Đang tải... (xem toàn văn)
Nghiên cứu được tiến hành với mục tiêu nhằm đánh giá kết quả của 2 phương pháp phẫu thuật và không phẫu thuật trong xử trí tổn thương đường mật do cắt túi mật(TM). Nghiên cứu tiến hành hồi cứu 53 bệnh án xử trí tổn thương đường mật do cắt TM trong mổ mở và mổ nội soi tại Bệnh viện Chợ Rẫy từ tháng 1/2000 đến 10/2006
Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ Số * 2008 Nghiên cứu Y học TỔN THƯƠNG ĐƯỜNG MẬT CHÍNH DO CẮT TÚI MẬT: PHƯƠNG PHÁP VÀ KẾT QUẢ XỬ TRÍ Trà Quốc Tuấn*, Nguyễn Tấn Cường * TĨM TẮT Mục đích: Đánh giá kết phương pháp phẫu thuật không phẫu thuật xử trí tổn thương đường mật cắt túi mật(TM) Đối tượng phương pháp nghiên cứu: hồi cứu 53 bệnh án xử trí tổn thương đường mật cắt TM mổ mở mổ nội soi Bệnh viện Chợ Rẫy từ tháng 1/2000 đến 10/2006 Kết quả: có 53 ca tổn thương đường mật cắt túi mật, điều trị không mổ (nội khoa, ERCP) 19 ca (35,85%) rò mật sau cắt túi mật với tổn thương Strasberg A,D rò mật sau nối mật-ruột cho kết sớm tốt tốt (32,07%), trung bình (3,77%), 9/19 ca theo dõi trung bình 29,4 tháng ± 7,8 (12-38 tháng) có kết tốt tốt Điều trị phẫu thuật 34 ca (64,15%), phần lớn xử trí nối mật-ruột Roux-en-y (52,83%) với tổn thương kiểu Strasberg E, khâu lổ thủng ống mật, cột ống mật phụ, nối ống mật tận-tận, nối ống gan chung –tá tràng chiếm (11,32%), kết lành bệnh sớm mức độ tốt tốt (56,60%),trung bình (3,77%), tử vong (3,77%).Có 22/34 ca theo dõi trung bình 30.8 tháng ± 24,1 (7-90 tháng) cho kết tốt tốt Kết luận: ERCP phẫu thuật hai phương thức xử trí TTĐM cắt TM Ngồi vai trò chẩn đốn, ERCPxử trí rò mật sau cắt TM với tổn thương kiểu Strasberg A,D Khâu ống mật với tổn thương nhỏ (1/3 kính), kiểu Strasberg E phát mổ, sau mổ cắt túi mật hẹp muộn đường mật cho kết lành bệnh cao Khâu OMC nối OMC (tận-tận) đặt Kehr có nguy hẹp đường mật ABSTRACT MAIN BILE DUCT INJURIES FROM CHOLECYSTECTOMY: MANAGEMENTS AND RESULTS Tra Quoc Tuan, Nguyen Tan Cuong * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 12 – Supplement of No - 2008: 204 - 209 Objective: to evaluate results of operative and nonoperative procedure were used to treate main bile duct injuries (BDI) from cholecystectomy Patients and method: Patients, who were treated main bile duct injuries from open cholecystectomy and laparocholecystectomy in Cho Ray hospital from 1.2000 to 10.2006, were collected retrospectively and analysed Results: there were 53 cases BDI from cholecystectomy, 19 cases (35.85%) were treated nonoperatively (medicine,ERCP) with postcholecystectomy bile leak and biliary-enteric anastomosis leak, early results were good and excellent (32.08%), medium (3.77%), of 19 patients were followed