Đang tải... (xem toàn văn)
Đề tài nghiên cứu về sinh thiết hạch lính gác (STHLG) hiện nay là phương pháp thay thế hiệu quả nạo hạch nách trong đánh giá hạch nách. Giá trị của STHLG luôn so sánh với NHN. Sinh thiết hạch lính gác bằng chất màu đơn thuần có nguy cơ bỏ sót hạch lính gác và có độ chính xác tương đối thấp hơn phương pháp kết hợp chất màu và đồng vị phóng xạ.
Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ Số * 2010 SINH THIẾT HẠCH LÍNH GÁC TRONG CARCINƠM VÚ GIAI ĐOẠN SỚM 0-I-II Trần Văn Thiệp*, Trương Văn Trường*, Huỳnh Hồng Hạnh*, Trần Việt Thế Phương*, Lê Hoàng Chương*, Trần Thị Thu Hiền*, Bùi Đức Tùng*, Trần Thị Yến Uyên*, Nguyễn Anh Luân*, Phạm Thiên Hương*, Nguyễn Đỗ Thùy Giang* TĨM TẮT Giới thiệu: Sinh thiết hạch lính gác (STHLG) phương pháp thay hiệu nạo hạch nách (NHN) ñánh giá hạch nách Giá trị STHLG so sánh với NHN STHLG chất màu đơn có nguy bỏ sót hạch lính gác (HLG) có độ xác tương đối thấp phương pháp kết hợp chất màu ñồng vị phóng xạ Phương pháp: Từ tháng 10/2OO9 đến tháng 10/2010, tiền cứu 74 bệnh nhân carcinôm vú giai ñoạn 0-I-II ñược STHLG NHN Tất HLG ñược ñánh giá cắt lạnh áp tế bào nhuộm H&E sau mổ Ghi nhận tỉ lệ nhận diện, âm tính giả Giá trị thủ thuật dựa vào độ nhạy, độ chun, giá trị tiên đốn âm độ xác Kết quả: Tuổi trung bình 44,3 Hầu hết bệnh nhân tiền mãn kinh (78,4%), bướu sờ thấy lâm sàng (95,9%) Phẫu thuật bảo tồn chiếm 36,5% Kích thước bướu trung bình 2,2 cm Hạch nách di 9,5% Số HLG trung bình 2,5 hạch có 33,8% hạch khơng lính gác sờ thấy Tỉ lệ nhận diện âm tính giả 98,6% 2,9% Độ nhạy, độ chun, giá trị tiên đốn âm độ xác 83,3%, 100%, 98,5% 98,6% Kết luận: STHLG xanh methylen phương pháp an tồn đáng tin cậy với độ xác cao tiên đốn hạch nách xếp hạng ung thư vú giai đoạn sớm Thủ thuật hữu ích cho bệnh viện khơng có phương tiện đồng vị phóng xạ Từ khóa: Sinh thiết hạch lính gác (STHLG), nạo hạch nách (NHN) ABSTRACT SENTINEL NODE BIOPSY IN EARLY BREAST CANCER BY METHYLENE BLEU Tran Van Thiep, Truong Van Truong, Huynh Hong Hanh, Tran Viet The Phuong, Le Hoang Chuong, Tran Thi Thu Hien, Bui Duc Tung, Tran Thi Yen Uyen, Nguyen Anh Luan, Pham Thien Huong, Nguyen Do Thuy Giang * Y Hoc TP Ho Chi Minh – Vol.14 - Supplement of No – 2010 : 441 - 452 Introduction: Sentinel node biopsy (SNB) is an effective alternative to axillary lymph node dissection (ALD) for axillary staging SNB (test) needs a validation period in which ALD is always performed SNB by blue dye alone has a risk of missing appropriate SLNs and slightly lower accuracy than blue dye and radioisotope method Methods: Between 10/2009 to 10/2010, we prospectively conducted 74 cases early breast cancer were treated with sentinel node biopsy (SNB) followed by completion axillary lymph node dissection (ALD) All sentinel and nonsentinel nodes were examined intraoperatively with frozen section and imprint, postoperatively with H&E staining Identification and false-negative rate were defined The value of this procedure is based on sensitivity, specificity, negative predictive values (NPV) and the accuracy Results: The mean age was 44.3 years Most patients (78.4%) were premenopausal, most primary tumors (95.9%) were palpable, and 36.5% were breast-conserving The mean tumor size was 2.2 cm pN(+) was 9.5% and average 2.5 sentinel nodes were examined and 33.8% nonsentinel nodes were removed The SN identification and false-negative rate was 98.6% and 2.9% Sensitivity, specificity, NPV and the accuracy of frozen section was 83.3%, 100% , 98.5% and 98.6% respectively Conclusion: SNB by methylen blue dye alone is a safe and reliable technique with highly accurate * Bệnh viện Ung Bướu TPHCM Địa liên lạc: TS Trần Văn Thiệp Email: tranvanthiep06@yahoo.com Chuyên ñề Ung Bướu 441 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ Số * 2010 intraoperative method of axillary staging for early breast cancer patients This technique may be particularly useful for hospitals which not access to radioisotope facilities Keywords: Sentinel node biopsy (SNB), axillary lymph node dissection (ALD) ĐẶT VẤN ĐỀ Tình trạng hạch nách yếu tố tiên lượng quan cho carcinơm vú giai đoạn sớm Các yếu tố tiên đốn hạch nách di bao gồm kích thước bướu nguyên phát, xâm lấn mạch bạch huyết, grad mô học bướu, tuổi bệnh nhân khơng thể kết hợp yếu tố dự đốn hạch nách di thay mô học hạch nách Các tiến hình ảnh học chụp cắt lớp điện tốn, cộng hưởng từ, siêu âm, PET xác ñịnh hạch nách nghi ngờ di thất bại âm giả phát hạch di nhỏ(5) Vì dựa vào mơ học hạch nách lúc nạo hạch nách (NHN) phương pháp ñánh giá hạch nách xác nhất, quan trọng xếp hạng lâm sàng, tiên lượng giúp hướng dẫn ñiều trị hỗ trợ Tuy nhiên NHN gây phù bạch huyết cánh tay, tổn thương thần kinh vùng nách, rối loạn chức khớp vai biến chứng khác ảnh hưởng chức năng, chất lượng sống bệnh nhân có 30-40% carcinơm vú giai đoạn sớm có di hạch nách lúc chẩn đốn Việc lấy hạch khơng di vùng nách khơng có lợi sống tăng biến chứng(15) Các nghiên cứu có tính hệ thống cho thấy ung thư vú lan ñến vài hạch nách trước ñến hạch vùng nách khác hạch gọi “hạch lính gác” (HLG) HLG nhận diện, lấy đánh giá giải phẫu bệnh (GPB) tình trạng mơ học HLG dự đốn xác tình trạng tồn hạch nách Phương pháp sinh thiết hạch lính gác (STHLG) chất thị màu, ñồng vị phóng xạ (ĐVPX) kết hợp ñã ñược chứng minh thay NHN thường qui với biến chứng hơn, khơng ảnh hưởng chất lượng sống bệnh nhân ảnh hưởng khác sống chung so với NHN(4,8) STHLG chấp nhận nhanh chóng từ lý thuyết đến thực hành ñiều trị carcinôm vú giai ñoạn sớm 10 năm qua Mỹ, Châu Âu, Úc số nước Châu Á Hội ñồng thuận Chuyên gia Hội Ung thư Lâm sàng Mỹ (ASCO) ñã phát triển ñề nghị sử dụng STHLG thực hành ung thư ñể ñịnh giá trị tương ứng thủ thuật xếp hạng lâm sàng xử trí hạch nách điều trị carcinơm vú giai đoạn sớm(3,18,23) Cho đến nay, Việt Nam có nghiên cứu khởi ñầu HLG tác giả Lê Hồng Quang(3) Chuyên ñề Ung Bướu Trần Tứ Quý(4) ñánh giá bước ñầu sinh thiết HLG Bệnh viện K Hà Nội Bệnh viện Trung ương Huế phương pháp dùng chất mu xanh methylen Tại Bệnh viện Ung bướu TP.HCM khoảng năm (2004-2007) có khoảng 22% (170 ca/năm) trường hợp carcinơm vú giai đoạn sớm điều trị sang thương T1-2, No tỉ lệ di hạch nhóm 23,7%(20) Chúng chọn phương pháp STHLG xanh Methylen phương pháp đơn giản, rẻ tiền, an tồn, nhanh chóng, phù hợp với sở chưa triển khai y học hạt nhân nhằm bước