Đang tải... (xem toàn văn)
Nghiên cứu được tiến hành với mục tiêu nhằm bệnh glôcôm là một trong những nguyên gây mù lòa ở trẻ em. Phân tích 103 bệnh nhi glôccôm điều trị ở khoa nhi bệnh viện Mắt TP Hồ Chí Minh từ 6/2004 đến 12/2006. Mời các bạn cùng tham khảo bài viết để nắm rõ nội dung chi tiết.
Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 11 * Phụ Số * 2007 Nghiên cứu Y học KHẢO SÁT CÁC HÌNH THÁI GLƠCƠM TRẺ EM TẠI BV MẮT TPHCM Phạm Thị Chi Lan*, Mai Đăng Tâm* TÓM TẮT Mục tiêu: Bệnh glôcôm nguyên gây mù lòa trẻ em Phương pháp: Phân tích 103 bệnh nhi glôccôm điều trị Khoa Nhi BV Mắt TP Hồ Chí Minh từ 6/2004 đến 12/2006 Kết quả: Chúng tơi ghi nhận hình thái bệnh glơcơm sau: 41,7% glôcôm bẩm sinh, 25,3% glôcôm trẻ em ngun phát lại glơcơm thứ phát nhiều nguyên nhân chấn thương, viêm màng bồ đào…Trong tỷ lệ glơcơm thứ phát corticoides 16,5% cao Glôcôm bẩm sinh nguyên phát thường xuất sớm sau sinh hay năm đầu có triệu chứng đặc hiệu giác mạc to, phù giác mạc, chói sáng chảy nước mắt …cần phát sớm để điều trị sớm, mong bảo tồn thị lực cho trẻ Glôcôm trẻ em nguyên phát tiến triển lặng lẽ, nên phát trẻ mờ mắt, đo nhãn áp cao chẩn đốn bệnh bệnh nặng Nên cần có hướng phát sớm bệnh trẻ hay mỏi mắt, mờ mắt, đến khám mắt phải soi đáy mắt đo nhãn áp cho trẻ Kết luận: Cần lưu ý tỷ lệ glôcôm thứ phát nhỏ corticoides 16,5% để có chiến lược thơng tin giáo dục cho quần chúng không tự ý mua sử dụng thuốc nhỏ mắt đau mắt mà cần khám măt nhỏ thuốc theo toa Bs ABSTRACT CLINICAL FEATURES OF CHILHOOD GLAUCOMA AT THE EYE HOSPITAL OF HCM CITY Pham Thi Chi Lan, Mai Dang Tam * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 11 – Supplement of No - 2007:12- 17 Purpose: Infantile glaucoma is one of the causes of blindness in children An improved knowledge of disease patterns will help in the care of children with glaucoma Methods: 103 patients with glaucoma were studied in the pediatric department of HoChiMinhcity eye hospital from June 2004 to December 2006 Each patient had a complete ophthalmic evaluation, with measure of corneal diametre of infants < 3years old Family history and medical records were analyzed Results: 41.7% were congenital glaucoma, 25.3% were primary juvenile glaucoma and the rest were secondary glaucoma related to trauma,uveitis …Megalocornea, corneal edema, epiphora were the essentials signs of congenital glaucoma and should be notified by ophthalmologists,pediatricians and parents for earlier examination and diagnosis of congenital glaucoma in children < years old We should also aware of primary juvenile glaucoma which usually develops quietly Taking tonometry and doing fundus examination of children with decreased vision will help to detect the disease earlier The most frequent cause of secondary glaucoma in children was related to the use of steroids (16 5%) This