Đang tải... (xem toàn văn)
Mục tiêu nghiên cứu của bài viết nhằm xác định huyết khối tĩnh mạch sâu (HKTMS) chi dưới bằng siêu âm Duplex ở bệnh nhân (BN) đột quỵ não (ĐQN). Đối tượng và phương pháp: nghiên cứu mô tả, tiến cứu, theo dõi dọc 147 BN ĐQN được chẩn đoán xác định chảy máu não (CMN), nhồi máu não (NMN) điều trị tại Khoa Đột quỵ, Bệnh viện Quân y 103.
TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ CHUYÊN ĐỀ ĐỘT QUỴ-2016 KHẢO SÁT HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH SÂU CHI DƢỚI Ở BỆNH NHÂN ĐỘT QUỴ NÃO Nguyễn Đăng Hải*; Phạm Đình Đài* TĨM TẮT Mục tiêu: xác định huyết khối tĩnh mạch sâu (HKTMS) chi siêu âm Duplex bệnh nhân (BN) đột quỵ não (ĐQN) Đối tượng phương pháp: nghiên cứu mô tả, tiến cứu, theo dõi dọc 147 BN ĐQN chẩn đoán xác định chảy máu não (CMN), nhồi máu não (NMN) điều trị Khoa Đột quỵ, Bệnh viện Quân y 103 Sử dụng siêu âm Duplex để phát HKTMS Xác định nguy HKTMS theo thang điểm Well, siêu âm lần lần sau ngày để đánh giá, kết hợp xét nghiệm D-dimer máu Kết quả: 36 BN (24,5%) có nguy mắc HKTMS cao với điểm Well > Siêu âm Duplex lần phát 31 BN (81,11%) có HKTMS chi dưới, siêu âm lần phát thêm BN (2,77%) có HKTMS chi Xét nghiệm D-dimer dương tính 84,3% Tỷ lệ HKTMS vị trí: tĩnh mạch đùi: 71,8%; tĩnh mạch khoeo: 81,2%; tĩnh mạch cẳng chân: 19,4% Kết luận: tỷ lệ HKTMS nhóm nguy (Well > 2) BN đột quỵ cao Siêu âm Duplex có giá trị chẩn đoán tốt Số BN mắc huyết khối tĩnh mạch có xét nghiệm D-dimer dương tính cao * Từ khóa: Huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới; Đột quỵ não; Siêu âm Duplex Study of Deep Vein Thrombosis in Patients with Stroke Summary Objectives: To identify deep vein thrombosis (DVT) by using Duplex ultrasound of the low extremities in patients with stroke, who had high risk of DVT Subjects and methods: Descriptive, prospective, longitudinal tracking study We studied patients with intracerebral hemorrhage (ICH), acute ischemic stroke (AIS), using Duplex ultrasound to detect DVT Patients at high risk were determined by scale Well, the first time of Duplex ultrasound of the lower extremities and the second after days to evaluate, combining D-dimer test Results: Among 147 patients hospitalized at Stroke Department, 103 Hospital, we found: 24.5% (36 patients) had a high risk with points DVT (Well > 2) In the first of Duplex ultrasound: 81.11% (31 patients) had DVT of lower extremities, the second of ultrasound findings: 2.77% (1 patient) had DVT of lower extremities The incidence of D-dimer test positive was 84.3% The incidence at positions of DVT: vein of femur: 71.8%, vein of popliteal: 81.2%, vein of legs: 19.4% Conclusion: Duplex ultrasonography has high diagnostic value The stroke patients with DVT had high prevalence of positive D-dimer * Key words: Deep vein thrombosis of the lower extremities; Stroke; Duplex ultrasound ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh nhân ĐQN chứng minh có tỷ lệ cao thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch (20 - 40%) không điều trị dự phòng [4, 5] Nếu khơng chẩn đốn điều trị kịp thời, dẫn đến nhiều hậu quả: hội chứng hậu huyết khối, * Bệnh viện Quân y 103 Người phản hồi (Corresponding): Nguyễn Đăng Hải (bsntndhai@gmail.com) Ngày nhận bài: 20/08/2016; Ngày phản biện đánh giá báo: 21/09/2016 Ngày báo đăng: 06/10/2016 146 TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ CHUYÊN ĐỀ ĐỘT QUỴ-2016 thuyên tắc động mạch phổi, chí đe dọa tính mạng BN [2, 3] Siêu âm Duplex phương pháp chẩn đốn HKTMS có độ xác cao Nghiên cứu INCIMEDI Đặng Vạn Phước CS cho thấy: 28% BN ĐQN mắc HKTMS chi [1] Việc kết hợp xác định nguy cao mắc HKTMS BN đột quỵ với siêu âm Duplex đem lại hiệu tốt tầm soát, chẩn đoán điều trị Chúng nghiên cứu đề tài với mục tiêu: - Nhận xét đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng HKTMS chi BN đột quỵ - Bước đầu khảo sát nguy HKTMS BN đột quỵ ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tƣợng nghiên cứu 147 BN ĐQN > 18 tuổi, chia làm nhóm: nhóm có nguy cao mắc HKTMS (36 BN) nhóm có nguy khơng cao (111 BN), chẩn đoán đột quỵ theo tiêu chuẩn WHO, điều trị Khoa Đột quỵ, Bệnh viện Quân y 103 Thời gian từ tháng đến - 2015 Tiêu chuẩn chọn BN: chưa điều trị dự phòng huyết khối tĩnh mạch, không mắc ung thư, chấn thương, phẫu thuật lớn phải nhập viện trước tháng, trước tuần khơng dùng heparin thuốc chống đông máu khác, đồng ý tham nghiên cứu siêu âm lần cách ngày, đánh giá lâm sàng, siêu âm Duplex, xét nghiệm D-dimer máu xét nghiệm khác Bảng 1: Thang điểm nguy Well Yếu tố nguy Ung thư hoạt động (đang điều trị vòng tháng trước điều trị tạm thời) +1 Liệt, yếu gần phải bất động chi +1 Gần nằm liệt giường ngày đại phẫu vòng tuần trước +1 Dấu hiệu lâm sàng Đau khu trú dọc theo đường hệ tĩnh mạch sâu +1 Sưng toàn chân +1 Bắp chân sưng cm so với bên khơng có triệu chứng (đo lồi củ chày 10 cm) +1 Phù ấn lõm chân có triệu chứng +1 Nổi tĩnh mạch ngoại biên (khơng giãn) +1 Chẩn đốn khác nhiều khả chẩn đoán HKTMS -2 Bảng 2: Cách đánh giá theo Well Tổng điểm 2) Khả HKTMS Nguy có thấp 2 147 TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ CHUYÊN ĐỀ ĐỘT QUỴ-2016 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ BÀN LUẬN Đặc điểm chung * Tuổi, giới: Bảng 3: Đặc điểm tuổi (n = 36) Nam Nữ Tổng Tuổi n % n % n % < 60 13,8 5,6 19,4 ≥ 60 16 44.2 13 36,4 29 80,6 Cộng 21 59 15 41 36 100 Tuổi trung bình (X ± SD) 70,5 ± 11,5 Tuổi trung bình chung nhóm có nguy cao 70,5 ± 11,5 Ở nam nữ, độ tuổi ≥ 60 chiếm đa số, tỷ lệ chung nhóm 80,6% * Tỷ lệ có nguy cao mắc HKTMS: Nguy cao Nguy không cao Biểu đồ 1: Tỷ lệ nhóm có nguy cao mắc HKTMS theo Well 36/147 BN (24%) có nguy cao mắc HKTMS Đặc điểm lâm sàng HKTMS chi dƣới * Tỷ lệ mắc HKTMS thể đột quỵ: Bảng 4: Thể ĐQN Thể đột quỵ NMN (n, %) CMN (n, %) Có 26 (81%) (19%) khơng (75%) (25%) HKTMS Tỷ lệ NMN chiếm đa số (66,6%), CMN xuất huyết nhện 33,4% Trong số BN phát có HKTMS, nhóm NMN chiếm