ñầu ñánh giá vai trò STHLG tiên đốn hạch nách bệnh nhân carcinơm vú giai đoạn sớm với mục tiêu sau ñây: Khảo sát yếu tố lâm sàng – bệnh học nhóm nghiên cứu Khảo sát thông số kỹ thuật STHLG xanh mehtylen Xác ñịnh giá trị STHLG qua thơng số: tỉ lệ thành cơng, âm tính giả, giá trị tiên đốn âm, độ tương hợp, độ xác Khảo sát biến chứng thủ thuật chất màu xanh methylen ĐỐI TƯỢNG PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng Tiêu chuẩn chọn Carcinôm vú T1, T2 hạch nách không sờ thấy lâm sàng (cNo) cN1 mà không di FNA hướng dẫn siêu âm Hoặc carcinôm chỗ (DCIS) nguy cao nghi ngờ vi xâm lấn sinh thiết lõi kim, nguy cao dựa vào nhũ ảnh siêu âm, bướu sờ thấy to T > cm, DCIS cần đoạn nhũ, grad mơ học cao Tất bệnh nhân phải thỏa tiêu chuẩn sau: Ký phiếu ñồng ý tham gia nghiên cứu Phụ nữ ≥ 18 tuổi Chẩn đốn carcinơm vú giai ñoạn sớm theo UICC 2002 KPS ≥ 80 Tiêu chuẩn loại trừ Có di xa Hóa trị tân hỗ trợ 442 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ Số * 2010 Ung thư vú tiến triển chỗ Ung thư vú dạng viêm Hạch nách sờ thấy nghi di Phẫu thuật trước nách Xạ trị trước vú hay nách Có đặt túi ngực vú Có thai cho bú 10 Dị ứng xanh methylen 11 Khơng đồng ý tham gia nghiên cứu Phương pháp nghiên cứu Loại nghiên cứu Tiền cứu mơ tả loạt ca phân tích Cở mẫu Độ tin cậy 95% Z1-α/2 = 1,96 Sai số 5% Tỉ lệ nhận diện HLG theo Y văn cần đạt ≥ 95%(1,15) theo cơng thức cỡ mẫu n ≥ Z²1-α/2 p(1-p)/d² ≥ (1,96)2 x 0,95x (1-0,95)/(0,05)2 ≥ 72,9 ca Qui trình thực Bệnh nhân chẩn đốn carcinơm vú giai đoạn sớm lâm sàng, hình ảnh siêu âm vú nhũ ảnh tế bào học (FNA) GPB, sau bệnh nhân hội chẩn cách ñiều trị ban ñầu phẫu thuật bảo tồn vú ĐNNH ĐNTKD Kỹ thuật STHLG thực trước can thiệp bướu nguyên phát PTV có kinh nghiệm thực hiện, đánh giá tiêu chuẩn kỹ thuật ca theo bảng kiểm hội PTV tuyến vú Mỹ - ACBS 2001(1) Kỹ thuật STHLG Trước mổ - 10 phút tiến hành tiêm da quầng vú ml xanh Methylen 1% vào vị trí 12, 3, quanh quầng vú-núm vú (QVNV), tiêm thêm ml chất màu quanh sẹo sinh thiết bướu quanh bướu bướu nằm vị trí vú tuyến vú to Mát xa vú nách nhẹ nhàng - phút(6) Sau rạch da vùng nách khoảng -5 cm theo ñường nếp nách đường chân lơng nách cm (hoặc bờ ngồi đường rạch da đoạn nhũ) sâu đến mỡ da, đến mạc ngực đòn Tiến hành tìm kênh bạch huyết màu xanh lần theo tìm hạch nách thấm xanh Kelly kẹp phẫu tích khơng mấu Bóc tách lấy HLG cách tách - kẹp – cột kênh bạch huyết mỡ quanh hạch tránh làm lan chất màu Lấy tất hạch bắt màu xanh Sau sờ tay tìm hạch đại thể khơng bắt màu nghi ung thư (tròn, sượng chắc) xem khơng phải HLG Xếp thứ tự Chun đề Ung Bướu HLG (gần phía bướu bắt màu nhiều nhất) đến hạch phụ Phẫu thuật phải ñược thực tối thiểu phút tối đa 35 phút từ lúc chích xanh Methylen Cầm máu tỉ mỉ dao ñiện Rửa trường mổ nước muối sinh lý ấm Tấn gạc ẩm che trường mổ STHLG gạc Thay găng tay dụng cụ phẫu thuật Phẫu thuật bướu nguyên phát Phẫu thuật bảo tồn vú ĐNNH ĐNTKD thường lệ NHN tiêu chuẩn tối thiểu 10 hạch, bao gồm hạch nách nhóm I II Đánh giá GPB Ghi nhận số lượng, mật ñộ HLG, bắt màu, kích thước, hình dạng hạch ghi vào phiếu ghi nhận, gửi GPB cắt lạnh, áp tế bào cắt thường Cắt lạnh HLG có đường kính ≤ 0,5 cm cắt đơi theo chiều dọc