Đang tải... (xem toàn văn)
Công trình nghiên cứu được tiến hành để đánh giá kết quả điều trị chảy dịch não tuỷ tự phát qua mũi. Chảy dịch não tuỷ tự phát qua mũi hiếm gặp và là bệnh lý có thể nguy hiểm đến tính mạng. Đây là hiện tượng chảy dịch não tủy qua mũi là kết quả của hiện tượng khuyết xương của sàn sọ cùng với sự rách và thông thương của màng cứng và màng nhện mà không tìm thấy nguyên nhân.
Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ Số * 2014 Nghiên cứu Y học PHẪU THUẬT NỘI SOI MŨI XOANG CHẢY DỊCH NÃO TỦY TỰ PHÁT QUA MŨI Trần Phan Chung Thủy* TÓM TẮT Mục tiêu: Chảy dịch não tuỷ tự phát qua mũi gặp bệnh lý nguy hiểm đến tính mạng Đây tượng chảy dịch não tủy qua mũi kết tượng khuyết xương sàn sọ với rách thông thương màng cứng màng nhện mà không tìm thấy nguyên nhân Đánh giá kết điều trị chảy dịch não tuỷ tự phát qua mũi Phương pháp: bệnh nhân chảy dịch não tuỷ tự phát qua mũi điều trị nội trú khoa Tai mũi họng bệnh viện Chợ Rẫy từ 1/2011 đến 12/2012 Nghiên cứu lâm sàng, phương pháp hồi cứu Kết quả: bệnh nhân chảy dịch não tuỷ tự phát bệnh nhân nữ, bệnh nhân nam, bệnh nhân bị viêm màng não, bệnh nhân phẫu thuật bít lỗ rò lần thất bại, trường hợp lỗ rò trần xoang bướm, trường hợp lỗ rò xoang sàng Kết luận: chảy dịch não tuỷ qua mũi tiên phát bệnh gặp Điều trị bít lỗ rò phẫu thuật nội soi mũi xoang ban đầu cho kết khả quan Đây phẫu thuật xâm lấn.Vật liệu bít lỗ rò chất liệu tự than đa dạng: mỡ, sụn, xương, với keo sinh học Từ khóa: Chảy dịch não tuỷ qua mũi, tiên phát, phẫu thuật nội soi mũi ABSTRACT SPONTANEOUS CEREBROSPINAL FLUID RHINORRHEA Tran Phan Chung Thuy * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 18 - Supplement of No - 2014: 361-366 Objective: Spontaneous cerebrospinal fluid (CSF) rhinorrhea is rare and can be life threatening CSF rhinorrhea is the result of skull base dehiscence together with a tear and communication of the dura and the arachnoid membrane without apparent reason Evaluate the treatment result of CSF rhinorrhea Methods: patients having spontaneous CSF rhinorrhea at ENT department of Choray hospital from 01/2011 to 12/2012 Clinical, retrospective research Result: females, male patient developing meningitis, patient having a failed CSF rhinorrhea repair before, patient having a sphenoid roof defect, patients having ethmoid roof defects Conclusion: Spontaneous CSF rhinorrhea is rare Endoscopic CSF rhinorrhea repair yields optimistic result This is a less invasive surgery Repair materials can be various: fat, cartilage, bone sealed by bioglue Keywords: Cerebrospinal fluid rhinorrhea, spontaneous, transnasal endoscopic surgery hiệu ĐẶT VẤN ĐỀ Chảy dịch não tuỷ tự phát qua mũi gặp bệnh lý nguy hiểm đến tính mạng Điều trị phẫu thuật nội soi mũi xoang xu