Đang tải... (xem toàn văn)
Mục tiêu nghiên cứu của bài viết là đánh giá nguyên nhân, đặc điểm thương tổn, phương pháp chuẩn đoán và xử trí cho loại thương tổn đặc biệt này. Mời các bạn tham khảo!
Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập * Phụ Số * 2003 Nghiên cứu Y học VỢ ĐỘNG MẠCH CHỦ NGỰC DO CHẤN THƯƠNG Đỗ Kim Quế * TÓM TẮT Đặt vấn đề: Vỡ động mạch chủ chấn thương tổn thương nặng khó chẩn đoán xử trí Chẩn đoán xác xử trí kòp thời cải thiện tiên lượng cho tổn thương nặng có tỉ lệ tử vong cao Mục đích nghiên cứu: đánh giá nguyên nhân, đặc điểm thương tổn, phương pháp chẩn đoán xử trí cho loại thương tổn đặc biệt Đối tượng: Toàn bệnh nhân bò vỡ động mạch chủ điều trò bệnh viện Chợ rẫy thời gian Phương pháp nghiên cứu tiền cứu: Đánh giá tuổi, giới tính, chế chấn thương Xác đònh chẩn đoán dựa X qung tim phổi thẳng, Siêu âm Doppler, CT scan ngực có cản quang Mở ngực trái trước- sau cho trường hợp tổn thương phần cuối đoạn ngang động mạch chủ xuống Chẻ dọc xương ức cho trường hợp vỡ đoạn ngang phần lê động mạch chủ Động mạch chủ bò tổn thương phục hồi trực tiếp dùng ống ghép nhân tạo Kết quả: Từ 8/1996 – 10/2002 có 10 trường hợp bò tổn thương động mạch chủ ngực sau chấn thương kín điều trò bệnh viện Chợ rẫy trường hợp tai nạn lưu thông, Tất trường hợp đầu có gãy xươn sườn cao / xương ức trường hợp xác đònh chẩn đoán sau chấn thương tháng với tổn thương dạng túi phình giả động mạch chủ ngực cuối phần ngang động mạch chủ trường hợp lại chẩn đoán xử trí 24 sau chấn thương, Có trường hợp vỡ toàn mặt sau đoạn ngang động mạch chủ trường hợp vỡ từ chỗ xuất phát động mạch thân tay đầu, trường hợp vỡ từ chỗ xuất phát động mạch đòn trái trường hợp lại vỡ động mạch chủ xuống trường hợp tử vong sau nhập viện không kòp mổ, trường hợp mổ trường hợp sử dụng tuần hoàn thể, trưòng hợp dùng cầu nối tạm động mạch chủ lên – động mạch đùi, trường hợp lại kẹp động mạch chủ động mạch cảnh chung T khâu thương tổn trường hợp tử vong sau mổ trường hợp choáng không hồi phục, trường hợp nhồi máu tim sau mổ ngày, trường hợp tử vong sau mổ ngày dập não.4 trường hợp lại bệnh nhân xuất viện tình trạng ổn đònh, không di chứng Kết luận: Vơ động mạch chủ ngực chấn thương thường tai nạn lưu thông với thương tổ phần eo động mạch chủ Chẩn đoán dựa Lâm sàng CT scan ngực Phẫu thuật sớm giúp cứu sống người bệnh SUMMARY Rupture of the thoracic aorta due to blunt truma Do Kim Que * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol * Supplement of No - 2003: 108 - 114 Background: Rupture of the thoracic aota due to blunt trauma is serious lesion The diagnosis and management are very difficult The prognosis will be better if we make the diagnosis early and promptly operation to repair the lesion Aim: Evaluat the cause, lesion, diagnosis and treatment for these severe injury 108 Chuyên đề Ngoại Lồng ngực Tim Mạch Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 7* Phụ Số 1* 2003 Material: All of patients who have rupture of the thoracic aorta were treated in Choray hospital from 8/1996 – 10/2002 Method During years