. Chúng tơi ghi nhận có 1 BN có ổ áp xe gan ở hạ phân thùy I. Bảng 3. Kích thước ổ áp xe gan trên MSCT(mm) Số ổ Tỷ lệ % ≤40 22 20,9 20,9 41-70 40 38,1 71-100 30 28,6 79,1 > 100 13 12,4 Các ổ áp xe có kích thước > 40mm chiếm 83/105 (79,1%); 22 BN có kích thước ổ áp xe dưới 40mm, chiếm 20,9%. Ổ áp xe gan có kích thước nhỏ nhất trên MSCT phát hiện là 10x10mm, lớn nhất là 180x100mm. Kết quả cấy mủ không mọc của chọc hút là 38/49 (77,5%), của phẫu thuật là 7/17 (41,2%). Với chọc hút, đa số kết quả dương tính với Klebsiella ESBL (‐) là 24%, với phẫu thuật kết quả dương tính với Klebsiella ESBL (‐) là 35,3%. Có 1 BN chọc hút cấy mủ vừa có Proteus vừa có E.coli. Bảng 4. Kết quả cấy mủ Chọc hút 174 Phẫu thuật Số BN 1 38 Acinobacter Cầu khuẩn Gr(+) E.coli Proteus Klebsiella Streptococcus Không mọc Số BN 1 Bảng 5. Các phương pháp phẫu thuật Dẫn lưu Cắt gan T Cắt gan T + mở OMC đặt Kehr Cắt ổ áp xe, cắt đường rò Tổng Mở Số BN 11 1 14 Nội soi Số BN 0 Trong 17 BN được chỉ định phẫu thuật, có 14 BN được mổ mở và 3 BN được mổ nội soi. Phương pháp mổ chủ yếu là dẫn lưu áp xe và dẫn lưu ổ bụng (82,3%). Chúng tơi cũng ghi nhận có 1 BN được cắt gan trái; 1 BN được cắt gan trái và mở ống mật chủ đặt dẫn lưu Kehr do BN có kèm sỏi gan trái và sỏi OMC; 1 BN được cắt ổ áp xe và cắt đường rò, vì tiền căn BN có chọc dẫn lưu ổ áp xe gan, sau đó dò ra da dai dẳng. Bảng 6. Kết quả điều trị Nội khoa đơn Chọc hút Phẫu thuật Khỏi 36 46 16 Xin Nặng Phần lớn BN (102/105) đều khỏi bệnh (97,1%), khơng còn sốt, siêu âm trước khi xuất viện cho thấy ổ áp xe khơng còn dịch và đang tái tạo, bạch cầu đa phần trở về bình thường. Có 3 BN đang điều trị nội khoa đơn thuần, thì xin về khơng đồng ý điều trị tiếp tục, nhưng xuất viện với tình trạng khơng sốt, khơng đau bụng. Có 1 BN đã được chọc hút, sau đó hết đau hết sốt, sau đó xin về. Có 1 BN sau chọc hút mủ áp xe gan thì hết sốt hết đau bụng, thì xin về. Có 1 BN đang đều trị nội khoa đơn thuần thì nặng hơn do lớn tuổi, suy kiệt, suy hơ hấp, viêm phổi, tai biến mạch máu não cũ, áp xe gan bội nhiễm; 1 BN đang điều trị nội khoa đơn thuần nặng hơn do nhiễm khuẩn huyết, viêm phổi, Hội Nghị Khoa Học Cơng Nghệ BV. Nhân Dân Gia Định năm 2013 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Số 6 * 2013 COPD, teo não, lao phỗi cũ, áp xe gan bội nhiễm. Có 1 BN sau phẫu thuật áp xe gan thì chuyển biến nặng hơn do chống nhiễm khuẩn nhiễm độc nặng, viêm phổi nặng, suy hơ hấp cấp. Cả 3 trường hợp đều tử vong. BÀN LUẬN Đặc điểm lâm sàng. Theo kinh điển, chẩn đốn áp xe gan thường khơng khó khăn lắm khi dựa vào tam chứng Fontan (đau vùng gan, sốt, gan to và đau). Đau thường là ở hạ sườn phải nhưng đôi khi chỉ đau ở vùng thượng vị làm nhầm với đau của hội