Đang tải... (xem toàn văn)
Thành công của phẫu thuật vá nhĩ vẫn còn là một thách thức với thầy thuốc TMH. Trong trường hợp vá màng căng đơn thuần, dù kỹ thuật vá đơn giản, một nguyên nhân làm màng nhĩ bị hở là mảnh ghép xê dịch trong quá trình hậu phẫu... Nghiên cứu nhằm mục tiêu đánh giá kết quả của kỹ thuật này để đạt kết quả phẫu thuật vá nhĩ được chắc chắn hơn.
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Số 6 * 2013 Nghiên cứu Y học NHẬN XÉT KẾT QUẢ CỦA KỸ THUẬT“MẢNH GHÉP CĨ GIÁ ĐỠ” TRONG PHẪU THUẬT VÁ NHĨ ĐƠN THUẦN Nguyễn Nam Hà*,Nguyễn Phạm Phước Điền** TĨM TẮT Đặt vấn đề và mục tiêu: Thành cơng của phẫu thuật vá nhĩ vẫn còn là một thách thức với thầy thuốc TMH. Trong trường hợp vá màng căng đơn thuần (kiểuWullstein I), dù kỹ thuật vá đơn giản, một ngun nhân làm màng nhĩ bị hở là mảnh ghép xê dịch trong q trình hậu phẫu. Do đó chúng tơi thực hiện kỹ thuật “mảnh ghép có giá đỡ”, dung miếng nhựa nâng đỡ mảnh ghép, giúp mảnh ghép cố định trong thời gian lành vết thương cơ bản, trong phẫu thuật vá nhĩ đơn thuần. Mục tiêu nghiên cứu của chúng tơi là đánh giá kết quả của kỹ thuật này để đạt kết quả phẫu thuật vá nhĩ được chắc chắn hơn. Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu can thiệp lâm sàng ngẫu nhiên, từ tháng 2/ 2012 đến tháng 2/ 2013. Đối tượng nghiên cứu là 12 bệnh nhân viêm tai giữa mạn thủng nhĩ, tất cả lỗ thủng trung tâm còn rìa. Các bệnh nhân được vá nhĩ đơn thuần kiểu underlay, với mảnh ghép được khâu cố định vào miếng nhựa nâng đỡ tạo “mảnh ghép có giá đỡ. Miếng nhựa được lấy ra sau phẫu thuật 3 tuần. Kết quả liền màng nhĩ được đánh giá qua nội soi, nhĩ lượng đồ. Kết quả: Kết quả đáng khích lệ với tỉ lệ màng nhĩ liền tốt là 11/12 bệnh nhân, màng nhĩ còn hở ở 1 bệnh nhân. Khơng có trường hợp nào mảnh ghép bị tuột mất hoặc tạo túi lõm hay xẹp nhĩ. Kết luận: Kỹ thuật “mảnh ghép có giá đỡ” thấp trong phẫu thuật vá nhĩ đơn thuần là kỹ thuật hiệu quả, đơn giản, chi phí thấp. Từ khóa: mảnh ghép có giá đỡ, vá nhĩ, chỉnh hình tai giữa kiểu I Wullstein. ABSTRACT THE RESULT OF “FRAME‐ SUPPORTED GRAFT” TECHNIQUE IN MYRINGOPLASTY Nguyen Nam Ha, Nguyen Pham Phuoc Đien * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 17 ‐ No 6 ‐ 2013: 267 ‐ 270 Introduction and aim: Success of tympanoplasty still be a challenge for Otolaryngologists. In myringoplasty (type I Wullsteintympanoplasty), although the technique is simple, a reason of failure in complete closure is that grafts dislocate from initial place in postoperative duration. Therefore we perform “frame‐ supported graft” technique, use a plastic frame to support the graft in stabilization during standard healing time, in myringoplasty. Our objective is to assess result of this technique to get more stable results in myringoplasty. Methods: Randomised clinical trial, from Feb. 