Đang tải... (xem toàn văn)
Bài viết tiến hành nghiên cứu hồi cứu trên 54 bệnh nhân được phẫu thuật mở sọ giải áp để tìm biến chứng sau mổ ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống của bệnh nhân. Mời các bạn cùng tham khảo nội dung chi tiết của tài liệu.
TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 3-2013 MỘT SỐ BIẾN CHỨNG SAU MỔ SỌ GIẢM ÁP Ở BỆNH NHÂN MỞ SỌ GIẢM ÁP TẠI BỆNH VIỆN 103 Nguyễn Hùng Minh*; Nguyễn Văn Hưng* TÓM TẮT Nghiên cứu hồi cứu 54 bệnh nhân (BN) mở sọ giải áp từ tháng 01 - 2010 đến 01 - 2012 Khoa Phẫu thuật Thần kinh, Bệnh viện 103 Phân tích triệu chứng lâm sàng, biến chứng hay gặp cải thiện lâm sàng sau phẫu thuật Biến chứng sau mổ gặp 28/54 BN (51,8%), bao gồm: phình não sau 2,2 ± 1,2 ngày, máu tụ ngồi màng cứng màng cứng đối bên gặp thời điểm 1,5 ± 0,9 ngày, thoát vị não sau 5,5 ± 3,3 ngày, động kinh: 2,7 ± 1,5 ngày, tụ dịch màng cứng gặp 10,8 ± 5,2 ngày, viêm nhiễm sau mổ gặp 9,8 ± 3,1 ngày, cao điểm sau phẫu thuật - tuần Hội chứng khuyết hổng xương sọ giãn não thất xuất sau tháng phẫu thuật Như vậy, với BN có điểm GCS < 8, > 50 tuổi, biến chứng thường nặng hơn, kết nghiên cứu giúp phẫu thuật viên dự đoán ngăn ngừa biến chứng, qua tìm phương pháp điều trị thích hợp để cải thiện kết sau mổ * Từ khóa: ChÊn th-¬ng sä n·o; Mở sọ giảm áp; Biến chứng COMPLICATIONS AFTER DECOMPRESSIVE CRANIECTOMY in PATIENTS WITH TRAUMATIC BRAIN INJURY AT 103 HOSPITAL SUMMARY A total of 54 patients with traumatic brain injury who underwent decompressive craniectomy from January 2010 to January 2012 were reviewed retrospectively The rates of complications secondary to decompressive craniectomy were determined, and analysis were performed to identify clinical factors associated with the development of complications and the poor outcome Results: Complications secondary to decompressive craniectomy occurred in 28 of the 54 patients (51.8%) Furthermore, these complications occurred at various time after surgical intervention including: cerebral contusion expansion (2.2 ± 1.2 days), newly appearing subdural or epidural hematoma contralateral to the craniectomy defect (1.5 ± 0.9 days), epilepsy (2.7 ± 1.5 days), cerebrospinal fluid leakage through the scalp incision (7.0 ± 4.2 days) and external cerebral herniation (5.5 ± 3.3 days) Subdural effusion (10.8 ± 5.2 days) and postoperative infection (9.8 ± 3.1 days) developed between one and four weeks postoperation Trephined and post-traumatic hydrocephalus syndromes developed after one month postoperation Conclusion: Patients with poor GCS score (≤ 8) and over 50 years old were found to be related to the occurrence of one of the above-mentioned complications These results should help neurosurgeons anticipate early these complications and adopt management strategies that reduce the risks of complications and improve clinical outcomes * Key words: Traumatic brain injury; Decompressive craniectomy; Complication * Bệnh