Đang tải... (xem toàn văn)
aVL và aVR là hai chuyển đạo ít được chú ý nhất để chẩn đoán cơ chế của nhịp nhanh kịch phát trên thất, loại rối loạn nhịp tim có thể gây rối loạn huyết động đe doạ tính mạng hoặc tái phát nhiều lần ảnh hưởng chất lượng cuộc sống. Vì vậy, nghiên cứu với mục tiêu xác định giá trị của chuyển đạo aVL và aVR trong chẩn đoán vòng vào lại của cơn nhịp nhanh kịch phát trên thất đều với phức bộ QRS hẹp
Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 Nghiên cứu Y học GIÁ TRỊ CỦA CHUYỂN ĐẠO AVL VÀ AVR TRONG CHẨN ĐỐN VỊNG VÀO LẠI CỦA NHỊP NHANH KỊCH PHÁT TRÊN THẤT ĐỀU VỚI PHỨC BỘ QRS HẸP Nguyễn Văn Lực*, Trần Kim Trang** TÓM TẮT Mở đầu: aVL aVR hai chuyển đạo ý để chẩn đoán chế nhịp nhanh kịch phát thất (NNKPTT), loại rối loạn nhịp tim gây rối loạn huyết động đe doạ tính mạng tái phát nhiều lần ảnh hưởng chất lượng sống Mục tiêu: Xác định giá trị chuyển đạo aVL aVR chẩn đốn vòng vào lại NNKPTT với phức QRS hẹp Phương pháp: Thiết kế cắt ngang mơ tả có phân tích hồi cứu bệnh nhân NNKPTT với phức QRS hẹp thăm dò điện sinh lý, từ tháng 03/2008 - tháng 08/2010 Kết quả: Tuổi giới tính giúp dự đoán chế NNKPTT.Trong nhịp nhanh, khấc aVL ST chênh lên aVR có giá trị cao giúp chẩn đoán NNVVLTNNT NNVVLNT Kết hợp tiêu chuẩn với tiêu chuẩn điện tâm đồ kinh điển nâng giá trị dự đoán từ 83,1% lên 90,8% Kết luận Nên bổ sung tiêu chuẩn khấc aVL ST chênh lên aVR nhịp nhanh với tiêu chuẩn cũ ĐTĐ bề mặt để dự đoán xác chế NNKPTT QRS hẹp Từ khóa: Nhịp nhanh kịch phát thất, vòng vào lại nút nhĩ thất, vòng vào lại nhĩ thất ABSTRACT VALUE OF LEAD AVL AND AVR IN DETERMINING THE CIRCUIT OF PAROXYSMAL NARROW QRS COMPLEX SUPRAVENTRICULAR TACHYCARDIAS Nguyen Van Luc, Tran Kim Trang * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 16 - Supplement of No - 2012: 168 - 174 Background: Lead aVL and aVR were mostly ignored in determining the mechanism of paroxysmal supraventricular tachycardia (SVT) which causes life- threatening hemodynamic disorder or recurs affecting quality of life Objective: To determine the value of lead aVL and aVR in diagnosing the circuit of paroxysmal regular narrow QRS complex SVT Method: A retrospective cross – sectional survey was carried out during March 2008 –August 2010 to investigate patients with paroxysmal regular narrow QRS complex SVT who were performed electrophysiology study Result: Age and gender can help to predict mechanism of SVT Notch in lead aVL and ST-segment elevation in lead aVR are very valuable in localization of atrioventricular nodal reentrant tachycardia and atrioventricular reentrant, respectively A combination with classical criteria elevated true predictive value from 83.1% to 90.8% Khoa tim mạch Bệnh viện đa khoa Bình Dương Bộ mơn Nội Đại học Y Dược TPHCM Tác giả liên lạc: TS BS Trần Kim Trang ĐT: 0989694263 Email: bskimtrang@yahoo.com.vn 168 Chuyên Đề Nội Khoa I Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 Nghiên cứu Y học Conclusion: A