chứng loét dạ dày tá tràng. Sốt thường có trước đau, đôi khi sốt cao kèm rét run, làm nhầm với bệnh sốt rét hay sốt do nhiễm siêu vi, nhiều trường hợp BN tự mua thuốc hạ sốt uống cho đến khi nặng hơn mới đến bệnh viện. Triệu chứng gan to và đau trong nghiên cứu của chúng tôi chỉ ghi nhận ở 26,7% trường hợp, như vậy, chỉ khoảng 1/3 số trường hợp có đủ tam chứng Fontan. Theo Beyrouti(1), tam chứng Fontan chỉ gặp ở 28% trường hợp áp xe gan. Zibari(31) cũng nhận thấy triệu chứng lâm sàng thường có ở BN áp xe gan là sốt và đau. Tuy vậy, một số tác giả khác như Samaniego(20) và P.V.Lình(14,13) ghi nhận tam chứng này có ở trên 82‐90% bệnh nhân áp xe gan. Khác biệt về tỉ lệ có tam chứng Fontan có lẽ do giai đoạn diễn tiến của áp xe gan và nguyên nhân áp xe gan trong các nghiên cứu khác nhau. Đặc điểm cận lâm sàng Đa số BN có số lượng bạch cầu tăng trên 9000/mm3 kèm tỷ lệ bạch cầu đa nhân trung tính tăng trên 70%. Theo P.V.Lình(15,16), trên 90% BN áp xe gan có bạch cầu tăng, đa số trường hợp bạch cầu tăng từ 10000 đến 15000/mm3. Theo Đ.K.Sơn(23, bạch cầu cao chiếm 93%. P.D.Hiển(8) nhận thấy trong áp xe gan, bạch cầu thường tăng cao, có khi đến 18000‐25000/mm3, chủ yếu là tăng bạch cầu đa nhân trung tính. Xét nghiệm bạch cầu và cơng thức bạch cầu có giúp ích trong chẩn đốn áp xe gan nhưng rõ ràng là khơng đặc hiệu vì Nghiên cứu Y học bạch cầu tăng và tỉ lệ đa nhân trung tính tăng cũng gặp trong nhiều bệnh nhiễm khuẩn khác. Về hình ảnh, siêu âm là phương tiện khơng xâm lấn đầu tay có thể giúp chẩn đốn có áp xe gan hay khơng, số lượng ổ, mức độ hóa lỏng, tình trạng bệnh gan mật đi kèm, nhưng đơi khi bỏ sót những ổ áp xe q nhỏ. Về số lượng ổ áp xe, kết quả siêu âm của chúng tơi cho thấy gần 70% trường hợp chỉ có 1 ổ áp xe đơn độc. Nghiên cứu của N.Đ.Hối(9,10), ghi nhận tỷ lệ áp xe gan chỉ có 1 ổ đến 92,6%. Đ.K.Sơn(23) cũng ghi nhận 74% chỉ có 1 ổ. Singh, Srivastara(21) nhận xét áp xe gan đa ổ hay gặp ở áp xe do vi khuẩn, còn áp xe gan amip thường là 1 ổ đơn độc. Siêu âm cũng giúp xác định vị trí các ổ áp xe trên các hạ phân thuỳ của gan, đa số tập trung nhiều ở gan phải, nhất là ở HPT VII‐VIII; còn ở gan trái, áp xe gan trái chủ yếu ở HPT II‐ III. Ít khi phát hiện được áp xe ở hạ phân thuỳ I. Kết quả của chúng tơi cũng phù hợp với ghi nhận của nhiều tác giả khác. Theo Đ.K.Sơn(23), áp xe gan phải chiếm 82%. Theo N.