up average time 29.4 moths ± 7.8 (12-38 months) with good and excellent result 34 patient (64.15%) were treated operatively, most of them were biliaryenteric roux-en-y anastomosis (52.83%) with BDI Strasberg E Direct surture repair, small supplemental bile duct close, end-to-end duct repair and choledochoduodenost -omy were 11.32%, early results were good and excellent (56.60%), medium (3.77%), mortality (3.77%) 22 of 34 patients were followed up average time 30.8 moths ± 24.1 (7-90 months) with good and excellent results Conclusion: ERCP and operation is basic procedures to treat BDI from cholecystectomy ERCP was used to diagnose BDI and to manage postcholecystectomy bile leak with Strasberg A,D Direct surture repair treated small lateral injury of biliary duct wall (1/3 circumference), types of Strasberg E were recognized in cholecystectomy, postcholecytectomy and later stricture of bile duct All of the above managements result in successfully CBD surture and end-to-end anastomosis with Kehr tube were able to stricture Bảng 1: Các phương pháp xử trí TTĐM trước MỞ ĐẦU nhập viện Năm 1882, Langenbuch người Đức đầu Tần số xử trí trước Phương pháp xử tiên giới phẫu thuật mở bụng cắt túi mật nhập viện Số lượng trí trước nhập viện thành công, ngày cắt túi mật lần lần Đặt stent OMC 1 tiêu chuẩn vàng điều trị sỏi túi mật Những năm 3 Khâu ống TM cuối thập niên 1980 đến cắt túi mật (TM) Dẫn lưu Kehr OGC 2 nội soi ổ bụng phát triển khắp Dẫn lưu HSP giới với ưu điểm ghi nhận Nhưng Nối OMC+ DL Kehr tai biến tổn thương đường mật (TTĐM) phẫu Nối mật – ruột 2 thuật nội soi cắt TM cao mổ mở 2-3 lần(2,3,7) Tổng cộng 22 21 TTĐM phát lúc mổ cắt Biểu lâm sàng xử trí tổn thương TM, thời gian hậu phẫu sau xuất viện đường mật vài tháng hay vài năm Điều trị TTĐM tuỳ Trong 53 trường hợp TTĐM cắt TM, có thuộc vào thời điểm phát mức độ TTĐM trường hợp (7.54%) phát mà chọn lựa phương pháp phẫu thuật hay mổ, 49 trường hợp (93.46%) phát sau mổ không phẫu thuật (nội khoa, ERCP can thiệp) cắt túi mật Bảo đảm lưu thông mật ruột giữ vai trò quan Bảng 2: Biểu lâm sàng trọng lần can thiệp Triệu chứng lâm sàng Số lượng tỉ lệ % Trên giới có nhiều nghiên cứu TTĐM, hầu hết phẫu thuật viên quan tâm đến hẹp đường mật sau phục hồi TTĐM Tại Việt Nam, nghiên cứu xử trí TTĐM chưa nhiều phương pháp xử trí chưa thống nhất, thời gian theo dõi sau mổ ngắn Nghiên cứu nhằm đánh giá kết hai phương pháp phẫu thuật không phẫu thuật xử trí TTĐM cắt TM ĐỐI TƯỢNG, PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Hồi cứu hồ sơ bệnh án xử trí TTĐM cắt TM Bệnh Viện Chợ Rẫy từ tháng 1/2000 đến 10/2006 Xử lý số liệu theo phần mềm SPSS 10.0 KẾT QUẢ Đặc điểm chung 