đa số (81%) 148 TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ CHUYÊN ĐỀ ĐỘT QUỴ-2016 * Đặc điểm lâm sàng: Bảng 5: Lâm sàng HKTMS chi Nguy thấp HKTMS Nguy cao HKTMS Triệu chứng n % n % Đau khu trú dọc theo tĩnh mạch 3,4 36 24 Sưng toàn chân 0 36 24 Chu vi chân bên bệnh sưng to bên lành cm 0 24 16 Phù, ấn lõm chi bên bệnh 36 24 Tĩnh mạch nông bàng hệ 0 26 18 Các triệu chứng chủ yếu đau khu trú dọc theo tĩnh mạch (100%); sưng toàn chân (100%); phù, ấn lõm chi bên bệnh (100%) Đặc điểm cận lâm sàng * Tỷ lệ phát siêu âm Duplex: Bảng 6: Tỷ lệ phát HKTMS siêu âm Duplex Phát HKTMS Siêu âm Duplex n % Lần 31 86,1 Lần 20 Chung lần 32 88,8 Nhóm nguy cao n = 36 Trong nhóm BN có nguy cao, tỷ lệ phát siêu âm Duplex lần 86,1%, lần sau ngày siêu âm kiểm tra lại phát thêm BN có HKTMS (2,7%) * Xét nghiệm D-dimer: Bảng 7: Kết xét nghiệm D-dimer (n = 36) Có HKTMS (n = 32) D-dimer Không HKTMS (n = 4) n % n % Âm tính 13,9 2,8 Dương tính 27 75 8,3 Trong nhóm có nguy cao, tỷ lệ D-dimer dương tính BN HKTMS tương đối cao (75%), chưa đầy đủ liệu xác định khả loại trừ HKTMS BN D-dimer âm tính 149 TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QN SỰ SỐ CHUYÊN ĐỀ ĐỘT QUỴ-2016 * Vị trí tổn thương siêu âm Duplex: Bảng 8: Vị trí tổn thương Tĩnh mạch Chủ Chậu Đùi Khoeo Cẳng chân n 0 23 26 17 % 0 71,8 81,2 53,1 Khơng phát huyết khối vị trí tĩnh mạch chủ chậu Yếu tố nguy BN có HKTMS theo Well (n = 32) Bảng 9: Có HKTM Điểm (chuẩn) n % Ung thư tiến triển +1 0 Liệt, dị cảm chi +1 32 100 Bất động giường +1 25 Đau khu trú dọc theo phân bố tĩnh mạch +1 32 100 Sưng toàn chân +1 32 100 Chu vi chân bên sưng to bên lành cm +1 24 75 Phù, ấn lõm chi bên bệnh +1 32 100 Nổi tĩnh mạch ngoại biên +1 26 81,25 Có chẩn đốn khác tương đương HKTMS -2 0 Tiêu chí đánh giá Điểm Well Trung bình 4,5 Trong nhóm siêu âm phát HKTMS có nguy cao mắc theo thang điểm Well (trung bình 4,5), chủ yếu là: liệt, dị cảm chi (100%), đau khu trú dọc theo phân bố tĩnh mạch, sưng toàn chân, phù, ấn lõm chi bệnh, tĩnh mạch ngoại biên, chu vi chân bên sưng to bên lành cm BÀN LUẬN Lâm sàng Trong 36 BN có nguy cao mắc HKTMS (điểm Well > 2), tỷ lệ mắc người cao tuổi (> 60 tuổi) chiếm tới 80,6% Nhóm BN liệt hồn tồn khơng có khả vận động 25% Các triệu chứng thường gặp: sưng nề chân (100%), phù chi (100%), đau khu trú đau dọc theo tĩnh mạch chi (100%), có biến đổi tĩnh mạch chi rõ (81,25%) 150 Cận lâm sàng Chúng sử dụng hai kỹ thuật để đánh giá HKTMS siêu âm Duplex D-dimer máu Trong đó, siêu âm Duplex làm lần: lần (ngay sau xác định nhóm có nguy cao, điểm Well ≥ 2) phát 31/36 BN (86,1%) có huyết khối tĩnh mạch chi dưới, lần (sau tuần) phát thêm BN nâng tổng số lên 88,8% Vị trí gặp nhiều tĩnh mạch khoeo (81,2%), tĩnh mạch đùi TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ CHUYÊN ĐỀ ĐỘT QUỴ-2016 (71,7%), vùng cẳng chân (53,1%) Kết tương đương với nghiên cứu Lê Thị Mai Yên: tỷ lệ gặp huyết khối nhiều tĩnh mạch khoeo, tĩnh mạch đùi tĩnh mạch vùng cẳng