modyfied combined algorithm of aVL notch and aVR ST-segment elevation with classical ECG criteria should discriminate mechanism of supraventricular tachycardia Keywords: Paroxysmal supraventricular tachycardia, atrioventricular nodal reentrant tachycardia, atrioventricular reentrant ĐẶT VẤN ĐỀ Tiêu chuẩn loại trừ Việc chẩn đoán đường vào lại NNKPTT nút nhĩ thất hay qua đường phụ nhĩ thất điện tâm đồ (ĐTĐ) bề mặt quan trọng Có nhiều nghiên cứu phân tích ĐTĐ bề mặt để chẩn đoán chế rối loạn nhịp này, riêng aVL aVR hai chuyển đạo ý Vì chúng tơi khảo sát giá trị aVL aVR chẩn đốn vòng vào lại NNKPTT có phức QRS hẹp với hy vọng bổ sung vào tiêu chuẩn cũ để nâng cao giá trị ĐTĐ bề mặt việc dự đoán chế nhịp nhanh Uống thuốc điều trị rối loạn nhịp trước đo ĐTĐ bề mặt can thiệp điện sinh lý Mục tiêu nghiên cứu Xác định giá trị chuyển đạo aVL aVR chẩn đốn vòng vào lại nhịp nhanh kịch phát thất với phức QRS hẹp Blốc nhánh trước Có tiền sử bệnh mạch vành, đau thắt ngực Nhiều đường dẫn truyền phụ vòng vào lại nút nhĩ thất hay nhĩ thất NNVVLTNNT không điển hình: thể nhanh chậm thể chậm chậm Cỡ mẫu Cho nhóm Nhóm BN NNVVLTNNT = Nhóm BN NNVVLNT N Z21 / 2 P 1 P d2 N: cỡ mẫu tối thiểu tính từ cơng thức 97 cho nhóm Z0,975: trị số từ phân phối chuẩn = 1,96 α: xác suất sai lầm loại I = 0,05 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU P = trị số mong muốn từ tỉ lệ 0,5 Thiết kế nghiên cứu d: sai số cho phép = 0,1 Hồi cứu, cắt ngang mơ tả có phân tích Phương pháp thu thập số liệu Nơi thực hiện: bệnh viện Tâm Đức Dựa vào bệnh án Phòng Lưu Giữ Hồ Sơ trực thuộc Phòng Kế Hoạch Tổng Hợp Bệnh Viện Tâm Đức, BN ghi nhận: Thời gian nghiên cứu Tháng 3/2008-8/2010 Đối tượng nghiên cứu Bệnh nhân chẩn đoán nhịp nhanh thất thỏa mãn điều kiện sau: Được ghi đầy đủ ĐTĐ bề mặt cơn, ĐTĐ buồng tim nhịp nhanh NNKPTT với phức QRS hẹp < 120 ms dẫn truyền nhĩ thất 1:1, RP’/P’R 1, hay < Sóng r’ giả/V1: xuất nhịp nhanh có hình dạng r’ giống blốc nhánh phải sóng P ngược nằm sát sau phức QRS mà lúc nhịp xoang khơng thấy nó, biến ghi nhận so sánh ĐTĐ lúc nhịp xoang với lúc nhịp nhanh kịch phát(8) Sóng s giả DII, DIII, aVF: thấy nhịp nhanh kịch phát mà lúc nhịp xoang khơng thấy sóng P’ nằm sát phức QRS So le biên độ điện QRS(4): Dùng compa hai đầu nhọn đo chiều cao phức QRS Có so le biên độ điện QRS biên độ kế cạnh cách biệt ≥ 1mm Sóng delta ngồi nhịp nhanh: Là phần đầu làm biến dạng phức QRS, làm cho đoạn PR ngắn 120 ms phức QRS dài 110ms Khấc aVL(3): thay đổi dương cuối phức QRS suốt nhịp nhanh mà không xuất nhịp xoang Đoạn ST chênh lên aVR: dương tính đoạn ST chênh lên nằm ngang hay ST chênh lên ≥ 1mm sau điểm J 80 ms ST chênh xuống ≥ 1,5 mm sau điểm J 80 ms(5) Phân tích số liệu Nhập số liệu phần mềm Excel 2007 thông qua bảng thu thập số liệu (phụ lục) Phân tích số liệu phần mềm SPSS 16.0 170 Các biến định tính: giới(nam, nữ) ; nhóm tuổi (< 20, 20-29, 30-39, 40-49, 50-59, 60-69, >70); VVL (VVLTNNT, VVLNT); đường dẫn truyền(thể điển hình, thể