giới, phương pháp điều trị xâm lấn, an tồn ĐỐI TƯỢNG-PHƯƠNGPHÁP NGHIÊNCỨU Đối tượng nghiên cứu Bệnh nhân chảy dịch não tuỷ tự phát qua mũi điều trị nội trú khoa Tai mũi họng bệnh viện Chợ Rẫy từ 1/2011 đến 12/2012 thỏa mãn * Khoa Tai Mũi Họng, Bệnh viện Chợ Rẫy Tác giả liên lạc: TS BS Trần Phan Chung Thuỷ , ĐT: 0979917777, Email: drthuytranent@gmail.com Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Chợ Rẫy 2013 361 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ Số * 2014 điều kiện sau: Bảng 2: Triệu chứng: -Chảy dịch não tuỷ tự phát, không tiền sử chấn thương -Tình trạng sức khoẻ chịu phẫu thuật mê Nhức đầu sau Bệnh nhân Bệnh nhân Bệnh nhân mổ Chảy dịch Mũi Phải Mũi Trái Mũi Trái qua mũi Thời gian chảy năm năm tháng Nhức Kéo dài Kéo dài Kéo dài Viêm màng não Không Lần Không Phương pháp nghiên cứu Bảng 3: Điều trị trước nhập viện -Hiện không viêm màng não Nghiên cứu ca lâm sàng gặp - Dụng cụ vật liệu nghiên cứu +Bộ máy nội soi: camera, nguồn sáng, số ống nội soi 0, 30, 70 +Bộ dụng cụ phẫu thuật nội soi mũi xoang, phẫu thuật nội soi sàn sọ +Keo sinh học +Thuốc tê Xylocain 2% pha Adrenaline1/100 000 - Phương pháp phẫu thuật +Bệnh nhân nằm ngửa gây mê nội khí quản +Chích tê chỗ thuốc tê Xylocain 2% pha Adrenaline1/100 000 +Đặt thuốc co niêm mạc, quan sát tìm vị trí nghi ngờ có chảy dịch +Mở sàng, bướm, từ trước sau hay từ sau trước tìm lỗ rò +Bít lỗ rò vật liệu: mỡ, sụn, keo sinh học KẾT QUẢ Bảng 1: Trong nghiên cứu chúng tơi có trường hợp gặp Bệnh nhân Bệnh nhân Bệnh nhân Tuổi `1966 1975 1968 Giới Nữ Nữ Nữ Địa Tp Tây ninh Đà nẵng Nguyên nhân Nguyên phát Nguyên phát Nguyên phát Điều trị trước nhập viện Nội khoa Bệnh nhân Bệnh nhân Bệnh nhân Kháng sinh, Kháng sinh, Kháng sinh, giảm đau giảm đau giảm đau Dẫn lưu tuỷ sống Không lần Không Ngoại khoa nội soi Không lần (2010) Không Ngoại khoa mổ hở Không Không Không Hình 1: Chảy dịch qua mũi phải liên tục Bảng 4: Xét nghiệm cận lâm sàng tìm đường dịch chảy qua mũi Xét nghiệm Đường dịch chảy qua mũi Công thức máu Ion đồ Bệnh nhân Bệnh nhân Bệnh nhân Dương tính Dương tính Dương tính Bình thường Bình thường Bình thường Bình thường Bình thường Bình thường Bảng 5: Các tổn thương ghi nhận nội soi mũi xoang, CTscan MRI Bệnh nhân Dịch chảy từ mũi P, khe Bệnh nhân Bệnh nhân Nội soi mũi Dịch chảy từ mũi T , khe Dịch chảy từ mũi T, khe xoang giữa MSCT Nghi ngờ khuyết xương thành trần xoang Khuyết xương trần xoang sàng Khuyết xương trần xoang bướm P trước T, tụ dịch xoang sàng T, sàng trước T dày niêm mạc xoang hàm T MRI Hình ảnh hố yên trống, dịch xoang bướm Tụ dịch sàng trước, sau T Tụ dịch sàng trước T (P), tín hiệu tương đương DNT, Theo dõi dò DNT từ khoang Meckel (P) vào xoang bướm (P) 362 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Chợ Rẫy 2013 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ Số * 2014 Nghiên cứu Y học Bảng 7: Phương pháp điều trị Ngoại khoa: Phẫu thuật nội soi mũi xoang Dẫn lưu thắt lưng Phẫu thuật hở hỗ trợ Bệnh nhân Bệnh nhân Bệnh nhân PT xuyên PT xuyên PT xuyên xoang sàng xoang sàng xoang sàng bướm Trong mổ Trong mổ Ngay sau mổ Không Không Không Bảng 8: Qui trình phẫu thuật: Hình 2: CT Scan tụ dịch xoang bướm phải Bệnh nhân Bệnh nhân Bệnh nhân Mê nội khí Mê nội khí Phương pháp vơ Mê nội khí cảm quản quản quản Mở xoang sàng Trước, sau Trước, sau Trước, sau Mở xoang bướm Có Có Có Mở xoang trán Khơng Khơng Khơng Bảng 9: Vị trí tính chất lỗ dò: Bệnh nhân Bệnh nhân Xồng sàng trước Khơng Bên Trái Xoang sàng sau Bên Phải Bệnh nhân Bên trái Bảng 10: Vật liệu bít rò dịch não tuỷ: Bệnh nhân Bệnh nhân Mỡ Bụng – Bụng 2-2cm cm Xương Không Vách ngăn Sụn, màng Vách ngăn Sụn vành tai sụn Keo sinh học Cryolife Cryolife Kỹ thuật đặt Overlay Underlay, Overlay Bệnh nhân Bichat2-2cm Cuốn Vách ngăn Cryolife Underlay, Overlay Bảng 11: Đánh giá sau phẫu thuật Bệnh nhân Bệnh nhân Bệnh nhân Nhức đầu ngày 10 Buồn Ĩi Khơng Khơng Khơng Thay đổi ion đồ Giảm K nhẹ Giảm K nhẹ Bình thường Tăng áp lực nội sọ Không Không Không Chảy dịch lại Khơng Khơng Khơng Hậu phẫu Hình 3: MRI hình ảnh hố yên; Hình 4: MRI tụ dịch xoang bướm Bảng 6: Phương pháp điều trị Nội khoa: Bệnh nhân Bệnh nhân Bệnh nhân Kháng sinh Không Không Không trước mổ Kháng sinh Cephalosporin Cephalosporin Cephalosporin mổ Kháng sinh Cephalosporin Cephalosporin Cephalosporin sau mổ Không Không Không Chống phù não Lợi tiểu Khơng Có Có Dinh Ăn đường Ăn đường Ăn đường dưỡng miệng, tĩnh miệng, tĩnh miệng, tĩnh mạch mạch mạch Bảng 12: Kết quả: Bệnh nhân Bệnh nhân Bệnh nhân Chảy dịch lại sau Không Không Không tháng Chảy dịch lại sau Không Không Không tháng Chảy dịch lại sau Không năm Nội soi mũi Dính Dính hố mổ Dính hố mổ vào vách ngăn Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Chợ Rẫy 2013 363 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ Số * 2014 BÀN LUẬN xác để hướng dẫn phẫu thuật viên trình phẫu thuật Tổng quan phẫu thuật bít rò dịch não tuỷ Chảy dịch não tủy qua mũi kết tượng khuyết xương sàn sọ với rách thông thương màng cứng màng nhện Chảy DNT tự phát gặp Lịch sử :(6,1) +Năm 1926 Dandy điều trị chảy DNT mở sọ (kết 60%) +Năm 1948 Dohlman mở sọ đường rạch qua mũi-hốc mắt +Năm 1952 Hirsch người sử dụng đường xuyên hốc mũi +Năm 1981 Wigand người điều trị chảy DNT qua nội soi mũi xoang (kết ~ 90%) Bàn triệu chứng lâm sàng Trong nghiên cứu bệnh gặp chảy dịch não tuỷ tự phát qua mũi chúng tơi, tất bệnh nhân nữ, khơng có bệnh nhân nam MSCT: cho thấy hình ảnh khuyết xương, vị trí, kích thước trường hợp khuyết xương trần thành xoang bướm, trường hợp khuyết xương trần xoang sàng.