Đang tải... (xem toàn văn)
Bài viết Nhân điều trị thành công một trường hợp bạch cầu cấp tiền tủy bào kháng trị bằng arsenic trioxide đơn độc báo cáo một trường hợp bạch cầu cấp tiền tủy bào bị phản ứng đỏ da toàn thân do ATRA (all‐ trans retinoic acid), thất bại với điều trị tấn công daunorubicin liều chuẩn đơn thuần.
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Số 5 * 2013 Nghiên cứu Y học NHÂN ĐIỀU TRỊ THÀNH CƠNG MỘT TRƯỜNG HỢP BẠCH CẦU CẤP TIỀN TỦY BÀO KHÁNG TRỊ BẰNG ARSENIC TRIOXIDE ĐƠN ĐỘC Ngơ Ngọc Ngân Linh*, Cồ Nguyễn Phương Dung**, Nguyễn Ngọc Quế Anh*, Võ Thị Kim Hoa**, Trần Quốc Tuấn*** TĨM TẮT Chúng tơi báo cáo một trường hợp bạch cầu cấp tiền tủy bào bị phản ứng đỏ da tồn thân do ATRA (all‐ trans retinoic acid), thất bại với điều trị tấn cơng Daunorubicin liều chuẩn đơn thuần. Bệnh nhân đạt được lui bệnh hồn tồn về huyết tủy đồ với điều trị tái tấn cơng Arsenic trioxide đơn độc. Bệnh nhân cũng đạt được lui bệnh về sinh học phân tử với t(15;17) và PML‐RARα (‐) sau điều trị củng cố bằng Arsenic trioxide. Chúng tơi khơng ghi nhận tác dụng phụ của arsenic trioxide ngoại trừ tình trạng sạm da mức độ nhẹ. Từ khóa: Bạch cầu cấp tiền tủy bào, kháng trị, all‐trans retinoic acid, Arsenic trioxide ABSTRACT THE SUCCESSFUL TREATMENT OF A CASE OF REFRACTORY ACUTE PROMYELOCYTIC LEUKEMIA USING ALONE ARSENIC TRIOXIDE Ngo Ngoc Ngan Linh , Nguyen Ngoc Que Anh, Co Nguyen Phuong Dung , Vo Thi Kim Hoa , Tran Quoc Tuan * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 17 ‐ No 5 ‐ 2013: 265 ‐ 270 We report a patient with acute promyelocytic leukemia who suffered a severe erythema reaction by all‐trans retinoic acid (ATRA). The patient was failure to treatment with daunorubicin chemotherapy but achieved a hematological complete remission after reinduction treatment with alone arsenic trioxide. After consolidation therapy with arsenic trioxide, he got a molecular biological remission with disappearance of t(15;17) and PML‐ RARα fusion gene. No side effect of arsenic trioxide was found exception mild tanning reaction. Key words: acute promyelocytic leukemia, all‐trans retinoic acid, arsenic trioxide, molecular biological remission. nhắm đích lần đầu tiên và duy nhất cho bệnh ĐẶT VẤN ĐỀ bạch cầu cấp, nhờ đó đã cải thiện đáng kể hiệu Bạch cầu cấp tiền tủy bào (BCCTTB), được quả điều trị. Trước đó BCCTTB được xem là gọi là BCCDT type M3 theo phân loại Pháp‐Mỹ‐ bệnh ác tính gây tử vong cao, với điều trị bằng Anh (FAB), là một dưới nhóm đặc biệt của bạch hóa trị liệu phối hợp. Tuy nhiên, từ sau 1985 khi cầu cấp dòng tủy (BCCDT), với đặc tính sinh Yi Zhen Wang chia sẻ các dữ liệu về hiệu quả học, đặc điểm lâm sàng và di truyền học khác khi điềutrị all‐trans retinoic acid (ATRA) trong biệt. Bệnh gây ra do sự ngừng biệt hóa bạch cầu BCCTTB, tỉ lệ lui bệnh đã tăng lên rõ rệt(12). ở giai đoạn tiền tủy bào và hầu hết bệnh nhân có Song, dù có sự cải thiện ngoạn mục về đáp biểu hiện sản phẩm protein bất thường với ứng và về tỉ lệ tử vong do biến chứng xuất chuyển vị