khơng điển hình, WPW, ĐDTP ẩn, ĐDTP bên (T), ĐDTP bên (P)); tiêu chuẩn ĐTĐ (sóng P’ thấy rõ, tỉ lệ RP’/P’R, sóng r’ giả/V1, sóng s giả DII, DIII, aVF, sóng delta ngồi nhịp nhanh, so le biên độ điện QRS, khấc aVL, đoạn ST chênh lên aVR) Các biến định lượng: tần số tim, tuổi Mơ tả biến định tính tỉ lệ phần trăm, biến định lượng trung bình ± độ lệch chuẩn Kiểm định mối liên quan biến định tính phép kiểm Chi – square So sánh biến định lượng hai nhóm t test Khác biệt có ý nghĩa thống kê p < 0,05 Phân tích hồi quy logistic đa biến (tuổi, giới, tần số tim, sóng P’ thấy rõ, sóng r’ giả/V1, sóng s giả/DII,DIII, aVF, sóng delta ngồi nhịp nhanh, ST chênh lên aVR, khấc aVL) để tìm yếu tố liên quan đến NNVVLNT hay NNVVLTNNT đưa mơ hình dự đốn KẾT QUẢ 102 BN NNVVLTNNT thể điển hình kiểu chậm nhanh 105 BN NNVVLNT Chẩn đốn Tuổi trung bình* Nhóm chung NNVVLTNNT (n=207) (n=102) 45,6± 14,3 48 ± 15,4 NNVVLNT (n=105) 43,2 ± 12,8 P= 0,015 35,00% 30,00% 25,00% 20,00% NNVVLTNNT 15,00% NNVVLNT 10,00% 5,00% 0,00% < 20 20- 29 30- 39 40- 49 50- 59 60- 69 > 70 Biểu đồ Phân bố BN theo nhóm tuổi VVL Chuyên Đề Nội Khoa I Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 Trong nhóm NNVVLTNNT, tuổi 40- 49 chiếm tỉ lệ cao 25,5% Trong nhóm NNVVLNT, tuổi 30- 39 chiếm tỉ lệ cao 33,3% Bảng Phân bố BN theo giới từngloại VVL Chẩn đoán NNVVLTNNT NNVVLNT Tổng số Nam(%) 31(39,7%) 47(60,3%) 78(100%) Nữ(%) 71(55%) 58(45%) 129(100%) Tổng(%) 102(49,3%) 105(50,7%) 207(100%) Bảng Đặc điểm phân bố đường dẫn truyền phụ nhóm NNVVLNT BN 52 53 82 ĐDTP bên (P) 23 21,9% 69,20% 70,00% 60% 60,00% 50,00% 53,90% 51,20% 49,80% 46,10% 40% 40,00% nữ 30,80% nam 30,00% 20,00% 10,00% 0,00% WPW(T) WPW(P) ĐDTP ẩn (T) ĐDTP ẩn (P) Biểu đồ Phân bố giới tính theo đường dẫn truyền phụ nhóm NNVVLNT χ2 = 4,555b ; độ tự =1; p= 0,033 Chẩn đốn WPW điển hình ĐDTP ẩn ĐDTP bên (T) Nghiên cứu Y học Tỉ lệ nam / nữ đường dẫn truyền phụ khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê với p= 0,3 Phần trăm 49,5% 50,5% 78,1% Bảng Khảo sát tiêu chuẩn ĐTĐ bề mặt chẩn đoán VVL Tiêu chuẩn ĐTĐ Tần số tim* Sóng P’ thấy rõ: Có Khơng r’ giả/ V1: Có Khơng s giả /DII,DIII,aVF:Có Khơng So le QRS: Có Khơng Delta / nhịp xoang:Có Khơng Khấc aVL: Có Khơng ST chênh avR: Có Khơng Chẩn đoán NHỊP NHANH VVLTNNT (n= 102) VVLNT(n = 105) 183,2±19,3 183,4±22,1 9(9,8%) 69(65,7%) 93(91,2%) 36(34,3%) 43(42,2%) 0(0%) 59(57,8%) 105(100,0%) 24(23,5%) 0(0,0%) 78(76,5%) 105(100,0%) 4(3,9%) 26(24,8%) 98(96,1%) 79(75,2%) 0(0%) 44(41,9%) 102(100,0%) 61(58,1%) 38(37,3%) 0(0%) 64(62,7%) 105(100,0%) 10(9,8%) 63(60,0%) RP’< 70ms RP’>70ms Tỉ lệ RP’/P’R p 183,3±20,7 78(37,7%) 139(63,3%) 43(29,8%) 164(79,2%) 24(11,6%) 183(99,4%) 30(14,5%) 177(85,5%) 44(21,3%) 163(78,7%) 38(18,4%) 169(81,6%) 73(35,3%) 0,95 0,000 0,000 0,000 0,000 0,000 0,000 0,000 92(90,2%) Bảng Sự phân bố vị trí sóng P’ sóng P’thấy rõ NNKPTT Vị trí sóng P’ Tổng (n= 207) Chẩn đoán NNVVLTNNT NNVVLNT (n= 102) (n = 105) 9(9,8%) 0(0%) 0(0%) 69(65,7%)