Đang tải... (xem toàn văn)
Mục tiêu nghiên cứu của bài viết nhằm xác định các biến chứng thường gặp và phân loại mức độ biến chứng theo Dindo sau phẫu thuật cắt gan do ung thư. Đối tượng và phương pháp: nghiên cứu cắt ngang, hồi cứu và tiến cứu 317 bệnh nhân (BN) cắt gan theo phương pháp Tôn Thất Tùng từ tháng 1 - 2010 đến 12 - 2015.
Tạp chí y - dợc học quân số 1-2017 XÁC ĐỊNH CÁC BIẾN CHỨNG THƯỜNG GẶP VÀ PHÂN LOẠI MỨC ĐỘ BIẾN CHỨNG THEO DINDO SAU PHẪU THUẬT CẮT GAN UNG THƯ Ngô Đ c Sáng*; Lê Trung H i**; Đ M nh Hùng*** TÓM TẮT Mục tiêu: xác định biến chứng thường gặp phân loại mức độ biến chứng theo Dindo sau phẫu thuật cắt gan ung thư Đối tượng phương pháp: nghiên cứu cắt ngang, hồi cứu tiến cứu 317 bệnh nhân (BN) cắt gan theo phương pháp Tôn Thất Tùng từ tháng - 2010 đến 12 - 2015 Kết quả: 317 BN, tuổi trung bình 51,17; tỷ lệ nam/nữ 4,03; Child A: 290 BN, Child B: 27 BN, cắt gan lớn: 77 BN Tỷ lệ biến chứng chung sau mổ 46,06% (146 BN), suy gan 11 BN, suy thận BN; tràn dịch màng phổi 100 BN, chảy máu sau mổ BN, rò mật BN, tụ dịch ổ bụng 59 BN, nhiễm khuẩn chảy dịch vết mổ 33 BN dịch cổ trướng ổ bụng 27 BN Biến chứng độ I: 22,40%; độ II: 14,83%; độ III: 5,05% (độ IIIa: 4,42% độ IIIb: 0,63%); độ IVa: 2,21%, độ IVb: 0,0% độ V: 1,58% Thời gian nằm viện trung bình 9,93 ngày Kết luận: biến chứng sau mổ cắt gan điều trị ung thư gan phổ biến đa dạng; áp dụng bảng phân loại Dindo để đánh giá mức độ biến chứng tiên lượng * Từ khóa: Ung thư gan; Phẫu thuật cắt gan; Phân độ theo Dindo; Biến chứng Identification of Common Complications and Grading System of Surgical Complications after Hepatic Resection for Treatment of Liver Cancer According to DIndo Classification Summary Objectives: To identify common complications and to grade system of surgical complications after hepatectomy procedure according to Dindo classification Subjects and methods: A retrospective, prospective and cross-sectional study was conducted on 317 patients who underwent hepatectomy according to Ton That Tung’s technique from January, 2010 to December, 2015 Results: A total of 317 patients enrolled in the study Mean age was 51.17 years old; male/female ratio was 4.03/1 According to Child Pugh’s classification, child A was presented in 290 patients; child B was found in 27 patients; major hepatectomy was performed on 77 cases Common complications accounted for 46.06% (146 patients), of which, liver failure: 11 patients; kidney failure: patient; pleural effusion: 100 patients; post-operative bleeding: patients; bile leakage: patient; peritoneal fluid accumulation: 59 patients; incisional infection: 33 patients and ascites: 27 patients * Học viện Quân y ** Cục Quân y *** Bệnh viện Việt Đức Ngư i ph n h i (Corresponding): Ngô Đ c Sáng (sanghvqy@gmail.com) Ngày nh n bài: 20/10/2016; Ngày ph n bi n đánh giá báo: 26/12/2016 Ngày báo đư c đăng: 29/12/2016 141 Tạp chí y - dợc học quân số 1-2017 The rate of complication was graded as follows: grade I: 22.40%; grade II; 14.83%; grade III: 5.05% (IIIa constituted 4.42% and IIIb explained 0.63%); grade IVa: 2.21%; grade V occupied 1.58% of the cases No patients were observed in grade IVb Mean length of stay was 9.93 days Conclusions: Post-operative hepatic resection complications is rather common and diverisified Applying Dindo classification to assess the level of complications and prognosis is feasible * Key words: Liver cancer; Hepatic resection; Dindo classification; Complications ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thư gan bệnh phổ biến nước ta, có nhiều phương pháp điều trị phương pháp điều trị triệt để phẫu thuật cắt bỏ khối u Tuy nhiên, cắt gan phẫu thuật phức tạp, đặc biệt BN cắt gan lớn Hiện nay, có nhiều phương tiện hỗ trợ cắt gan làm giảm máu, tỷ lệ biến chứng cao, khơng phải trung tâm cắt được, đòi hỏi phẫu thuật viên phải có kinh nghiệm Mặt khác, biến chứng mặt trái phẫu thuật, kèm song hành nên thường tổng kết đánh giá Các báo cáo phân loại mức độ biến chứng sau mổ hạn chế Trên sở đó, xác định biến chứng thường gặp phân loại mức độ biến chứng theo Dindo sau phẫu thuật cắt gan ung thư - Đánh giá chức gan theo phân loại Child-Pugh - Phân loại tỷ lệ biến chứng, biến chứng thường gặp mức độ biến chứng theo Dindo (2004) * Tiêu chuẩn chẩn đoán: Dựa theo tiêu chuẩn Dindo: + Độ I: biến chứng không cần điều trị thuốc phẫu thuật, nội soi can thiệp + Độ II: biến chứng cần điều trị thuốc khác đặc hiệu độ I + Độ III: biến chứng cần phải can thiệp + Độ IIIa: can thiệp không gây mê + Độ IIIb: can thiệp có gây mê + Độ IV: biến chứng đe dọa tính mạng + Độ IVa: rối loạn chức quan + Độ IVb: rối loạn chức đa phủ tạng + Độ V: BN tử vong ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu BN cắt gan ung thư Bệnh viện Việt Đức từ 2010 - 2015 Phương pháp nghiên cứu Nghiên cứu hồi cứu tiến cứu mô tả cắt ngang - Tuổi, giới, tiền sử liên quan - Vị trí, kích thước khối u: dựa vào siêu âm, cắt lớp vi tính (CLVT), MRI 142 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Từ tháng 01 - 2010 đến 12 - 2015, 317 BN cắt gan ung thư theo phương pháp Tôn Thất Tùng Bệnh viện Việt Đức, kết sau: Tuổi trung bình 51,17 ± 12,06 Tỷ lệ nam/nữ = 4,03 (254/63 BN) Các triệu chứng: đau bụng 67,13% (213 BN); gày sút cân 20,82% (66 BN); mệt mỏi 8,51% (27 BN) sốt 1,58% (5 BN) T¹p chí y - dợc học quân số 1-2017 Viờm gan B: 77,92% (247 BN); viêm gan C: 1,26% (4 BN) âm tính với viêm gan B, C: 20,82% (66 BN) Child A: 91,48% (290 BN); Child B: 8,52% (27 BN) Gan xơ: 81,70% (259 BN) Các xét nghiệm huyết học sinh hóa giới hạn cho phép Bảng 1: Kỹ thuật cắt gan Tôn Thất Tùng tụ dịch ổ bụng: 59 BN (18,61%); dịch cổ trướng ổ bụng: 27 BN (8,52%) Trong 146 BN (46,06%) có biến chứng sau mổ, nhiều BN có từ - biến chứng Bảng 2: Phân loại mức độ biến chứng sau mổ cắt gan Phân loại mức độ biến chứng n Tỷ lệ (%) Độ I 71 22,40 Độ II 47 14,83 IIIa 14 4,42 IIIb 0,63 IVa 2,21 IVb 0,00 1,58 146 46,06 n Tỷ lệ (%) Cắt gan phải 22 6,94 Cắt gan phải mở rộng 0,32 Cắt gan trái 39 12,30 2,21 Độ IV 0,63 Độ V Các kỹ thuật cắt gan Cắt gan ≥ hạ phân thuỳ Cắt gan trái mở rộng (n = 77) Cắt gan trung tâm Độ III Tổng Cắt hạ phân thuỳ (cắt hạ phân thuỳ 5, 6, 6, 7, 8) 1,89 Cắt thùy trái 59 18,61 44 13,88 Trong BN bị biến chứng độ IV, BN suy gan BN (0,32%) suy chức thận BN độ V nặng nhất, tử vong sau mổ BN (1,58%) 1,26 Bảng 3: Kết điều trị sau cắt gan Cắt gan < Cắt phân thùy sau hạ phân thuỳ Cắt phân thùy trước (n = 240) Cắt hạ phân thuỳ Tổng 133 41,96 317 100,00 * Kết giải phẫu bệnh: Ung thư biểu mô tế bào gan: 282 BN (88,96%); ung thư đường mật gan: 31 BN (9,78%); kết hợp ung thư tế bào gan đường mật gan: BN (1,26%) * Các biến chứng sau mổ: Biến chứng chung: 146 BN (46,06%); tử vong: BN (1,58%); suy gan: 11 BN (3,47%); suy thận: BN (0,32%); tràn dịch màng phổi: 100 BN (31,55%); chảy máu: BN (1,26%); rò mật: BN (0,32%); nhiễm khuẩn, chảy dịch vết mổ: 33 BN (10,41%); Kết điều trị Ra viện Nặng về, tử vong Tổng Ngày nằm trung bình (X ± SD) n Tỷ lệ (%) 312 98,42 1,58 