Đ.Hối(9,10) áp xe gan phải chiếm 74,1%. Theo Samaniego(20), áp xe gan ở thuỳ phải chiếm 60‐ 84%. Vị trí ít gặp nhất là áp xe gan HPT I, chỉ chiếm 0,6 – 0,9%. Siêu âm còn giúp đo kích thước các ổ áp xe gan. Chúng tơi có 70,5% kích thước lớn nhất của ổ áp xe >40mm, 16,2% dưới 40mm. Theo P.V.Lình(14,13), tỉ lệ ổ áp xe >40mm là 86,6%. Theo T.Kiên(12), tỉ lệ ổ áp xe lớn >40mm là 77,2%. Singh(21) nhận xét áp xe gan đơn độc thường có kích thước trên 50mm, còn có áp xe gan đa ổ do vi khuẩn thường có kích thước nhỏ hơn. Tất cả BN trong nghiên cứu của chúng tơi đều được chụp MSCT bụng có cản quang. Đây là kỹ thuật hình ảnh mới giúp chẩn đốn áp xe gan cũng như theo dõi diễn tiến điều trị. Theo nhiều tác giả(31,1,7), MSCT tỏ ra ưu việt hơn siêu âm, nó có độ nhạy hơn 95% và có thể xác định được ổ áp xe nhỏ khoảng 10mm. MSCT còn giúp phát hiện những bệnh trong ổ bụng có thể liên quan đến chẩn đốn và chẩn đốn phân biệt như: di căn gan do ung thư tuỵ, ung thư đại trực Hội Nghị Khoa Học Cơng Nghệ BV. Nhân Dân Gia Định năm 2013 175 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Số 6 * 2013 Nghiên cứu Y học tràng; áp xe do viêm túi thừa đại tràng, viêm ruột thừa dưới gan, Kết quả chụp MSCT trong lơ nghiên cứu của chúng tơi cũng gần giống với kết quả của siêu âm về phân bố vị trí áp xe. Đáng lưu ý là có 14 BN siêu âm khơng ghi nhận tổn thương, nhưng trên MSCT lại phát hiện được những ổ áp xe nhỏ rải rác trên gan. BN có ổ áp xe gan ở hạ phân thùy I cũng chỉ được phát hiện nhờ chụp MSCT bụng. Nguyên nhân Do hạn chế của phương pháp hồi cứu, chúng tơi khơng có được đủ các thơng tin về khảo sát vi khuẩn và ký sinh trùng ở 105 BN. Với BN được xét nghiệm huyết thanh chẩn đốn amip, tỷ lệ dương tính là 31,8%. Đáng lưu ý là xét nghiệm tìm sán lá gan cũng dương tính ở 37,3% trong số bệnh nhân được chỉ định xét nghiệm huyết thanh chẩn đốn sán lá gan. Ngồi ra, chúng tơi có một số BN mang những chủng ký sinh trùng ít gặp khác như: Tocaxara, Strongyloides, Echinococcus, Gnathostoma… Theo Đ.K.Sơn(23), xét nghiệm huyết thanh chẩn đốn amip dương tính ở 100% (9/9 BN) áp xe gan amip. Michel(17) cho rằng, kết hợp đặc điểm lâm sàng, siêu âm có ổ áp xe và xét nghiệm huyết thanh xác nhận amip dương tính là đủ các yếu tố để chẩn đoán áp xe gan amip và tiến hành ngay việc điều trị. Xét nghiệm miễn dịch huỳnh quang là một xét nghiệm có giá trị để chẩn đốn xác định áp xe gan amip với tỷ lệ chính xác cao. Theo chúng tơi, hiện nay, sán lá gan cũng như một số ký sinh trùng ít gặp khác cũng nên được quan tâm tầm soát trước 1 bệnh nhân áp xe gan để có hướng điều trị phù hợp. Trong 64 BN áp xe gan được can thiệp ngoại khoa (chọc hút và/hoặc phẫu thuật), chúng tơi ghi nhận kết quả cấy mủ khơng mọc đến 67,2%. Trong số các trường hợp cấy có kết quả dương tính, Klebsiella ESBL (‐) chiếm 15 BN (23,4%); trong đó có 3 BN vừa chọc hút vừa phẫu thuật, 3 BN được phẫu thuật, 11 BN 176 được chọc hút. Đồng thời chúng tôi cũng ghi nhận các vi khuẩn khác như Acinobacter (1 BN được cấy lúc phẫu thuật), Proteus (1 BN được cấy lúc chọc hút mủ), E. coli (1 BN chọc hút và 1 BN phẫu thuật), và Streptococcus (2 BN phẫu thuật). Tỉ lệ cấy mủ không mọc vi khuẩn cao có thể do phần lớn bệnh nhân đã được điều trị kháng sinh trước khi lấy mẫu. Điều trị nội khoa Điều trị nội khoa ở BN áp xe gan đã được đề cập trong nhiều nghiên cứu. Với các áp xe gan do ký sinh trùng, có thể dùng thuốc đặc hiệu diệt amip, hoặc sán lá, có hay khơng dùng kháng sinh phối hợp. Chúng tơi có 11 BN được sử dụng thuốc đơn trị, đều cho kết quả tốt với các ổ áp xe nhỏ, chủ yếu là sử dụng thuốc đặc hiệu trị giun sán (Albendazole, Mekozentel, Triclendazole) và thuốc trị vi khuẩn kỵ khí và amip (Metronidazole). Reed cũng cho thuốc được lựa chọn điều trị hàng đầu đối với áp xe gan amip là Metronidazole, lợi ích là thời gian điều trị ngắn. Các thuốc hàng thứ hai như Emetine và Cloroquine càng tránh dùng càng tốt vì Emetine có thể có tác dụng phụ về tim mạch và dạ dày, ruột, còn Cloroquine thì có tỷ lệ tái phát cao. Khơng có bằng chứng nào cho thấy phối hợp hai thuốc thì cơng hiệu hơn dùng một thuốc đơn độc. Nhiều tác giả nghiên cứu điều trị áp xe gan amip, đều có chung nhận xét Metronidazole hiện nay là thuốc được ưa chuộng vì tác dụng tốt. Tuy nhiên, Metronidazole cũng có vài tác dụng phụ như buồn nơn, nơn vì thuốc có vị tanh của kim loại, đơi khi có co giật hay bệnh thần kinh ngoại vi. Trong điều trị bệnh do amip nói chung và áp xe gan do amip nói riêng thì việc sử dụng phối hợp kháng sinh hay khơng còn có nhiều ý kiến khác nhau. Có tác giả cho rằng chỉ cần dùng thuốc diệt amip còn dùng kháng sinh là vơ ích, hay khơng cần sử dụng thêm kháng sinh nếu khơng có nhiễm khuẩn kết hợp ngay cả khi BN được điều trị bằng thủ thuật chọc dò hay mổ dẫn lưu ổ mủ. Chúng tôi sử dụng kháng sinh phối hợp ở 89,5% trường hợp, chủ yếu là sử Hội Nghị Khoa Học Cơng Nghệ BV. Nhân Dân Gia Định năm 2013 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Số 6 * 2013 dụng Cephalosporin kết hợp với Metronidazole. Có tác giả(7,5,9,10,6,11) cho rằng nên phối hợp với kháng sinh phổ rộng đặc biệt là tác dụng trên vi khuẩn gram (‐) khi nghi ngờ bội nhiễm. Do mối quan hệ về độc lực giữa vi khuẩn đường ruột và amip đang hoạt động nên ngồi việc dùng thuốc diệt amip thì việc sử dụng thêm kháng sinh có tác dụng diệt các tạp khuẩn ở ruột. Trên thực tế, tỷ lệ cấy mủ áp xe gan amip có vi khuẩn mọc rất thấp, nhưng nhiều tác giả vẫn sử dụng kháng sinh với mục đích dự phòng bội nhiễm. Chọc hút dưới hướng dẫn siêu âm Chọc hút mủ áp xe gan dưới hướng dẫn của siêu âm là một phương pháp hiện đại để điều trị áp xe gan. Ở Việt Nam, nhiều tác giả N.