between / 1996 and 10 / 2002, 10 patients who have injuries of the thoracic aorta due to blunt trauma were treated in Choray hospital Traffic accidence is the cause of these injuries in All of them have rib fracture and/ or fracture fo the sternum cases are diagnosed with pseudoaneurysm after trauma month patients are diagnosed and treated in 24 hours after trauma patients have rupture of the posterior wall of the transversed aorta, the ruptured line from brachiocephalic artery in cases and just behind the left subclavian artery in cases patients have rupture of the descending aorta Diagnosis is based on ehocardiography and CT scaner patients were died just after admitting the hospital patients underwent the operation, clamp and sew were performed in cases, case was operated under total circulation arrest with CPB and case use temporary ascending aorto-femoral bypass patients were died in postoperation period due to hypovolemic shock, patients died after operation days by myocardial infartion cases died due to head trauma at the fifth days of postoperation patients discharge in good condition Conclusion: Rupture of the thoracic aorta is very severe trauma Diagnosis are based on clinical physican and CTscan Early diagnosis and prompt operation will be reduce the mortality and morbidity 15 – 20% trường hợp tử vong sau tai MỞ DẦU nạn giao thông vỡ tim mạch máu lớn.(6,8) Vỡ động mạch chủ ngực chấn thương Tổn thương động mạch chủ ngực chấn tổn thương nặng có tỉ lệ tử vong cao thương ngực kín có tỉ lệ không cao Trường hợp vỡ động mạch chủ ngực thương tổn trầm trọng, chẩn đoán xử mô tả từ năm 1557 Vesalius Năm 1925 Jores trí gặp nhiều khó khăn, đặc biệt hoàn viết trang sách vỡ động mạch chủ chấn cảnh thực tế Việt nam thương qua nghiên cứu trường hợp Trong thời gian từ tháng năm 1996 đến tổn thương động mạch chủ tai nạn máy bay tháng 10 năm 2002 Bệnh viện Chợ rẫy chúng Kể từ sau trường hợp phục hồi thành công xử trí cho 10 trường hợp bệnh nhân bò vỡ động mạch chủ bò vỡ chấn thương Klassen động mạch chủ ngực chấn thương ngực kín năm 1959 tới vỡ động mạch chủ chấn Công trình thực nhằm đánh giá thương cò thách thức lớn phẫu đặ c điểm thương tổn, phương pháp chẩn đoán thuật viên tim mạch xử trí cho loại thương tổn đặc biệt Ngày nay, với phát triển ĐỐI TƯNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN phương tiện giao thông tốc độ cao chấn thương tai nạn giao thông có khuynh hướng CỨU: ngày nhiều, mức độ thương tổn ngày Đối tượng nghiên cứu: nặng Vỡ động mạch chủ chấn thương gặp Chúng nghiên cứu tòan trường với tần suất ngày tăng trở thành hợp vỡ động mạch chủ ngực chấn thương kín nguyên nhân gây tử vong cho nạn nhân (1,2,3,11) điều trò bệnh viện chợ rẫy thời gian từ tháng năm 1996 tới tháng 10 năm 2002 Theo y văn tỉ lệ tổn thương mạch máu lớn lồng ngực chiếm khoảng 4% trường hợp, Chuyên đề Ngoại Lồng ngực Tim Mạch 109 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập * Phụ Số * 2003 Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu Y học Bảng 1: Chúng hồi cứu lại toàn hồ sơ bệnh án