53 trường hợp TTĐM cắt TM, Bệnh viện Chợ Rẫy 12 ca từ trung tâm viện 41 ca.Từ 23 tuổi đến 83 tuổi, nam 18 (33,96%), nữ 35 (66,03%), mổ mở cắt TM:16 ca (30,18%) mổ nội soi cắt TM: 37 ca (69,81%) Ngoại Tổng quát Đau Bụng Rò mật Rò mật + tắc mật Tắc mật Nhiễm trùng đường mật Viêm phúc mạc Khối tụ dịch mật 42 34 15 79,24 64,15 5,66 28,30 5,66 7,54 3,77 Bảng3: Các phương pháp không phẫu thuật Các phương pháp không phẫu thuật Strasberg* Số Tỉ lượng lệ% Điều trị bảo tồn: rò mật sau cắt TM rò mật nối mật-ruột ERCP can thiệp: cắt vòng Oddi cắt oddi +lấy sỏi OMC cắt Oddi +đặt stent OMC A E1 11,32 1,88 A A A,D 3 5,66 5,66 11,32 19 35,84 Tổng cộng ERCP thất bại trường hợp, khơng có tai biến biến chứng thủ thuật Bảng Các phương pháp phẫu thuật: Các phương pháp phẫu thuật Buộc ống mật phụ nhỏ Khâu OMC Strasberg* A D Số Tỉ lệ% lượng 3,77 1,88 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ Số * 2008 Các phương pháp Số Strasberg* Tỉ lệ% phẫu thuật lượng Nối OMC(tận-tận) E2 3,77 Nối OGC-tá tràng E2 1,88 Nối OGC-hổng tràng E1,E2,E3,E5 24 45,28 Nối OGP,OGT-hổng E4 7,54 tràng Kiểu nối Roux-en-y E1,E2,E3,E4,E5 28 52,82 DL mật: Không đặt A,D,E1,E2,E3 16,98 20,75 ống E1,E2,E3 11 22,64 ống E2,E3,E4,E5 12 3,77 PTBD E2 Bảng Tai biến mổ biến chứng sau can thiệp TTĐM Tai biến biến chứng Chảy máu mổ Thủng hổng tràng Nhiễm trùng vết mổ Ap xe ổ bụng Nhiễm trùng đường mật Chảy máu rút PTBD Rò mật Viêm phổi Nhiễm trùng huyết Tử vong Số Xử trí tai biến,biến lượng chứng Truyền máu Khâu lổ thủng Nội khoa Chọc dò DL Nôi khoa Nội khoa Bảo tồn Nội khoa Nội khoa Bảng 6: kết sớm xử trí TTĐM (theo Terblanche 1990**) Mức độ lành bệnh Số lượng Tổng Nhóm Nhóm Phẫu cộng thuật khơng PT 13 22 35 Rất tốt (A) 12 Tốt (B) 2 Trung bình (C) Xấu (D) 2 Tổng cộng 19 34 53 Tỉ lệ % 66,03 22,64 7,54 3,77 100 Thời gian nằm viện Nhóm khơng phẫu thuật: 13.68±6.9 (5-26 ngày) Nhóm phẫu thuật: 23.6 ± 14.8 (7-85ngày) Bảng 3.7 Kết muộn xử trí phục hồi TTĐM Số lượng Tổng Tỉ Nhóm Nhóm cộng lệ% không PT PT Rất tốt (A) 20 29 93,54 Tốt (B) 2 6,5 Trung bình, Xấu (C+D) 0 0 Tổng cộng 22 31 100 Mức độ lành bệnh Thời gian theo dõi trung bình: Nhóm khơng phẫu thuật:29.4tháng ± 7.8 (từ 12 -38 tháng) Ngoại Tổng quát Nghiên cứu Y học Nhóm phẫu thuật: 30.8tháng ± 24.1 (từ 7-90 tháng) BÀN LUẬN Biểu lâm sàng thời điểm phát TTĐM Phát TTĐM mổ cắt TM thường cắt ngang ống mật, rò mật từ tổn thương nhỏ ống mật dễ bị bỏ sót khơng có chụp Xquang đường mật Tỉ lệ phát TTĐM mổ cắt TM tùy theo kinh nghiệm nhận định phẫu thuật viên trung tâm, bệnh viện Chợ Rẫy 4/12 ca(33.3%), Nguyễn An(10) 50%, Đỗ Kim Sơn(3) 40% Quintero(14) 40 % Đau bụng rò mật hai triệu chứng thường gặp TTĐM phát sau cắt TM