Đang tải... (xem toàn văn)
Phương pháp thay thế cho những trường hợp đặt JJ stent niệu quản ngược dòng thất bại. - Những kinh nghiệm ban đầu trong đặt JJ stent niệu quản xuôi dòng. Chất liệu và phương pháp: Trong vòng 2 năm từ tháng 01/2001 đến tháng 06/2003 có 32 trường hợp được chỉ định đặt JJ niệu quản xuôi dòng tại Trung tâm chẩn đoán y khoa Medic gồm: + 8 nam, 24nữ. + Tuổi từ 18 đến 90. + Bên phảI 13 trường hợp, bên trái 19 trường hợp.
Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập * Phụ Số * 2004 49 TỔNG KẾT SỐ LIỆU ĐẶT JJ NIỆU QUẢN XUÔI DÒNG TRONG BỆNH LÝ TẮC NGHẼN ĐƯỜNG TIỂU TRÊN TẠI MEDIC Nguyễn Minh Thiền*, Lê Anh Tuấn*, Nguyễn Tuấn Vinh** TÓM TẮT Mục đích: - Phương pháp thay cho trường hợp đặt JJ stent niệu quản ngược dòng thất bại Những kinh nghiệm ban đầu đặt JJ stent niệu quản xuôi dòng Chất liệu phương pháp: Trong vòng năm từ tháng 01/2001 đến tháng 06/2003 có 32 trường hợp đònh đặt JJ niệu quản xuôi dòng Trung tâm chẩn đoán y khoa Medic gồm: + nam, 24nữ + Tuổi từ 18 đến 90 + Bên phảI 13 trường hợp, bên trái 19 trường hợp + Độ ứ nước: - Độ 1: trường hợp - Độ 2: 20 trường hợp - Độ 3: trường hợp + Vò trí tắc nghẽn: -Niệu quản chậu: 28 trường hợp -Niệu quản đoạn trên: trường hợp + Nguyên nhân: -Ung thư cổ tử cung: 18 trường hợp -Ung thư khác hẹp niệu quản: 14 trường hợp Kết quả: + Thành công: 19 trường hợp + Thất bại: 13 trường hợp + Biến chứng: - Hematoma: trường hợp Kết luận: - Đây phương pháp an toàn cải thiện chất lượng sống bệnh nhân, biến chứng Nguyên nhân thất bại: + Mủ thận + Hẹp niệu quản nặng (tương ứng với độ ứ nước thận nhiều) SUMMARY ANTEGRADE PERCUTANEOUS STENTING IN MANAGEMENT OF UPPER URINARY TRACT OBSTRUCTIVE Phan Thanh Hai, Nguyen Tuan Vinh, Le Anh Tuan, Nguyen Minh Thien * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol * Supplement of No * 2004: 334 - 337 Objective: - To represent an alternate method in case of failing retrograde stenting - To show our initial experiences Materials and methods: - During years (from 01/2001 to 06/2003), we have 32 cases of antegrade percutaneous stenting including: + males, 24 females + Age 18 – 90 + Sides: - Right: 13cases - Left: 19 cases + Grade of hydronephrosis: - 1st grade: cases - 2nd grade: 20 cases - 3rd grade: cases + Location: Lower ureter: 28 cases - Upper part of ureter: cases + Causes: - Cancer of uterin cervix: 18 cases - Others: 14 cases Results: - Succces: 19 cases - Failure: 13 cases - Complications: + Hematoma: case Conclusions: - Antegrade percutaneous stenting is safe and improves the quality of life - Causes of failure: + Pyonephrosis + Severe ureteral stricture (corresponds to the grade of hydronephrosis) đường mở thận da dùng giải áp dẫn ĐẶT VẤN ĐỀ lưu đường tiểu đặt JJ ngược dòng thất bại Trong lónh vực niệu khoa ngày nay, vấn đề đặt JJ Nhằm cải thiện tạm thời tình trạng tắc nghẽn sỏi, niệu quản để điều trò bế tắc đường tiểu có bướu hay hẹp niệu quản tiến Trong có đặt stent niệu quản xuôi