Đang tải... (xem toàn văn)
Bài viết trình bày về việc kể từ khi triển khai ghép thận tại Bệnh viện 198, nguồn hiến thận đều là những người có cùng huyết thống. Trong báo cáo này, nhóm nghiên cứu muốn đánh giá về một số trường hợp ghép thận từ người hiến sống và không cùng huyết thống.
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 Nghiên cứu Y học KẾT QUẢ BƯỚC ĐẦU GHÉP THẬN KHƠNG CÙNG HUYẾT THỐNG TẠI BỆNH VIỆN 198 Trần Văn Sáu*, Phạm Quốc Cường*, Trịnh Hùng* TĨM TẮT Mục tiêu: Kể từ khi triển khai ghép thận tại Bệnh viện 198, nguồn hiến thận đều là những người có cùng huyết thống. Trong báo cáo này, chúng tơi muốn đánh giá về một số trường hợp ghép thận từ người hiến sống và khơng cùng huyết thống. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Đánh giá trên ba bệnh nhân được ghép thận từ người hiến tạng sống khơng cùng huyết thống. Được điều trị với phác đồ ức chế miễn dịch với sự kết hợp của ba nhóm thuốc nhằm duy trì chức năng thận ghép có sự dẫn nhập của globulin miễn dịch là Basiliximab (Simulect). Đánh giá chức năng thận ghép thơng qua các chỉ số ure, creatinin và khả năng kích thích sinh hồng cầu 1 lần/tháng. Kết quả: khơng xuất hiện tình trạng loại thải mảnh ghép; 100% bệnh nhân có giá trị hemoglobin và hematocrit trở về bình thường; 100% bệnh nhân có chức năng thận được duy trì ổn định sau ghép 6 tháng. Kết luận: Chức năng thận ghép được duy trì ổn định, khơng có sự khác biệt giữa ghép thận cùng huyết thống và khơng cùng huyết thống. Liều điều trị thuốc ức chế miễn dịch thấp hơn so với khi cấy ghép tạng khơng có sử dụng globulin miễn dịch. Từ khóa: ghép thận khơng cùng huyết thống. ABSTRACT THE INITIAL RESULTS OF UNRELATED KIDNEY TRANSPLANT AT 198 HOSPITAL Tran Van Sau, Pham Quoc Cuong, Trinh Hung * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 17 ‐ Supplement of No 3‐ 2013: 311 ‐ 314 Objectives: Since deploying 198 Hospital kidney transplant, donor source are the same blood. In this report, we want to evaluate on a case of renal transplantation from living donors and unrelated. Method: Evaluated three patients received a kidney transplant from a living donor unrelated. Treated with immunosuppressive regimen with a combination of three drugs to maintain kidney function with the introduction of the immunoglobulin Basiliximab (Simulect). Assess kidney function through the index of urea, creatinine and ability to stimulate red blood cell 1 times / month. Results: appearance of graft rejection condition, 100% of patients with hemoglobin and hematocrit values were normal and 100% of patients had renal function is stable 6 months after transplantation. Conclusion: kidney function was maintained stable, no difference between the blood and kidney transplantation unrelated. Dose immunosuppressive medication lower than the transplant without using immune globulin Keywords: Unrelated kidney transplant. ĐẶT VẤN ĐỀ Năm 1954, tại Bệnh viện Brigham (Boston, Hoa Kỳ) ca ghép thận đầu tiên được thực hiện trên người sống giữa cặp song sinh cùng trứng nhằm hạn chế những phản ứng của hệ miễn dịch. Người nhận thận đã chết sau đó tám năm. Kể từ đó đến nay, lĩnh vực ghép tạng trên thế * Bệnh viện 198 Bộ Cơng An Tác giả liên lạc: TS.BS. Trần Văn Sáu, ĐT: 0913378095, Hội Nghị Khoa Học Nội Khoa Tồn Quốc năm 2013 Email: hungkedney@gmail.com 311 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 giới đã đạt được nhiều thành cơng mới với sự hỗ trợ của các thuốc ức chế miễn dịch thế hệ mới. Trước đây, sự hòa hợp HLA là một điều kiện quan trọng cho sự thành công của các ca cấy ghép tạng, giúp đảm bảo chức năng tạng ghép tồn tại dài hạn. Tuy nhiên, nguồn hiến tạng từ những người có cùng huyết thống ngày càng khan hiếm trong khi số lượng bệnh nhân bị bệnh thận mạn tính giai đoạn cuối ngày càng tăng nhanh cùng với đó là nhu cầu được cấy ghép tạng. Tại Mỹ (2006), thời gian người bệnh chờ đợi để được ghép thận là 4,58 năm(7). Từ đó, các bệnh viện đã phải thực hiện các ca ghép thận từ người cho khơng cùng huyết thống và có sự hòa hợp HLA ở mức độ thấp. Hiện nay với sự ra đời của nhiều thế hệ thuốc ức chế miễn dịch mới cùng với các globulin miễn dịch, kết quả ghép thận từ người hiến không cùng huyết thống ngày càng được cải thiện. Kết quả nghiên cứu của nhiều tác giả trong và ngoài nước cho thấy, kết quả ghép thận ở nhóm bệnh nhân khơng cùng huyết thống có sự hòa hợp HLA thấp cùng tương đồng với nhóm bệnh nhân cùng huyết thống với sự hòa hợp cao về HLA. Một số nghiên cứu của các tác giả Hoa Kỳ trong giai đoạn từ 1987 đến 2000 nhận thấy: tỷ lệ sống của bệnh nhân sau ghép thận từ người cho cùng huyết thống và không cùng huyết thống sau 13 năm là tương đương(6). Ở Việt Nam, ghép thận vẫn còn là một phương pháp điều trị tốn kém và khan hiếm nguồn tạng hiến từ các trường hợp chết não do quan niệm của người Á Đơng về sự tồn vẹn thể xác sau khi chết. Do vậy, sự bảo tồn chức năng thận ghép ở những người bệnh từ nguồn hiến sống không cùng huyết thống, sự hạn chế các tác dụng phụ do sử dụng thuốc ức chế miễn dịch dài hạn là một vấn đề rất được sự quan tâm của cán bộ y tế và người bệnh. Sau những thành công ban đầu với các ca ghép thận cùng huyết thống. Bệnh viện 198 đã bắt đầu triển khai thực hiện các ca ghép thận từ nguồn hiến tạng không cùng huyết thống. Chúng tôi đã tiến hành đánh giá những kết quả ban đầu của các ca ghép này nhằm mục 312 tiêu nhận định vai trò của sự hòa hợp HLA ở các cặp ghép thận khơng cùng huyết thống. ĐỐI TƯỢNG ‐ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu Ba bệnh nhân được ghép thận lần đầu từ người cho không cùng huyết thống tại Khoa Thận khớp ‐ Bệnh viện 198. Phương pháp nghiên cứu ‐ Tiến cứu. ‐ Bệnh nhân ghép thận được điều trị với phác đồ ức chế miễn dịch gồm ba nhóm: ức chế calcineurin (Neoral), mycophenolate mofetil (Cellcept) và prednisolon. ‐ Sử dụng globulin miễn dịch: Basiliximab (Simulect 20mg) trước phẫu thuật hai giờ và nhắc lại vào ngày thứ 4 sau ghép nếu khơng có các phản ứng q mẫn hoặc mảnh ghép bị thải trừ. ‐ Ghi lại kết quả xét nghiệm HLA lớp I và lớp II trước ghép; xét nghiệm ure, creatinin và cơng thức máu sau ghép định kỳ 1 lần / tháng. ‐ Tiêu chuẩn đánh giá tình trạng chức năng thận ổn định: có mức lọc cầu thận dao động trong khoảng ‐1,0 đến +1,0 ml/phút/1,73m2(5). KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Bảng 1: Các đặc điểm lâm sàng trước ghép Chỉ tiêu đánh giá Nam Giới Nữ Bệnh cầu thận Nguyên nhân gây suy thận Tăng huyết áp Gđ IV Phân giai đoạn CKD Gđ V Thiếu máu Tăng huyết áp Tỷ lệ % (n = 3) 100 75 25 25 75 100 100 Các bệnh nhân được tiến hành ghép thận đều là nam giới dưới 50 tuổi và người hiến thận đều dưới 30 tuổi. 75% bệnh nhân bị suy thận do các bệnh lý cầu thận và ở giai đoạn V theo phân loại của Hội Thận học Hoa Kỳ (2002). 