Đang tải... (xem toàn văn)
Mục tiêu nghiên cứu của bài viết nhằm so sánh hiệu quả điều trị của phác đồ trình tự 14 ngày và phác đồ cổ điển có tetracyclin trên trẻ em mắc viêm dạ dày có nhiễm H. pylori.
TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC SO SÁNH HIỆU QUẢ DIỆT HELICOBACTER PYLORI CỦA PHÁC ĐỒ TRÌNH TỰ VÀ PHÁC ĐỒ CỔ ĐIỂN CÓ TETRACYCLIN Ở TRẺ TRÊN TUỔI MẮC VIÊM DẠ DÀY Lê Thị Hương1, Nguyễn Thị Việt Hà2, Nguyễn Văn Ngoan1, Lê Thanh Hải1 Bệnh viện Nhi trung ương; 2Trường Đại học Y Hà Nội Tỷ lệ diệt trừ H pylori phác đồ thuốc chuẩn trẻ em ngày thấp tình trạng kháng metronidazol clarithromycin ngày cao Nghiên cứu thực nhằm so sánh hiệu diệt H pylori phác đồ trình tự phác đồ cổ điển có tetracyclin (MTE) trẻ tuổi mắc viêm dày Kết cho thấy, hiệu diệt H pylori phác đồ MTE cao phác đồ trình tự, phân tích theo nhóm dự kiến nghiên cứu (80% so với 33%, p < 0,001) nhóm thực nghiên cứu (85% so với 35%, p < 0,001) Tỉ lệ cải thiện triệu chứng lâm sàng phác đồ MTE 88%, cao so với phác đồ trình tự 64,9% (p = 0,001) Tỉ lệ gặp tác dụng phụ điều trị phác đồ MTE phác đồ trình tự 25% 31% Kết luận cho thấy phác đồ MTE có hiệu điều trị cao so với phác đồ trình tự thích hợp để điều trị trường hợp viêm dày có nhiễm H pylori trẻ em tuổi Từ khóa: diệt trừ H pylori, phác đồ trình tự, phác đồ cổ điển có tetracycline I ĐẶT VẤN ĐỀ Nhiễm Helicobacter pylori (H pylori) nhiễm trùng phổ biến người với 50% dân số giới bị nhiễm Nhiễm H pylori chứng minh có liên quan đến viêm, loét ung thư dày tá tràng [1; 2] Điều trị diệt trừ H pylori có vai trò quan trọng phòng ngừa biến chứng H pylori gây Hiệu phác đồ chuẩn thuốc gồm hai kháng sinh kết hợp thuốc ức chế bơm proton trẻ em ngày thấp tỷ lệ kháng kháng sinh cao, dung nạp thuốc tuân thủ điều trị trẻ em so với người lớn Trong tình trạng kháng kháng sinh yếu tố nguy quan trọng [3] Tỷ lệ Địa liên hệ: Nguyễn Thị Việt Hà, Bộ môn Nhi, Trường Đại học Y Hà Nội Email: vietha@hmu.edu.vn Ngày nhận: 21/03/2017 Ngày chấp nhận : 28/06/2017 TCNCYH 108 (3) - 2017 H pylori kháng metronidazol nghiên cứu trẻ em dao động từ 15,8 đến 72%, tỷ lệ kháng thuốc cao quốc gia phát triển Tỷ lệ kháng clarithromycin - 27,6%; kháng amoxicillin gặp với tỷ lệ thấp [4; 5] Các nghiên cứu giới cho thấy phác đồ trình tự mang lại hiệu điều trị cao so với phác đồ chuẩn (91% 78%) [6] Kết tương tự công bố nghiên cứu đa phân tích phác đồ trình tự dường hiệu bệnh nhân mang chủng vi khuẩn kháng clarithromycin [7; 8] Tỷ lệ diệt H pylori phác đồ có tetracyclin dao động từ 83% đến 92%, cao so với phác đồ chuẩn ghi nhận nhiều nghiên cứu [9 - 11] Tại Việt Nam, hiệu diệt H pylori phác đồ gồm PPI, amoxicillin, metronidazol 62,1% phác đồ gồm PPI, amoxicillin, clarithromycin 54,7% [12] Hiệu diệt H pylori thấp 119 TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC nghiên cứu trẻ em Việt Nam tình trạng kháng kháng sinh cao, 50,9% kháng clarithromycin, 65,3% kháng metronidazol tỷ lệ kháng