dòng Đây thủ thuật xâm lấn xâm lấn tối * Trung tâm chẩn đoán y khoa Medic ** Bệnh viện Bình Dân – TP HCM 334 Chuyên đề Hội nghò Khoa học Kỹ thuật BV Bình Dân 2004 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập * Phụ Số * 2004 thiểu thay phải phẫu thuật mở niệu quản da hay mở thận da trước ĐỐI TƯNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu: Những bệnh nhân chọn lọc phải thõa mãn tiêu chuẩn sau: Chỉ đònh (4)(2) : - Hẹp niệu quản sỏi lao - Chèn ép niệu quản từ vào bệnh lý ác tính Dự phòng tổn thương xạ trò Tạo hình bàng quang, cắm lại niệu quản tìm miệng niệu quản cắm lại bàng quang Cơn đau quặn thận kháng điều trò nội khoa Niệu quản hình Y thận đôi Xì dò niệu quản sau phẫu thuật Thủng niệu quản làm thủ thuật nội soi Nghiên cứu Y học thận ứ nước độ dễ chọc vào thận Vò trí đầu kim để vào thận Máy X-quang: C-arm: Hướng dẫn đường đầu kim Kiểm tra thuốc vào bể thận sau chọc kim Khảo sát di chuyển thuốc xuống niệu quản bàng quang Xem vò trí tắc nghẽn hay hẹp niệu quản, sỏi niệu quản Soi để hướng dẫn guide wire double-J stent Thuốc cản quang pha loãng 50%: loại Ultravist 300 hay Telebrix 35 Bộ dụng cụ xuyên thận, guide wire, Double-J Thủ thuật(1) Bệnh nhân phải nhòn ăn trước làm Cho bệnh nhân nằm sấp, nghiêng trái chọn đường vào thận phải ngược lại Siêu âm đònh vò Chọc dò vào bể thận, bơm thuốc cản quang vào bể thận chụp P.U.D để: Số lượng chổ hẹp hay gập khúc, vò trí tắc, thuốc xuống bàng quang hay không, mức độ niệu quản hẹp Đi guide, đặt Sheath, đặt double-J stent Kiểm tra đầu thông vò trí Đè ép vò trí chọc Theo dõi(2)(3): Chống đònh (Tiêu chuẩn loại trừ): - Theo dõi vò trí băng ép, vò trí chọc vào thận đầu - Bất thường đông máu: bệnh lý rối loạn đông máu thuốc - Theo dõi thể tích nước tiểu 24 đầu bù đủ nước điện giải cần thiết - Nhiễm trùng da vò trí chọc dò - Mủ quanh thận - Bướu thận Phương pháp nghiên cứu: Đây phương pháp nghiên cứu tiền cứu mô tả cắt ngang nhằm xác đònh tỉ lệ thành công, thất bại biến chứng đặt JJ niệu quản xuôi dòng từ tháng 01/2001 đến tháng 04/2003, có 28 trường hợp thực Medic Thủ thuật(1): Phương tiện Máy siêu âm: Xác đònh vò trí thận Độ ứ nước thận, thường - Bệnh nhân tiểu máu đại thể tuần đầu thường tự cầm máu vài ngày sau - Nên đặt thông tiểu lưu để theo dõi lượng nước tiểu thoát lưu bớt máu cục sau thủ thuật - Tùy bệnh lý đònh đặt JJ mà thời gian đặt ống dài hay ngắn khác Đối với trường hợp bệnh lý mãn tính, điều trò thủng hay xì dò niệu quản, dự phòng trước xạï trò khối u ác tính vùng chậu đònh đặt thông thường kéo dài - 12 tháng thay thông nhiều lần, thường tháng thay lần - Tăng lượng nước cung cấp cho thể thời gian đặt JJ niệu quản nhằm tăng lượng nước tiểu để tránh sỏi bám vào JJ niệu quản Chuyên đề Hội nghò Khoa học Kỹ thuật BV Bình Dân 2004 335 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập * Phụ Số * 2004 - Nhiễm trùng: KẾT QUẢ Từ tháng 01/2001 đến tháng 04/2003 có 28 trường hợp đặt JJ niệu quản xuôi dòng Độ tuổi giới tính: Tuổi từ 18 – 90 tuổi Giới tính: Nam: trường hợp, chiếm 25% Nữ: 21 trường hợp, chiếm 75% Độ ứ nước thận - Thận ứ nước độ 1: trường hợp, chiếm 14,3% - Thận ứ nước độ 2: 16 57,1% trường hợp, chiếm - Thận ứ nước độ 3: trường hợp, chiếm 28,6% Các loại bệnh lý K vùng chậu: 19 trường hợp, chiếm 67,8% K cổ tử cung: 15 trường hợp K sarcom sau phúc mạc: trường hợp K trực tràng: trường hợp K tiền liệt tuyến: trường hợp Tỷ lệ thành công – thất bại: - Thành công: 16 trường hợp, chiếm 57,1% Trong có liên quan đến thành công độ ứ nước (độ 1: trường hợp, độ 2: 11 trường hợp, độ 3: trường hợp) - Thất bại:12 trường hợp, chiếm 42,9% * Nguyên nhân thất bại: + Mủ thận: trường hợp, chiếm 25% + Hẹp nặng kèm niệu quản thận dãn lớn không đưa Guide Wire xuống được: trường hợp, chiếm 7,5% BÀN LUẬN Nguyên nhân thất bại - Do mủ bể thận(03 trường hợp): chọc kim vào bể thận hút toàn mủ đặc, trường hợp phải mở thận da để dẫn lưu mủ, giải ổ nhiễm trùng thận - Hẹp niệu quản nặng(09 trường hợp), đoạn nội thành bàng quang, thuốc cản quang không xuống bàng quang, đưa Guide Wire không qua đoạn hẹp Chúng đònh mở thận da để giải áp Nguyên nhân khác trường hợp, chiếm 32,2% + Mổ bắt con: trường hợp trường hợp + Sau cắm niệu quản vào bàng quang: trường hợp + Hẹp niệu quản sau mổ sỏi niệu quản: trường hợp - Độ ứ nước thận: theo kinh nghiệm độ ứ nước thận lớn tỷ lệ đặt JJ stent niệu quản xuôi dòng thành công thấp Điển hình là: Thận ứ nước độ 3: Vò trí tắc nghẽn: - Niệu quản chậu: 25 trường hợp Bể thận dãn lớn dễ chọc kim vào bể thận, khó đưa Guide Wire xuống niệu quản, niệu quản dãn, đánh võng, gấp khúc khó đưa Guide Wire vượt qua Nếu qua chỗ bế tắc nặng không đưa Guide Wire xuống bàng quang - Niệu quản nội thành: trường hợp Thận ứ nùc độ 2: - Niệu quản đoạn trên: trường hợp Lý tưởng để đưa kim vào bể thận, mức độ chít hẹp vừa, trường hợp dễ thành công hơn, thường đa số bệnh nhân đến Medic với thận ứ nước độ Do tính chất bệnh lý, vò trí tắc nghẽn đa số niệu quản chậu mà nhiều đoạn nội thành bàng quang Biến chứng: - Tụ máu quanh thận: 336 trường hợp Chuyên đề Hội nghò Khoa học Kỹ thuật BV Bình Dân 2004 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập * Phụ Số * 2004 Thận ứ nước độ Khó đưa kim vào bể thận, mức độ chít hẹp nên tỷ lệ thành công cao hơn, thường bệnh nhân vô niệu hay thiểu niệu Bác só quan tâm Theo trường hợp K vùng chậu (k cổ tử cung, k đại tràng, k buồng trứng) hay trường hợp có nguy tiến triển chít hẹp niệu quản (trước xạ trò vùng chậu có nguy tổn thương niệu quản) nên siêu âm kiểm tra độ ứ nước thận thường xuyên (3 tháng lần) để phát Những bệnh nhân có độ ứ nước độ – tỷ lệ đặt JJ niệu quản xuôi dòng thành công cao Tổng trạng bệnh nhân kém, không đủ sức để thực thủ thuật, bệnh nhân không hợp tác Bệnh nhân thường đến Medic với tình trạng phù toàn thân, tràn dòch đa màng gây khó thở, kèm với tình trạng thiếu máu Những trường hợp suy thận, kali máu tăng cao, nên cho bệnh nhân chạy thận nhân tạo hay thẩm phân phúc mạc trước đặt JJ xuôi dòng để an toàn cho bệnh nhân Những trường hợp đưa Guide Wire nhỏ xuống bàng quang Theo kinh nghiệm làm Medic tiến hành soi bàng quang gắp lấy Guide Wire đưa ngoài, cố đònh đầu Guide Wire (1 đầu thận, đầu niệu đạo), tiến hành nong niệu quản Catheter từ số nhỏ đến số lớn 5Fr, 6Fr, 7Fr đặt JJ niệu quản ngược dòng từ lên (hoặc từ xuống) Trường hợp đặt JJ niệu quản ngược dòng, Nhưng lòng bàng quang viêm, phù nề nhiều không quan sát miệng niệu quản Sau đặt JJ niệu quản xuôi dòng bên, sau vài tuần điều trò đặt JJ niệu quản ngược dòng niệu quản lại nhờ dựa vào mốc giải phẫu xà liên niệu quản bên đặt tam giác bàng quang để tìm lỗ niệu quản lại Những trường hợp niệu quản gấp khúc, đánh võng Guide Wire khó qua cho bệnh nhân thở nín thở lại để hoành kéo lên, niệu quản thẳng đỡ gấp khúc kết hợp dùng Cobra (thông chụp mạch máu) loại Catheter có Nghiên cứu Y học độ cong đầu để hướng dẫn Guide Wire theo đoạn cong, gấp khúc niệu quản Một số trường hợp bể thận dãn lớn, niệu quản dãn lớn đánh võng nhiều đoạn đưa Guide Wire qua được, mở thận da để giải áp, sau 1-2 tháng niệu quản bể thận thu nhỏ lại, không chế nhiễm trùng, lúc đặt lại JJ niệu quản xuôi dòng lần (01 trường hợp) Theo chọc vào bể thận vò trí đài đài tốt dễ đưa Guide Wire Catheter xuống niệu quản Bên phải trái: Phải: + Thành công: 3; + Thất bại: Trái: + Thành công: 13; + Thất bại: Nhận xét: ngẫu nhiên thường bên trái thành công nhiều so với bên phải (có lẽ bác só thuận tay hơn) KẾT LUẬN Những trường hợp không đặt JJ niệu quản ngược dòng đặt JJ niệu quản xuôi dòng thay mở thận da hay mở niệu quản da Phương pháp làm cho bệnh nhân dễ chòu, thoải mái Đây phương pháp có tính nhân Là phương pháp chẩn đoán điều trò Đặt JJ niệu quản xuôi dòng tiền đề để tán sỏi từ thận xuống Đây phẫu thuật xâm nhập nên cần cân nhắc kỹ đònh TÀI LIỆU THAM KHẢO Rappoport A S: ”Percutanous urinary tract interventions”, Memorial medical center in Long Beach, California, Xraycredits COM Carson III C C: Endourology - Ureteral Stent: Urologic Surgery, 301-303 1991 Joshi H B,Newns N,Keeley F.X, Timoney A G: Ureteric Stent, Southmead Hospital, Wesbury-ontrym, Bristol Bs10 5NB, February 2000 Saltzman B: Ureteral Stent _ Indication, Variations, Complication: Endourelogy Update: Urological Clinics of North America, Vol.15, No 3, 481-491, 1998 Chuyên đề Hội nghò Khoa học Kỹ thuật BV Bình Dân 2004 337 ... không quan sát miệng niệu quản Sau đặt JJ niệu quản xuôi dòng bên, sau vài tuần điều trò đặt JJ niệu quản ngược dòng niệu quản lại nhờ dựa vào mốc giải phẫu xà liên niệu quản bên đặt tam giác bàng... đầu thận, đầu niệu đạo), tiến hành nong niệu quản Catheter từ số nhỏ đến số lớn 5Fr, 6Fr, 7Fr đặt JJ niệu quản ngược dòng từ lên (hoặc từ xuống) Trường hợp đặt JJ niệu quản ngược dòng, Nhưng lòng... lẽ bác só thuận tay hơn) KẾT LUẬN Những trường hợp không đặt JJ niệu quản ngược dòng đặt JJ niệu quản xuôi dòng thay mở thận da hay mở niệu quản da Phương pháp làm cho bệnh nhân dễ chòu, thoải