can be prevented by providing information and raising awareness about using corticosteroids that have often led to serious influences on children’s vision Conclusion: The frequency of infantile glaucoma is of the majority in all patterns of children glaucoma.Based on the signs that we have analysed related to infantile glaucoma, we should have the * Bệnh viện Mắt Tp Hồ Chí Minh 12 Chuyên Đề Mắt Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 11 * Phụ Số * 2007 Nghiên cứu Y học program for screening to children, particularly children under years-old with signs, such as, large cornea,epiphora,photophobia as well as cornea edema Following this, ophthalmologists also need to check both eyes and have a long term following for them ĐẶT VẤN ĐỀ ĐỐI TƢỢNG - PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Glôcôm trẻ em nguyên nhân gây mù loà thường gặp trẻ em, dặc biệt glôcôm bẩm sinh nguyên phát trẻ q nhỏ, khó khám, khó đo nhãn áp, chẩn đốn dễ bị bỏ sót, phẫu thuật dễ bị tái phát cấu trúc bất thường giải phẫu – sinh lý mắt nhiều dị tật mắt phối hợp Thiết kế nghiên cứu Glơcơm nhóm tuổi trẻ em khơng đồng nhất, ngồi hình thái glơcơm bẩm sinh, khoa Nhi BV mắt TP HCM có hình thái glơcơm ngun phát góc mở glơcơm thứ phát nhỏ corticoides sau chấn thương, sau viêm màng bồ đào Glôcôm bẩm sinh chiếm khoảng 50 – 70% glôcôm trẻ em, 60% chẩn đoán vào lúc tháng tuổi 80% vòng năm Khoảng 65% nam bệnh gặp mắt 70% trường hợp(2,3,7) Một số trường hợp glôcôm nguyên phát trẻ em có kèm theo hội chứng Axenfeld-Rieger, tật khơng có mống mắt, rối loạn di truyền đa hệ thống khác Ngồi ra, trẻ em, glơcơm thứ phát dùng corticoid nhỏ mắt thời gian dài để điều trị viêm kết mạc dị ứng, viêm màng bồ đào, chấn thương Ở Việt nam, chưa có cơng trình nghiên cứu hình thái glơcơm trẻ em, nên chúng tơi thực nghiên cứu khoa Măt Nhi BV Mắt TP HCM nhằm mục đích: - Phân tích hình thái bệnh glôcôm trẻ em điều trị khoa để có hướng phòng bệnh, chẩn đốn bệnh sớm điều trị tích cực - Ghi nhận đặc điểm glôcôm bẩm sinh dựa triệu chứng lâm sàng thường gặp, để từ đưa hướng chẩn đốn sớm để điều trị sớm nhằm khống chế tình trạng mù lồ bệnh gây Chun Đề Mắt Đây nghiên cứu mô tả lâm sàng trường hợp Đối tƣợng nghiên cứu Tất bệnh nhi < 16 tuổi chẩn đốn glơcơm theo dõi, điều trị khoa nhi – BV Mắt TpHCM từ tháng 06/2004 đến tháng 12/2006 Cỡ mẫu: nghiên cứu mô tả hàng loạt, bệnh nhi chẩn đốn xác định glơcơm khoa Nhi – BV Mắt TpHCM đưa vào mẫu nghiên cứu Phƣơng pháp nghiên cứu Mỗi bệnh nhân có phiếu theo dõi theo mẫu -Tât bệnh nhi khai thác tiền sử sản khoa, nhi khoa, gia đình như: tuổi thai, cân nặng sinh, số anh chị em, thân thuộc gia đình mắc bệnh… Khai thác lâm sàng dấu hiệu, triệu chứng bệnh Bênh nhi khám mắt, đo nhãn áp soi đáy mắt, đánh giá tình trạng gai thị, tỷ số C/D Trẻ nhỏ không hợp tác khám cho uống thuốc ngủ, vài trường