Đ.Hối(9,10), T.Kiên(12), (Đ.K.Sơn(23), P.V.Lình(14,13)…) cũng đã áp dụng phương pháp này để đều trị áp xe gan amip và đều đạt kết quả tốt. Trong 47 BN được điều trị bằng phương pháp chọc hút, chúng tôi chọc hút sớm vào ngày đầu tiên nhập viện cho 12 BN (23,1%), ngày thứ 2 cho 14 BN (26,9%). Chúng tơi có 1 BN từ khi nhập viện đến khi chọc hút là 13 ngày, do ổ áp xe chưa hố lỏng, nên được đều trị nội khoa trước. Trong giai đoạn sớm, dù kích thước ổ áp xe bao nhiêu cũng chỉ nên điều trị nội khoa. Có tác giả vẫn điều trị nội khoa cho áp xe > 10cm nếu ổ áp xe đang giai đoạn sớm chưa hố mủ hồn tồn. P.V.Lình(14,13) đã chọc hút thử cho 6 BN áp xe gan giai đoạn sớm, đến viện sau khi khởi phát bệnh khoảng 5 ngày; tác giả đã nhận xét rằng chọc hút ở giai đoạn này BN rất đau, mủ đặc lẫn máu và tổ chức hoại tử đễ làm tắc kim, hút rất khó, lượng mủ hút được rất ít so với kích thước trên siêu âm. Reed(19) cũng chủ trương điều trị nội khoa áp xe gan amip ở giai đoạn sớm, việc chọc hút mủ chỉ đặt ra khi điều trị nội khoa thất bại. Matthew(16) thì chủ trương chọc hút bằng kim cho BN áp xe gan không đáp ứng với điều trị đặc hiệu sau 3‐5 ngày. Các phương pháp phẫu thuật Trong 17 BN được chỉ định phẫu thuật, phương pháp mổ chủ yếu là dẫn lưu mủ (80%), Nghiên cứu Y học trong đó 14 BN được mổ mở và 3 BN được phẫu thuật nội soi. Đa phần chỉ định mổ là do áp xe gan vỡ (9 BN), chọc hút dẫn lưu khơng hiệu quả (5 BN). Chúng tơi có 1 BN được cắt gan trái do áp xe gan trái vỡ; 1 BN được cắt gan trái và mở ống mật chủ đặt dẫn lưu Kehr do BN có kèm sỏi gan trái và sỏi OMC; 1 BN được cắt ổ áp xe và cắt đường rò, vì tiền căn BN có chọc dẫn lưu ổ áp xe gan, sau đó dò ra da kéo dài. 3 BN được chỉ định mổ nội soi do áp xe gan nghi vỡ. Phẫu thuật mở bụng để dẫn lưu ổ mủ được áp dụng từ thời kỳ chưa có Emetine, nhưng kết quả thời đó có nhiều hạn chế do tính chất phẫu thuật lớn, nhiều ống dẫn lưu nên dễ bị bội nhiễm, tỷ lệ tai biến và biến chứng cao; hơn nữa, có những ổ mủ nằm sâu trong nhu mơ gan dễ bị bỏ sót và khó giải quyết do phải rạch qua nhiều nhu mơ gan lành gây chảy máu, thời gian điều trị thường kéo dài. Hiện nay, phẫu thuật cũng chỉ được chỉ định trong trường hợp ổ áp xe gan có biến chứng vỡ vào ổ phúc mạc(25,14,13,19), hoặc khi các phương pháp khác thất bại. Chỉ định mổ cũng gần như là bắt buộc đối với các áp xe gan do sỏi mật (áp xe gan đường mật). Với nghiên cứu của Tan và cộng sự(24), 80% áp xe đa ổ ≥ 50mm và 24% có nguyên nhân từ đường mật, tác giả thấy phẫu thuật dẫn lưu là tốt hơn so với chọc hút. Điều trị bằng phẫu thuật ít thất bại, tổng thời gian nằm viện ngắn hơn, nhưng rõ ràng đây là phương pháp điều trị xâm lấn, có thể có biến chứng liên quan đến phẫu thuật. Một số tác giả cho kích thước và số ổ áp xe là yếu tố tiên đốn sự thất bại của phương pháp chọc hút để chuyển qua mổ. Chỉ định cắt gan trong áp xe