viện 103 Chịu trách nhiệm nội dung khoa học: GS TS Phạm Gia Khánh PGS TS Vũ Văn Hòe 101 TẠP CHÍ Y - DC HC QUN S S 3-2013 ĐặT VấN Đề Chấn thương sọ não (CTSN) vấn đề nhức nhối loài người, gánh nặng cho toàn giới CTSN thường gây hội chứng tăng áp lực nội sọ Mục tiêu điều trị CTSN giảm áp lực nội sọ, phục hồi áp lực tưới máu não, đồng thời ngăn chặn nhồi máu não Khoảng 10 - 15% BN CTSN không đáp ứng với điều trị nội khoa, đó, phương pháp mở sọ giải áp đặt để điều trị cho BN này, rối loạn chức thần kinh sử dụng phương pháp chưa nghiên cứu theo dõi Phương pháp phẫu thuật định tương đối rõ ràng, kỹ thuật đơn giản, biến chứng khơng đơn giản ảnh hưởng lớn đến sống người bệnh sau mổ Việc phẫu thuật có định, cứu chữa người bệnh, biến chứng phẫu thuật không đơn giản, vậy, phải có định chặt chẽ, phải cân nhắc kỹ trước phẫu thuật Chúng nghiên cứu hồi cứu 54 BN phẫu thuật mở sọ giải áp để tìm biến chứng sau mổ ảnh hưởng đến chất lượng sống BN ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tƣợng nghiên cứu Hồi cứu 54 BN mở sọ giải áp Khoa Phẫu thuật Thần kinh, Bệnh viện 103 từ 01 - 2010 đến 01 - 2012 Phƣơng pháp nghiên cứu Mô tả hồi cứu lâm sàng không đối chứng * Nội dung nghiên cứu: - Chỉ định chung phẫu thuật mở sọ giảm áp: + BN có GCS < điểm, phù não bên hai bên mà đường bị đè đẩy > mm CT-scan sọ não + Tri giác giảm > điểm GCS, giảm phản xạ đồng tử với ánh sáng điều trị bảo tồn + Đồng tử hai bên đứng yên, phản xạ thân não + Kháng trị với điều trị bảo tồn, áp lực nội sọ tăng > 25 mmHg với BN có đặt máy đo áp lực nội sọ ICP + Phù não lớn khơng có máu tụ sọ Chống định với BN phản xạ thân não * Phương pháp phẫu thuật: BN mở sọ giải áp, lấy bỏ máu tụ, chùng rộng màng cứng, cắt bỏ thùy não cần Kích thước xương sọ cần mở bên bán cầu vùng trán thái dương đỉnh với đường kính tối thiểu khoảng 12 cm theo chiều Với BN mở sọ vùng trán, sọ trước cần mở từ sọ trước tới khớp trán đỉnh Lấy bỏ máu tụ màng cứng màng cứng, lấy bỏ tổ chức não phù dập tổ chức não hóa giáng * Đánh giá cải thiện lâm sàng sau mở sọ giảm áp: Đánh giá mức độ hồi phục thần kinh sau mở sọ, sử dụng thang điểm GOS (Glasgow outcome scale) gồm mức độ: tốt, khá, trung bình, kém, tử vong Tình trạng lâm sàng đánh giá theo thang điểm GCS (GCS: Glasgow coma scale), tuổi, phản xạ đồng tử với ánh sáng, mức độ đè đẩy đường CT scan… 104 TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 3-2013 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ BÀN LUẬN Đặc điểm lâm sàng 54 BN (36 nam 18 nữ), tuổi từ 15 - 56, mở sọ giảm áp Nguyên nhân hay gặp tai nạn giao thông, lao động, ngã cao, tình trạng tri giác trước mổ dao động - điểm, đa số phản xạ đồng tử với ánh sáng bên (59,2%), phản xạ đồng tử với ánh sáng bên (25,9%), đường đè đẩy > 10 mm (77,7%) 54,6% BN có ≥ biến chứng, biến chứng xảy thời gian khác sau mổ Yang CS (Hàn Quốc, 2006) chia loại biến chứng sau phẫu thuật: sớm (xảy tuần sau mổ), muộn (từ ngày - 30), biến chứng xa (sau