Đang tải... (xem toàn văn)
Mục tiêu của nghiên cứu nhằm đánh giá sự phát triển kỹ thuật có liên quan đến tai biến và biến chứng trong phẫu thuật lấy thận từ người cho sống, nghiên cứu dựa trên những ca phẫu thuật lấy thận để ghép từ người cho sống trên 94 bệnh nhân tại bệnh viện 103, từ tháng 6/ 1992 đến tháng 04/2012.
Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 Nghiên cứu Y học CÁC TAI BIẾN TRONG PHẪU THUẬT LẤY THẬN GHÉP TỪ NGƯỜI CHO SỐNG Trần văn Hinh*, Trương Thanh Tùng* TÓM TẮT Mở đầu: Kỹ thật phẫu thuật mở lấy thận từ người cho sống phổ biến, có nhiều tai biến biến chứng Mục tiêu nghiên cứu: Đánh giá phát triển kỹ thuật có liên quan đến tai biến biến chứng phẫu thuật lấy thận từ người cho sống Đối tượng phương pháp: Phẫu thuật lấy thận để ghép từ người cho sống 94 bệnh nhân (BN) bệnh viện 103, từ tháng 6/ 1992 đến tháng 04/2012 chia nhóm: Nhóm 1: Lấy đường qua phúc mạc (27 BN) Nhóm 2: Lấy đường sau phúc mạc (67 BN) Kết bàn luận: 18/94 (19,18%) bệnh nhân có tai biến phẫu thuật Các tai biến là: Rách phúc mạc BN (1,06%), Rách tĩnh mạch thận BN (3,19%), Thủng tĩnh mạch thận BN (4,25), Rách bao thận BN (3,19%), Tụ máu bao BN (4,25%), Chảy máu lớn Tụt mỏn cụt động mạch BN (1,06%), Tổn thương mạc đường ống tiêu hố BN (2,12%) Nhóm lấy thận qua phúc mạc có tỷ lệ tai biến 11/27 chiếm tỷ lệ 40,74%, cao nhóm lấy thận qua đường sau phúc mạc có tỷ lệ tai biến 7/ 67 BN (10,4%) (P 0,05 trung bình (tối (120 - 180phút) phút đa- tối thiểu) (135-195 phút) Thời gian hồi 3,2 ± 0,6 ngày 1,8 ± 0,5 ngày < 0,05 phục nhu động ruột trung bình Nhóm Đường mổ trước qua phúc mạc với thời gian mổ trung bình 152,1± 22,8phút, nhanh 120 phút kéo dài 180phút Thời gian phục hồi nhu động đường tiêu hoá kéo dài trung bình 3,2 ± 0,6 ngày Đường mổ thắt lưng sau phúc mạc, thời gian mổ trung bình 159,1± 31,2 phút, nhanh 135 phút, lâu 195 phút Thời gian hồi phục nhu động đường tiêu hoá sớm trung bình là: 1,8 ± 0,5 ngày Trong 27 bệnh nhân sử dụng đường mổ qua phúc mạc, đường mổ quen thuộc nhà phẫu thuật bụng, kết chuyển giao kỹ thuật chuyên gia Đài loan cho Việt nam Kỹ thuật Bộ Y tế đưa vào quy trìnhg kỹ thuật lấy thận ghép từ người cho sống Đường mổ thường vướng tạng ổ bụng nên phải che phủ tốt, hậu phẫu nặng nề người cho thận phải mở qua phúc mạc Sau thời gian rút kinh nghiệm dần hoàn thiện kỹ thuật, 67 bệnh nhân sau sử dụng đường mổ thắt lưng sau phúc mạc, hậu phẫu người bệnh nhẹ nhàng, thời gian có nhu động ruột 1,8 ngày, thấp nhóm có ý nghĩa thống kê Schnitzbauer A.A (2006) nghiên cứu 70 trường hợp (TH) phẫu thuật lấy thận cho ghép từ người sống, 36 TH mổ mở với đường mổ qua phúc mạc chiếm 51,4%, thời gian phẫu thuật 140 ± 37 phút, 34 TH mổ theo đường mổ sau phúc mạc chiếm 48,6%, thời gian phẫu thuật 132 ± 26 phút Tác giả thấy đường mổ sau phúc mạc an toàn, hậu phẫu nhẹ nhàng, thời gian phục hồi lại tiêu hố nhóm mổ sau phúc mạc 1,6 ± 0,8 ngày Chuyên Đề Thận Niệu Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 Tai biến biến chứng liên quan kỹ thuật Bảng 3: Tai biến biến chứng liên quan kỹ thuật Loại tai biến Rách phúc mạc Đường Đường Tổng (%) qua phúc phúc mạc mạc 1 (1,06) Rách tĩnh mạch thận 3 (3,19) Thủng tĩnh mạch thận (4,25) Rách bao thận (3,19) Tụ máu bao (4,25) Chảy máu lớn Tụt mỏn