hợp, trẻ khám mê để chẩn đốn xác định Trẻ chẩn đốn glơcơm bẩm sinh đo đường kính ngang dọc giác mạc, ghi nhận dấu hiệu bất thường mắt trước can thiệp phẫu thuật Tất kiện thu thập qua câu hỏi soạn sẵn Dữ liệu nhập, phân tích xử lý phần mềm SPSS Kết tính dạng tần số,tỉ lệ % trình bày bản, đồ thị 13 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 11 * Phụ Số * 2007 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ BÀN LUẬN Giới Tuổi Bảng 1: Phân bố bệnh nhân theo tuổi giới < tuổi > tuổi Tổng Tần số % Tần số % Tần số % Nam 26 60,5 40 66,7 66 64,1 Nữ 17 39,5 20 33,3 37 35,9 Tổng 43 100 60 100,0 103 100,0 Trong nhóm nghiên cứu 103 bệnh nhi, ghi nhận số bệnh nhân nam chiếm nhiều số bệnh nhân nữ theo tỷ lệ 7:3 Bệnh nhân nhỏ tuổi nghiên cứu 10 ngày tuổi, bệnh nhân lớn tuổi 16 tuổi Dựa theo tài liệu sách giáo khoa(1,2,3), glôcôm trẻ em nguyên phát phân làm hình thái: Glơcơm bẩm sinh ngun phát, thường xuất lúc sinh hay năm đầu sống, kèm theo nhãn cầu dãn lớn mạc mềm, co dãn Glơcơm trẻ em nguyên phát xuất muộn lúc trẻ nhỏ tuổi thiếu niên, thường tiến triển âm thầm glôcôm mãn, phát đo nhãn áp nên thường bệnh nặng Mốc tuổi chọn để phân biệt hình thái đến tuổi, nhãn cầu không dãn thêm dù nhãn áp có tăng cao thêm Nên nghiên cứu này, chúng tơi tổng kết có 43 trẻ mắc bệnh < tuổi tương ứng với tỷ lệ trẻ glôcôm bẩm sinh nguyen phát, số lại 60 trẻ bao gồm glôcôm nguyên phát trẻ em glôcôm thứ phát Phân tích nhóm 43 trẻ glơcơm bẩm sinh < tuổi, có 28 trẻ < tuổi 25 trẻ > tuổi, vậy, tỷ lệ trẻ glôcôm bẩm sinh phát sớm năm dầu có 65%, cần ghi nhận lưu ý để Bs phụ huynh có hướng phát bệnh sớm để kịp thời điều trị cho bệnh nhi, tránh tổn hại phục hồi cho mắt bệnh nhi Vì nói đến glơcơm bẩm sinh nói đến bệnh xảy từ ngày đầu sau sinh 14 năm sống, nên phát muộn mắt dãn lồi tăng nhãn áp, gây phù loạn dưỡng giác mạc….thị lực bệnh nhi khó hồi phục Phân loại Glôcôm Tần số % GL bẩm sinh 43 41,7 Gl trẻ nhỏ nguyên phát 26 25,3 Gl thứ phát Corticoid chấn thương 17 16,5 GL thứ phát vịêm màng bồ đào 2,9 GL thứ phát chấn thương 2,9 GL thứ phát nguyên nhân khác 11 103 10,7 100,0 Tổng Dựa tiêu chuẩn phân loại quốc tế nêu trên, tổng kết 103 trẻ mắc bệnh glơcơm có 43 trẻ glơcơm bẩm sinh (41,7%) 25,3% trẻ glôcôm nguyên phát Tổng số bệnh glôcôm thứ phát 33% glơcơm thứ phát corticoides 16,5%, số lại glơcơm thứ phát nguyên nhân khác viêm nhiễm, chấn thương, u nguyên bào võng mạc… Mắt bệnh Gần 60% trẻ bị glôcôm mắt, thường thấy trẻ bị glôcôm bẩm sinh glôcôm trẻ em nguyên phát MP MT mắt Tổng Tần số 16 27 60 103 % 15,5 26,2 58,3 100,0 Tiền gia đình Glơcơm bẩm sinh Gl bẩm sinh Tiền gia đình Có Không Tổng + - Tổng 38 43 59 60 97 103 Tìm hiểu tiền gia đình nhóm 43 trẻ glơcơm bẩm sinh, chúng tơi thấy có ca có tiền gia đình, nhóm glơcơm trẻ em ngun phát thứ phát có ca có tiền gia đình măc bệnh Mối tương quan có ý nghĩa