di truyền học đặc hiệu t(15;17)(14,15) huyết, các báo cáo vẫn ghi nhận một tỉ lệ khoảng Việc phát hiện và giải thích về sinh bệnh học 12‐30% trường hợp, tái phát với điều trị chuẩn phân tử cho BCCTTB đã dẫn đến việc điều trị ATRA phối hợp Anthracyclin(2,8,11,21). Do vậy mà * Bệnh viện Truyền Máu Huyết Học Tp.Hồ Chí Minh *** Đại Học Y Dược Tp.Hồ Chí Minh Tác giả liên lạc: ThS.BS. Ngơ Ngọc Ngân Linh Chun Đề Truyền Máu – Huyết Học ** Trường Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch ĐT: 0902 778 222 Email: nganlinhnn@yahoo.com 265 Nghiên cứu Y học vào tháng 10 năm 2000, sau nhiều thử nghiệm lâm sàng khởi đầu tại Trung Quốc sau đó là Mỹ, một loại thuốc được chứng minh có hiệu quả như mong đợi, đó là Arsenic trioxide (ATO) đã được Cục quản lý thuốc và thực phẩm Hoa Kỳ (FDA) chấp thuận cho điều trị những trường hợp BCCDTTB kháng trị hay tái phát(22,24,25,26,31). Tại Bệnh viện Truyền Máu Huyết Học (BV TMHH) Tp.HCM, Arsenic trioxide vừa có mặt từ tháng 5/2013. Chúng tơi báo cáo một trường hợp bạch cầu cấp tiền tủy bào dị ứng nặng với ATRA, kháng với điều trị anthracyclin, được điều trị với Arsenic oxide đơn thuần. Qua mô tả một trường hợp, chúng tôi tham khảo y văn và các nghiên cứu, nhằm xem xét và phân tích để có cái nhìn rõ nét hơn, rộng và sâu hơn trong chọn lựa phương thức điều trị ATRA và Arsenic trioxide cho bệnh BCCTTB, với các chỉ định đơn thuần hay phối hợp, xem xét đến yếu tố nguy cơ, cũng như quan điểm sử dụng trong giai đoạn bệnh mới chẩn đoán hay kháng trị/ tái phát. CA LÂM SÀNG Bệnh nhân nam, 25 tuổi, có khởi phát bệnh khoảng 2 tuần với nhiều mảng bầm da tự nhiên toàn thân và xét nghiệm máu ghi nhận bất thường. Bệnh nhân nhập viện tại BV TMHH với hội chứng thiếu máu và hội chứng xuất huyết trên lâm sàng. Huyết đồ ghi nhận tình trạng giảm 3 dòng tế bào máu với hemoglobin (Hb) 7,8 g/dl, tiểu cầu (TC) 7x103/ul và bạch cầu (BC) 1,87x103/ul , trong đó bạch cầu hạt (BCH) chiếm 0,38x103 /ul, tỉ lệ Blast 9%. Hình ảnh tủy đồ điển hình của một trường hợp BCCTTB với tủy giàu tế bào, giảm sinh 3 dòng tế bào tủy bình thường, bên cạnh tăng sinh quần thể tế bào non khoảng 80% mật độ tế bào tủy, kích thước # 20 – 25 micrometres, nhiễm sắc chất hơi mịn, tỉ lệ nhân và nguyên sinh chất khoảng 8 – 9/10, nguyên sinh chất kiềm trung bình, chứa hạt; thể Aure, cho phản ứng Peroxydase dương tính. Kết quả dấu ấn miễn dịch tế bào (DAMDTB) trên máy BD. FACS Canto II ghi nhận hình ảnh bạch cầu cấp dòng tủy với HLA‐DR âm tính (CD45: Inter, 266 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Số 5 * 2013 CD34 (‐), CD117 (+) 75%, HLA‐DR (‐),CD33(+) 99%, CD13(+) 40%, CD15 (‐), MPO (+) 97%, CD4 (+) 15%). Xét nghiệm đông máu ghi nhận tăng D‐dimer 11.746 ng/ml, TQ 13 s, tỷ lệ Prothombin 96%, aPTT 30,1s và Fibrinogen 1,57 g/l. Kết quả nhiễm sắc thể đồ (karyotype) ghi nhận chuyển đoạn t(15;17) trên 14 metaphase (46,XY,t(3;3)(q21;q26),t(15;17)(q22;q21)(14)/46,XY (2)). Kỹ thuật lai huỳnh quang tại chỗ (FISH: fluorescence in situ hybridization) thực hiện trên 200 tế bào, ghi