2012 to Feb. 2013. Study cases are 12 patients of chronic otitis media, all with central perforation of tympanic membranes Patients had myringoplasty styled underlay, with grafts which were sutured to supporting plastic frame to produce a “frame‐ supported graft”. Plastic frame was removed after 3 weeks. Results of tympanic membrane closure are evaluated via endoscopy and tympanography. Results: Results are encouraged with good rate of the membrane closure of 11/ 12 patients, while closure was incomplete at 1 patient. There was no case in which graft went away or induced a retraction pouch or collapse. Conclusion:“Frame‐ supported graft” technique in myringoplasty is a effective, simple, low cost one. Key words: frame‐ supported graft, myringoplasty, Wullstein type Ity mpanoplasty * Khoa Tai Mũi Họng ‐ Bệnh viện Nhân Dân Gia Định, Tác giả liên lạc: ThS.Nguyễn Nam Hà ĐT: 0913927432 Email: hanguyennambs@gmail.com Hội Nghị Khoa Học Cơng Nghệ BV. Nhân Dân Gia Định năm 2013 267 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Số 6 * 2013 Nghiên cứu Y học ĐẶT VẤN ĐỀ Charles M. Luetje, 2006, đã phân loại 3 hình thái bất thường màng nhĩ để áp dụng kiểu phẫu thuật: thủng trung tâm, túi lõm xoang nhĩ sau, túi lõm màng chùng có kèm hoặc khơng kèm với mòn tường thương nhĩ. Thủng nhĩ trung tâm thường được áp dụng phẫu thuật vá màng căng đơn thuần (kiểuWullstein I), túi lõm xoang nhĩ sau, túi lõm màng chùng có kèm hoặc khơng kèm với mòn tường thương nhĩ đòi hỏi phẫu thuật chỉnh hình màng nhĩ và chuỗi xương con (kiểuWullstein II‐ V)(1). Nguyễn Hồng Nam, 2003, thực hiện nghiên cứu cho thấy tỉ lệ thành cơng của phẫu thuật vá nhĩ qua nội soi là 82,67 % sau 7 tháng theo dõi(7). Vật liệu vá nhĩ rất đa dạng: da, mạch máu, cân cơ thái dương, sụn, vật liệu nhân tạo… Hai vật liệu phổ biến nhất hiện nay được dùng làm mảnh ghép trong phẫu thuật vá nhĩ là cân cơ thái dương và sụn, màng sụn nắp tai(4). Hai vật liệu này có tỉ lệ thành cơng tương đương nhau(6,3,2). Thành cơng của phẫu thuật vá nhĩ vẫn còn là một thách thức với thầy thuốc TMH. Trong trường hợp vá màng căng đơn thuần (kiểuWullstein I), dù kỹ thuật vá đơn giản, một nguyên nhân làm màng nhĩ bị hở là mảnh ghép xê dịch trong quá trình hậu phẫu(8,9). Phạm Ngọc Chất, 2004, đã nghiên cứu một kiểu underlaycải tiến là khâu cố định mảnh vật liệu vào cán búa giúpmảnh ghép khỏi di lệch. Kỹ thuật này đòi hỏi phẫu thuật viên có kinh nghiêm và kỹ năng cao(8). Yamanaka T. et al, 2003, đã nghiên về giá đỡ màng nhĩ trong phẫu thuật vá nhĩ. Một loại chất liệu là PGA (polyglycol acid) được đề cập, được dùng để cố định mảnh ghép khỏi di lệch trong 2‐ 3 tuần sau mổ góp phần tăng tỉ lệ thành cơng của phẫu thuật vá nhĩ(10). Như vậy, chúng tơi thấy có ít nghiên cứu trong ngồi nước về giá đỡ màng nhĩ trong phẫu thuật vá nhĩ đơn thuần. Do