cụt động mạch 1 (1,06) Tổn thương mạc đường ống tiêu hoá 1 (2,12) (10,44) 18(19,15) Tống số tai biến (%) 11 (40,74) - 18/94 bệnh nhân có tai biến mổ chiếm tỷ lệ 19,15%, nhóm lấy thận qua đường thắt lưng sau phúc mạc có tỷ lệ tai biến (10,44%), thấp nhóm lấy thận qua đường qua phúc mạc (40,74%) có ý nghĩa thống kê với P < 0,05 Tỷ lệ chung có phần cao số tác giả nước nguyên nhân tai biến tập trung chủ yếu nhóm mổ qua phúc mạc làm, kỹ thuật chưa hoàn thiện BÀN LUẬN Đường mổ qua phúc mạc thuận lợi cho việc bóc tách vào mặt trước thận rốn thận, cho phép bộc lộ cuống thận đến sát động mạch, tĩnh mạch chủ Tuy nhiên trường mổ sâu bệnh nhân nằm ngửa, trường mổ bị tạng ổ bụng có xu hướng che lấp khơng che phủ bộc lộ tốt dễ có tai biến tổn thương tạng thận chí tổn thương thận lấy Đường mổ sau phúc mạc nông bệnh nhân nằm nghiêng, dễ dàng bóc tách vào mặt trước, mặt sau thận bộc lộ cuống thận đến tận động mạch chủ tĩnh mạch chủ, cho phép lấy toàn niệu quản đến sát bàng quang mà khơng phải thay đổi tư bệnh nhân Chính điều giả thích nhóm mổ qua phúc mạc có tỷ lệ tai biến nhiều nhóm mổ sau phúc mạc - Phẫu thuật lấy thận ghép từ người cho sống cần yêu cầu ưu tiên an toàn tuyệt người cho thận, hậu phẫu phải nhẹ Chuyên Đề Thận Niệu Nghiên cứu Y học nhàng, thận lấy điều kiện lý tưởng, mổ không chạm mạnh vào thận, thao tác nhẹ nhàng, không dằng kéo cuống thận gây nguy biến đổi chức thận, bảo vệ tối đa giải phẫu thận, giảm thời gian thiếu máu nóng ngắn tốt Tuy nhiên mổ lấy thận cho ghép xẩy tai biến với thận lấy với người cho thận Các tai biến hay gặp thường gặp là: - Các tổn thương nhẹ bề mặt thận như: rách bao thận có BN chiếm 3,19%, tụ máu bao BN chiếm 4,2%, nguyên nhân thường do bề mặt thận có sẹo viêm dính, bao thận dính nhiều với tổ chức xung quanh, bóc tách bao thận rách, gây chảy máu rỉ rả bề mặt nhu mơ thận Hoặc bóc tách thận khó khăn làm tụ máu bao thận, rửa thận dịch tràn bao nhiều, trèn ép vào nhu mô, xử trí sau rửa phải rạch bao thận tháo bỏ dịch hay máu tụ bao NHững tổn thương hay gặp người cho khơng huyết thống trình viêm khe thận nhiều - Rách TM thận BN chiếm tỷ lệ 3,19%, gặp nhóm lấy thận qua phúc mạc Nguyên nhân trường mổ sâu, tạng phúc mạc có xu hướng che lấp vào trường mổ, Hoặc TM thận hợp lưu muộn phẫu thuật viên không đánh giá Dẫn đến động tác dùng đầu Disepter bóc tách làm rách tĩnh mạch thận Cả trường hợp dùng mạch máu khâu lại tĩnh mạch thận rách 1-2 mối chỉ, sau tiếp tục bóc tách cắt thận - Thủng tĩnh mạch thận có BN (4,25 %), q trình xử lý nhánh bên nhỏ tĩnh mạch thận: đốt cầm máu hay buộc nhánh tĩnh mạch nhỏ TM thận, nhánh TM nhỏ bị đứt gây lỗ thủng nhỏ TM thận Mặc dù phân loại hay y văn không nhắc đến thể thủng, thực tế gặp xếp vào nhóm ‘thủng”, tai biến nhẹ dễ khắc phục rách tĩnh mạch cách dễ dàng khâu lại mối ổn - Chảy máu lớn tụt mỏm cụt động mạch tai biến nặng phẫu thuật lấy thận 329 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 sau tổn thương động mạch chủ Trường hợp gặp nbệnh nhân có nhiều (ba) động mạch Khi mổ theo đường qua phúc mạc, phẫu thuật viên đánh giá kẹp động mạch, động mạch bỏ sót, cắt bị tụt gây chảy máu lớn phải truyền 750 ml máu mổ Trên thực tế lâm sàng, số lượng động mạch thức tế mổ thường cao hay số lượng động mạch chụp mạch