Đang tải... (xem toàn văn)
Nghiên cứu được tiến hành với mục tiêu nhằm đánh giá kết quả kỹ thuật Snodgrass trong những trường hợp mổ lại và mổ thì 2. Nghiên cứu kỹ thuật Snodgras được thực hiện ở những trường hợp lỗ tiểu thấp đã được điều trị thất bại trước đó (niệu đạo bung hoàn toàn hoặc lỗ rò lớn) hoặc đã được làm thẳng niệu đạo ở lần mổ trước.
ĐIỀU TRỊ LỖ TIỂU THẤP NHỮNG TRƯỜNG HỢP MỔ LẠI VÀ MỔ THÌ HAI THEO KỸ THUẬT SNODGRASS Lê Tấn Sơn* TÓM TẮT Mục tiêu: đánh giá kết kỹ thuật Snodgrass trường hợp mổ lại mổ Đối tượng phương pháp nghiên cứu: kỹ thuật Snodgras thực trường hợp lỗ tiểu thấp điều trị thất bại trước (niệu đạo bung hòan tòan lỗ rò lớn) làm thẳng niệu đạo lần mổ trước Kết quả: từ tháng 6-2006 đến tháng 8-2007 có 37 trường hợp điều trị kỹ thuật Snodgrass mổ mổ lại gồm 21 trường hợp mổ 16 mổ lại Những trường hợp mổ có lỗ sáo tất thể sau trường hợp mổ lại có lỗ sáo thể thể trước Kết sau tháng 21 trường hợp mổ có rò niệu đạo hẹp lỗ sáo, 16 trường hợp mổ lại có rò niệu đạo hẹp lỗ sáo Biến chứng chung 27% Kết luận: Phẫu thuật Snodgrass áp dụng tốt cho mổ lại mổ 2, ngòai kết thẩm mỹ, tỉ lệ biến chứng chấp nhận ABSTRACT SNODGRASS TECHNIQUE USING IN THE REOPERATIVE AND THE SECOND STAGE HYPOSPADIAS REPAIR Le Tan Son* Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 13 – Supplement of No - 2009: 218 – 221 Object: to evaluate the results of Snodgrass technique using in the reoperation and the second stage cases Materials and methods: all the patients with hypospadias in whom repair had failed and with the first stage had been done Results: from 6-2006 to 8-2007 at the Children Hospital N.1 there were 37 patients underwent Snodgrass repair including 21 cases of second stage and 16 of reoperation All of the second stage patients had the meatus at posterior shaft or penoscrotal junction, the reoperative patients had the meatus at anterior or middle shaft After months there were fistulas and meatal stenosis in the second stage patients, fiatulas and meatal stenosis in the redo cases Common complication was 27% Conclusions: The Snodgrass procedure is a viable option for the treatment of previous failed hypospadias repair and for the second stage repair In addition to the cosmetic results, the complication rate is acceptable nặng áp dụng cho phẫu thuật ĐẶT VẤN ĐỀ thì) Hiện kỹ thuật Snodgrass sử dụng ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU cho điều trị lỗ tiểu thấp thể trước chiếm ưu gần tuyệt đối Gần kỹ thuật nầy Tất bệnh nhân phẫu thuật lỗ tiểu áp dụng cho trường hợp mổ thấp thất bại (bung, lỗ rò lớn gần khấc quy đầu lại lỗ tiểu thấp thể sau Chúng tơi tiến hành khơng thể vá rò) mổ làm nghiên cứu nầy nhằm đánh giá kết kỹ thuật thẳng dương vật trước có kèm khơng Snodgrass trường hợp mổ lại mảnh ghép bì(4) mổ tức trường hợp đ mổ Tiền cứu có can thiệp lâm sàng thời gian từ làm thẳng dương vật trước (dương vật cong tháng 04 năm 2006 đến tháng 08 năm 2007 ∗ Phân môn Ngoại nhi, Bộ môn Ngoại – Đại học Y Dược TPHCM Chuyên Đề Ngoại Khoa khoa Ngoại Bệnh viện Nhi Đồng Kỹ thuật: