Đang tải... (xem toàn văn)
Bài viết báo cáo về một trường hợp ngộ độc methanol biến chứng giảm thị lực hoàn toàn hai mắt, viêm phổi và suy hô hấp. Bệnh nhân có bệnh sử chấn thương đầu và uống rượu. Tình trạng giảm thị lực xuất hiện đột ngột, khó thở, rối loạn tri giác. Xét nghiệm cận lâm sàng cho thấy toan chuyển hóa nặng và có sự hiện diện của methanol trong máu... Mời các bạn cùng tham khảo bài viết để nắm tình hình ca bệnh này.
Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 Nghiên cứu Y học NHÂN MỘT TRƯỜNG HỢP NGỘ ĐỘC METHANOL BIẾN CHỨNG MÙ MẮT HOÀN TOÀN Nguyễn Ngọc Sang*, Lê Khắc Quyến*, Trần Quang Bính * TĨM TẮT Ngộ độc methanol dẫn đến tử vong để lại di chứng nặng nề Chúng báo cáo trường hợp ngộ độc methanol biến chứng giảm thị lực hoàn toàn hai mắt, viêm phổi suy hô hấp Bệnh nhân có bệnh sử chấn thương đầu uống rượu Tình trạng giảm thị lực xuất đột ngột, khó thở, rối loạn tri giác Xét nghiệm cận lâm sàng cho thấy toan chuyển hóa nặng có diện methanol máu Bệnh nhân hồi sức tích cực hổ trợ hô hấp, điều chỉnh rối loạn nước - điện giải thăng kiềm toan natri bicarbonat 4,2% Kết lâm sàng cải thiện bệnh nhân xuất viện sau 13 ngày điều trị Tuy nhiên, bệnh nhân mù mắt hồn tồn Việc chẩn đốn xác định sớm ngộ độc methanol dựa dấu hiệu lâm sàng cận lâm sàng với điều trị triệu chứng kịp thời giúp cải thiện tỷ lệ tử vong để lại nhiều di chứng đến muộn Từ khóa: Ngộ độc methanol, mù mắt ABSTRACT METHANOL POISONING COMPLICATED BLINDNESS COMPLETELY A CASE REPORT Nguyen Ngoc Sang, Le Khac Quyen, Tran Quang Binh * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 16 - Supplement of No - 2012: 85 - 89 Methanol poisoning may result in deaths or severe sequelae We report a case of methanol poisoning complicated blindness completely and pneumonia with respiratory failure The patient had head trauma and alcohol drinking in his past medical history His blurred vision to markedly reduced visual acuity and complete blindness, dyspnea and unconsciousness were seen Laboratory tests showed severe metabolic acidosis and blood methanol level The patient was treated by respiratory support, fluid-electrolytes and acid-base balance adjustment, infusion natri bicarbonate 4.2% solution He was recovered and discharged after 13 days of hospitalization However, his eyes had been blindness completely Early diagnosis of methanol poisoning based on clinical symptoms, laboratory investigations and appropriate treatment may reduce mortality rate but it still remains severe sequelae because of late admission Key words: Methanol poisoning, blindness ĐẶT VẤN ĐỀ Ngộ độc methanol thường xảy hàng loạt ca quốc gia giới(10) Ở nước ta, ngộ độc rượu tự pha chế với cồn công nghiệp thường gặp báo cáo ngộ độc hàng loạt Ngộ độc methanol gây tử vong để lại di chứng cho nhiều người Theo thống kê Bệnh viện Chợ Rẫy, ngộ độc rượu chiếm 7,4% số trường hợp ngộ độc nhập viện Tỉ lệ tử vong 7,5%(13) Chúng tơi trình bày trường hợp lâm sàng ngộ độc rượu methanol điển hình dễ gây nhầm lẫn chẩn đốn có di chứng nặng nề đến muộn TRƯỜNG HỢP LÂM SÀNG Bệnh nhân nam, 37 tuổi, nghề nghiệp nông dân Cư trú Dĩ An, Bình Dương Nhập viện * Khoa Bệnh Nhiệt Đới BV Chợ Rẫy Tác giả liên lạc: TS.BS Trần Quang Bính ĐT: 0903841479 Email: binhtq@hcm.vnn.vn Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2012 85 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 ngày 07/10/2011 lý mù mắt khó thở - Bệnh sử: Ba ngày trước nhập viện, bệnh nhân (BN) xuống cầu thang có trượt chân ngã, đập đầu vào tay vịn cầu thang sinh hoạt bình thường Hai ngày trước nhập viện, bệnh nhân uống rượu ngày nhà ngủ Khoảng sáng hôm sau thức dậy, bệnh nhân thấy mệt mỏi, mờ mắt, khơng nhìn rõ người cách xa mét không khám điều trị Sáng ngày nhập viện, bệnh nhân thấy mệt mỏi tăng nhiều, khó thở, thở nhanh, hai mắt gần khơng thấy BN nhập bệnh viện đa khoa Hồn Hảo - Bình Dương tình trạng: tỉnh, tiếp xúc chậm, đồng tử bên dãn lớn, thị lực mắt, thở nhanh, co kéo hô hấp phụ, vết xây xát da vùng trán tai trái Kết CT sọ não không thấy khối chốn chỗ sọ, khơng ghi nhận giảm đậm độ bất thường nhu mô não BN chẩn đốn theo dõi chấn thương sọ não kín – phù não chuyển đến bệnh viện Chợ Rẫy ngày vượt khả điều trị - Tiền thân uống rượu nhiều lít/ ngày 10 năm Tiền gia đình khoẻ mạnh Diễn tiến lâm sàng: Lúc 15:40, ngày 07/10/2011, BN nhập viện tình trạng tỉnh, glasgow 15 điểm (E4, V5, M6), mạch (M) 84l/ph, huyết áp (HA) 120/70mmHg, nhịp thở (NT) 20l/ph, nhiệt độ (To) 37oC Khám đồng tử dãn bên 5mm, phản xạ ánh sáng (PXAS) âm tính, soi đáy mắt có phù võng mạc mắt Thị lực hai mắt nhìn thấy sáng/tối BN khơng có dấu màng não khơng có yếu liệt chi Khám tim phổi giới hạn bình thường Xét nghiệm: CT scan sọ não: khơng thấy tổn thương chốn chỗ nội sọ ECG: nhịp xoang 73 lần/phút Chẩn đoán ban đầu phù võng mạc sau chấn thương - tổn thương dẫn truyền thị giác/ TD chấn thương sọ não Xử trí ban đầu: Thở oxy canula lít/phút, Solumedrol 0,5g lọ pha với glucose 5% 250ml TTM XXX/phút sau nhập viện, BN có diễn tiến xấu hơn: mê sâu độ II Glasgow điểm (E2, V1, M4), lừ đừ, bứt rứt; NT 26 lần/phút, thở nhanh, sâu, co kéo hô hấp phụ, SpO2 đạt 85% Xét nghiệm: Khí 86 máu động mạch (KMĐM) PH 7,131; PCO2 11,3 mmHg; PO2 147 mmHg; HC03 3,8 mmol/l; Đường huyết 137 mg%; AST 144U/L; ALT 49 U/L; BUN 7mg%; Creatinin 1.06 mg%; Na+ 138; K+ 4,5; Cl- 107 mmol/l Công thức máu: Bạch cầu (BC) 7,83 G/L; % NEU 79,2%; Hồng cầu (HC) 3,93T/L; Tiểu cầu (TC) 68,6 G/L HIV quick test âm tính Chẩn đốn: Hơn mê chưa rõ nguyên nhân – toan chuyển hóa nặng theo dõi ngộ độc methanol Xử trí: Natri bicarbonate 4,2% 250ml x2 TTM, đặt nội khí quản (NKQ), thở oxy qua NKQ lít/phút - BN nhập khoa Bệnh Nhiệt Đới lúc 22:30, 07/10/2011 tình trạng mê độ II, Glasgow điểm (E2, V1, M4), mở mắt tự nhiên, vô thần hướng lên M 106 lần/phút; HA 140/80mmHg; To 37,3oC Thở nhanh kiểu toan 26 lần/ phút, thở oxy lít/ phút qua NKQ, co kéo hô hấp phụ, ran nổ phổi phải Đồng tử 3mm, PXAS dương tính Tăng trương lực toàn thân Kết CT scan sọ não ghi nhận có phù não lan toả hai bán cầu Kết xét nghiệm khác: XQ phổi có thâm nhiễm rải rác phổi phải; KMĐM lần pH: 7,041; PCO2: 21,7 mmHg; PO2: 100mmHg; HCO3: 5,9mmol/L; BEecf: -24,9 mmol/L; huyết chẩn đốn sốt xuất huyết Dengue IgG dương tính Chẩn đoán: Theo dõi ngộ độc methanol – Viêm phổi hít Điều trị tích cực thở oxy qua nội khí quản; truyền dịch Natrichorua 0,9% 500ml pha kali clorua 10% 10ml TTM XX