317 100,00 9,93 ± 3,63 BÀN LUẬN Một số biến chứng hay gặp Thống kê Tôn Thất Bách thấy khơng có khác biệt tỷ lệ tử vong cắt gan phải cắt gan trái nhóm khơng xơ gan Tuy nhiên, nhóm xơ gan, tỷ lệ tử vong cắt gan phải (28,3%) cao cắt gan trái (13,9%) có ý nghĩa thống kê [1] 143 Tạp chí y - dợc học quân sè 1-2017 Theo Lê Lộc (2010), biến chứng sau mổ ngồi nhiễm khuẩn vết mổ (6,99%) chảy máu sau mổ đáng ngại (2,57%); suy gan (1,29%); hôn mê gan (0,96%); tràn dịch màng phổi (1,53%) với tỷ lệ tử vong 1,12%; ổ đọng dịch nhiễm trùng vùng hoành chọc hút, dẫn lưu hướng dẫn siêu âm; mặt kỹ thuật (cắt gan theo Tôn Thất Tùng), tác giả nhấn mạnh cần tuân thủ nguyên tắc cắt gan [2] Theo Nguyễn Quang Nghĩa, tỷ lệ biến chứng sau cắt gan ung thư gan 25,58%, chủ yếu tràn dịch màng phổi; tỷ lệ tăng lên 28,53% nhóm thể tích gan khơng đủ sau nút tĩnh mạch cửa; suy gan sau mổ (4,8%), khơng có tử vong sau mổ [3] Jaeck CS lựa chọn cắt gan cho 1.467 BN (từ 1990 - 2002); đánh giá chức gan theo phân loại Child-Pugh Kết cho thấy tỷ lệ tử vong 10,6%, nguyên nhân chủ yếu suy gan sau mổ; tỷ lệ suy gan từ 4,9 - 19%; biến chứng phổ biến dịch cổ trướng ổ bụng (dao động 22 - 35%) thời gian sống thêm sau năm đạt 26% [7] Poon CS [0] phân tích số liệu từ 1.222 trường hợp cắt gan, nhấn mạnh đến chảy máu suy gan sau mổ Theo Jarnagin, biến chứng chung sau mổ 74,87% cho suy gan biến chứng nặng sau mổ [8] Chúng gặp biến chứng sau mổ 146 BN (46,06%); nhiều BN có kết hợp từ - biến chứng; tử vong sau mổ BN (1,58%); suy gan sau mổ: 11 BN (3,47%); suy thận BN (0,32%); tràn dịch màng phổi: 100 BN (31,55%), BN phải chọc hút khoang màng phổi BN phải đặt dẫn lưu khoang màng phổi; chảy máu 144 sau mổ BN (1,26%), mổ lại BN, khâu vết mổ BN; rò mật BN (0,32%), điều trị nội khoa ổn định; nhiễm khuẩn vết mổ, chảy dịch vết mổ 33 BN (10,41%); tụ dịch 59 BN (18,61%), BN phải chọc hút hướng dẫn siêu âm có đặt dẫn lưu dịch cổ trướng ổ bụng 27 BN (8,52%) Phân loại mức độ biến chứng Biến chứng độ I chiếm 22,40% (bảng 2); theo mức độ tăng dần biến chứng, tỷ lệ giảm dần (bảng 2) Độ IVb khơng có BN Thực tế, BN tử vong sau mổ có diễn biến ngày nặng, dần dẫn đến suy đa tạng trước tử vong, khơng có BN điều trị đạt kết có suy đa tạng Nguyên nhân tử vong suy gan sau mổ Nghiên cứu Palavecino CS [11] cho thấy số 1.557 BN cắt gan, biến chứng chung 407 BN (26,1%); biến chứng độ I, độ II: 13,2%; biến chứng ≥ độ III (độ III - V) chiếm 12,9% Mullen CS gặp tỷ lệ biến chứng 42,8%; biến chứng độ I: 6,9%; độ II: 19,1%; độ IIIa: 10,1%; độ IIIb: 2,2%; độ IVa: 3,9% IVb: 0,6% [9] Theo Vignesh, phân loại mức độ biến chứng theo Dindo cho phép xác định hậu phẫu bình thường (khơng biến chứng) với hậu phẫu khơng bình thường (có biến chứng), đồng thời phân biệt mức độ nghiêm trọng biến chứng Theo tác giả, số lượng BN nghiên cứu hạn chế (80 BN) nên giá trị mặt lâm sàng chưa cao, cần nghiên cứu thêm [12] Theo Andres CS, biến chứng nhỏ độ I Iia, biến chứng lớn T¹p chÝ y - dợc học quân số 1-2017 hn l bin chứng > IIa Ngồi ra, tác giả xây dựng hệ thống tính điểm xác định tỷ lệ biến chứng, yếu tố liên quan tỷ lệ biến chứng; cách tính dựa vào tiêu chí: (1) thang điểm ASA, (2) số phân thùy gan cắt, (3) khối u lành hay ác tính Theo tác giả, có liên quan điểm số tính với biến chứng lớn (> IIa); tương ứng với 0, 1, điểm; vậy, tỷ lệ biến chứng tăng theo tương ứng 32%, 36%, 44% 46% Thơng qua điểm số xác định BN dễ bị biến chứng sau mổ [5] Bảng 4: Tiêu chí Điểm ASA Số hạ phân thùy gan cắt Tính chất khối u Điểm ≤2 ≥3