sau xẻ dọc sàn niệu đạo ống theo Snodgrass, dùng dartos dương vật dartos bìu phủ lên niệu đạo tân tạo KẾT QUẢ Có 37 trường hợp lỗ tiểu thấp phẫu thuật theo phương pháp Snodgrass mổ hai mổ lại bệnh viện Nhi Đồng I, kiện đựơc ghi nhận sau: + Tuổi * 21 trường hợp phẫu thuật - Tuổi nhỏ 18 tháng - Tuổi lớn 13 tuổi - Tuổi trung bình 6,14 ± 3,43 tuổi * 16 trường hợp phẫu thuật lại - Tuổi nhỏ tuổi - Tuổi lớn là14 tuổi - Tuổi trung bình 6,25 ± 3,29 tuổi + Vị trí lỗ tiểu: - 21 trường hợp phẫu thuật vị trí lỗ tiểu 100% thể sau - 16 trường hợp phẫu thuật lại • Vị trí lỗ tiểu thể trước: trường hợp (chiếm 44%) • Vị trí lỗ tiểu thể giữa: trường hợp (chiếm 56%) + Tình trạng sàn niệu đạo: * Trong 16 trường hợp phẫu thuật lại: - Số lần phẫu thuật thất bại trước nhiều (4 trường hợp, chiếm 25%, gồm Snodgrass onlay) (12 trường hợp, chiếm 75% gồm Duplay, Snodgrass không rõ kỹ thuật) - Số trường hợp chưa rạch sàn niệu đạo trước (chiếm 50%), rạch sàn niệu đạo trước (chiếm 25%) không rõ (chiếm 25%) bệnh nhân đến từ bệnh viện khác giấy viện * Trong 21 bệnh nhân nhóm phẫu thuật 2: lúc ban đầu tất bị cong dương vật nặng làm thẳng dương vật bằng: Chuyên Đề Ngoại Khoa - Tạo sàn niệu đạo đơn giản vạt da quy đầu dương vật chuyển từ xuống (2 trường hợp) - Mảnh ghép bì (19 trường hợp) Cả hai nhóm có sàn niệu đạo mềm mại, khoẻ mạnh Tất bệnh nhân dùng dartos dương vật để che phủ niệu đạo mới, riêng nhóm phẫu thuật bệnh nhân dùng hai lớp dartos dương vật dartos bìu + Chiều dài niệu đạo tạo hình: Nhóm mổ lại: 2,16 cm ± 0,65 Nhóm mổ 2: 4,95 cm ± 0,74 + Kết sau tháng: Thương tổn Số bệnh Rò niệu Hẹp lỗ Biến chứng nhân đạo tiểu chung Phẫu thuật 16 (12,5%) (12,5%) (25%) lại Phẫu thuật 21 (24%) (5%) (29%) Tổng cộng 37 (19%) (8%) 10 (27%) Nhận xét: Có 10 bệnh nhân bị biến chứng, có bệnh nhân bị biến chứng kết hợp hẹp lỗ tiểu dẫn đến rò niệu đạo Tỷ lệ biến chứng chung cho loại phẫu thuật 27% Tỷ lệ biến chứng cho loại phẫu thuật 29%; biến chứng phẫu thuật lại 25%; khơng có khác biệt nhóm (Fisher với P=0,3) BÀN LUẬN Trước 1994, đề cập đến điều trị lỗ tiểu thấp phương pháp nêu lên hàng đầu Duplay, Mathieu, Koff cho thể trước Duckett cho thể sau Từ kỹ thuật Snodgrass giới thiệu phương pháp nầy nhanh chóng áp dụng rộng rãi Cũng kỹ thuật tạo hình niệu đạo với vạt da quy đầu ngang có cuống Duckett (transversal prepucial island flap), đầu phẫu thuật Snodgrass thực thể trước(9,10) kỹ thuật mở rộng cho trường hợp thể sau thay hòan tòan kỹ thuật Mathieu trường hợp mổ lại, riêng trường hợp mổ thì gần lựa chọn nhất(2,6,7,11,12,14,8,16,5,3) Thật Snodgrass phẫu thuật phát cách tình cờ trường hợp ca mổ lại tác giả nhận trường hợp điều trị thất bại, khơng da qui đầu khơng đủ lớn Để tạo hình niệu đạo tác giả phải rạch dọc theo đường nhằm mở rộng niệu đạo ống theo kỹ thuật Duplay(9) Theo Borer, có nhiều yếu tố góp phần vào thành công ưa chuộng kỹ thuật Snodgrass Những yếu tố nầy gồm cung cấp máu dồi sàn niệu đạo, đơn giản kỹ thuật, mơ chỗ ln ln đủ để tạo hình niệu đạo tính thẩm mỹ kết Mặc dầu sàn niệu đạo khơng bình thường trường hợp lỗ tiểu thấp, cung