đó chúng tơi thực hiện kỹ thuật “mảnh ghép có giá đỡ”, dùng 268 miếng nhựa nâng đỡ mảnh ghép, giúp mảnh ghép cố định trong thời gian lành vết thương cơ bản. Mục tiêu nghiên cứu của chúng tôi là đánh giá kết quả của kỹ thuật này để đạt kết quả phẫu thuật vá nhĩ được chắc chắn hơn. ĐỐI TƯỢNG‐ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng 12 bệnh nhân viêm tai giữa mạn thủng nhĩ, tất cả lỗ thủng trung tâm còn rìa. Tiêu chuẩn loại trừ Lỗ thủng ngoạm xương, có cholesteatoma, lỗ thủng màng chùng. Thiết kế nghiên cứu Can thiệp lâm sàng ngẫu nhiên. Thời gian Tháng 2/2012‐ 2/2013. Mô tả phẫu thuật Dụng cụ ‐Bộ dụng cụ vi phẫu tai. ‐Bộ nội soi tai mũi họng. ‐Miếng nhựa của chai dịch truyền tĩnh mạch được xử lý vô trùng. Vô cảm: mê NKQ. Phương pháp phẫu thuật ‐Lấy mảnh ghép nhĩ từ bình tai là 1 miếng màng sụn (nếu lỗ thủng nhĩ nhỏ), hoặc màng sụn+ sụn (nếu lỗ thủng nhĩ lớn). ‐Tạo hình miếng nhựa theo kích thước lỗ thủng. Khâu cố định mảnh ghép vào miếng nhựa bằng chỉ tan tổng hợp (Safil) tạo “mảnh ghép có giá đỡ”. ‐Làm tươi rìa nhĩ, lấy bỏ biểu bì ở rìa lỗ thủng . ‐Đặt spongel hòm nhĩ (nếu lỗ thủng nhĩ nhỏ), khơng đặt spongel hòm nhĩ (nếu lỗ thủng nhĩ lớn). ‐Đặt “mảnh ghép có giá đỡ” vào lỗ thủng nhĩ, màng sụn (nếu lỗ thủng nhĩ nhỏ) hoặc màng sụn + sụn (nếu lỗ thủng nhĩ lớn) được đặt kiểu underlay, miếng nhựa được đặt kiểu Hội Nghị Khoa Học Cơng Nghệ BV. Nhân Dân Gia Định năm 2013 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Số 6 * 2013 overlay.“Mảnh ghép có giá đỡ”kẹp 2 bên rìa nhĩ như hình ảnh “bánh sandwich”. ‐Khơng nhét ống tai ngoồi. Theo dõi sau phẫu thuật ‐Giữ tai khô trong 3 tuần sau phẫu thuật. Không dùng oxy già hay thuốc nhỏ tai. ‐Lấy miếng nhựa ra vào tuần thứ 3 sau phẫu thuật. ‐Kết quả liền màng nhĩ được đánh giá qua nội soi hàng tuần, qua nhĩ lượng đồ sau 3 tháng, 6 tháng, 1 năm. KẾT QUẢ‐ BÀN LUẬN Bảng 1: Kết quả Hình ảnh nội soi Trước PT -Thủng rìa nhiều -Thủng sát rìa Nhĩ lượng đồ -Typ A -Type As -Type Ad -Type B -Type C Trước PT 0 12 Sau PT tuần Sau PT tháng 1, hở bờ mảnh ghép Sau PT tháng 1 +Trong 12 bệnh nhân, 9 trường hợp thủng nhĩ trung tâm còn rìa nhiều, 3 trường hợp thủng trung tâm sát rìa. 9 trường hợp thủng nhĩ trung tâm còn rìa nhiều: tất cả có kết quả màng nhĩ lành tốt. Trên nội soi tai sau phẫu thuật 3 tuần, 3 tháng, mảnh ghép liền tốt, khơ ráo, thấy mạch máu mới. Nhĩ lượng đồ trước phẫu thuật cho thấy tất cả các bệnh nhân này có đường biểu diễn type B là đường khơng đỉnh, điển hình của thủng nhĩ trung tâm. Nhĩ lượng đồ sau phẫu thuật 3 tháng của các bệnh nhân này trở về type A (8 trường hợp) và Ad (1 trường hợp). Trường hợp nhĩ lượng đồ type Ad phù hợp với kết quả nội soi là sẹo mảnh ghép mỏng, nhưng đạt tiêu chuẩn lành tốt. 2 trường hợp thủng trung tâm sát rìa có kết quả màng nhĩ lành tốt. Trên nội soi tai sau phẫu