thống kê Trẻ có tiền gia đình bệnh glơcơm bẩm sinh dễ có nguy mắc bệnh cao gấp 6,5 lần so với trẻ khơng có tiền gia đình Chuyên Đề Mắt Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 11 * Phụ Số * 2007 Các triệu chứng bệnh thƣờng gặp hội chứng kèm Các dấu hiệu lâm sàng thường gặp trẻ glôcôm bẩm sinh giác mạc to, chảy nước mắt, co quắp mi, sợ ánh sáng Ghi nhận nghiên cứu cho thấy: * Trẻ glôcôm bẩm sinh: Chảy nước mắt (36,9%), phù giác mạc (45,6%), rạn Descemet (44,7%) Chảy nước mắt Phù giác mạc Rạn Descemet Nghiên cứu Y học Nhức mắt Tần số % Trẻ nhỏ< t khơng ghi nhận Có Khơng Bệnh nhi phát học hay mệt mỏi lúc học tập cha mẹ đưa khám mắt Trẻ chẩn đoán đo nhãn áp thấy nhãn áp cao, lúc thị trường bị tổn hại nhiều Tổng Trong nghiên cứu này, triệu chứng mờ mắt thấy 55,3% trường hơp, tập trung trẻ glôcôm nguyên phát thứ phát Triệu chứng nhức mắt gặp hơn(14,6%), thường thấy trẻ glôcôm thứ phát chấn thương viêm màng bồ đào * Trong hình thái glơcơm trẻ em ngun phát loạn tạo vùng bè có số hội chứng kèm như: - Tât khơng có mống mắt: trường hợp - Sturge-Weber: trường hợp - H/C nội mô-mống mắt –giác mạc: trường hợp Ngồi ra, có ca đục thể thủy tinh ca bán lệch thể thủy tinh phối hợp với glôcôm bẩm sinh Bảng 2: Các triệu chứng trẻ glôcôm bẩm sinh Đỏ mắt Sợ ánh sáng Tần số % Tần số % Chuyên Đề Mắt Có 36 35 41 39,8 Không 67 65 62 60,2 Tổng 103 100 103 100 Không 65 63,1 56 54.4 57 55.3 Tổng 103 100 103 100 103 100 Bảng 3: Các triệu chứng trẻ glôcôm * Đối với glôcôm nguyên phát trẻ em thường tiến triển lặng lẽ giống glơcơm góc mở nên bệnh thường nặng phát muộn Do đó, cần khám mắt tồn diện cho trẻ em đến khám với lý mờ mắt, mỏi mắt, nhìn khơng rõ … để khơng bỏ sót, kịp thời phát sớm bệnh glôcôm nguyên phát trẻ em Có 38 36,9 47 45.6 46 44.7 Tần số % Tần số % Tần số % Mờ mắt Tần số % 40 38,8 43 41,7 15 14,6 57 55,3 48 46,6 103 100,0 103 2,9 100,0 Nhãn áp, đƣờng kính giác mạc chiều dài nhãn cầu Khơng trẻ bị glôcôm nguyên phát thứ phát mà triệu chứng mờ mắt, biểu glôcôm bẩm sinh giác mạc to, chiều dài nhãn cầu tăng nhãn áp tăng Bình thường, sinh, đường kính ngang giác mạc 9,5ly, đến tháng tuổi, đường kính 10,5ly, trẻ tuổi 11 ly Phân tích 43 ca glơcơm bẩm sinh nhóm nghiên cứu, với 31 bệnh nhân glôcôm mắt 11 bệnh nhân glôcôm mắt, kết ghi nhận cho thấy y văn đường kính ngang giác mạc trẻ glơcơm bẩm sinh lớn bình thường, cụ thể 53,5% có đường kính > 11 ly 42,5% có đường kính giác mạc từ 1314 ly Đây dấu hiệu khách quan giúp chẩn đốn sớm bệnh glơcơm bẩm sinh mà cần để ý để hướng dẫn cộng đồng biết cúng phát bệnh sớm cho trẻ Chiều dài nhãn cầu trẻ glôcôm bẩm sinh tăng theo với nhãn áp, nhiên, máy siêu âm A phòng mổ bị hỏng nên chúng tơi tiếc không thực việc đo chiều dài nhãn cầu trẻ glơcơm bẩm sinh để phân tích thêm Đây điểm cần nghiên cứu thêm với chuyên đề Về đo nhãn áp để xác định glôcôm bẩm