(7) MRI: trường hợp có hình ảnh hố yên trống, dịch xoang bướm (P), tín hiệu tương đương DNT, Theo dõi dò DNT từ khoang Meckel (P) vào xoang bướm (P) Theo số tác giả nước số trung tâm phẫu thuật nội soi sàn sọ hình ảnh gặp số trường hợp chảy dịch não tuỷ tự phát qua mũi trường hợp tụ dịch xoang sàng (7), Bàn điều trị nội khoa trước mổ Tất trường hợp dùng kháng sinh sau phẫu thuật Ngồi sử dụng thuốc lợi tiểu, chống phù não, bồi hoàn nước điện giải Vấn đề dinh dưỡng quan tâm để nuôi dưỡng có hiệu Bàn phẫu thuật Tuổi từ 30 dến 50 Triệu chứng chảy dịch qua mũi, nhức đầu thấy tất trường hợp, trường hợp viêm màng não điều trị ổn Thời gian chảy kéo dài vài tháng đến năm Bàn xét nghiệm cận lâm sàng Xét nghiệm cận lâm sàng tìm đường dịch chảy qua mũi: Xét nghiệm tìm đường dịch chảy qua mũi: dương tính tất trường hợp Xét nghiệm Beta-trace protein, Beta-2transferrin Fluorescein Dye, Xét nghiệm hormon tuyến yên không thực hiện.(5,7), Tuy nhiên xét nghiệm tìm đường dịch não tuỷ dương tính đủ chẩn đốn.(2) Hình 4: Bít lỗ rò qua nội soi Hình 4: phát lỗ rò dịch não tuỷ trần xoang bướm phải Mở bóng sàng tới trần xoang sàng, từ trước sau từ sau trước Nếu không thấy lỗ rò vùng sang, tiếp cận xoang bướm qua đường sàng sau hay qua lỗ thơng xoang Chẩn đốn hình ảnh Thấy lỗ rò, đánh giá: số lượng, kích thước, vị trí xác Nội soi mũi chẩn đốn bên mũi chảy, hướng chảy từ khe hay Và kết Một trường hợp mổ bít lỗ rò lần khơng thành cơng sở khác, việc tìm lỗ rò có 364 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Chợ Rẫy 2013 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ Số * 2014 nhiều khó khăn mơ xơ dính bít kín trường hợp đặt dẫn lưu thắt lưng mổ Hai trường hợp có lưu lượng dịch não tuỷ chảy mạnh, khó đặt vật liệu bít rò Sau đặt dẫn lưu thắt lưng dòng chảy giảm hẳn, tạo điều kiện thuận lợi để đặt vật liệu bít rò keo sinh học Nghiên cứu Y học mũi xoang không tái phát sau năm, trường hợp sau tháng Chuẩn bị vật liệu bít lỗ rò(3,4,5,9) Mỡ bụng, trường hợp chúng tơi lấy mỡ Bichat Sụn vách ngăn, trường hợp sử dụng sụn vành tai sụn xương vách ngăn sử dụng lần phẫu thuật trước Xương sử dụng trường hợp Mỡ vật liệu dễ đưa vào qua lỗ rò, tạo dính tốt Sụn vách ngăn hay sụn vành tai chất liệu nâng đỡ tốt Do tính chất tương đối mềm dẻo sụn, mà chất liệu đưa cài vào lỗ rò Hình 6: bệnh nhân trước xuất viện Xương sử dụng giá đỡ vững cho khối mỡ bít rò Chúng tơi cắt phần rễ xoay lên bít rò Và sau keo sinh học để lớp bít rò thành khối vững Nguyên tắc tạo nhiều lớp để bít dùng keo sinh học để tăng vững Theo dõi sau mổ Theo dõi lượng dịch não tuỷ dẫn lưu qua thắt lưng trung bình 100ml/1 ngày Cả trường hợp nhức đầu sau mổ thoát dịch não tuỷ thắt lưng Nhức đầu giảm hết sau đến 19 ngày, sau rút dẫn lưu thắt lưng Theo dõi lâm sàng, cận