chiếm 69,8%-79,24%(bảng 2) Viêm đường mật viêm phúc mạc thường xãy bệnh nhân rò mật, bệnh nhân tắc mật bị nhiễm trùng đường mật Phát TTĐM sau mổ cắt TM có biểu viêm phúc mạc chẩn đốn muộn cần điều trị tích cực có tiên lượng Phát TTĐM sau mổ cắt TM Bệnh viện Chợ Rẫy 8/12 ca (66,6%) từ 4-30 ngày Phát TTĐM nhiều tháng, vài năm sau cắt TM, sau mổ phục hồi TTĐM thường biểu với triệu chứng vàng da tắc mật hẹp đường mật lành tính Xử trí TTĐM cắt túi mật Điều trị nội khoa cho tất trường hợp rò mật sau mổ cắt TM, rò mật sau phục hồi đuờng mật, hẹp đường mật tái hẹp miệng nối sau xử trí TTĐM nhằm cải thiện chức gan thận, khống chế lan rộng viêm nhiễm từ vị trí ống mật bị tổn thương Trong thời gian điều trị nội khoa, chúng tơi có 10 trường hợp rò mật từ tổn thương nhỏ ống mật rò mật sau phẫu thuật nối mật-ruột tự lành Điều trị nội khoa để chuẩn bị bệnh nhân có sức khoẻ tốt cho nội soi can thiệp hay phẫu thuật Nội soi chụp mật tụy ngược dòng chọn lựa để chẩn đốn vị trí mức độ TTĐM sau cắt TM, TTĐM kiểu Strasberg E định điều trị phẫu thuật, rò mật từ TTĐM Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ Số * 2008 kiểu Strasberg A,D can thiệp cắt vòng Oddi hay đặt stent lần khám(1,12,13,17), cắt Oddi kết hợp lấy sỏi OMC không triệu chứng, đặt stent OMC có hẹp đường mật (bảng 3) Kết sớm tốt tốt 32,07%,trung bình 3,77%.Tuy nhiên xử trí nhóm rò mật tiến triển sau có khả hẹp đường mật Chúng tơi tái khám 9/19 ca với thời gian theo dõi trung bình: 29,4 tháng ± 7,8; tất có kết lành bệnh tốt, có ca lành bệnh mức trung bình tái khám sau 34 tháng cho kết tốt Có 34 trường hợp TTĐM (64,15%) xử trí phẫu thuật mà phần lớn nối mật ruột Rouxen-y 28/34 ca(82,35%) với TTĐM thấp Kiểu Strasberg E1,E2 có 14 ca, TTĐM cao kiểu Strasberg E3,E4,E5 14 ca Kết lành bệnh sớm sau mổ: tốt tốt 24 ca (85,71%), trung bình ca (7,14%), tử vong ca (7,14%) Có 19/28 ca nối mật-ruột tái khám sau thời gian 27,25 tháng ± 21,9 (7-75 tháng), có kết tốt tốt 19 ca Chúng tơi nhận thấy xử trí nối mật – hổng tràng Roux-en-y cho kết tốt Nối mật – ruột kiểu roux-en-Y xử trí tổn thương cắt ngang hẹp đường mật có kết thành cơng từ 80%-100%(3,6,7,15) Phẫu thuật bóc tách tìm vào chổ ống mật bị tổn thương sau cắt TM dễ gây thủng ống tiêu hoá chảy máu cuống gan, TTĐM kiểu Strasberg E3,E4, hai tai biến gặp phải phẫu thuật phục hồi TTĐM Khâu lổ thủng nhỏ thành bên OMC kiểu Strasberg D phát mổ khơng nên đặt Kehr OMC kính ống Kehr lớn lổ thủng OMC gây tổn thương thêm thành ống mật, có nguy hẹp đường mật loại bỏ ống Kehr Có ca nối ống mật tận-tận đặt DL Kehr chiếm tỉ lệ nhỏ theo dõi không đầy đủ, khâu nối OMC tận-tận đưa đến hẹp đường mật từ 50%-100%(2,4,7,11) Chúng phẫu thuật