Chưa thấy hình ảnh huyết khối tĩnh mạch chậu tĩnh mạch chủ bụng, tất huyết khối tìm thấy bên chân bị liệt Điều giải thích, theo chế Virchow đưa ra, bên chi thể bị liệt có tình trạng dòng máu chảy chậm hơn, tình trạng ứ trệ tuần hồn nhiều bên lành Xét nghiệm D-dimer cho 27 BN (75%) HKTMS chi có kết D-dimer dương tính, BN có HKTMS mà khơng tăng nồng độ D-dimer Do thời gian bán hủy D-dimer ngắn (khoảng giờ), mà thời gian lấy máu lại chậm trễ hơn, mặt khác, BN số phát lần siêu âm thứ sau tuần Vì vậy, thời điểm đầu lấy máu, HKTMS chưa hình thành, nên kết D-dimer âm tính Đây số hạn chế xảy dẫn đến đánh giá chưa chuẩn xác để sàng lọc BN có HKTMS Nguy HKTMS Sử dụng thang điểm Well phát 36/147 BN đột quỵ có nguy cao, chiếm 24,5% với điểm Well trung bình 4,5%, nhóm nguy thấp điểm Well 1,8 Nhóm nguy cao xác định 88,8% có huyết khối, tỷ lệ đáng quan tâm nghiên cứu KẾT LUẬN Qua nghiên cứu 147 BN đột quỵ, chúng tơi thấy: BN ĐQN có nguy cao mắc HKTMS chiếm 24,5% Trong nhóm BN có nguy cao, tỷ lệ mắc HKTMS chi 88,8% Độ tuổi hay gặp > 60 Huyết khối gặp chủ yếu tĩnh mạch đùi khoeo Siêu âm Duplex cho kết xác Xét nghiệm D-dimer dương tính cao có giá trị định hướng phòng điều trị HKTMS TÀI LIỆU THAM KHẢO Đặng Vạn Phước, Nguyễn Bá Trí Tỷ lệ mắc HKTMS chưa có triệu chứng BN nội khoa cấp tính Nghiên cứu INCIMEDI Bộ môn Lão khoa, Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh 2010 Anderson FA, WH Goldberg RJ et al A population based perspective of the hospital incidence and case fatality rates of deep vein thrombosis and pulmonary embolism The Worcester DVT study Arch Intern Med 1991, 151, pp.933-938 Feigin VL, LC, Bennett DA, Barker-Collo SL, Parag V Global and regional burden of stroke during 1990 - 2010: findings from the Global Burden of Disease Study 2010 Lancet 2014, 383, pp.245-255 Kelly JR, Lewis RR, Coshall C, Moody A, Hunt BJ Venous thromboembolism fondaparinux in venous thromboembolism prevention trials Circulation 2009,120:after acute ischaemic stroke: a prospective study using magnetic resonance direct Thrombus imaging Stroke 2006, 35, pp.2320-2325 CLOTS Trials collaboration Effectiveness of thigh-length graduated compression stockings to reduce the risk of deep vein thrombosis after stroke (CLOTS Trial1): a multi-center randomized controlled trial Lancet 2009, 373, pp.1958-1965 151 ... Lê Thị Mai Yên: tỷ lệ gặp huyết khối nhiều tĩnh mạch khoeo, tĩnh mạch đùi tĩnh mạch vùng cẳng Chưa thấy hình ảnh huyết khối tĩnh mạch chậu tĩnh mạch chủ bụng, tất huyết khối tìm thấy bên chân bị... có huyết khối tĩnh mạch chi dưới, lần (sau tuần) phát thêm BN nâng tổng số lên 88,8% Vị trí gặp nhiều tĩnh mạch khoeo (81,2%), tĩnh mạch đùi TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ CHUYÊN ĐỀ ĐỘT QUỴ-2016... BN), chẩn đoán đột quỵ theo tiêu chuẩn WHO, điều trị Khoa Đột quỵ, Bệnh viện Quân y 103 Thời gian từ tháng đến - 2015 Tiêu chuẩn chọn BN: chưa điều trị dự phòng huyết khối tĩnh mạch, khơng mắc