lâm sàng hiệu viêm màng não ngày Kết Cả trường hợp chảy dịch não tuỷ qua mũi ngun phát phẫu thuật bít lỗ rò nội soi Hình 7: bệnh nhân tái khám sau năm KẾT LUẬN Chảy dịch não tuỷ tự phát qua mũi bệnh gặp Cần điều trị bít rò sớm tránh gây nguy hiểm cho bệnh nhân viêm màng não tái phát Nội soi mũi xoang, CTscan MRI dự đốn vị trí lỗ rò Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Chợ Rẫy 2013 365 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ Số * 2014 Có thể điều trị phẫu thuật nội soi mũi xoang bít rò, kết hợp dẫn lưu dịch não tuỷ thắt lưng Đây phẫu thuật xâm lấn có kết khả quan TÀI LIỆU THAM KHẢO Cappabianca P, (2004) Endoscopy And Transsphenoidal Surgery :Neurosurgery 54:1043-1050 Carrau RL, et al (2005) The Management of Cerebrospinal Fluid Leaks in Patients at Risk for High-Pressure Hydrocephalus Laryngoscope;115: 205 - 212 Hegazy HM et al (2000) Transnasal Endoscopic Repair of Cerebrospinal Fluid Rhinorrhea: a Meta-analysis Laryngoscope;110:1166-1172 Lidstrom DR, et al (2004) Management of Cerebrospinal Fluid Rhinorrhea: The Medical College of Wisconsin Experience Laryngoscope;114:969-974 Locatelli D, et al (2006) Endoscopic Endonasal Approaches for Repair of Cerebrospinal Fluid Leaks: Nine Year Experience Operative Neurosurgery;58:246-57 366 Mirza S, et al (2005) Sinonasal Cerebrospinal Fluid Leaks: Management of 97 Patients Over 10 Years Laryngoscope ;115:1774-1777 Pillai P (2009) Endoscopic Image- Guided Transoral Approach To The Craniovertebral Junction: An Anatomic Study Comparing Surgical Exposure And Surgical Freedom Obtained With The Endoscope And The Operating Microscope : Neurosurgery 64[ons suppl 2]:ons437–ons444 Schlosser RJ, Bolger WE (2004) Nasal Cerebrospinal Fluid Leaks: Critical Review and Surgicam al Considerations Laryngoscope;114:255-265 Trần Minh Trường, Nguyễn Hữu Dũng (2009): Nghiên cứu rò dịch não tủy qua mũi kết điều trị phẫu thuật nội soi Hội nghị khoa học kỹ thuật trường đại học y dược thành phố Hồ Chí Minh Năm tập 13 Ngày nhận bài: 10/03/2013 Ngày phản biện đánh giá báo: 27/08/2013 Ngày báo đăng: 30/05/2014 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Chợ Rẫy 2013 ... dẫn phẫu thuật viên trình phẫu thuật Tổng quan phẫu thuật bít rò dịch não tuỷ Chảy dịch não tủy qua mũi kết tượng khuyết xương sàn sọ với rách thông thương màng cứng màng nhện Chảy DNT tự phát. .. hiệu viêm màng não ngày Kết Cả trường hợp chảy dịch não tuỷ qua mũi ngun phát phẫu thuật bít lỗ rò nội soi Hình 7: bệnh nhân tái khám sau năm KẾT LUẬN Chảy dịch não tuỷ tự phát qua mũi bệnh gặp... Các tổn thương ghi nhận nội soi mũi xoang, CTscan MRI Bệnh nhân Dịch chảy từ mũi P, khe Bệnh nhân Bệnh nhân Nội soi mũi Dịch chảy từ mũi T , khe Dịch chảy từ mũi T, khe xoang giữa MSCT Nghi ngờ