sửa chữa lại miệng nối OMC tận-tận xử trí tuyến trước thất bại nhiều xử trí hẹp miệng nối mật-ruột (bảng 1) Đỗ Kim Sơn(4) khuyến cáo nối OMC – hổng tràng kiểu Roux-en-Y cho TTĐM cắt ngang phát lúc mổ cắt TM Ngoại Tổng quát Nghiên cứu Y học Xử trí ca nối OGC-tá tràng (Strasberg E2), kết sớm tốt, theo dõi 90 tháng, bệnh nhân có nhiều đợt nhiễm trùng đường mật phải nhập viện điều trị Nối OGC hay OMC với tá tràng có tỉ lệ cao nhiễm trùng đường mật tái can thiệp liên quan đến miệng nối, nối mật-tá tràng sử dụng xử trí TTĐM Trong nghiên cứu chúng tơi có 25/31 ca (80,64%) đặt DL mật qua miệng nối ca không đặt DL Đặt DL mật qua miệng nối định thường qui hay không tuỳ theo tác giả có nhiều bàn cải(8,9,16), thiết lập miệng nối mật-ruột hai niêm mạc khoẻ mạnh, đủ rộng khơng thiết đặt DL mật, miệng nối với kính ống mật nhỏ < 4mm nên đặt ống DL mật(9) Thời gian trung bình lưu ống DL mật 72,5 ngày (9-150 ngày) khơng có biến chứng liên quan đến miệng nối mật-ruột Biến chứng sau xử trí TTĐM phần lớn nhiễm trùng vết mổ, rò mật,viêm phổi nhiễm trùng huyết Trong biến chứng khơng có trường hợp phải mổ lại (bảng 5) Có hai trường hợp tử vong: ca mổ nối mật-ruột tình trạng viêm phúc mạc, sau mổ tử vong nhiễm trùng nhiễm độc, ca tắc mật tháng sau cắt TM, mặt dù tạo lưu thông mật-ruột, biểu mê gan, toan chuyển hóa, suy đa quan đưa đến tử vong Viêm phúc mạc TTĐM yếu tố nguy cơ, tiên lượng kém(7,16) Khơng có mối liên hệ biến chứng sau mổ với đặt DL mật p=0,447> 0,05 KẾT LUẬN Qua xử trí 53 trường hợp TTĐM cắt TM, chúng tơi có số kết luận sau: Nội soi mật tụy phẫu thuật hai phương thức xử trí TTĐM cắt túi mật Ngồi vai trò chẩn đốn, ERCP xử trí trường hợp rò mật sau mổ cắt TM với tổn thương kiểu Strasberg A,D Khâu lại đường mật với tổn thương nhỏ(1/3 chu vi), kiểu Strasberg E nhận biết mổ, sau mổ cắt túi mật hẹp đường mật muộn Các xử trí đạt kết lành bênh cao Khâu OMC nối OMC (tậntận) đặt Kehr có nguy hẹp đường mật Cần theo dõi thêm nhóm xử trí TTĐM khơng mổ xử trí nối ống mật tận-tận, thời gian theo dõi dài để phát hẹp đường mật TÀI LIỆU THAM KHẢO Chú thích * Phân loại TTĐM Strasberg(17) loại A: Rò mật từ ống TM, ống mật nhỏ giường TM, ống Luschka loại B: liên quan đến thắt phần đường mật thắt ống mật phụ bất thường loại C: tổn thương loại B mà ống mật không bị thắt buộc loại D: tổn thương thành bên ống mật gan loại E1: tổn thương hẹp ống gan chung thấp, đoạn ống gan chung nơi hội lưu >2cm loại E2:tổn thương hẹp ống gan chung cao, đoạn ống gan chung nơi hội lưu 0,05 KẾT LUẬN Qua xử trí 53 trường hợp TTĐM cắt TM, chúng tơi có số kết luận sau: Nội soi mật tụy phẫu thuật hai phương thức xử trí TTĐM cắt túi mật Ngồi vai trò chẩn đốn, ERCP xử