thuật 3 tuần, 3 tháng, mảnh ghép liền tốt, khô ráo, thấy mạch máu mới. Nhĩ lượng đồ trước Nghiên cứu Y học phẫu thuật cho thấy 3 bệnh nhân này có đường biểu diễn type B là đường khơng đỉnh, điển hình của thủng nhĩ trung tâm sát rìa. Nhĩ lượng đồ sau phẫu thuật 3 tháng của các bệnh nhân này trở về type As. Nhĩ lượng đồ type As phù hợp với kết quả nội soi là mảnh ghép dày, nhưng đạt tiêu chuẩn lành tốt. 1 trường hợp thủng trung tâm sát rìa bị hở bờ dưới mảnh ghép. Nhĩ lượng đồ sau phẫu thuật3 tháng của bệnh nhân này vẫn còn type B. Nhĩ lượng đồ type B phù hợp với kết quả nội soi là bị hở bờ dưới mảnh ghép, dù mảnh ghép đã có mạch máu mới, nhưng còn ướt và hòm nhĩ tiết dịch tái phát nhiều lần sau phẫu thuật. Hồi cứu lại kết quả khám và hình ảnh nội soi trước phẫu thuật của bệnh nhân này, chúng tơi thấy bệnh nhân có hình ảnh nhiễm nấm ống tai ngồi‐ hòm nhĩ bên bệnh. Dù hòm nhĩ được chăm sóc tại chỗ tích cực trước phẫu thuật nhưng trong phẫu thuật thấy vẫn hút ra ít dịch trắng dai, nói lên tình trạng viêm dai dẳng, có thể là do nhiễm nấm. +Miếng nhựa nâng đỡ mảnh ghép: Chúng tôi sử dụng miếng nhựa cắt từ vỏ chai dịch truyền tĩnh mạch và xử lý vơ trùng để sử dụng. Vỏ chai dịch truyền tĩnh mạch làm bằng nhựa y tế, khơng phóng thích độc chất và khơng gây kích thích mơ. Vật liệu này có sẵn ở bệnh viện, khơng tốn tiền bệnh nhân. +Về kỹ thuật đặt “mảnh ghép có giá đỡ”: ‐Việc khâu cố định mảnh ghép vào miếng nhựa tạo “mảnh ghép có giá đỡ” kẹp 2 bên rìa nhĩ như hình ảnh “bánh sandwich” giúp cho mảnh ghép cố định vững chắc, khơng bị dịch chuyển khi có thay đổi áp lực trong hòm nhĩ khi bệnh nhân hắt hơi, ho, rặn, ‐Trường hợp thủng nhĩ trung tâm còn rìa nhiều: “mảnh ghép có giá đỡ” có giá trị cố định rất lớn. Kỹ thuật cố định mảnh ghép với rìa nhĩ phổ biến hiện nay là nhét chặt spongel hòm nhĩ và ống tai ngồi trong 2‐ 3 tuần. Thực tế lâm sàng đã cho thấy ở vài bệnh nhân, spongel tự tiêu sớm hơn thời gian tiêu chuẩn (2‐3 tuần). Trong trường hợp này mảnh ghép Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ BV. Nhân Dân Gia Định năm 2013 269 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Số 6 * 2013 Nghiên cứu Y học sẽ bị dịch chuyển khi có thay đổi áp lực trong hòm nhĩ, nhất là khi lỗ thủng ở về phía trên màng căng. Kỹ thuật “mảnh ghép có giá đỡ” kẹp 2 bên rìa nhĩ tạo “bánh sandwich”của chúng tôi giúp mảnh ghép không bị tuột xuống đáy hòm nhĩ khi bệnh nhân đứng hay ngồi. Việc nhét spongel hòm nhĩ vì thế được bỏ bớt chức năng cố định trong, chỉ còn chức năng ép rìa mảnh ghép lên rìa nhĩ. Một ưu điểm khác là ống tai ngồi thơng thống, khơng gây cảm giác đầy tai cho bệnh nhân, do chúng tơi chỉ phủ 1 miếng spongel ngồi màng nhĩ giữ độ ẩm cho mảnh ghép, khơng nhét chặt ống tai ngồi như kỹ thuật thơng thường hiện nay. ‐Trường hợp thủng trung tâm sát rìa: “mảnh ghép