hạch Hạch > 0,5 cm cắt lát - mm Đối với mẫu cắt lạnh lọ Nhuộm HE thường qui(2,15) Điều trị hỗ trơ Hóa trị hỗ trợ xạ trị nội tiết hỗ trợ với ñịnh thường qui theo phác ñồ Bệnh viện Ung bướu Tp.HCM Theo dõi hậu phẫu Giống trường hợp ñiều trị thường qui Ghi nhận thêm tác dụng phụ chất màu (dị ứng, tiêu tiểu có màu xanh, vết chích chất màu để lại màu xanh,… quan trọng đầu có biểu sốc phản vệ chất màu (theo dõi sinh hiệu) Theo dõi lâu dài carcinôm vú giống điều trị carcinơm vú giai đoạn sớm Tiêu chuẩn ñánh giá kỹ thuật:(15) Tỉ lệ nhận diện: Nhận diện thấy HLG màu xanh và/hoặc kênh bạch huyết màu xanh Tỉ lệ nhận diện số trường hợp phát ñược HLG tổng số BN áp dụng kỹ thuật Thất bại kỹ thuật không nhận diện ñược HLG màu xanh lấy ñi hạch khơng phải HLG sau thủ thuật kéo dài 30 phút Tỉ lệ âm giả: - Tỉ lệ âm giả theo tỉ lệ BN thực hiện: HLG âm tính sau NHN có di - Tỉ lệ âm giả cắt lạnh: HLG âm tính cắt lạnh có di hạch GPB cắt thường 443 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ Số * 2010 - Tỉ lệ âm giả hạch nách: Không di HLG cắt thường có di hạch phần khác NHN (di hạch HLG) Tương hợp chẩn đốn: Khi so sánh HLG hạch nách, tỉ lệ BN có chẩn đốn mơ học HLG giống chẩn đốn mơ học toàn hạch nách + Phương pháp thống kê: Nhập xử lý số liệu phần mềm SPSS 16.0 for Windows Tính độ nhạy, đặc hiệu, âm giả, giá trị tiên đốn âm, theo bảng 2x2 Mối tương quan biến định tính kiểm định phép kiểm định χ2 với p=0,05 chọn có ý nghĩa thống kê, ñộ tin cậy 95% Bảng Tương quan cắt lạnh cắt thường sau mổ Cắt thường dương tính Cắt thường âm tính Tổng Cắt lạnh dương tính a b a +b Cắt lạnh âm tính c d c+d a+c b+d a+b+c +d Tổng Đặc ñiểm dịch tễ Chuyên ñề Ung Bướu 42 58 66 56,8 78,4 89,2 45 27 2,7 60,8 36,5 Có sinh thiết bướu trước ñiều trị 18 24,3 Bướu ña ổ 4,1 Bướu không sờ thấy lâm sàng 4,1 Xếp hạng hạch nách N0 34 45,9 25/65 38,5 27 15 32 36,5 20,3 43,2 7/27 25,9 65 56 52 51 9,5 92,9 77,8 70,3 68,9 TRUNG BÌNH KHOẢNG Tuổi trung bình 44,3 23-71 Kích thước bướu trung bình (cm) 2,2 0,5-5 Bướu nguyên phát Tis T1 T2 FNA hạch nách/SÂ Tỉ lệ âm tính giả = c; Tỉ lệ dương tính giả = b; Độ nhạy = a/(a+c); Độ chun = d/(b+d); Giá trị tiên đốn âm = d/(c+d); Độ xác = (a+d)/(a+b+c+d) KẾT QUẢ Từ tháng 10-2009 đến tháng 10 -2010 có tất 74 ca STHLG thỏa ñiều kiện nghiên cứu ñược nhận vào Đặc ñiểm lâm sàng bệnh học Tuổi trung bình 44,3 ; bệnh nhân kinh (78,4%) lập gia ñình (89,2%) Đa số bệnh nhân xếp hạng lâm sàng T1 45 ca, chiếm 60,8%, kích thước bướu trung bình 2,2 cm, hạch nách khơng sờ thấy lâm sàng 34 ca chiếm 45,9% Có 24,3% sinh thiết bướu trước ñiều trị Điều trị chủ yếu ñoạn nhũ 63,5% GPB chủ yếu carcinôm OTV dạng NOS 65 ca (92,9%), grad 56 ca (77,8%), thụ thể ER,PR dương tính 52 ca, chiếm 70,3% Her-2/neu âm tính 51 ca chiếm 68,9% (Bảng 2) Bảng Đặc điểm lâm sàng - bệnh học nhóm bệnh nhân khảo sát SỐ CA Cư trú tỉnh Còn kinh Đã lập gia đình TỈ LỆ (%) Phương pháp phẫu thuật Bảo tồn ĐNTKD ĐN/ĐNNH Cắt lại diện cắt GPB sau mổ: pN(+) Carcinôm OTV dạng NOS Grad mô học grad ER, PR dương tính HER2/NEU âm tính Các thông số kỹ thuật kết STHLG Kỹ thuật tiêm quầng vú núm 100% với trung bình 2,5 ml xanh methylen Có 100% mát xa vú trung bình 5,9 phút