amoxicillin 0,5% [13] Xuất phát từ vấn đề này, tiến hành nghiên cứu nhằm so sánh hiệu điều trị phác đồ trình tự 14 ngày phác đồ cổ điển có tetracyclin trẻ em mắc viêm dày có nhiễm H pylori II ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP Đối tượng Tiêu chuẩn lựa chọn: - Các trẻ từ đến 15 tuổi, có nhiều triệu chứng hướng tới bệnh lý dày đau bụng, nôn, buồn nôn, ợ - ợ chua, chán ăn, thiếu máu, phân đen làm nội soi tiêu hóa - Nội soi dày có biểu tổn thương viêm dày tá tràng mơ bệnh học có kết luận viêm dày - Có xét nghiệm xác định tình trạng nhiễm H Pylori test urease nhanh mô bệnh học/ test thở dương tính - Trẻ gia đình đồng ý tham gia nghiên cứu, hợp tác, tuân thủ phác đồ điều trị, đến khám định kỳ làm test thở sau điều trị theo hẹn Tiêu chuẩn loại trừ: bệnh nhân có bệnh phối hợp khác, điều trị diệt trừ H pylori sử dụng thuốc antacid, kháng H2 PPI khoảng thời gian tháng trước đến khám Phương pháp Thiết kế nghiên cứu: nghiên cứu tiến cứu, thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên mở 160 trẻ đáp ứng tiêu chuẩn chia thành nhóm ngẫu nhiên: nhóm điều trị phác đồ trình tự gồm có amoxicillin 50mg/kg/ngày esomeprazol 1mg/kg/ngày ngày đầu, ngày sau trẻ dùng metronidazol 20 mg/kg/ngày, clarithromycin 15mg/kg/ ngày esomeprazol 1mg/kg/ngày; nhóm điều trị phác đồ MTE gồm metronidazol 20mg/kg/ngày, tetracyclin 50mg/kg/ngày, esomeprazol 1mg/kg/ngày 14 ngày Sau tuần điều trị, có 149 trẻ tái khám tuân thủ điều trị thăm khám lâm sàng làm test thở C13 kiểm tra Đạo đức nghiên cứu - Nghiên cứu thông qua hội đồng y đức Bệnh viện Nhi Trung Ương - Cha mẹ người giám hộ trẻ cung cấp đầy đủ thông tin bệnh phương pháp phòng bệnh, điều trị cụ thể, tự nguyện tham gia vào nghiên cứu, có quyền rút lui khỏi nghiên cứu lúc - Đối với trẻ đến khám điều trị khám bệnh toàn diện, điều trị phác đồ quy định, thơng tin liên quan đến trẻ giữ bí mật - Nghiên cứu nhằm phục vụ cho việc nâng cao khám chữa bệnh cho bệnh nhân, khơng có mục đích khác - Các số liệu nghiên cứu trung thực, xác III KẾT QUẢ Đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng hai nhóm tham gia nghiên cứu 1.1 Đặc điểm chung nhóm nghiên cứu 120 TCNCYH 108 (3) - 2017 TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC Bảng So sánh đặc điểm chung hai nhóm nghiên cứu hai phác đồ Biến số nghiên cứu Chung N= 160(%) MTE n = 80(%) Trình tự n = 80(%) 85 (53,1) 75 (46,9) 46 (57,5) 34 (42,5) 39 (48,8) 41 (51,2) 0,267 10,1 ± 1,5 10,2 ± 1,5 10,0 ± 1,5 0,338 109 (68) 51 (32) 51 (63,8) 29 (36,2) 58 (72,5) 22 (27,5) 0,235 30,1 ± 9,1 32,1 ± 11,2 29,4 ± 0,1 0,065 89 (56) 71 (44) 48 (60) 32 (40) 41 (51,2) 39 (48,8) 101(63,1) 59 (36,9) 80 (50) 54 (67,5) 26 (32,5) 43 (53,8) 47 (58,8) 33 (41,2) 37 (46,2) 6,4 ± 8,9 6,4 ± 9,0 6,8 ± 9,6 p Giới Nam Nữ n (%) n (%) Tuổi trung bình (năm) 8-10 tuổi 10- 15 tuổi n (%) n (%) Cân nặng trung bình (kg) Địa dư Thành thị Nơng thơn Tiền sử gia đình mắc bệnh lý dày tá tràng Có Khơng Bố/ mẹ Thời gian xuất triệu chứng ban đầu (tháng) 0,265 0,251 0,343 0,779 Khơng có khác biệt có ý nghĩa thống kê đặc điểm chung trẻ hai phác đồ nghiên cứu tuổi, giới, địa dư, thời gian xuất triệu chứng lâm sàng tiền sử gia đình mắc bệnh lý dày tá tràng, p > 0,05 1.2 Triệu chứng lâm sàng nhóm 93,8% trẻ nhóm nghiên cứu có biểu đau bụng Các triệu chứng khác gặp với tỷ lệ thấp phác đồ MTE TT là: nôn, buồn nôn (48% 48%), ợ - ợ chua (48% 39%), chán ăn (38% 48%), đầy bụng (18% 19%) Không có khác biệt có ý nghĩa thống kê triệu chứng lâm sàng bệnh nhân hai phác đồ nghiên cứu, p > 0,05 1.3 Hình ảnh tổn thương nội soi Tổn thương nội soi thường gặp phù nề, xung huyết (100%) niêm mạc lần sần dạng hạt chiếm tỉ lệ 64% 59% nhóm sử dụng phác đồ MTE phác đồ TT Các tổn thương khác gặp tăng tiết dịch nhầy, trợt phẳng, trợt lồi trào ngược dịch mật Các hình thái tổn thương nội soi hai nhóm nghiên cứu tương đồng nhau, p > 0,05 TCNCYH 108 (3) - 2017 121 TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC 1.4 Đặc điểm tổn thương mô bệnh học Bảng So sánh đặc điểm tổn thương mơ bệnh học hai nhóm nghiên cứu hai phác đồ Đặc điểm mô bệnh học MTE n (%) Trình tự n (%) Chung n (%) (2,5) (2,5) 76 (95) (2,5) 78 (97,5) (2,5) (1,3) 154 (96,2) 0,36 (10,0) 64 (80) (10) (7,5) 60 (75) 14 (17,5) 14 (8,8) 124 (77,5) 22 (13,7) 0,36 17 (21,2) 44 (55) 19 (23,8) 20 (25) 48 (60) 12 (15) 37 (23,1) 92 (57,5) 31 (19,4) 0,37 41 (51,2) 28 (35) 11 (13,8) 39 (48,8) 35 (43,7) (7,5) 80 (50) 63 (39,4) 17 (10,6) 0,32 p Vị trí tổn thương Thân vị Hang vị Toàn dày Mức độ viêm Viêm nhẹ Viêm vừa Viêm nặng Mức độ hoạt động viêm Hoạt động mạnh Hoạt động vừa Hoạt động nhẹ Mức độ nhiễm H pylori Hp (+) Hp (++) Hp (+++) Vị trí tổn thương mơ bệnh học chủ yếu viêm toàn dày chiếm 96,2% Mức độ viêm nặng vừa, mức độ hoạt động viêm vừa mạnh chiếm đa số Khơng có khác biệt có ý nghĩa thống kê đặc điểm hình ảnh mơ bệnh học hai nhóm trẻ hai phác đồ nghiên cứu, p > 0,05 Kết điều trị 2.1 Hiệu diệt H pylori Đánh giá kết điều trị test thở C13 dựa hai phân tích theo nhóm dự kiến nghiên cứu (intention-to-treat) gồm 160 trẻ ban đầu nhóm tuân thủ nghiên cứu (per protocol) gồm 149 trẻ tuân thủ điều trị tái khám theo hẹn 122 TCNCYH 108 (3) - 2017 90% 80% TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC 85% 80% 70% 60% 50% 40% 35% 33% 30% 20% 10% 0% Dự kiến nghiên cứu Thực nghiên cứu Phác đồ MTE Phác đồ TT Biểu đồ So sánh kết diệt H pylori hai phác đồ Tỷ lệ diệt H pylori phân tích theo nhóm dự kiến nghiên cứu phác đồ MTE 80%, cao phác đồ trình tự (33%), p < 0,001 Dựa phân tích nhóm thực nghiên cứu, tỷ lệ diệt H pylori 85% phác đồ MTE cao so với phác đồ điều trị theo trình tự (35%), p < 0,001 2.2 Hiệu cải thiện triệu chứng lâm sàng 100,0% 80,0% 82,5% 88% 60% 60,0% 64,9% 40,0% 20,0% 0,0% Phác đồ MTE Dự kiến nghiên cứu Phác đồ TT Thực nghiên cứu Biểu đồ So sánh thay đổi triệu chứng lâm sàng sau điều trị diệt H pylori Nhóm sử dụng phác đồ MTE có tỉ lệ cải thiện triệu chứng lâm sàng cao hẳn nhóm sử dụng phác đồ trình tự: 82,5% so với 60%, p = 0.001 (phân tích theo nhóm dự kiến nghiên cứu); 88% so với 64,9%, p = 0,001 (phân tích theo nhóm thực nghiên cứu) 2.3 Các tác dụng phụ điều trị Tác dụng phụ hay gặp điều trị đau bụng, nôn mệt mỏi Khơng có khác biệt có ý nghĩa thống kê tỷ lệ gặp tác dụng phụ nhóm sử dụng phác đồ MTE phác đồ TT ( 25% 31%, p > 0,05) TCNCYH 108 (3) - 2017 123 TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC IV BÀN LUẬN Trong nghiên cứu chúng tôi, tỷ lệ diệt H pylori phác đồ MTE, phân tích theo nhóm dự kiến nghiên cứu nhóm thực nghiên cứu cao cách có ý nghĩa thống kê so với phác đồ trình tự Tỷ lệ diệt H pylori phác đồ có tetracyclin cao so với phác đồ chuẩn ghi nhận nhiều nghiên cứu Trong nghiên cứu cho thấy tỉ lệ diệt trừ H pylori thành công phác đồ thuốc gồm PPI, metronidazol tetracyclin 82,8% (dự kiến nghiên cứu) 92,3% (tuân thủ nghiên cứu), tỉ lệ phác đồ gồm có PPI, amoxicilin metronidazol 74,3% 89,7% [9] Một nghiên cứu khác 464 bệnh nhân cho kết tỷ lệ diệt trừ thành công phác đồ LMT (lansoprazol, metronidazol, tetracyclin) 60%, cao cách có ý nghĩa thống kê so với tỉ lệ 35,6% phác đồ chuẩn LAC (Lansoprazol, amoxicillin clarithromycin) [10] Tỷ lệ diệt H pylori nghiên cứu tương tự tác giả giới Hiệu diệt H pylori cao phác đồ MTE giải thích tetracyclin kháng sinh sử dụng hạn chế trẻ định cho trẻ tuổi, tỉ lệ kháng tiên phát H pylori với tetracyclin thấp, 5,8% [18] Đây kết đáng mừng điều kiện Việt Nam, nơi có tỷ lệ kháng clarithromycin metronidazol ngày cao Phác đồ điều trị theo trình tự 10 ngày có hiệu nghiên cứu người lớn trẻ em [15] Tại Việt Nam, nghiên cứu sử dụng phác đồ trình tự điều trị cho trẻ em mắc viêm dày có nhiễm H pylori cho tỷ lệ diệt khuẩn 56,8% [16] Tỷ lệ diệt H pylori nghiên cứu thấp nghiên cứu thời gian điều trị kéo dài Kết diệt H pylori phác đồ trình tự nghiên cứu thấp 124 nhiều so với tỷ lệ thành công 89 - 98% nghiên cứu châu Âu Điều giải thích tình trạng kháng kháng sinh vi khuẩn H pylori ngày gia tăng Tại Việt Nam, tỉ lệ kháng kháng sinh tiên phát clarithromycin metrondazol 1% 76% [17] Một nghiên cứu khác cho thấy tỉ lệ kháng kháng sinh tiên phát cao H pylori, 33% kháng clarithromycin, 69,9% kháng metronidazol 24,3% kháng hai loại kháng sinh [18] Theo nghiên cứu 232 bệnh nhi, tỉ lệ kháng với clarithromycin 50,9% metronidazol 65,3%, kháng hai thuốc 28,8% [13] Các nghiên cứu cho thấy gia tăng nhanh tình trạng kháng kháng sinh clarithromycin, kháng kháng sinh metronidazol có ổn định hơn, tỷ lệ kháng kép thuốc kháng sinh clarithromycin metronidazol trẻ em Việt Nam tương đối cao Từ kết nghiên cứu có giá trị lí giải cho hiệu diệt H pylori thấp nghiên cứu V KẾT LUẬN Phác đồ điều trị viêm dày mạn tính nhiễm H pylori sử dụng tetracyclin cho hiệu điều trị, tỷ lệ cải thiện triệu chứng cao tác dụng không mong muốn thấp so với phác đồ trình tự kéo dài cho thấy tetracyclin lựa chọn