bệnh nhân để đánh giá: Đặc điểm thương tổn, Thương tổn Từ động mạch thân tay đầu Từ động mạch đòn Sau động mạch đòn Số lượng % 10 70 20 Thương tổn kết hợp Chấn thương sọ não Gãy xương lớn Vỡ lách Gãy xương sườn Số lượng 10 % 60 30 20 100 Cơ chế chấn thương, Các thương tổn phối hợp, Biểu lâm sàng, Các dấu hiệu cân lâm sàng, Phương pháp xử trí, Đặc điểm lâm sàng: Kết điều trò Thời gian từ bò thương tới lúc nhập viện: từ 1giờ tới tháng SỐ LIỆU: Trong thời gian từ 1996 – 2002 bệnh viện Chợ rẫy chúngtôi tiếp nhận 10 trường vỡ động mạch chủ ngực chấn thương 10 trường hợp có choáng nhập viện, có trường hợp có tình trạng tăng huyết áp Tuổi giới tính: Đặc điểm cận lâm sàng Có nam nữ, tuổi từ 13 – 57 tuổi trung bình 34,2 ± 16.1 Xquang phổi thực tất trường hợp: 0 3 Nữ Nam 1trường hợp có chênh huyết áp tay Trung thất rộng > 8cm ghi nhận tất 10 trường hợp trường hợp có tràn máu màng phổi Khí quản bò đẩy lệch trường hợp ) Điều trò Kết quả: Cả bệnh nhân không mổ tử vong, trường hợp không kòp phẫu thuật Trong trưởng hợp phẫu thuật có trường hợp mở dọc xương ức, trường hợp mở ngực trái trường hợp chạy máy tim phổi nhân tạo hạ thân nhiệt sâu có ngừng tuần hoàn toàn 20 phút để xử trí tổn thương động mạch chủ từ thân động mạch tay đầu – hết mặt sau quai động mạch chủ Tử vong trường hợp trường hợp choáng không hồi phục, trường hợp bệnh nhân bò nhồi máu tim sau mổ ngày, trường hợp tử vong sau ngày chấn thương sọ não với xuất huyết thân não trường hợp đươc cứu sống có trường hợp bò di chứng não tụt huyết áp kéo dài trường hợp lại bệnh hoàn toàn hồi phục sau theo dõi tháng tới năm BÀN LUẬN: Vỡ động mạch chủ chấn thương tổn thương nặng tiên lượng xấu chẩn đoán khó đòi hỏi xử trí với phương tiện đại phẫu thuật viên có nhiều kinh nghiệm Hình 3: Vỡ động mạch chủ ngực chấn thương trường hợp thay đoạn động mạch chủ bò tổn thương ống ghép nhân tạo, Khâu trực tiếp động mạch tổn thương trường hợp Chuyên đề Ngoại Lồng ngực Tim Mạch 80-90% trường hợp vỡ động mạch chủ ngực chấn thương tử vong tức thì, có 10 – 20% trường hợp bệnh nhân sống tới nhập viện 30 % trường hợp sống tới nhập viện tử vong giờ, 40% 24 111 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập * Phụ Số * 2003 72% trường hợp tử vong tuần không điều trò.(3,10) Về chế thương tổn: Cơ chế tổn thương động mạch thường tượng giằng xé gây rách nơi giới hạn vùng di động vùng di động động mạch Vò trí đoạn eo động mạch chủ, chỗ xuất phát nhánh từ cung động mạch chủ(5,6) Đoạn ngang động mạch chủ vò trí dây chằng động mạch nơi có cấu trúc giải phẫu yếu so với phần lại động mạch chủ nên dễ bò tổn thương Trong 10 trường hợp tổn thương động mạch chủ ngực có trường hợp tổn thương từ chỗ xuất phát động mạch đòn kéo dài xuống toàn mặt sau động mạch chủ, trường hợp tổn thương từ thân động mạch tay đầu xuống hết mặt sau tới dây chằng động mạch Chỉ có trường hợp tổn thương động mạch chủ ngực đoạn xuống Thường tổn thương hay gặp trường hợp có chế chấn thương mạnh, đặc biệt bệnh nhân có gãy xương ức, gãy xương sườn cao Trong nghiên cứu tất trường hợp có gãy xương sườn trường