100% bệnh nhân trước khi được ghép thận đều có tăng huyết áp và thiếu máu. Hội Nghị Khoa Học Nội Khoa Tồn Quốc năm 2013 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 Bảng 2: Hòa hợp kháng ngun HLA Sự hòa hợp HLA Khơng phù hợp HLA Chỉ hợp HLA lớp I Chỉ hợp HLA lớp II Hợp HLA lớp I II Tỷ lệ % (n = 3) 25 75 Trong số ba bệnh nhân, có hai bệnh nhân phù hợp HLA cả hai lớp với tỷ lệ hòa hợp trung bình là 40% và có một bệnh nhân chỉ phù hợp HLA lớp I là 2 kháng nguyên. Bảng 3: Nồng độ ure huyết thanh trung bình (mmol/l) Chỉ tiêu đánh giá Sau ghép tháng Sau ghép tháng Sau ghép tháng Ure huyết 8,03 ± 2,11 6,12 ± 1,05 5,27 ± 1,74 Các bệnh nhân sau ghép có giá trị ure ổn định dần theo thời gian. Bảng 4: Nồng độ creatinin huyết thanh trung bình (μmol/) Chỉ tiêu đánh giá Sau ghép tháng Sau ghép tháng Sau ghép tháng Creatinin huyết 123,58 ± 10,27 96,36 ± 8,75 94,81 ± 7,73 Tháng đầu tiên sau ghép cthỉ số creatinin còn dao động trong một khoảng rộng. Sau đó, các giá trị dần trở về giá trị bình thường. Bảng 5: Một số đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng sau ghép 1 tháng Chỉ tiêu đánh giá Bình thường Tiền THA Huyết áp THA độ THA độ 4 < 130 Hemaglobin (g/l) 130 - 140 > 140 < 30 Hematocrit (%) 30 - 40 > 40 Có Nhiễm trùng tiết niệu Khơng Có Bệnh lý dày - tá tràng Không Tỷ lệ % (n = 3) 1 0 1 0 0 3 Nghiên cứu Y học Sau ghép thận tháng thứ nhất, tình trạng thiếu máu và huyết áp đều được cải thiện đáng kể. Khơng bệnh nhân nào có các biểu hiện của bệnh lý đường tiêu hóa sau khi dùng thuốc ức chế miễn dịch. BÀN LUẬN Các bệnh nhân được ghép thận chủ yếu ở độ tuổi còn trẻ và nguồn hiến thận đều ở độ tuổi dưới 30. Một nghiên cứu của nhóm tác giả Dixon B Kaufman cũng đưa ra tỷ lệ 33,6% bệnh nhân ghép thận có độ tuổi từ 20 – 39(1). Hiện nay, tại các nước đang phát triển thì nguồn hiến thận chủ yếu từ người sống khơng cùng huyết thống. Theo Dulal RK trong một nghiên cứu tại Nepal nhận thấy tỷ lệ người hiến thận không cùng huyết thống chiếm tới 69,69%(3) Tuy nhiên, ở các nước phát triển, nguồn tạng chủ yếu lấy từ người cho khơng còn sống. Theo tác giả Foster CE (Mỹ) trong nghiên cứu trên 2167 ca ghép thận, trong cộng đồng người Mỹ gốc Phi có tới 663/944 ca ghép thận là từ tử thi(4). Trong ghép thận khơng cùng huyết thống thì sự hòa hợp HLA ln được coi là yếu tố quyết định sự thành cơng của ca ghép. Số kháng ngun HLA khơng hòa hợp càng nhiều thì tỷ lệ thải ghép cấp càng tăng. Nhiều nghiên cứu trên thế giới cũng đã nhấn mạnh về vai trò của sự hòa hợp giữa các lớp HLA khác nhau. Theo Doxiadis hồi cứu từ 2877 ca ghép thận, sau 5 năm tỷ lệ sống của người nhận thận không phù hợp HLA ‐ A, HLA ‐ B và HLA ‐ DR lần lượt là 72, 69 và 50%(2) Nghiên cứu của Robert trên 32.609 bệnh nhân nhận thấy có sự khác biệt ý nghĩa giữa các nhóm HLA lớp I và