tốt để phối hợp phác đồ điều trị diệt H pylori cho trẻ tuổi nước có tỷ lệ kháng metronidazol clarithromycin Lời cảm ơn Chúng xin chân thành cảm ơn bệnh nhi gia đình trẻ tham gia hợp tác tốt trình nghiên cứu Xin cảm ơn Khoa Tiêu hóa, Khoa Nợi soi Bệnh viện Nhi Trung Ương TCNCYH 108 (3) - 2017 TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC tạo điều kiện thuận lợi để nhóm nghiên cứu thu thập số liệu hoàn thành nghiên cứu Chúng cam kết nghiên cứu nhằm phục vụ cho việc nâng cao khám chữa bệnh cho bệnh nhân, ngồi khơng có mục đích khác TÀI LIỆU THAM KHẢO Torres J, Perez G, Goodman K J, et al (2000) A comprehensive review of the natural history of Helicobacter Pylori infection in children Arch Med Res, 31(5), 431 - 469 Kusters J.G, van Vliet A.H, Kuipers E.J (2006) Pathogenesis of Helicobacter pylori infection Clin Microbiol Rev, 19(3), 449 - 490 Fuccio L., Laterza L, Zagari RM, et al (2008) Treatment of Helicobacter Pylori infection Bmj, 337, a1454 Khurana R, Fischbach L, Chiba N, et al (2005) An update on anti-Helicobacter pylori treatment in children Can J Gastroenterol, 19(7), 441 - 445 Megraud F, Lehours P (2004) H pylori antibiotic resistance: prevalence, importance, and advances in testing Gut, 53(9), 1374 1384 Vaira D, Zullo A, Vakil N, et al (2007) Sequential therapy versus standard triple-drug therapy for Helicobacter pylori eradicatiion: a randomized trial Ann Intern Med, 146(8), 556 - 563 Francavilla R, Lionetti E, Castellaneta S.P, et al (2005) Improved Efficacy of 10- Day Sequential Treatment for Helicobacter Pylori eradication in Children: A Randomized Trial Gastroenterology, 129(5), 1414 - 1419 Gatta L, Vakil N, Leandro G, et al (2009) Sequential therapy or triple therapy for Helicobacter pyori infection: systematic review and meta-analysis of Randomized Controlled Trials in Adults and Children the American TCNCYH 108 (3) - 2017 Journal of Gastroenterology, 3069 - 3079 Matsushima M, Suzuki T, Kurumada T, et al (2006) Tetracycline, metronidazole and amoxicillin-metronidazole combinations in proton pump inhibitor-based triple therapies are equally effective as alternative therapies against Helicobacter pylori infection Journal of Gastroenterology and Hepatology, 21, 232 - 236 10 Songür Y, Senol A, Balkarli A, et al (2009) Triple or quadruple tetracycline based therapies versus standard triple treatment for Helicobacter pylori treatment Am J Med Scri, 338(1), 50 - 53 11 Rodrigo S.M, da Silva M.R, Viriato A (2008) Furazolidone, tetracycline and omeprazole: a low-cost alternative for Helicobacter pylori eradication in children Jorna de Pediatria, 84(2), 160 - 164 12 Nguyen T.V.H, Bengtsson C, Nguyen G.K, et al (2008) Evaluation of two triple therapy regimens with metronidazole or clarithromycin for eradication of H pylori infection in Vietnamese children: a randomized, double-blind clinical trial Helicobacter pylori, 13, 550 - 556 13 Nguyen