hợp gãy xương ức Phần lớn trường hợp có choáng vào viện Và bệnh nhân tử vong nhanh chóng không kòp thời xử trí phẫu thuật Chúng gặp trường hợp sống sau tháng với túi phình giả động mạch chủ đoạn eo Về chẩn đoán cần lưu ý tới tổn thương động mạch chủ trường hợp có chấn thương ngực mạch có gãy xương ức / gãy xương sườn cao Đối với thương tổn động mạch chủ ngực thường vò trí eo động mạch Siêu âm tỏ hiệu Trong trường hợp CT scan ngực, Xquang động mạch phương pháp chẩn đoán đáng tin cậy Về điều trò: Nghiên cứu Y học nhân không mổ tử vong bệnh nhân không kòp mổ Do đònh phẫu thuật điều thiết phải đặt có chẩn đoán xác đònh Theo Brongard F 10-20% trường hợp vỡ động mạch chủ chấn thương tử vong tai nạn, 30% tử vong sau đó, 72% tử vong tuần lễ đầu tiên(1) Tất trường hợp cần gây mê nội khí quản phổi tách biệt để mổ Chọn lựa đường mổ: Đường mổ chẻ dọc xương ức đường mổ lý tưởng để xử lý thương tổn đoạn lên phần đầu đoạn ngang động mạch chủ Đường mổ qua ngực trái liên sườn trước sau cho phép xử trí tốt thương tổn đoạn eo đoạn xuống động mạch chủ(4,6) trường hợp tổn thương động mạch chủ lựa chọn đường mổ Phương pháp kiểm soát chảy máu: Đa số trường hợp tổn thương động mạch chủ chấn thương kẹp động mạch chủ sau động mạch cảnh trái Cần kiểm soát tốt huyết áp cách chạy máy tuần hoàn thể phần thể lấy bớt máu dùng thuốc hạ huyết áp Sweeney MS CS (9) dùng phương pháp kẹp khâu động mạch chủ rách cho 71 trương hợp, có trường hợp liệt chân sau mổ Tỉ lệ tử vong chung 12% đa số có liên quan tới đa chấn thương Mattox CS (4) nghiên cứu 387 trường hợp vỡ động mạch chủ ngực xuống chấn thương 18 trung tâm chấn thương Mỹ với kết quả: Phương pháp Tuần hoàn thể Cầu nối tạm Kẹp khâu Tỉ lệ liệt chân 4.5 Tỉ lệ tử vong 32.6 10.3 8.3 15.1 13.3 Trường hợp tổn thương trước động mạch đòn trái cần chạy máy tuần hoàn thể để hạ thân nhiệt thấp ngưng tuần hoàn toàn Trong nghiên cứu bệnh 112 Chuyên đề Ngoại Lồng ngực Tim Mạch Nghiên cứu Y học Xử lý thương tổn: Đối với thương tổn động mạch chủ khâu trực tiếp động mạch với miếng Teflon đệm cho kết tốt Lưu ý thương tổn mặt sau động mạch chủ nên mở rộng mặt trước khâu phục hồi mặt sau từ lòng động mạch chủ Trường hợp tổn thương cũ tạo phình giả động mạch thường đòi hỏi thay đoạn động mạch bò tổn thương ống ghép mạch máu nhân tạo Tiên lượng: Các thương tổn động mạch chủ thường khó chẩn đoán phẫu thuật thường khó khăn vò trí thương tổn thường khó can thiệp có tỉ lệ tử vong cao Để cải thiện tiên lượng cho bệnh nhân cần: chẩn đoán xác xử trí kòp thời Lựa chọn đường mổ thích hợp, kiểm soát máu chảy tốt, phục hồi lưu thông động mạch sớm, rút ngắn thời gian kẹp động mạch, Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 7* Phụ Số 1* 2003 nhiệt sâu cần ngưng tuần hoàn toàn để xử lý thương tổn Mở ngực trái trước bên sau rộng rãi, chạy máy tuần hoàn thể nửa thể phương pháp tốt để xử trí thương tổn động mạch chủ sau chỗ xuất phát động mạch đòn trái Tuy nhiên kẹp động mạch chủ động mạch cảnh trái với hạ huyết áp huy để xử trí trường hợp tổn thương sau chỗ xuất phát động mạch đòn trái trường hợp