Thời gian nhận diện HLG ñầu tiên - S1 trung bình 5,2 phút Số HLG tìm trung bình 2,5 hạch Thời gian thực STHLG (tính từ lúc rạch da) trung bình 14 phút (Bảng 3) Bảng Các biến số ñịnh lượng liên quan thông số 444 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ Số * 2010 kỹ thuật STHLG (thành công) Trung bình Khoảng Thể tích thuốc tiêm (ml) 2,5±0.5 2-3 Thời gian mát xa vú (phút) 5,9±0,2 5-6 Chiều dài ñường rạch da (cm) 5,4±0,8 Thời gian nhận diện HLG S1 (phút) HLG di pS(+) 6/7 85,7 Tỉ lệ âm tính giả 2/70 2,9 Nhận diện hạch sờ thấy không bắt màu 25 33,8 3-6 Di hạch nách sờ thấy không bắt màu 0 5,2±2,8 2-17 Di hạch nách khơng phải HLG 2/74 2,7 Kích thước HLG - S1 (cm) 0,9±0,3 0,2-2 Kích thước hạch khơng phải HLG (cm) 0,8±0,3 0,5-1,5 ThờI gian STHLG (phút) 14,1±5 5-28 Số HLG ñược nhận diện 2,5±0,8 1-4 Số HLG di 1,5±0,5 1-2 Phương pháp đánh giá hạch lính gác Cắt lạnh Có 100% bệnh nhân cắt lạnh hạch lính gác Khi so sánh với kết cắt thường hạch lính gác chúng tơi thấy phương pháp có giá trị cao đánh giá hạch lính gác với kết sau: Bảng Giá trị phương pháp cắt lạnh HLG Số hạch nách di 1,5±0,5 1-2 Tổng số hạch nạo ñược 13,1±2,9 8-20 Tỉ lệ nhận diện HLG 98,6% Tỉ lệ nhận diện ñủ hạch lính gác ñầu tiên - S1 94,6%, tỉ lệ âm tính giả 2/70 ca, chiếm 2,9% Có 95,9% HLG vị trí thường gặp nhóm hạch nách trước ngực, dọc theo tĩnh mạch ngực chỗ giao tĩnh mạch với thần kinh gian sườn Tỉ lệ di hạch nách chung sau mổ 9,5% Di hạch nách hạch lại NHN 2,7% (khơng phải HLG) Có 5/7 (71,4%) hạch di HLG Có 33,8% hạch khơng phải HLG nhận diện lúc mổ sờ thấy với kích thước trung bình 0,8 cm hạch khơng có hạch di Khơng có trường hợp phát hạch nhảy cóc (nhận diện hạch S2 bắt màu xanh mà hạch S1 khơng thấy bắt màu) (Bảng 4) Bảng Đặc điểm khảo sát STHLG SỐ CA TỈ LỆ (%) Vị trí HLG Nhóm hạch nách trước Nhóm trung tâm nách 71 95,9 4,1 Hạch nhảy cóc 0 Nhận diện HLG 73/74 98,6 Nhận diện HLG ñầu tiên - S1 70/74 94,6 Chun đề Ung Bướu Cắt thường dương tính Cắt thường âm tính Tổng Cắt lạnh dương tính 5 Cắt lạnh âm tính 64 65 Tổng 64 70 Tỉ lệ âm tính giả = 1/70 = 1,4% Độ nhạy = 5/6 = 83,3% Giá trị tiên đốn âm = 64/65 = 98,5% Độ tương hợp= 69/70 = 98,6% Tỉ lệ dương tính giả = 0% Độ chuyên biệt = 64/64 = 100% Độ xác = 69/70 = 98,6 % Phương pháp áp tế bào Có 63/74 (85,1%) ca dùng phương pháp áp tế bào HLG, kết áp tế bào tin cậy so với cắt lạnh (kết bên dưới): Bảng Giá trị phương pháp áp tế bào Áp tế bào dương tính Cắt thường dương tính Cắt thường âm tính Tổng 445 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ Số * 2010 Áp tế bào âm tính 54 57 Tổng 57 61 Tỉ lệ âm tính giả = 3/61 = 4,9% Độ nhạy = ¼ = 25% Giá trị tiên đốn âm = 54/57= 94,7% Độ tương hợp= 56/61 =91,8% Tỉ lệ dương tính giả = 3/61 =4,9% Độ chuyên biệt = 54/57= 94,7% Độ xác = 55/61= 90,2% Biến chứng STHLG chất màu xanh methylen Có ca chảy máu sau mổ phải cầm máu thứ cấp chảy máu thành ngực, ca nhiễm trùng vết mổ vú sau bảo tồn, ca tụ dịch vùng nách NHN bảo tồn vú ñường mổ gần nếp nách Khơng có ca xảy biến chứng tiêm chất màu xanh Methylen (Bảng 7) Bảng Biến chứng chất màu methylene blue kỹ thuật STHLG Số ca Tì lệ(%) Đỏ da ngứa da Mề ñai-bong nước màu xanh Hoại tử da chỗ tiêm chất