giọt/phút, Natribicarbonate 4,2% 250mlx2 TTM XX giọt/phút, Manitol 20% 250ml TTM C giọt/phút; kháng sinh đường TM Ceftriaxon 2g/ngày, Metronidazole 1,5g/ngày Theo dõi khí máu động mạch - Từ 08/10/2011 đến 15/10/2011: Lâm sàng BN tỉnh, tiếp xúc được, có lúc nói nhảm, thị lực mắt Sốt dao động 38,5 đến 39oC HA 140/90 mmHg Thở oxy qua NKQ 4lít/phút, ho khạc tốt, phổi thơng khí khá, ran nổ phổi phải BN rút Nội khí quản Tiếp tục thở oxy qua mũi lít/phút Soi đáy mắt ghi nhận gai thị bờ mờ, võng mạc chưa thấy tổn thương Xét nghiệm KMĐM lần PH: 7,395; PCO2: 15,8 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2012 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 mmHg; PO2: 123 mmHg; HCO3: 9,7 mmol/L; BEecf: -15,4 mmol/L Đo nồng độ Methanol máu lúc vào khoa: 41.05 mg/L Procalcitonin máu: 0,59 ng/ml Công thức máu BC: 6,70 G/L; % NEU: 58,3%; HC: 3,17 T/L; Hct: 32,7 %; TC: 53 G/L KMĐM lần (10/10/2012): pH: 7,506; PCO2: 24,7 mmHg; PO2: 109 mmHg; HCO3: 19,3 mmol/L; BEecf: -1,9mmol/; BUN: 8mg%; Creatinin: 0,78mg%; Na+: 143 mmol/ L; K+: 2,8 mmol/L Tổng phân tích nước tiểu: bình thường XQ phổi (10/10/2012) có thâm nhiễm phổi phải cải thiện so với ngày 07/10/2012 Điều trị: Duy trì Natribicarbonate 4,2% 250ml TTM x ngày, bù nước điện giải, Manitol 20% 125ml x4 TTM C giọt/phút x 1ngày Tiếp tục trì kháng sinh Ceftriaxon Metronidazole Chẩn đoán xác định: Ngộ độc Methanol biến chứng thị lực mắt – Viêm phổi hít, suy hô hấp - Từ 15/10/2011 đến 18/10/2011, BN tỉnh, hết sốt, ăn uống khá, sinh hiệu ổn, thị lực mắt không cải thiện Không yếu liệt tứ chi Xét nghiệm: Cấy đàm (-), XQ phổi(17/10/2011): Không thâm nhiễm phổi BUN: 9mg%; Cre: 0,84 mg%; CTM BC: 6,36 G/L; %NEU: 31,3 %; HC: 2,93 T/L; TC: 166G/L BN xuất viện, tái khám chuyên khoa mắt sau 01 tuần đánh giá tình trạng thị lực BÀN LUẬN - Ngộ độc methanol thường nhập viện muộn triệu chứng nhiễm độc nhức đầu, mù mắt, rối loạn tri giác xuất sau 12 đến 48 giờ(1,12) Sau uống methanol, tác động men alcohol dehydrogenase, methanol chuyển hố thành formaldehyde sau acid formic Những sản phẩm chuyển hoá tác động đến quan đích gây triệu chứng lâm sàng Ở bệnh nhân này, bệnh nhân mù có triệu chứng mệt, khó thở xảy vào ngày thứ BN đến bệnh viện Điều phù hợp với y văn(1) Mặt khác, chẩn đoán ngộ độc methanol gặp khó khăn xét nghiệm đo nồng độ methanol làm sở có trang bị phương tiện máy sắc ký Nghiên cứu Y học khí (gas chromatography) cần có thời gian BN chúng tơi có bệnh sử chấn thương đầu uống rượu nên có triệu chứng thần kinh xuất mù mắt, chẩn đoán nghĩ đến chấn thương sọ não mà quên triệu chứng ngộ độc methanol Khi khơng giải thích tình trạng mê suy hơ hấp sau đó; khí máu ghi nhận có toan chuyển hố nặng chẩn đoán ngộ độc methanol đề cập Kết xét nghiệm đo nồng độ methanol xác nhận ngày sau Ngộ độc methanol có tình trạng toan chuyễn hố nặng(8) Trong lâm sàng, tính khoảng trống anion (anion gap) giúp gợi ý ngộ độc methanol Khoảng trống anion tăng 20 thường gặp ngộ độc methanol ethylene glycol Theo Lynd cộng sự, sử dụng khoảng trống áp lực thẩm thấu máu (osmole gap) giúp gợi ý chẩn đoán định điều trị đặc hiệu ngộ độc rượu(7) Do đó, thực hành lâm sàng, chẩn đốn ngộ độc methanol nên dựa vào: bệnh sử có uống