cấp dồi mạch máu lưng sâu mạch máu niệu đạo, mạch máu nầy cung cấp máu cho thể xốp qui đầu dương vật Sàn niệu đạo rạch dọc theo đường không làm tổn thương đến cung cấp máu nuôi hai bên đến hai mảnh sàn niệu đạo tách ra(2) Baskin, nghiên cứu mô học sàn niệu đạo thai nhi bình thường thai nhi có dị tật lỗ tiểu thấp cho thấy cung cấp máu nuôi cho thể xốp niệu đạo xa qui đầu dồi trẻ có lỗ tiểu thấp so với trẻ bình thường(1) Về việc tạo hình niệu đạo, Baskin cộng cho thấy rạch thể xốp niệu đạo xa qui đầu dẫn đến phóng thích yếu tố tăng trưởng biểu mơ kích thích lành mơ Giả thuyết nầy giải thích khơng có chít hẹp tạo sẹo đáng kể sau tạo hình niệu đạo với kỹ thuật Snodgrass(13) Snodgrass qua theo dõi 72 bệnh nhân tạo hình niệu đạo kỹ thuật cho thấy 85% trường hợp nong khơng có dấu vết hẹp niệu đạo, thực nội soi kiểm tra 10% trường hợp có dòng nước tiểu yếu gây Chun Đề Ngoại Khoa mê thủ thuật khác cho thấy tất có niệu đạo lành lặn bình thường(13) Trong trường hợp biến chứng nhóm mổ lại cuả rơi vào trường hợp mổ thất bại trước lần, trường hợp rò niệu đạo thuộc nhóm mổ tất làm thẳng niệu đạo với mảnh ghép bì Giải thích cho biến chứng phẫu thuật làm thẳng dương vật với mảnh ghép bì, vật xốp bị thương tổn dẫn đến máu ni Ngồi ra, sàn niệu đạo gián đoạn bị cắt đứt lìa- độ mềm mại khơng bình thường đường khâu căng trường hợp nguyên vẹn Điều nầy phù hợp với nhận xét Sozubir(15) Yang(16) trường hợp sàn niệu đạo khơng ngun vẹn cho kết xấu Rò niệu đạo có 7/37 trường hợp, chiếm tỷ lệ 19%, rò trường hợp mổ lại 12,5% mổ 24% So với tác giả khác sử dụng phẫu thuật Snodgrass Borer có 20% rò 25 bệnh nhân mổ lại(2), Yang(16) có trường hợp rò 25 bệnh nhân mổ lại (28%) trường hợp nầy rơi vào 17 trường hợp sàn niệu đạo can thiệp trước (41,2%) Ellsworth 20 trường hợp mổ có trường hợp bị rò chiếm 25%(3) Luo(5) có trường hợp mổ lại có trường hợp rò (16,6%) Nguyen Snodgras(6) 31 trường hợp mổ lại có rò chiếm 12,9% So với tác giả khác tỉ lệ rò chúng tơi chấp nhận Về hẹp lỗ tiểu, theo báo cáo Yang(16), số 25 bệnh nhân phẫu thuật lại, có 13 trường hợp (52%) bị biến chứng nầy Cũng nghiên cứu này, bệnh nhân khơng có rò trước mổ sàn niệu đạo khơng thay đổi tỷ lệ hẹp lỗ tiểu 3/8 bệnh nhân (chiếm 37,5%), ngược lại bệnh có rò trước mổ sàn niệu đạo bị can thiệp vào lần mổ trước số hẹp lỗ tiểu 10/17 bệnh nhân (chiếm 58,8%) Và theo ông hẹp lỗ tiểu trường hợp mổ lại kỹ thuật Snodgrass cao so với trường hợp mổ ban đầu tạo sẹo mặt bụng lỗ tiểu thường gặp trường hợp mổ lại, gặp trường hợp mổ lần đầu Hai trường hợp hẹp lỗ tiểu thuộc nhóm mổ lại trường hợp mổ lần trước kỹ thuật Snodgrass thuộc thể 11 12 13 KẾT LUẬN Trong khứ, việc chọn lựa kỹ thuật cho trường hợp lỗ tiểu thấp tùy thuộc vào vị trí lỗ tiểu, độ cong dương vật, hình dáng sàn niệu đạo phẳng lõm vào sau thói quen phẫu thuật viên Kỹ thuật Snodgrass sử dụng qua nhiều báo cáo cho thấy chọn lựa gần ưu tiên ngày không cho trường hợp lỗ tiểu thấp thể trước mà cho trường hợp mổ lại mổ Hơn nữa, nhận định Borer(2), việc lựa chọn phẫu thuật Snodgrass trường hợp mổ lại phức tạp