màu Sốc phản vệ Giảm SpO2 Vỡ bạch huyết lan chất màu Chảy máu 1,4 Nhiễm trùng 1,4 Tụ máu vùng nách Tụ dịch vùng nách 1,4 BÀN LUẬN STHLG chất màu ñơn ñược sử dụng sớm nhà giải phẫu học tìm ñồ dẫn lưu bạch huyết da người Gần ñây chất màu ñược dùng rộng rãi ñể xác ñịnh kênh bạch huyết bàn tay, bàn chân cho phép đánh giá bạch huyết đồng vị phóng xạ Giữa năm 1980 Morton cộng viện ung thư John Wayne nghiên cứu sử dụng chất màu ñể xác ñịnh quan ñiểm lâm sàng ñường dẫn lưu bạch huyết bướu ác tính (melanơm, vú) cho thấy tế bào ung thư di chuyển dọc kênh bạch huyết Chuyên ñề Ung Bướu mắc lại hạch ñầu tiên gọi HLG Giả thuyết đặt HLG khơng thấy tế bào ung thư vi thể tồn hạch vùng khơng có tế bào ung thư khơng cần nạo hạch Yếu tố xác tình trạng HLG điểm hạch vùng xác định nhiều nghiên cứu mơ học liên quan nạo HLG NHN tồn bộ, xác định tỉ mỉ GPB HLG lúc mổ Đặc điểm bệnh nhân nhóm nghiên cứu Đặc ñiểm lâm sàng bệnh học nghiên cứu cho thấy nhóm bệnh chọn lựa ñiều trị thuộc nhóm tiên lượng tốt cho ung thư vú giai ñoạn sớm Các yếu tố lâm sàng bệnh học tương tự nghiên cứu nước trước ñó ung thư vú giai ñoạn sớm(19,20) Đặc ñiểm kỹ thuật STHLG chất màu Thời ñiểm tiêm chất màu Tốt 5-10 phút trước thủ thuật Thể tích chất màu Thay đổi tùy theo kích thước tuyến vú, vị trí bướu liên quan hố nách Sang thương gần nách tuyến vú nhỏ dùng chất màu (1 – ml) tránh lan tỏa chất màu vùng nách khó nhận diện HLG Sang thương vị trí xa (1/2 vú) tuyến vú to sang thương to sau sinh thiết lượng chất màu nhiều – ml(6) Trong nghiên cứu dùng – ml thấy đủ nhận diện HLG khơng có ca lan chất màu tẩm nhuận vùng nách Đường tiêm Hiện tc giả ưa dùng tiêm da QVNV Theo giả thuyết dẫn lưu bạch huyết vú qua ñám rối QVNV sau ñó vào hạch nách Bằng chứng cho thấy tăng tỉ lệ nhận diện hạch lính gác cách lập ñồ bạch huyết chất khác tiêm quầng vú, da/trong da so với tiêm quanh bướu trước ñây Phương pháp ưu ñiểm cho STHLG bướu đa ổ, bướu khơng sờ thấy lâm sàng(8,18) Mát-xa tuyến vú Sau tiêm chất màu mát-xa tuyến vú phút để tăng áp lực nhu mơ cải thiện dòng bạch huyết, dãn mạch bạch huyết tuyến vú (Giuliano nhóm nghiên cứu Bass)(6) Thời ñiểm tiêm ñến lúc rạch da phải theo dõi xác phút sau tiêm (có tác giả đề nghị 10 phút) để chất màu di chuyển ñến mạch bạch huyết HLG vùng nách Trong nghiên cứu mát xa tuyến vú 100% trung bình phút 446 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ Số * 2010 Tỉ lệ nhận diện Theo y văn phương pháp dùng chất màu ñơn cho tỉ lệ nhận diện khoảng 66-94% âm tính giả khoảng - 17% Tỉ lệ phát hạch di khoảng 27 - 42% (bảng 8)(6,18,23,29) Bảng Tổng hợp kết nghiên cứu HLG dùng chất màu Nghiên cứu % Nhận Am Độ Bệnh diện giả nhạy pN Năm nhân (%) (%) (%) ⊕ Giuliano 1994 174 66 11 92 36 Nieweg 1996 27 89 100 42 Guenther 1997 145 71 10 89 27 Giuliano 1997 107 94 100 42 Rodier & Janser 1997 50 92 84 41 Dale & William 1998 21 66 100 36 Flett 1998 68 82 17 83 31 Koller 1998 98 98 17 Horgan 1998 38 82 16 84 50 Nghiên cứu 2010 74 98,6 2,9 83,3 9,5 Bảng Phân tích gộp 12 nghiên cứu phương pháp dùng chất màu so với dùng ĐVPX(9) Kỹ thuật Bệnh nhân % thành công % âm giả Chất màu 1435 78 7,2 ĐVPX 1126 83 6,6 Kết hợp 2185 90 6,1 Trong nghiên cứu tỉ lệ nhận diện HLG 73/74 ca, chiếm 98,6% Tuy nhiên có trường hợp nhận diện khơng đủ HLG S1 chúng tơi cho thất bại thủ thuật STHLG với tỉ lệ thành công 70/74 chiếm 94,5% Năm 1994 Guiliano & cộng sự(6) tiêm chất màu lúc mổ (1% dung dịch Isosulfan bleu – lymphazurin) Khởi đầu 87 ca ơng phát 59% & sau 78% 50 ca cuối Ông nhận thấy dù PTV hiểu rõ kỹ thuật tỉ lệ âm giả cao tùy thuộc nhiều vào vị trí tiêm, liều chất màu, đường tiêm, thời ñiểm tiêm ñến rạch da, cách ñánh giá GPB, kết hợp mát-xa vú sau tiêm,… cải tiến kỹ thuật làm tăng tỉ lệ nhận diện lên 93% tiên đốn hạch vùng 100% Tác giả Simmons(24) sử dụng Bleu Methylen cho thấy tỉ lệ tương hợp 90%, phát di HLG 29,8% phù hợp với nghiên cứu khác (27 42%) áp dụng T1-2-3, N0 So sánh với dùng phối hợp chất màu ĐVPX với tỉ lệ tương hợp 94,9% dùng ñơn chất phóng xạ với tỉ lệ tương hợp 97% tỉ lệ thấp Tỉ lệ thành công tăng theo kinh nghiệm PTV Qua bảng ta thấy phương pháp dùng phối hợp chất màu ĐVPX cho tỉ lệ thành công STHLG cao Chuyên ñề Ung Bướu 447 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ Số * 2010 Bảng 10 Phân tích ca khơng nhận diện đủ HLG BN Tuổi T N ST bướu Đa ổ Vị trí bướu Phẫu thuật V tiêm (ml) Vị trí tiêm Thất bại 48 T1, cm N1, cm + + Trên ĐNNH QVNV S1-hạch nhóm trung tâm 44 T2, cm N1, 1,5 cm - - Trên ĐNTKD QVNV S1-2/ trước ngực 56 T2, cm N1, 1,5 cm - - Trên ĐNNH QVNV S1-2/ trước ngực 57 T1, 1,5 cm N1, 0,5 cm - - Trên BẢO TỒN QVNVquanh T S1/ trước ngực Tỉ lệ âm tính giả Trong nghiên cứu tỉ lệ âm giả thấp (2,9%) Theo y văn khoảng 10% âm giả (bảng 7)(6,18,23),29), tái phát hạch nách sau STHLG âm tính mà khơng NHN < 1% (0 - 4,5%) với trung vị theo dõi 21 - 57 tháng Có nhiều báo cáo khơng có ca tái phát hạch nách sau STHLG tỉ lệ có khuynh hướng giảm với kinh nghiệm PTV cao Một nghiên cứu khác cho thấy tỉ lệ âm giả 5% di hạch nách cho bướu T1c T2 28% 47% Tái phát hạch nách sau STHLG ñơn 1.4%/T1c & 2.4% T2 Tỉ lệ có khuynh hướng thấp bệnh nhân có điều trị hỗ trợ xạ trị vào tuyến vú Từ kết cho thấy STHLG âm tính khơng cần NHN với êkíp có kinh nghiệm thực kỹ thuật Đa số nghiên cứu cho thấy tỉ lệ nhận diện khoảng cao (92 - 98%) âm giả khoảng thấp (0 - 13%) dùng chất màu kết hợp với ĐVPX(15) Độ xác tương hợp chẩn đốn Đa số nghiên cứu cho độ xác tương hợp chẩn đốn 95% trường hợp phương pháp dùng kết hợp chất màu với đồng vị phóng xạ(15) Trong nghiên cứu độ xác tương hợp chẩn đốn lên đến 98,6% Vị trí HLG Thường gặp theo y văn l hạch nách trước (trước ngực) dọc theo phần xa tĩnh mạch ngực ngồi, gần với thần kinh gian sườn thứ 3, chiếm 95% Trong nghiên cứu HLG thứ S1 vị trí thường gặp 95,9% Chúng tơi ghi nhận S1 thường nằm nông thấp (gần tuyến vú nhất), hạch S2 – S3 thường sâu cao - cm so với S1 dọc theo tĩnh mạch ngực ngồi Có ca S1-2 nằm gần vị trí TM ngực ngồi vào tĩnh mạch nách KẾT QUẢ STHLG Tỉ lệ di hạch nách chung sau mổ 9,5% Tỉ lệ thấp so với nghiên cứu trước ñây khoảng 25 - 30%(20) Di hạch HLG 2/74 ca, chiếm 2,7% Số HLG nhận diện trung bình 2,5, có 5/7 (71,4%) hạch di đơn HLG (Bảng 4) Di hạch HLG nghiên cứu 2,7%, có ca di HLG lúc cắt lạnh cắt thường, ca không di HLG mà di hạch khơng HLG sau NHN Việc tiên đốn nguy cao hạch nách di HLG cần thiết ñể