rượu, dấu hiệu lâm sàng điểm xét nghiệm toan chuyển hóa nặng với khoảng trống anion tăng - Khi ngộ độc methanol, triệu chứng sớm xuất nhức đầu, mệt mỏi triệu chứng mắt giảm thị trường, bán manh, giảm thị lực mắt Ở bệnh nhân này, triệu chứng mù mắt xảy sau 12 bệnh nhân không quan tâm khám bệnh Cho đến triệu chứng toàn thân xuất sau 24 mệt, khó thở, thở nhanh kiểu Kruchmal, BN đưa đến bệnh viện CT scan so não có ghi nhận phù não Điều ghi nhận trường hợp Epker Bekker(5) Phù não góp phần vào rối loạn tri giác tình trạng dãn đồng tử bên Soi đáy mắt BN có phù võng mạc phù gai thị Điều ghi nhận y văn(10,15) Yong cộng sự(15) ghi nhận có tình trạng teo gai thị tổn thương võng mạc kiểu thiểu dưỡng teo thần kinh thị Paasma cộng sự(10) ghi nhận tổn thương mắt không thay đổi trường hợp có biến chứng giảm thị lực sau năm theo Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2012 87 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 dõi Tuy nhiên, bệnh nhân chúng tơi khơng chụp hình đáy mắt võng mạc theo dõi diễn tiến teo gai tổn thương võng mạc sau - Điều trị ngộ độc methanol dựa nguyên tắc hồi sức tích cực, loại bỏ methanol khỏi thể sử dụng thuốc kháng đặc hiệu fomepizole (4-methyl pyrazole), ethanol, acid folinic acid folic(1,2,3,4,9,12,14) Trong trường hợp bệnh nhân đến sớm đầu sau bị ngộ độc, rửa dày hữu ích Sử dụng than hoạt góp phần giảm thiểu mức độ ngộ độc(2,9) BN nhập viện trễ ngày sau uống rượu nên áp dụng biện pháp Thuốc đặc trị hàng đầu fomepizole an tồn hiệu quả(3,6) Thuốc hồi phục thị lực cho trường hợp nhập viện trễ có triệu chứng giảm thị lực(3) Tuy nhiên, thuốc fomepizole đắt tiền khơng có sẵn thị trường Việt Nam Ethanol truyền tĩnh mạch uống chất đối kháng cạnh tranh với methanol(1,4) Tuy nhiên, ethanol sử dụng đường tĩnh mạch chưa có thị trường Sản phẩm rượu ethylic thương mại chưa có kiểm dịnh cần thiết đảm bảo cho việc áp dụng điều trị Hơn nữa, sử dụng ethanol điều trị, việc theo dõi nồng độ ethanol phải thực thường xuyên(4) Điều sở y tế thực Các sản phẩm thương mại acid fonilic folic khơng có sẵn thị trường Do thuốc đặc hiệu đối kháng methanol không áp dụng cho điều trị Điều trị triệu chứng, điều chỉnh thăng kiềm toan natri bicarbonat 4,2% biện pháp áp dụng với phương thức lọc máu thay thận (thận nhân tạo) góp phần loại bỏ methanol, formaldehyde sản phẩm chuyển hoá acid formic có hiệu quả(1,4,12) Vì vậy, thiếu thuốc đặc trị bệnh nhân đến bệnh viện trễ nên ngộ độc methanol có nguy tử vong cao biến chứng không hồi phục Về khía cạnh quản lý cần đề xuất nhập loại thuốc đối kháng đặc hiệu xây dựng phòng xét nghiệm đo nồng độ methanol giúp 88 cho việc điều trị hiệu bị ngộ độc methanol Mặt khác cần kiểm soát việc pha chế rượu giả, rượu lậu với methanol thị trường, đồng thời khuyến cáo người tiêu dùng thận trọng với loại rượu không rõ xuất xứ thị trường KẾT LUẬN Ngộ độc methanol thường gặp cấp cứu ngộ độc Chẩn đoán ngộ độc thường dựa vào lâm sàng với bệnh sử uống rượu xét nghiệm có toan chuyển hố nặng với khoảng trống anion osmole tăng Xét nghiệm định lượng methanol máu khó khăn thiếu trang bị thực chậm nên giúp ích hữu hiệu cho lâm sàng Việc thiếu thuốc đặc trị nhập viện trễ làm tăng tỉ lệ tử vong biến chứng nặng