sinh, phương pháp tốt đo với nhãn áp 15 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 11 * Phụ Số * 2007 Nghiên cứu Y học kế Perkins Tonopen, hồn cảnh chưa cho phép nên chúng tơi sử dụng nhãn áp kế Maclakov để đo nhãn áp cho trẻ phòng mổ bắt đầu gây mê, để kết không bị ảnh hưởng nhiều thuốc mê Bình thường, nhãn áp trung bình trẻ < tuổi 10mmHg Và gây mê, tác dụng thuốc mê, tăng áp bẩm sinh chẩn đoán nhãn áp >15-16mmHg (3) Trong nghiên cứu này, 95% mắt trẻ glơcơm bẩm sinh có nhãn áp > 20mmHg Bảng 4: Phân bố nhãn áp 73 mắt trẻ glôcôm bẩm sinh Nhãn áp trẻ glôcôm bẩm sinh 10-20 mmHg 21-25mmHg 26-30mmHg Tổng số Số mắt 38 31 73 % 5,5 52,0 42,5 100,0 Bảng 5: Đường kính giác mạc 73 mắt trẻ glơcơm bẩm sinh Đường kính giác mạc trẻ glơcơm bẩm sinh < 10 ly 11-12ly 13-14ly >14ly Tổng Số mắt % 39 31 73 2,7 53,5 42,5 1,3 100,0 Liên hệ nhãn áp đƣờng kính giác mạc trẻ glôcôm bẩm sinh Duong kinh GM Tổng 25 mmHg đường kính giác mạc ≤ 10 mm chiếm tỷ lệ thấp Điều phù hợp với lý thuyết trẻ nhỏ glôcôm bẩm sinh < tuổi, tăng nhãn áp thường làm giác mạc to ra, dãn cực sau, hậu làm rạn màng Descemet, phá hủy hàng rào nội mô gíac mạc gây phù giác mạc, đưa đến tình trạng mắt trâu(3,6) Mối tương quan có ý nghĩa thống kê với p= 0,035 Trẻ có nhãn áp 21-25mmHg đường kính giác mạc 11-12ly nhiều trẻ có nhãn áp 26-30mmHg đường kính giác mạc 13-14 ly chiếm tỷ lệ cao Lõm gai C/D glôcôm trẻ em Đánh giá lõm gai C/D giúp xác định chẩn đốn bệnh glơcơm trẻ em Trong tổng số 163 mắt nghiên cứu, gần 50% số mắt có C/D >0,7, chứng tỏ trẻ đến khám mắt xác định bệnh, thần kinh thị bị tổn hại nặng Đối với glôcôm bẩm sinh, lõm gai C/D dấu hiệu giúp theo dõi tiến triển bệnh sau mổ(7,8) sau mổ glơcơm bẩm sinh, lõm gai C/D giảm bớt nhãn áp điều chỉnh Bình thường, C/D trẻ sinh < 0,3 Tuy nhiên, cần biết tháng đầu đời, lõm gai sinh lý thay đổi từ 0,2đến 0,5, sau ổn định Thường lõm gai tròn trục ngang Khi lõm gai có trục dọc dấu hiệu tổn thương nặng thị thầnh kinh khó hồi phục lại Trong 73 mắt trẻ glôcôm bẩm sinh, soi đáy mắt 61 trường hợp 12 mắt bị phù loạn dưỡng giác mạc Kết cho thấy 50/61 mắt có C/D > 6/10 Bảng 6: C/D 163 mắt trẻ glôcôm ≤ 0,3 C/D MP Tần số % 10 13,2 C/D MT Tần số % 5,7 0,3-0,7 16 21,0 22 25,3 > 0,7 36 47,4 43 49,4 Không soi 14 18,4 17 19,6 Tổng 76 100,0 87 100,0 Số mắt glôcôm bẩm sinh 16 Chuyên Đề Mắt Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 11 * Phụ Số * 2007 Số đo N % Số mắt Không đo Tổng N % N % Nhãn áp * Tỷ lệ C/D 61 83,6% 12 16,4% 73 100,0% Nhãn áp tỷ lệ C/D trẻ glôcôm bẩm sinh KẾT LUẬN Qua nghiên cứu 103 bệnh nhi glôcôm điều trị khoa Mắt Nhi BV Mắt TPHCM năm, chúng tơi nhận thấy: * Hình thái glôcôm bẩm sinh nguyên phát chiếm tỉ lệ cao (41,7%), thứ đến glôcôm trẻ nhỏ nguyên phát (25,3%) Tỷ lệ trẻ bị glôcôm thứ phát nhỏ corticoid kéo dài 16, 5% * Trong glôcôm bẩm sinh nguyên phát, biểu