giúp bệnh nhân bác sĩ ñịnh phẫu thuật NHN thêm sau STHLG dương tính Tại trung tâm ung thư MD Chun đề Ung Bướu 448 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ Số * 2010 Anderson, Turner cộng thấy khuynh hướng hạch nách di HLG liên quan với yếu tố: (1) Kích thước bướu nguyên phát, (2) Tính chất HLG (kích thước lớn nhất, di đại thể, xâm lấn ngồi hạch, số lượng hạch di căn, vi di căn), (3) Xâm lấn mạch bạch huyết Khảo sát kết hợp yếu tố phát triển phương pháp tính liên quan yếu tố tiên đốn xác định bệnh nhân có lợi NHN thêm Tại trung tâm ung thư Memorial Sloan – Kettering, Van Zee cộng sự(28) ñã ñưa nomogram tiên đốn nguy di hạch nách ngồi HLG bệnh nhân ung thư vú có di HLG có mạng online giúp bệnh nhân bác sĩ dự đốn nguy bệnh hạch vùng ngồi HLG Tuy nhiên định phải tùy thuộc vào nghiên cứu lâm sàng có kiểm chứng (AMAROS) trước chấp nhận ứng dụng thực hành lâm sàng Đánh giá HLG lúc mổ cách nhìn đại thể kết hợp áp tế bào (đánh giá tế bào bong từ mặt cắt hạch) cắt lạnh HLG di thường kèm hạch nách di Mặt cắt hạch lính gác áp vào tiêu cho in tế bào bong đo phết tế bào Phết tế bào dương tính giúp hỗ trợ lâm sàng âm tính khơng lọai trừ bướu tồn hạch Cắt lạnh lúc mổ có nguy phá hủy mơ chẩn đốn Tuy nhiên nhà GPB kinh nghiệm cắt lạnh phương tiện đánh giá có giá trị lúc mổ tăng ñộ nhạy phát hạch di áp tế bào(2,5,15,27) Trong nghiên cứu cắt lạnh cho độ nhạy 83,3%, độ xác 98,6% độ tương hợp 98,6% cao phương pháp áp tế bào 25%, 90,2% 91,8% Các yếu tố ảnh hưởng ñến STHLG: + Bướu ña ổ: Trong nghiên cứu bướu ña ổ chiếm 4,1%, tỉ lệ nhận diện 100% âm tính giả khơng có Khơng có ca di hạch nách Có ca khơng thấy HLG S1 sót S1 kỹ thuật, khơng liên quan bướu ngun phát Trước STHLG thường khơng dùng cho bướu đa trung tâm khơng rõ HLG cho tồn tuyến vú khơng rõ tỉ lệ xác STHLG nhóm bệnh Các kỹ thuật tiêm quầng vú da/dưới da cho thấy tăng tỉ lệ thành công giảm tỉ lệ âm tính giả so với tiêm quanh bướu với tỉ lệ nhận diện 90-100% tỉ lệ âm giả 10% Hiện bướu ña trung tâm ñược xem thích hợp cho STHLG (ASCO 2005)(8,13,24) + DCIS: Trong nghiên cứu có 2,7% DCIS đoạn nhũ STHLG, trường hợp có hạch âm tính sau mổ Theo y văn tỉ lệ di hạch DCIS túy - 2%, hầu hết DCIS khơng cần đánh giá hạch nách Tuy nhiên, có 10 - 20% chẩn đốn DCIS sinh thiết lõi kim có kết carcinơm xâm lấn sau mổ DCIS kèm vi xâm lấn chiếm - 10% tỉ lệ di hạch nách nhóm < 5% ASCO 2005 khuyến cáo nên STHLG DCIS nghi ngờ vi xâm lấn/sinh thiết lõi kim, nguy cao dựa vào hình ảnh, bướu sờ thấy lâm sàng to T > cm, DCIS cần ñoạn nhũ, grad cao(3,10,15) + Sinh thiết bướu vú trước: Trong nghiên cứu chúng tơi có 24,3% sinh thiết bướu trước STHLG nhóm tỉ lệ nhận diện 100% Trước ñây tác giả e ngại phẫu thuật vú trước có khuynh hướng làm tăng tỉ lệ âm tính giả ảnh hưởng tỉ lệ xác STHLG Tuy nhiên có gần nhiều nghiên cứu cho thấy sinh thiết bướu vú trước khơng ảnh hưởng tỉ lệ xác STHLG sau ASCO 2005 chấp nhận(15) BIẾN CHỨNG CỦA KỸ THUẬT Chúng không ghi nhận biến chứng chất màu Bệnh nhân tiểu màu xanh 24 đầu sau mổ khơng triệu chứng khó chịu đường tiểu Theo y văn(17,18,24), biến chứng chất thị màu thường gặp bảng 11 Bảng 11 Biến chứng chất thị màu Methylen bleu Isosulfan bleu Dị ứng