mù mắt không hồi phục TÀI LIỆU THAM KHẢO 10 11 Barceloux DG, Bond GR, Krenzelok EP, Cooper H, Vale JA (2002): American Academy of Clinical Toxicology practice guidelines on the treatment of methanol poisoning (Abstract) J Toxicol Clin Toxicol., 40:415-446 Boyle JS, Bechte LK and Holstege CP (2009) Review Management of the critically poisoned patient Scandinavian Journal of Trauma, Resuscitation and Emergency Medicine, 17:29 doi:10.1186/1757-7241-17-29 Brent J, McMartin K, Phillips S, Aaron C, Kulig K (2001): Fomepizole for the treatment of methanol poisoning N Engl J Med, 344:424-429 Ekins BR et al.(1985): Standardized treatment of severe methanol poisoning with ethanol and hemodialysis West J Med; 142:337-340 Epker JL, Bakker J (2010) Accidental methanol ingestion: Case report BMC Emergency Medicine, 10:3 Hovda KE, Andersson KS, Urdal P, Jacobsen D (2005) Methanol and formate kinetics during treatment with fomepizole (Abstract) Clin Toxicol (Phila); 43(4): 221-7 Lynd LD, Richardson KJ, Purssell RA, Abu-Laban RB, Brubacher JR, Lepik KJ, Sivilotti MLA, (2008) An evaluation of the osmole gap as a screening test for toxic alcohol Poisoning BMC Emergency Medicine, 8:5 Man S Oh (2010) Uncoventional Views on Certain Aspects of Toxin- Induced Metabolic Acidosis Electrolyte Blood Press 8:3237 Olson KR (2010) Activated Charcoal for Acute Poisoning: One Toxicologist’s Journey J Med Toxicol., 6:190–198 Paasma R, Hovda KE, Jacobsen D (2009) Methanol poisoning and long term sequelae – a six years follow-up after a large methanol outbreak BMC Clinical Pharmacology, 9:5 Palmisano J, Gruver C, Adams ND (1987) Absence of anion gap metabolic acidosis in severe methanol poisoning: a case report Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2012 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 12 and review of the literature (Abstract) Am J Kidney Dis.; 9(5): 441-4 Peces R, Fernández R, Peces C, González E, Olivas E, Renjel F, Jiménez M, Costero O, Montero A and Selgas R (2008) Effectiveness of pre-emptive hemodialysis with high-flux membranes for the treatment of life threatening alcohol poisoning Nefrología; 28(4) 413-8 13 14 15 Nghiên cứu Y học Phạm Thị Ngọc Thảo (2010) Tình hình ngộ độc Bệnh viện Chợ Rẫy Tài liệu hội thảo "Điều trị ngộ độc" ngày 04-05 tháng năm 2010, Bệnh viện Chợ Rẫy Pritchard JD (2007): Methanol-Toxicological Overview, Version Shin YW, Uhm KB (2011) A Case of Optic Nerve Atrophy with Severe Disc Cupping after Methanol Poisoning Korean J Ophthalmol;25(2):146-150 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2012 89 ... tăng - Khi ngộ độc methanol, triệu chứng sớm xuất nhức đầu, mệt mỏi triệu chứng mắt giảm thị trường, bán manh, giảm thị lực mắt Ở bệnh nhân này, triệu chứng mù mắt xảy sau 12 bệnh nhân không... lậu với methanol thị trường, đồng thời khuyến cáo người tiêu dùng thận trọng với loại rượu không rõ xuất xứ thị trường KẾT LUẬN Ngộ độc methanol thường gặp cấp cứu ngộ độc Chẩn đoán ngộ độc thường... mắt sau 01 tuần đánh giá tình trạng thị lực BÀN LUẬN - Ngộ độc methanol thường nhập viện muộn triệu chứng nhiễm độc nhức đầu, mù mắt, rối loạn tri giác xuất sau 12 đến 48 giờ(1,12) Sau uống methanol,