nhận tỉ lệ chuyển vị t(15;17)(q22;q21.1) là 94.5% trên. Tổ hợp gen PML/RARA (+) với kỹ thuật RT – PCR (reverse transcription – polymerase chain reaction). Bệnh nhân được chẩn đoán bạch cầu cấp tiền tủy bào với phân nhóm nguy cơ trung bình. Bệnh nhân được sử dụng ATRA liều 45 mg/m2. Tuy nhiên, bệnh nhân bị nổi sẩn hồng ban kèm ngứa, khởi phát chỉ sau khoảng 12 giờ sử dụng ATRA và diễn tiến nhanh với sốt cao, đỏ da tồn thân và phù chỉ trong vòng 2 ngày điều trị (Hình 1). Chúng tơi khơng ghi nhận biểu hiện tổn thương tại phổi qua thăm khám lâm sàng và xét nghiệm chẩn đốn hình ảnh học. Với chẩn đốn dị ứng da do ATRA, bệnh nhân được ngưng ATRA và điều trị ngay với Daunorubicin 45 mg/m2/ngày trong 3 ngày. Phản ứng dị ứng nặng do ATRA cải thiện với điều trị Dexamethasone và thuốc kháng histamine. Bệnh nhân khơng đạt được lui bệnh hồn tồn (CR) dù rằng tình trạng huyết học có cải thiện với xét nghiệm đơng máu và số lượng tiểu cầu về giới hạn bình thường. Với tủy đồ thực hiện ở ngày thứ 21 và ngày 39 ghi nhận tỉ lệ blast lần lượt là 39% và 8% với công thức máu ở ngày cho đến ngày 39 của điều trị là Hb 8,9 g/dl (nhịp truyền máu 3‐4 ngày/lần), TC 282x103/ul, BC 1,48x103/ul (SN 0,65x103/ul) chúng tơi đánh giá bệnh nhân chỉ đạt lui bệnh một phần sau điều trị tấn cơng Daunorubicin và 2 ngày ATRA. Chun Đề Truyền Máu – Huyết Học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Số 5 * 2013 Nghiên cứu Y học định), cũng như khơng ghi nhận các biến chứng khác. Tủy đồ đánh giá sau giai đoạn tăng cường với blast # 3% và PML–RARα (‐). BÀN LUẬN Điều trị BCCTTB với Arsenic Trioxide Hình 1. Sang thương đỏ da tồn thân do dị ứng ATRA Qua hội chẩn bệnh viện chúng tôi quyết định điều trị tiếp tái tấn công với Arsenic trioxide truyền tĩnh mạch 10mg/ngày (0,15 mg/kg/ngày) trong 30 ngày. Tác dụng phụ về huyết học ghi nhận là giảm BCH (BCH giảm dưới 500/ul vào ngày thứ 19 của điều trị Arsenic trioxide, thấp nhất là 350/ul, hồi phục BCH trên 500/ul vào ngày thứ N30). Tác dụng phụ trên da với sạm da mu bàn tay và sẩn hồng ban rải rác 2 mu chân kèm ngứa, ghi nhận sau 4 ngày sử dụng, đáp ứng điều trị bằng kháng histamine. Tình trạng lâm sàng cải thiện với lâm sàng ổn định, sẩn hồng ban và sạm da giảm dần rồi hết. Chúng tôi không ghi nhận biến chứng khác về tim mạch, gan, thận cũng như điện giải đồ. Bệnh nhân đạt lui bệnh hoàn toàn với hồi phục hoàn toàn về huyết đồ và tỉ lệ blast trên tủy đồ N28 và N42 lần lượt là 4% và 3%. Bệnh nhân được điều trị tăng cường với phác đồ Arsenic trioxide đơn thuần với liều 10mg/ngày x 5 ngày/tuần x 5 tuần, sau đó ngưng 3 tuần và tiếp tục lặp lại lần hai. Bệnh nhân được điều trị đủ phác đồ với lâm sàng ổn định và không ghi nhận biến chứng về huyết học (không giảm BCH và huyết đồ ổn Chuyên Đề Truyền Máu – Huyết Học Lựa chọn phác đồ điều trị tấn cơng bệnh BCCTTB được đồng thuận dựa vào phân nhóm nguy cơ. Bệnh nhân BCCTTB có thể phân thành 3 nhóm nguy cơ dựa trên số lượng bạch cầu và số lượng tiểu cầu. Nguy cơ thấp khi BC 40x103/ul, nguy cơ trung gian khi BC