lớp II, sự khác biệt này ảnh hưởng đến tỷ lệ mất chức năng thận ghép cũng như tần suất thải ghép cấp(8). Tuy nhiên, năm 2009 Hiệp hội phẫu thuật ghép tạng Hoa Kỳ đã đưa ra khuyến cáo rằng sự hòa hợp HLA giữa người cho và người nhận tạng khơng còn là tiêu chí bắt buộc. Cũng từ đây, số ca ghép tạng từ nguồn hiến khơng cùng huyết thống với sự hòa hợp HLA thấp được thực hiện ngày càng nhiều. Hội Nghị Khoa Học Nội Khoa Tồn Quốc năm 2013 313 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 Trong tổng kết của chúng tơi, do thời gian theo dõi ngắn, số lượng bệnh nhân ít nên chưa đưa ra được nhiều sự khác biệt giữa ghép cùng và khác huyết thống cũng như sự khác biệt về mức độ hòa hợp HLA có ảnh hưởng đến mức độ nào chức năng thận ghép về lâu dài. Tuy nhiên, với những bệnh nhân ban đầu này các chức năng thận sau ghép vẫn đạt được sự ổn định. Đồng thời với việc sử dụng globulin miễn dịch hỗ trợ trong quá trình ghép đã giúp giảm liều lượng của các thuốc ức chế miễn dịch. Từ đó hạn chế được các tác dụng khơng mong muốn về lâu dài của các thuốc chống thải ghép. TÀI LIỆU THAM KHẢO Dixon B Kaufman, Vecihi Batuman (2012): Assessment and Management of the renal transplant patient. Medscape reference Oct, 11. Doxiadis II, de Fijter JW, Mallat MJ, et al. (2007) Simpler and equitable allocation of kidneys from postmortem donors primarily based on full HLA‐DR compatibility. Transplantation; 83:1207. Dulal RK, Karki S (2008): Nepalese kidney transplant recipient in a follow up clinic: related and unrelated living donor. JNMA J Nepal Med Assoc. Jul‐Sep;47(171):98‐103. Foster CE 3rd, Philosophe B, Schweitzer EJ, Colonna JO, Farney AC, Jarrell B, Anderson L, Bartlett ST (2002): A decade of experience with renal transplantation in African‐ Americans. Ann Surg. Dec;236(6):794‐804; discussion 804‐805. Gill JS, Tonelli M, Mix CH, Pereira BJG (2003): The change in Allograft function among long‐term kidney transplant recipients. JASN 14: 1636 ‐ 1642. Gjertson DW, Cecka JM (2000): Living unrelated donor kidney transplantation. Kidney Int. Aug;58(2):491‐9. Knoll G (2008): Trends in kidney transplantation over the past decade. Drugs. ;68 Suppl 1:3‐10. Roberts JP, Wolfe RA, Bragg‐Gresham JL, Rush SH, Wynn JJ, Distant DA, Ashby VB, Held PJ, Port FK. (2004) Effect of changing the priority for HLA matching on the rates an outcomes of kidney transplantation in minority groups. NEJM., Vol 350, No 6, pp.545‐551. Ngày nhận bài báo Ngày phản biện nhận xét bài báo: Ngày bài báo được đăng: 01‐7‐2013 10‐7‐2013 01‐8‐2013 314 Hội Nghị Khoa Học Nội Khoa Toàn Quốc năm 2013 ... người bệnh. Sau những thành công ban đầu với các ca ghép thận cùng huyết thống. Bệnh viện 198 đã bắt đầu triển khai thực hiện các ca ghép thận từ nguồn hiến tạng không ... các cặp ghép thận khơng cùng huyết thống. ĐỐI TƯỢNG ‐ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu Ba bệnh nhân được ghép thận lần đầu từ người cho không cùng huyết thống tại Khoa Thận khớp ‐ Bệnh viện 198. ... của nhiều tác giả trong và ngồi nước cho thấy, kết quả ghép thận ở nhóm bệnh nhân khơng cùng huyết thống có sự hòa hợp HLA thấp cùng tương đồng với nhóm bệnh nhân cùng huyết thống với sự hòa hợp