trước mổ mà nguyên nhân số mạch máu q nhỏ hay chụp khơng động mạch Chúng nhận thấy, mạch máu thận đơn giản phẫu thuật lấy thận ghép an toàn người cho với thận ghép Khi số lượng động mạch thận nhiều, thân chung động mạch thận ngắn động mạch chia nhánh sớm, nguy tai biến mổ với người cho thận cao Trong lựa chọn lấy thận cho ghép nhiều tác giả khuyên không nên chọn người cho thận cao tuổi, thận có nhiều mạch máu, động mạch thận phân nhánh sớm Nhưng trường hợp bắt buộc phải lấy thận có nhiều mạch máu, mổ thao tác phải thận trọng tỷ mỷ, chiến thuật xử lý mạch máu phải linh hoạt, đảm bảo an toàn với người cho phải đặt hàng đầu Dunn J F (1986) theo dõi 300 bệnh nhân cho thận ghép thấy tai biến, biến chứng gồm: huyết khối phình động mạch đùi 0,4%, rách lách 0,3 %, tổn thương tụy 0,2% Bloohme I Cs (1992) theo dõi 490 người cho thận, biến chứng sau mổ: chảy máu sau mổ 1%; áp xe thành bụng 2%; xẹp phổi: 4,7%; tắc mạch phổi 0,2% Có 94% người cho hỏi, sẵn sàng cho lại thận người thân cần 330 Matas A.J (2003) theo dõi 10.828 TH mổ lấy thận ghép Mỹ, phẫu thuật mổ mở chiếm 52,3%, mổ nội soi có hỗ trợ bàn tay 20,7% mổ nội soi không hỗ trợ bàn tay 27% Tai biến, biến chứng sau mổ: TH (0,02%) bệnh nhân chết phẫu thuật, TH tồn tình trạng sống thực vật Biến chứng chảy máu phải can thiệp mổ lại 0,4% nhóm mổ mở, 1,0% nhóm mổ nội soi có hỗ trợ bàn tay 0,9% nhóm mổ nội soi khơng có hỗ trợ bàn tay Tỷ lệ biến chứng chung nhóm mổ mở 0,6%, cao nhóm nội soi (1,6%) KẾT LUẬN Qua phẫu thuật lấy thận ghép từ người cho sống, 18/ 94 bệnh nhân có tai biến mổ chiếm tỷ lệ 19,15%, nhóm lấy thận qua đường thắt lưng sau phúc mạc có tỷ lệ tai biến (10,44%), thấp nhóm lấy thận qua đường qua phúc mạc (40,74%) TÀI LIỆU THAM KHẢO Bộ y tế (2002) Quy trình ghép thận từ người sống cho thận Hội đồng tư vấn chuyên môn ghép tạng, Hà Nội Dunn J.F (1986) Living kidney donors A 14 years experience Ann Surg, Vol 203(6), pp 634-643 Dư Thị Ngọc Thu (2006) Rút kinh nghiệm kỹ thuật ghép thận Bệnh viện Chợ Rẫy với người cho sống có quan hệ huyết thống Luận án BSCKII, Đại học y dược Thành phố Hồ Chí Minh, tr.34-72 Lê Trung Hải (2004) Một số kinh nghiệm bước đầu qua ghép thận từ người cho sống Tạp chí ngoại khoa, tập 54(4), tr 11-14 Nguyễn Thị Ánh Hường (2008), Nghiên cứu phẫu thuật lấy thận ghép người cho sống, Luận án TS, HVQY Schnitzbauer A.A., Loss M (2006), Mini-Incision for Strictly retroperitoneal nephrectommy in living kidney donation & flank incision, Nephrol Dial Transplant, Vol 21(10), pp 2948 52 Trần văn Hinh (2005), Phân bố mạch máu vùng cuống thận ý nghĩa phẫu thuật ghép thận, Y học Việt Nam, 8/2005, tr.608-613 Chuyên Đề Thận Niệu ... ĐỀ Ở nước ta nay, thận ghép chủ yếu lấy từ người sống cho thận (Living donor) Lấy thận ghép từ người sống có yêu cầu khác biệt so với lấy thận ghép từ người chết não Trong phẫu thuật, cần bảo đảm... cuống thận gây nguy biến đổi chức thận, bảo vệ tối đa giải phẫu thận, giảm thời gian thiếu máu nóng ngắn tốt Tuy nhiên mổ lấy thận cho ghép xẩy tai biến với thận lấy với người cho thận Các tai biến. .. thận đơn giản phẫu thuật lấy thận ghép an toàn người cho với thận ghép Khi số lượng động mạch thận nhiều, thân chung động mạch thận ngắn động mạch chia nhánh sớm, nguy tai biến mổ với người cho