tháng) Bảng 1: Đặc điểm BN trước mổ ĐẶC ĐIỂM NGUYÊN NHÂN TUỔI ĐIỂM GCS 15 50 > 50 Tai nạn giao thông Tai nạn lao động 3-5 6-9 n 42 12 48 6 Tỷ lệ % 77,7 22,3 88,8 11,2 11,2 PHẢN XẠ ĐỒNG TỬ DI LỆCH ĐƯỜNG GIỮA Có < 10 mm > 10 mm phản xạ Mất phản xạ 2B Mất phản xạ 1B 48 14 32 42 88,8 25,9 59,2 14,9 77,7 Biến chứng hay gặp thời gian xảy biến chứng Bảng 2: SỐ LƯỢNG % SỐ NGÀY TRUNG BÌNH XẢY RA BIẾN CHỨNG Tụ dịch màng cứng 16 29,6 - 18 Thoát vị não ngồi 10 18,5 - 10 Phình dập não 14,8 1-4 Tràn dịch não sau chấn thương 12,9 30 - 60 Hội chứng khuyết sọ 12,9 60 - 120 Máu tụ đối bên sau mở sọ 3,7 - 56 Nhiễm trùng sau mổ 11,1 - 14 Động kinh sau mổ 12,9 2-5 Rò dịch não tủy qua vết mổ 7,4 - 12 BIẾN CHỨNG Theo quan điểm Yang CS (Hàn Quốc, 2006), phù não tiến triển xảy bên bán cầu bị giãn căng, dập não xuất huyết bên bán cầu phía đối bên với bên mở sọ biểu hình ảnh CT-scan sọ não sau mổ Tụ dịch màng cứng xuất khoang dịch màng cứng nhiều phim cắt lớp vi tính sọ não Thốt vị não ngồi tổ chức não khỏi trung tâm ổ khuyết sọ khoảng 1,5 cm 105 TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 3-2013 Động kinh sau mổ thấy nhiều sau phẫu thuật Tràn dịch não sau chấn thương do: giãn não thất khơng teo não, xảy tháng đầu sau phẫu thuật với biểu rối loạn thần kinh Hội chứng khuyết xương sọ bao gồm triệu chứng: đau đầu, rối loạn trí nhớ, thay đổi tính cách, thiếu hụt triệu chứng thần kinh sau mở sọ giảm áp Trên hình ảnh CT-scan sọ não thấy: tượng lõm tổ chức não vùng khuyết sọ Biến chứng hay gặp tụ dịch màng cứng (29,6%), thoát vị não ngồi (18,5%), phình não, động kinh… kết phù hợp với nghiên cứu Young Je Son CS (Hàn Quốc, 2010) [6], Juan Sahuquillo CS (Tây Ban Nha, 2009) biến chứng hay gặp sau mở sọ giảm áp Biến chứng sớm: gặp 3,7% máu tụ đối bên sau mở sọ (cả máu tụ màng cứng ngồi màng cứng), phình não 14,8%, động kinh sau mổ 12,9%, vị não ngồi 18,5%, rò dịch não tủy 7,4% Phình não tiến triển máu tụ nội sọ sau mổ gặp sau mở sọ giảm áp đối bên mở sọ giảm áp nửa bán cầu Biến chứng có phẫu thuật chèn bơng đè ép mức vào tổ chức não lành, thường phát triển sớm sau mở sọ giảm áp Có thể phát sớm biến chứng theo dõi áp lực nội sọ, việc phát điều trị kịp thời mang lại kết tốt Cơ chế động kinh sau mổ chưa giải thích cách đầy đủ, biểu kích thích vật vã co giật nhỏ dấu hiệu tiềm tàng động kinh Sử dụng thuốc chống động kinh sau mổ phòng ngừa động kinh 7/54 BN (12,9%) nghiên cứu xuất động kinh, sau sử dụng thuốc chống động kinh Thốt vị não ngồi hiểu phù não lớn, đó, đè ép vào hệ thống tĩnh mạch vỏ não gây tượng tắc mạch dẫn xoang, phù não vị nhu mơ não Mở sọ rộng với tạo hình chùng màng cứng tránh tượng thắt tổ chức não tĩnh mạch, giúp não nở khoảng rộng, hạn chế đè ép vào hệ thống tĩnh mạch xoang gây phù não Chúng tơi gặp 10/54 BN (18,5%) có vị não, đường kính mở sọ tối thiểu 12 cm Tuy nhiên, biến chứng gặp trường hợp cắt thùy não, BN có áp lực nội sọ trung bình áp lực tưới máu não > 70 mmHg Rò dịch não tủy gặp 4/54 BN (7,4%), điều vá màng cứng không kín, sau mở sọ vá lại màng cứng, BN ổn định Kết phù hợp với tác giả nước Nguyễn Đình Hưng, Nguyễn Cơng Tơ (Bệnh viện Xanh Pôn, 2009), nguyên nhân chế phát sinh phù hợp với nhận xét Abrar A Wani CS (Ấn Độ, 2009), Yeong Seob Chung, Sang Hyung Lee CS (Hàn Quốc, 2010) 105 TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 3-2013 + Biến chứng muộn: nhiễm trùng sau mổ (11,1%) Những BN làm ổ nhiễm trùng, BN phải mổ nạo tổ chức viêm trước đặt lại xương sọ, dùng kháng sinh ổn định Tụ dịch màng cứng gặp 16 BN (29,6%), biến chứng hay gặp nhất, phẫu thuật tụ dịch gây triệu chứng thần kinh khối dịch chèn ép vào tổ chức não Tụ dịch màng cứng thay đổi động lực học lưu thông dịch não tủy Trong số nghiên cứu gần đây, tụ dịch màng cứng hay xảy từ ngày thứ đến tuần thứ sau mổ biến chứng hay gặp (29,6%) sau mở sọ giảm áp can thiệp phẫu thuật BN có biểu thiếu hụt thần kinh có tụ dịch màng cứng BN đặt dẫn lưu não thất ổ bụng dẫn lưu não thất ngoài, sau tạo hình xương sọ ổn định Viêm não màng não biến chứng làm tăng tỷ lệ tử vong di chứng BN mở sọ giảm áp Tụ cầu vàng (loại có da BN) nguyên nhân hay gặp gây nhiễm trùng vết mổ viêm não màng não Các tác giả cho để hạn chế biến chứng này, cần làm da đầu, dùng kháng sinh dự phòng, chăm sóc vết mổ tốt hạn chế tỷ lệ biến chứng Với nhóm BN tuổi cao (> 50 tuổi), trước mổ điểm GOS thấp tỷ lệ biến chứng cao + Biến chứng xa: 12,9% BN tràn dịch não (giãn não thất) Các BN mổ tạo hình lại xương sọ có khơng kết hợp đặt dẫn lưu não thất ổ bụng, sau mổ BN ổn định BN (12,9%) có hội chứng khuyết sọ, sau mổ tạo hình xương sọ, triệu chứng cải thiện khỏi hoàn toàn Não úng thủy sau mở sọ giảm áp tắc nghẽn lưu thông dịch não tủy hoạt động tuần hồn dịch não tủy bình thường Chúng tơi gặp 12,9%, nh÷ng Hội chứng khuyết xương sọ Grant Norcross mô tả năm 1939, gồm triệu chứng đau đầu, co giật, rối loạn tâm thần thay đổi hành vi Sau mở sọ giảm áp, phần não nơi bỏ xương sọ lõm xuống chống đỡ xương sọ, áp lực khí làm chỗ lõm xuống đè ép trực tiếp vào não, làm hẹp khoang nhện, đè ép trực tiếp vào vỏ não gây rối loạn lưu thông dịch não tủy áp lực tưới máu não Tạo hình sọ sớm giúp cải thiện hội chứng Trong nghiên cứu chúng tơi, 12,9% BN có hội chứng biến tạo hình sọ * Kết điều trị theo thang điểm GOS: Tốt (GOS 5): 22 BN (40,7%); (GOS 4): 18 BN (33,3%); trung bình (GO3): BN (14,8%); (GOS 2): BN (3,8%); tử vong (GOS 1): BN (7,6%) Qua theo dõi sau tháng đánh giá theo thang điểm GOS, BN tử vong sau mổ mở sọ giải áp tháng với GOS = điểm, số này, BN phù não sau mổ tử vong, BN khơng đáp ứng điều trị có tổn thương kết hợp khác trước mổ 50 BN sống sau mổ, cải thiện chức tốt 40 BN (74,0%) (GOS = 4,5), không cải thiện chức thần kinh 10 BN (18,6%) với GOS = 2,3 106 TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 3-2013 Với BN trước mổ có máu tụ màng cứng kết hợp với dập phù não nặng, kết hợp máu tụ não, kết điều trị với nhóm BN có máu tụ màng cứng đơn