gan rất hạn chế. Theo N.D.Quang(21), thường là cắt gan khơng điển hình khi ổ áp xe q to, chứa nhiều mủ, đẩy nhu mơ gan lành sang đối diện. Singh(21) cho rằng chỉ nên đề cập đến cắt gan một phần khi có sự phá huỷ gan nghiêm trọng do áp xe gan, hay khi có biến chứng vỡ ổ áp xe gan gây chảy máu lớn khó cầm. Tỷ lệ tử vong của cắt gan thường cao hơn phương pháp khác. Hội Nghị Khoa Học Cơng Nghệ BV. Nhân Dân Gia Định năm 2013 177 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Số 6 * 2013 Nghiên cứu Y học Chúng tơi tìm trên PUBMED được một nghiên cứu tổng kết 53 BN áp xe gan được điều trị bằng phẫu thuật nội soi(29,22). Tỷ lệ thành công là 90,5% và cho thấy có ưu thế hơn mổ mở và chọc hút, thời gian hồi phục nhanh, thời gian nằm hậu phẫu ngắn hơn, ít bị nhiễm khuẩn vết mổ và ít tốn kém hơn. Với tính chất ”đơn giản” của phẫu thuật dẫn lưu áp xe gan và ổ bụng (khi áp xe gan vỡ) thì hiện nay, dẫn lưu áp xe gan qua nội soi có thể được chỉ định nếu thất bại với điều trị nội khoa hay chọc hút. Kết quả điều trị Tỷ lệ khỏi bệnh của những BN được điều trị nội khoa đơn thuần là 95,1%. Tỷ lệ khỏi bệnh của những BN được chọc hút mủ dưới hướng dẫn siêu âm là 100%. Có 3 BN chọc hút dẫn lưu áp xe gan khơng hiệu quả, nhưng sau đó được phẫu thuật và đều khỏi bệnh. Tỷ lệ khỏi bệnh của nhóm BN được phẫu thuật là 16/17 (94,1%). Một BN chuyển biến nặng hơn do chống nhiễm khuẩn nhiễm độc nặng, viêm phổi nặng, suy hơ hấp cấp. Tỷ lệ tử vong chung của chúng tôi là 3/105 (2,9%). Điều này cũng phù hợp với số liệu của nhiều tác giả như: Tarcoveanu(25) (2,8%), Cosme(5) (4,4%). So sánh giữa các phương pháp điều trị, điều trị chọc hút mủ dưới hướng dẫn của siêu âm cho kết quả tốt 100%, khơng có tử vong; trong khi điều trị phẫu thuật có tỷ lệ tử vong là 5,9%, điều trị nội khoa đơn thuần có tỷ lệ tử vong là 4,9%. P.Dương(6) cũng nhận thấy điều trị nội khoa và chọc hút cho kết quả tốt 100%, còn phẫu thuật có tỷ lệ tử vong là 4%. Như vậy, phương pháp chọc hút mủ qua da dưới hướng dẫn của siêu âm kết hợp điều trị nội khoa hiện vẫn đóng vai trò quan trọng trong điều trị áp xe gan, phẫu thuật chỉ được chỉ định khi điều trị nội khoa hay chọc hút thất bại hoặc khi áp xe gan đã có biến chứng. 31/12/2012, chúng tôi nhận thấy: Về lâm sàng: đau vùng gan và sốt gặp ở đa số bệnh nhân (62‐84%) nhưng gan to, ấn kẽ sườn đau, rung gan đau chỉ gặp ở khoảng 1/3 số trường hợp (26,7‐39%). Về cận lâm sàng: siêu âm bụng là phương pháp hình ảnh đơn giản, khơng xâm hại, giúp phát hiện ổ áp xe, xác định số lượng, vị trí, kích thước ổ áp xe cũng như hướng dẫn chọc hút khi cần. Tuy nhiên, chụp MSCT mới có thể giúp phát hiện các ổ áp xe nhỏ cũng như định vị áp xe tốt hơn. 30,8% BN được thử xét nghiệm miễn dịch