bệnh thường mắt với triệu chứng thường gặp phù giác mạc (45,6 %), rạn descemet (44,7%), chảy nước mắt (36,9%) Đường kính giác mạc 11 – 14 mm với nhãn áp 21-30 mmHg chiếm tỉ lệ cao (69/ 73 mắt) Mắt to dấu hiệu đặc biệt glôcôm bẩm sinh cần ý trẻ khám bệnh trẻ đo nhãn áp phát sớm bệnh glôcôm bẩm sinh Nhãn áp cao tỉ lệ C/D lớn, nhóm nhãn áp 26 – 30 mmHg với C/D 0.7 chiếm tỉ lệ cao (21,8%) Trẻ có tiền gia đình bị glơcơm có khả bị glơcơm bẩm sinh gấp 6,5 lần trẻ khơng có tiền gia đình bệnh thường giảm thị lực (55,3%) thần kinh thị bị ảnh hưởng nhiều Không glôcôm bẩm sinh hay glơcơm ngun phát hình thái bệnh khơng thể phòng ngừa được, glơcơm thứ phát corticoides cần báo động có chiến lược thơng tin giáo dục cho quần chúng để biết rõ tầm mức nguy hại việc sử dụng thuốc không cách nhằm bảo vệ thị lực tối ưu cho bệnh nhi => Qua nhận xét trên, đề nghị hướng chẩn đốn sớm glơcơm bẩm sinh cho bệnh nhi sau: + Theo dõi kỹ mắt bệnh nhi tuổi đặc biệt có tiền gia đình bị glơcơm + Ln ln khám mắt để khơng bỏ sót mắt lại + Các Bs cần phát bệnh lý glôcôm bẩm sinh trước đo nhãn áp khám đáy mắt khám mắt trẻ em < tuổi thấy có dấu hiệu: giác mạc to, chảy nước mắt, sợ ánh sáng, phù giác mạc TÀI LIỆU THAM KHẢO * Cần lưu ý đo nhãn áp khám đáy mắt cho trẻ đến khám mắt mỏi mắt, mờ mắt, nhược thị để kịp thời phát sớm glôcôm trẻ em nguyên phát * Glôcôm thứ phát corticoid chiếm tỉ lệ cao nghiên cứu (16,5%) có tiền sử nhỏ corticoid kéo dài gần năm, biểu Chuyên Đề Mắt Nghiên cứu Y học Cibis Tongue - Decision making in Pediatric ophthalmology _ Stass-Isern 1993 David Taylor – Pediatric ophthalmology - 1997 Encyclopedie ophtalmologique Eric Sellem L,examen d’un enfant atteint d’un glaucome par goniodysgénésie Trong “Le glaucome congental” Symposium d’Angers Juin 1987 Ho CL, Walton DS Primary congenital glaucoma: 2004 update J Pediatr Ophthalmol Strabismus 2004;41:271288 Ho CL, Walton DS Primary megalocornea: clinical features for differentiation from infantile glaucoma J Pediatr Ophthalmol Strabismus 2004;41:11-17 Mandal AK Current concepts in the diagnosis and management of developmental glaucomas Indian J Ophthalmol 1993;41:51-70 Roche O, Dureau P, Uteza Y, Dufier JL Congenital megalocornea J Fr Ophthalmol 2002;25:312-318 17 ... nghiên cứu hình thái glơcơm trẻ em, nên thực nghiên cứu khoa Măt Nhi BV Mắt TP HCM nhằm mục đích: - Phân tích hình thái bệnh glơcơm trẻ em điều trị khoa để có hướng phòng bệnh, chẩn đốn bệnh sớm... viêm nhiễm, chấn thương, u nguyên bào võng mạc… Mắt bệnh Gần 60% trẻ bị glôcôm mắt, thường thấy trẻ bị glôcôm bẩm sinh glôcôm trẻ em nguyên phát MP MT mắt Tổng Tần số 16 27 60 103 % 15,5 26,2 58,3... Bảng 3: Các triệu chứng trẻ glôcôm * Đối với glôcôm nguyên phát trẻ em thường tiến triển lặng lẽ giống glơcơm góc mở nên bệnh thường nặng phát muộn Do đó, cần khám mắt tồn diện cho trẻ em đến