có giá đỡ”, ngồi giá trị cố định như đã trình bày ở trên, có giá trị tạo sự thơng thống cho cả hòm nhĩ và ống tai ngồi. Trong các trường hợp này, rìa sụn của mảnh ghép đủ tạo độ cứng cáp ép chặt rìa màng sụn vào mặt trong rìa nhĩ nên chúng tơi khơng cần đặt spongel vào hòm nhĩ. Mặt ngồi, chúng tơi chỉ phủ 1 miếng spongel để giữ độ ẩm cho mảnh ghép, khơng nhét chặt ống tai ngồi như kỹ thuật thơng thường hiện nay. KẾT LUẬN Kỹ thuật “mảnh ghép có giá đỡ” thấp trong phẫu thuật vá nhĩ đơn thuần là kỹ thuật hiệu quả, đơn giản, chi phí thấp. Miếng nhựa nâng đỡ giúp mảnh ghép cố định trong thời gian lành vết thương cơ bản, tạo điều kiện cho màng nhĩ liền tốt. TÀI LIỆU THAM KHẢO Bailey B.J. (2006), Head and neck surgery‐ Otolaryngology, Lippincott‐ Raven, pp2114‐2116. Bron RT, (2004), Success of Cartilage Grafting in Revision Tympanoplasty Without Mastoidectomy, Otol Neurotol 25, pp 678–681. Harvey SA, Lin SY, (1999). Double cartilage block (DCB) ossiculoplasty in chronic ear surgery. Laryngoscope; 109: 911‐ 914. Lê Văn Lợi, (1997), Các phẫu thuật thông thường Tai Mũi Họng, Nhà xuất bản Y học, Hà Nội,pp 213. Lee K.J. (2003), Essential Otolaryngology‐ Head and neck surgery, Mc Graw‐ Hill . Luetje CM, (1995). Utility of autograft tragal cartilage in tympanoplasty and ossicular reconstruction. In: Friedman M, Pulec J, eds. Operative techniques in otolaryngology”head and neck surgery. Philadelphia: WB Saunders: pp 1819 ‐1827. Nguyễn Hoàng Nam, (2003), Sử dụng nội soi trong vá nhĩ, Tạp chí Y học Thành phố Hồ Chí Minh, tập 7(1),trang 34. Phạm Ngọc, (2004). Chất, Cố định mảnh vật liệu vào cán búa một kiểu underlay cải tiến, Tạp chí Y học Thành phố Hồ Chí Minh, tập 8 (1), trang 128. Võ Tấn, (1991). Tai Mũi Họng thực hành, Nhà xuất bản Y học, pp 726. 10 Yamanaka T, Sawai Y, Hosoi H, (2003). A new supporting material for facia grafting during myringoplasty: polyycolic acid sheets, Otolaryngol Head Neck Surg, 149 (2), pp342. Ngày nhận bài báo: 15/8/2013 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 01/10/2013 Ngày bài báo được đăng: 10/12/2013 270 Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ BV. Nhân Dân Gia Định năm 2013 ... ghép, không nhét chặt ống tai ngồi như kỹ thuật thơng thường hiện nay. KẾT LUẬN Kỹ thuật “mảnh ghép có giá đỡ” thấp trong phẫu thuật vá nhĩ đơn thuần là kỹ thuật hiệu quả, ... trong ngoài nước về giá đỡ màng nhĩ trong phẫu thuật vá nhĩ đơn thuần. Do đó chúng tơi thực hiện kỹ thuật “mảnh ghép có giá đỡ”, dùng 268 miếng nhựa nâng đỡ mảnh ghép, giúp mảnh ghép cố định trong thời gian lành vết thương cơ ... bản. Mục tiêu nghiên cứu của chúng tơi là đánh giá kết quả của kỹ thuật này để đạt kết quả phẫu thuật vá nhĩ được chắc chắn hơn. ĐỐI TƯỢNG‐ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng 12 bệnh nhân viêm tai giữa mạn thủng nhĩ,