Những BN phù não lan tỏa có kết điều trị nhóm BN có máu tụ màng cứng đơn KẾT LUẬN Tăng áp lực nội sọ (ICP) nguyên nhân gây thiếu máu não tổn thương não thứ phát, khó điều trị điều trị nội khoa đơn Nhìn chung, phẫu thuật viên thần kinh tiến hành mở sọ giải áp để ngăn cản tổn thương thứ phát, nhiên, việc mở sọ giảm áp kèm theo biến chứng không nhỏ ảnh hưởng lớn tới kết điều trị Phần lớn biến chứng xuất thay đổi tăng áp lực nội sọ, vòng lưu thơng dịch não tủy, tưới máu não lấy bỏ xương sọ lớn Biến chứng hay gặp mở sọ giảm áp tụ dịch màng cứng Các biến chứng sau mở sọ giảm áp BN CTSN xảy thời gian khác nhau, gặp nhiều BN có tri giác trước mổ (GCS < điểm, > 50 tuổi) Những biến chứng có thời gian xảy tỷ lệ định, điều giúp phẫu thuật viên phát sớm điều trị kịp thời, cải thiện kết phẫu thuật, hạn chế di chứng đáng tiếc TÀI LIỆU THAM KHẢO Nguyễn Cơng Tơ, Nguyễn Đình Hưng Các yếu tố tiên lượng kết phẫu thuật giải phóng chèn ép BN CTSN nặng Nghiên cứu y học 2009, tập 62, số 3, tr.76-81 Hoàng Hoa Quỳnh, Đồng Văn Hệ Chẩn đoán điều trị máu tụ sọ CTSN nặng Tạp chí Ngoại khoa 2010, tập 60, số 2, tr.47-51 Nguyễn Hùng Minh, Nguyễn Thành Bắc CTSN nặng Bệnh viện 103 từ năm 2003 - 2006 T¹p chÝ Y - Dược học quân 2007, tập 32, số 3, tr.186-191 Trần Chiến, Dương Chạm Uyên Chảy máu não thất CTSN Y học thực hành 2005, tập 510, số 4, tr.7-9 Abrar A Wani, Tanveer I Dar, et al Decompressive craniectomy in head injury Indian Journal of Neurotrauma (IJNT) 2009 Vol 6, No 2, pp.103-110 Seung Pil Ban,Young-Je Son, et al Analysis of complications following decompressive craniectomy for traumatic brain injury J Korean Neurosurg 2010, 48, pp.244-250 Samir H Haddad, Yaseen M Arabi Critical care management of severe traumatic brain injury in adults Haddad and Arabi Scandinavian Journal of Trauma, Resuscitation and Emergency Medicine 2012, 20, pp.2-15 David A Prince, Isabel Parada, Kevin Graber Traumatic Brain Injury and Posttraumatic Epilepsy Jasper's Basic Mechanisms of the Epilepsies 2012, 18, pp.2-21 Bettina Rufl, Matthias Heckmann, et al Early decompressive craniectomy and duraplasty for refractory intracranial hypertension in children Critical Care 2003, 7, pp.133-138 Ngày nhận bài: 5/1/2013 Ngày giao phản biện: 26/2/2013 Ngày giao thảo in: 14/3/2013 107 TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 3-2013 108 ... nội sọ sau mổ gặp sau mở sọ giảm áp đối bên mở sọ giảm áp nửa bán cầu Biến chứng có phẫu thuật chèn bơng đè ép mức vào tổ chức não lành, thường phát triển sớm sau mở sọ giảm áp Có thể phát sớm biến. .. lớn Biến chứng hay gặp mở sọ giảm áp tụ dịch màng cứng Các biến chứng sau mở sọ giảm áp BN CTSN xảy thời gian khác nhau, gặp nhiều BN có tri giác trước mổ (GCS < điểm, > 50 tuổi) Những biến chứng. .. (Tây Ban Nha, 2009) biến chứng hay gặp sau mở sọ giảm áp Biến chứng sớm: gặp 3,7% máu tụ đối bên sau mở sọ (cả máu tụ màng cứng ngồi màng cứng), phình não 14,8%, động kinh sau mổ 12,9%, thoát vị