chẩn đốn amip cho kết quả dương tính, 37,5% BN được thử xét nghiệm miễn dịch chẩn đốn sán lá gan dương tính. Điều trị áp xe gan thành cơng 97,1%, tử vong 2,9%. Trong số các trường hợp điều trị thành công: 39,0% chỉ điều trị nội, 44,8% phải phối hợp chọc hút và 16,2% phải phẫu thuật. TÀI LIỆU THAM KHẢO 10 11 KẾT LUẬN Qua nghiên cứu 105 BN được chẩn đốn và điều trị áp xe gan, tại khoa Ngoại Tiêu hóa, Bệnh viện Nhân dân Gia Định từ 01/01/2008 đến 12 13 178 Beyrouti MI et al (2006). Pyogenic liver abscesses: a study of 25 cases. Tunis Med, May, 84(5), pp.282‐285. Blessmann J, Linh PV., Phuong Anh TN, Hao DT (2002). Epidemiology of amebiasis in a region of high incidence of amebic liver abscess in central Viet nam. Am. J. Trop. Med. Hyg, 66, pp. 578‐583. Chí NH (2001). Áp xe gan amip. Các bệnh nhiễm trùng thường đường tiêu hố thường gặp. NXB TP.Hồ Chí Minh, tr. 297‐315. Cornet L, Richard M (1988). Indications chirurgicales actuelles dans les abces amibiens du foie. A propos d’une serie DE 270 CAS. Anales de chirurgie, 41, pp. 519‐524. Cosme A et al (2010). Pyogenic versus amoebic liver abscesses. A comparative clinical study in a series of 58 patients. Rev Esp Enferm Dif. Feb, 102(2), pp. 90‐99. Dương P, Chí PHC, Anh NM (1991). Phác đồ điều trị áp xe gan do amip. Báo cáo khoa học. Hội thảo ngoại khoa Cần thơ – Hậu giang, tr. 89‐98. Graw‐Hill M (2000). Hepatic abscess. Principlesof Surg, 7, pp. 1398‐1401. Hiển PD (1993). Áp xe gan. Bài giảng bệnh học ngoại khoa sau đại học. Học viện Quân y, 2, tr. 68‐82. Hối NĐ (1986). Điều trị áp xe gan. Bài giảng điều trị học ngoại khoa. NXB Y học, 1, tr. 329‐339. Hối NĐ, Diệp NT (1991). Áp xe gan amip: chẩn đoán và điều trị. Báo cáo khoa học. Hội thảo ngoại khoa Cần thơ – Hậu giang, tr. 62‐70. Kayalabi S, Yilmaz et Gurel M (1975). Abces du foie, pyogenes et amibiens. Etudes stastique de 86 cas operes. Lyon chirurgie, 71, pp. 295‐296. Kiên T, Dũng NV (1991). Điều trị áp xe gan amip bằng phương pháp chọc hút mủ qua hướng dẫn của siêu âm. Báo cáo khoa học. Hội nghị ngoại khoa Cần thơ – Hậu giang, tr. 35‐39. Lình PV (1992). Góp phần nghiên cứu ứng dụng siêu âm trong Hội Nghị Khoa Học Cơng Nghệ BV. Nhân Dân Gia Định năm 2013 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Số 6 * 2013 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 chẩn đốn và hướng dẫn chọc hút mủ để điều trị áp xe gan nhu mơ và theo dõi kết quả sau điều trị. Luận án PTS khoa học Y dược, HVQY. Lình PV, Ha NM, Hung NK (1992). Nhận xét biến chứng áp xe gan. Tập san NCKH. Đại học Y Huế, 1, tr. 37‐43. Maltz G, Knaner M (1991). Amebic liver abscess: a 15 year experience. A. J. Gastroenteol, 86, pp. 704‐709. Matthew J, Hyer MD, Scott JMD (1992). Liver