triển khai tuần hoàn thể Đối với thương tổn mặt sau động mạch chủ cần mở rộng mặt trước động mạch chủ để khâu vết rách từ lòng động mạch chủû TÀI LIỆU THAM KHẢO: Điều chỉnh rối loạn tái tưới máu KẾT LUẬN: Tổn thương động mạch chủ ngực chấn thương thương tổn nặng có tỉ lệ tữ vong cao Tần suất thương tổn có khuynh hướng lúc gia tăng tai nạn giao thông tốc độ cao, việc cấp cứu ban đầu cải thiện thời gian gần Cần nghi ngờ thương tổn bệnh nhân có chấn thương ngực mạnh, đặc biệt bệnh nhân có gãy xương ức xương sườn cao Siêu âm tim, Doppler động mạch, CT scan phương pháp cận lâm sàng hữu ích chẩn đoán cho bệnh nhân Quyết đònh phẫu thuật sớm với việc hồi sức tích cực yếu tố quan trọng để cứu sống người bệnh 10 Tổn thương chỗ xuất phát động mạch đòn trái nên chọn đường mổ chẻ dọc xương ức, sau chạy tuần hoàn thể hạ thân Chuyên đề Ngoại Lồng ngực Tim Maïch 11 Bongard F.: Thoracic and abdominal vascular trauma In Vascular Surgery, Rutherford 1995, p.686-704 Đỗ Kim Quế: Tổn thương tim mạch máu lớn lồng ngựïc chấn thương: chẩn đoán xử trí Y học TP.Hồ Chí Minh 2002; Tập 6, phụ 3: 277282 Gammie JS., Shah AS., Hattler BG., Kormos RL., Peitzman AB., Griffith BP., Pham SiM.: Traumatic aortic rupture: Diagnosis and management Ann Thorac Surg, 1998; 66: 1295 – 133 Mattox KL., Holzman M., Pickard LR., Beall AC Jr, DeBakey ME Clamp / Repair: a safe technique for a treatment of blunt injury to the descending thoracic aorta Amnn Thorac Surg 1985; 40; 456 – 463 Preâtre R., Murith N., Delay D., Kalonji T.: Surgical management of hemorrhage from rupture of the aortic arch; Ann Thorac Surg 1998; 65: 1291-1295 Preâtre R., Chilcott M.: Blunt trauma to the heart and great vessels N Engi J Med 1997; 336: 626-632 Preâtre R., LaHarpeR., Cheretakis K., et al.: Blunt injury to the ascending aorta: three pattern of pressentation Surgery 1996; 119: 603-610 Rosenberg JM, Bredenberg CE, Marvasti MA, Bucknam C, Conti C, Parker FB Jr Blunt injuries to the aortic arch vessels Ann Thorac Surg.1989; 48: 508-513 Sweeney MS., Young DJ., Fraizer OH., Adams PR., Kapusta MO., Macris MP.: Traumatic aortic transectios: Eight year experience with the “clamp sew” technique Ann Thorac Surg 1997; 64: 384-387 Symbas NP.,Bongorno PF.,Symbas PN.:Blunt cardiac rupture: The utility of emergency department ultrasound.Ann Thorac Surg.1999; 67:1474-1476 Williams JS., Graf GA, Uku JM, Steinig JP.: Aortic injury in vehicular trauma Ann Thorac Surg 1994; 57:726-730 113 ... thông vỡ tim mạch máu lớn.(6,8) Vỡ động mạch chủ ngực chấn thương Tổn thương động mạch chủ ngực chấn tổn thương nặng có tỉ lệ tử vong cao thương ngực kín có tỉ lệ không cao Trường hợp vỡ động mạch. .. tạm động mạch chủ lên động mạch đùi trường hợp chụp X quang động mạch xác đònh có tổn thương động mạch chủ ngực đoạn eo Hình 4: Khâu trực tiếp động mạch chủ vỡ Hình 2: CT scan ngực thấy tổn thương. .. thay đoạn động mạch chủ bò tổn thương ống ghép nhân tạo, Khâu trực tiếp động mạch tổn thương trường hợp Chuyên đề Ngoại Lồng ngực Tim Mạch 80-90% trường hợp vỡ động mạch chủ ngực chấn thương tử