giúp tránh phải sử dụng đến niêm mạc miệng niêm mạc bàng quang vốn tiềm tàng nhiều biến chứng TÀI LIỆU THAM KHẢO 10 Baskin L.S., Erol A., Ly Y.W (1998): Anatomical studies of hypospadias J Urol, 160, pp 1108 Borer JG et al (2001), "Tubularized incised plate urethroplasty: Expanded use in primary and repeat surgery for hypospadias" J Urol, 165, pp 581 – 585 Ellsworth PI., Caldamone A (2007): “ A contemporary analysis of tow-stage hypospadias repair”, 56th Annual meeting of The Society of Pediatric Urology., Anaheim, California, pp 50 Lê Thanh Hùng, Lê Công Thắng, Lê Tấn Sơn (2005) Điều trị cong dương vật nặng với mãnh ghép bì, Y học TPHCM, tập phụ số 1, trang 18 – 21 Luo CC and Lin JN (1999), "Repair of hypospadias complications using the tubularized, incised plate urethroplasty" J Pediatr Surg, 34, pp 1665 – 1667 Nguyen MT and Snodgrass WT (2004), "Tubularized incised plate hypospadias reoperation" J Urol, 171, pp 2404 – 2406 Palmer LS et al (2002), "The "long Snodgrass": Applying the tubularized incised plate urethroplasty to penoscrotal hypospadias in 1-stage or 2- stage repairs" J Urol, 168, pp 1748 – 1750 Snodgrass W and Yucel S (2007), "Tubularized incised plate for mid shaft and proximal hypospadias repair" J Urol, 177, pp 698 – 702 Snodgrass W(1994), "Tubularized, incised plate urethroplasty for distal hypospadias " J Urol, 151, pp.464 – 465 Snodgrass W, Koyle M, Manzoni G, Hurwitz R, Caldamone A and Ehrlich R (1996), "Tubularized incised plate hypospadias repair: Results of a multicenter experience" J Urol, 156, pp 839 – 841 Chuyên Đề Ngoại Khoa 14 15 16 Snodgrass W, Koyle M, Manzoni G, Hurwitz R, Caldamone A and Ehrlich R (1998), "Tubularized incised plate hypospadias repair for proximal hypospadias" J Urol, 159, pp 2129 – 2131 Snodgrass WT (1999), "Tubularized incised plate hypospadias repair: Indications, technique, and complications" Urology, 54, pp – 11 Snodgrass WT (1999): Does tubularized incised plate urethroplasty repair create neourethral stricture? J Urol, 162, pp 1159 Snodgrass WT, Shukla AR, and Canning DA (2007), “Hypospadias”, Clinical Pediatric Surgery, Informa UK Ldt, 1st, pp 1205 – 1238 Sozubir S, Snodgrass WT (2003): “ A new algorithm for primery hypospadias repair based on TIP urethroplasty” J Pediatr Surg, 38: 1157-1161 Yang S.S.D., Chen S.C., Hsieh C.H., Chen Y.T (2001): Reoperative Snodgrass procedure J Urol, 166, pp 2342-2345 Chuyên Đề Ngoại Khoa Chuyên Đề Ngoại Khoa ... mổ lại kỹ thuật Snodgrass cao so với trường hợp mổ ban đầu tạo sẹo mặt bụng lỗ tiểu thường gặp trường hợp mổ lại, gặp trường hợp mổ lần đầu Hai trường hợp hẹp lỗ tiểu thuộc nhóm mổ lại trường hợp. .. tòan kỹ thuật Mathieu trường hợp mổ lại, riêng trường hợp mổ thì gần lựa chọn nhất(2,6,7,11,12,14,8,16,5,3) Thật Snodgrass phẫu thuật phát cách tình cờ trường hợp ca mổ lại tác giả nhận trường hợp. .. hợp sàn niệu đạo can thiệp trước (41,2%) Ellsworth 20 trường hợp mổ có trường hợp bị rò chiếm 25%(3) Luo(5) có trường hợp mổ lại có trường hợp rò (16,6%) Nguyen Snodgras(6) 31 trường hợp mổ lại