T.V.H, Bengtsson C, Yin L, et al (2012) Eradication of Helicobacter pylori in Children in Vietnam in Relation to Antibiotic Resistance Helicobacter, 17(4), 319 - 325 14 Nguyễn Gia Khánh (2010) Nhiễm Helicobacter pylori trẻ em, đặc điểm lâm sàng điều trị Tạp chí nhi khoa, 3(3,4), 21 - 28 15 Selgrad M Malfertheiner P (2008) New strategies for Helicobacter pylori eradication Curr Opin Pharmacol, 8(5), 593 597 16 Tống Quang Hưng, Nguyễn Gia Khánh (2011) Đánh giá hiệu diệt Helicobacter pylori hai phác đồ điều trị 125 TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC viêm dày mạn tính trẻ em Tạp chí nhi khoa, 4(1), 23 - 26 17 Wheeldon T.U, Hoang TT, Granstrom M, et al (2004) The importance of the level of metronidazole resistance for the success of Helicobacter pylori eradication Aliment Pharmacol Ther; 19, 1315 – 1321 18 Tran T B, Shiota S, Nguyen L T, et al (2013) The incidence of primary antibiotic resistance of Helicobacter pylori in Vietnam J Clin Gastroenterol, 47(3), 233 - 238 Summary EFFICACY ON HELICOBACTER PYLORI ERADICATION OF SEQUENTIAL THERAPY VERSUS TRIPLE TETRACYCLINE-BASED THERAPY AMONG VIETNAMESE CHILDREN Increasing rates of antimicrobial resistance to clarithromycin and metronidazole present challenges in maintaining optimal eradication rates The study was conducted to compare the efficacy on H pylori eradication of sequential therapy for 14 days and triple tetracycline-based therapy (MTE) in children of years of age or older with gastritis Results showed that the eradication rate of MTE regimen was significantly higher than the sequential treatment in both intention - to - treat analysis (80% vs 33%; p < 0.001), and per-protocol analysis (85% vs 35%; p < 0.001) The rate of clinical improvement for MTE regimen was significantly higher than sequential regimen (88% vs 64.9%; p = 0.001) No significant differences for side effects were found in two regimens (25.3% vs 31.1%; p > 0.05) In conclusion, MTE treatment group achieved a significantly higher eradication rate than the sequential treatment group Side effects are similar with both treatment regimens The MTE therapy is more effective than the sequential therapy and it is more suitable for treatment of H pylori infection in children of years of age or older 126 TCNCYH 108 (3) - 2017 ... sánh hiệu điều trị phác đồ trình tự 14 ngày phác đồ cổ điển có tetracyclin trẻ em mắc viêm dày có nhiễm H pylori II ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP Đối tượng Tiêu chuẩn lựa chọn: - Các trẻ từ đến 15 tuổi, ... cách có ý nghĩa thống kê so với phác đồ trình tự Tỷ lệ diệt H pylori phác đồ có tetracyclin cao so với phác đồ chuẩn ghi nhận nhiều nghiên cứu Trong nghiên cứu cho thấy tỉ lệ diệt trừ H pylori. .. dụng phác đồ trình tự điều trị cho trẻ em mắc viêm dày có nhiễm H pylori cho tỷ lệ diệt khuẩn 56 ,8% [16] Tỷ lệ diệt H pylori nghiên cứu thấp nghiên cứu thời gian điều trị kéo dài Kết diệt H pylori