abscess. Surgical Therapy, pp. 266‐269. Michel R (1997). Hepatic infection and acute hepatice failure. Surg scientific principles and practice, pp. 95‐960. Quang ND (1991). Áp xe gan amip. Bách khoa toàn thư bệnh học, 1, tr. 7‐14. Reed SL (1984). Amebiasis and infection with free living amebas. Harrison’s principles of internal Medicine, pp. 883‐887. Samaniego L, Calderon J (1992). Amebic liver abscess in Tarapoto Peru. Rev. Gastroenterol Peru, 12, pp. 135‐145. Singh VP, Srivastava SN, Vaish SK, Soman PN (1973). Amoebic liver abscess in Eastern Uttar Pradesh India. Trop. Dis. Bull, 71, pp. 258. Siu WT, Chan WC, Hou SM, Li MK (1997). Laparoscopic manage‐ ment of ruptured pyogenic liver abscess. Surg Laparosc Endosc. 1997;7, pp. 426–428. Sơn ĐK, Khánh TG, Quyết NT (1985). Kết quả điều trị áp xe gan amip nhân 334 trường hợp từ 1978 – 1983. Tạp chí ngoại khoa, 3, tr. 10‐19. Tan YM, Chung YFA, Chow PKH, et al (2005). An apparaisal of Nghiên cứu Y học 25 26 27 28 29 30 31 surgical and percutaneous drainage for pyogenic liver abscess larger than 5cm. Ann Surg 2005, 241,pp. 485‐490. Tarcoveanu E et al (2008). Pyogenic liver abscesses. Chirugia (bucur), Jul‐Aug, 103(4), pp.417‐427 Thanh VD, Thang N.D. (1973). 50 trường hợp chẩn đốn áp xe gan to trong 18 năm ở bệnh viện 108. Cơng trình NCKH, Bệnh viện TWQĐ 108. Tùng BS (1995). Nhận xét chẩn đốn và điều trị áp xe gan nhu mơ qua 145 trường hợp, kết quả nghiên cứu ứng dụng siêu âm. Luận văn Chun khoa cấp II, HVQY. Vinh NX (1991). Áp xe gan amip: chẩn đốn và điều trị. Báo cáo khoa học. Hội thảo ngoại khoa Cần thơ – Hậu giang, tr. 41‐45. Wang LT (1974). Pleuropulmonary complication of amebiasis in Taiwan. Trop. Dis. Bull, 71, pp. 1028. World Health Organization (1997). Amoebiasis. WHO Wkly Epidemio Rec, 72, pp. 97‐100. Zibari GB et al (2000). Pyogenic liver abscesses. Surg Infect (Larchmt), 1(1), pp. 15‐21 Ngày nhận bài báo Ngày phản biện nhận xét bài báo Ngày bài báo được đăng 10/12/2013 Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ BV. Nhân Dân Gia Định năm 2013 15/8/2013 23/9/2013 179 ... đốn và đều trị áp xe gan rất cần được tổng kết. Nghiên cứu này được tiến hành với mục đích cập nhật đặc điểm lâm sàng, cách tiếp cận chẩn đốn và kết quả điều trị áp xe gan. ... Chúng tơi thực hiện MSCT trên 105 BN và ghi nhận có 1 ổ áp xe (74,3%), 2 ổ áp xe (5,7%), 3 ổ áp xe (2,9%), và hơn 3 ổ áp xe (17,1%). 17 BN có đa ổ áp xe ở cả gan trái và gan phải (16,2%). Ở gan phải, áp xe gặp nhiều nhất ở hạ ... chẩn đốn amip dương tính ở 100% (9/9 BN) áp xe gan amip. Michel(17) cho rằng, kết hợp đặc điểm lâm sàng, siêu âm có ổ áp xe và xét nghiệm huyết thanh xác nhận amip dương tính là đủ các yếu tố để chẩn đốn áp xe gan