Đang tải... (xem toàn văn)
Mục tiêu của bài báo mô tả các dạng động mạch túi mật khảo sát qua cắt túi mật nội soi. Nghiên cứu được thực hiện trên 500 trường hợp cắt túi mật nội soi tại Bệnh viện Đại học y dược. Mời các bạn tham khảo!
Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập * Phụ Số * 2003 Nghiên cứu Y học CÁC DẠNG CỦA ĐỘNG MẠCH TÚI MẬT: KHẢO SÁT QUA CẮT TÚI MẬT NỘI SOI Lê Quan Anh Tuấn*, Nguyễn Hoàng Bắc* TÓM TẮT Đặt vấn đề: Biến chứng chảy máu cắt túi mật nội soi không Một nguyên nhân gây chảy máu giải phẫu động mạch túi mật (ĐMTM) thay đổi Việc nhận đònh ĐMTM phẫu thuật nội soi khác với phẫu tích xác mổ hở Vì vậy, cần phải có phân loại hình ảnh dạng động mạch (ĐM) qua nội soi nhằm giúp cho việc xác đònh ĐM dễ dàng Mục tiêu: Mô tả dạng động mạch túi mật khảo sát qua phẫu thuật nội soi cắt túi mật Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu tiền cứu thực 500 trường hợp cắt túi mật nội soi Bệnh viện Đại học Y Dược từ 6-2000 đến 6-2001 Tất trường hợp ghi hình để phân tích Kết quả: Chúng đưa bảng phân loại dạng ĐMTM gồm nhóm dựa vào tương quan ĐMTM với tam giác gan mật Nhóm 1: ĐMTM nằm tam giác gan mật 81% gồm phân nhóm Phân nhóm 1a: có ĐMTM nằm tam giác gan mật 43%, phân nhóm 1b: có nhánh ĐMTM tam giác gan mật 36%, phân nhóm 1c: động mạch gan phải chạy sát cổ túi mật cho nhánh ĐMTM 2% Nhóm 2: nhánh ĐM nằm tam giác gan mật có nhánh ĐM nằm tam giác gan mật 15% gồm phân nhóm Phân nhóm 2a: nhánh ĐM nằm tam giác gan mật có nhánh ĐM nằm ống túi mật 9%, phân nhóm 2b: nhánh ĐM nằm tam giác gan mật có hay nhánh ĐM giường túi mật, từ gan 6% Nhóm 3: ĐMTM nằm tam giác gan mật 4%, phía ống túi mật Kết luận: Giải phẫu ĐMTM thay đổi Có nhiều dạng khác vò trí ĐM số lượng nhánh Vì vậy, cắt túi mật nội soi, luôn phải phẫu tích cẩn thận, tỉ mỉ để nhận đònh rõ mốc giải phẫu, cấu trúc tam giác gan mật SUMMARY CYSTIC ARTERY VARIATIONS OBSERVED DURING LAPAROSCOPIC CHOLECYSTECTOMY Le Quan Anh Tuan, Nguyen Hoang Bac* Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol * Supplement of No * 2003: 14 - 19 Background: Bleeding is not a rare complication in laparoscopic cholecystectomy Among the causes of bleeding is the variation in cystic artery anatomy Laparoscopic view of the cystic artery is different from open sugery and autopsy Therefore, it is necessary to have a classification of cystic artery variations in order to make its identification during lap-chole easier Objectives: The aim of this study is to establish detailed cystic artey variations observed during laparoscopic cholecystectomy Methods: This is a prospective study on 500 laparoscopic cholecystectomies in University Medical Center from June 2000 to June 2001 Each case was videotaped for investigation Results: We present a practical classification of cystic artery variations including groups based on the * Bộ môn Ngoại - Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh 14 Chuyên đề Ngoại khoa Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập * Phụ Số * 2003 correlation of cystic artery and hepatobiliary triangle Group 1: cystic artery was found within hepatobiliary triangle 81% including subgroups Subgroup 1a: only one cystic artery was found within hepatobiliary triangle 43%, subgroup 1b: or branches of cystic artery 36%, subgroup 1c: cystic arteries arised from a right hepatic artery hump proximate to the gallbladder neck 2% Group 2: another blood supply was found outside hepatobiliary triangle in addition to the branches of cystic artery inside 15% including subgroups Subgroup 2a: the other branch of cystic artery courses outside the hepatobiliary triangle, inferio-lateral to the cystic duct 9% Subgroup 2b: the other branch of cystic artery was found in the liver bed 6% Group 3: there was no artery in the hepatobiliary triangle, only one cystic artery inferio-lateral to the cystic duc was found 4% Conclusions: The anatomy of the cystic artery is of great change There are many variations based on its anatomical correlation and the quantity of its branches Therefore, meticulous dissection during lap-chole must be obtained for a clear view of anatomical landmarks and the contents of hepatobiliary triangle ĐẶT VẤN ĐỀ Tai biến chảy máu chiếm tỉ lệ 0,5-1,4% trường hợp cắt túi mật nội soi theo tổng kết nhiều tác giả nước giới(0,0,0) Một nguyên nhân gây chảy máu giải phẫu động mạch túi mật (ĐMTM) thay đổi(0) Nhiều nghiên cứu dạng ĐMTM công bố, chủ yếu dựa phẫu tích tử thi(0,0,0) Việc nhận đònh ĐMTM phẫu thuật nội soi khác với phẫu tích xác hay mổ hở: phẫu trường giới hạn, quan sát không gian chiều, không cầm, nắm được… Vì vậy, cần phải có phân loại hình ảnh dạng động mạch (ĐM) qua nội soi nhằm giúp cho việc xác đònh động mạch dễ dàng ĐỐI TƯNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Nghiên cứu tiền cứu tiến hành 500 trường hợp cắt túi mật nội soi Bệnh viện Đại học Y Dược từ 6-2000 đến 6-2001, tất trường hợp ghi hình để phân tích KẾT QUẢ Tất trường hợp xác đònh ĐMTM, trường hợp không tìm thấy ĐMTM Số lượng ĐM Có 799 nhánh ĐMTM 500 TH 262 TH (52,4%) có từ nhánh ĐM trở lên, nhiều nhánh Tương quan với tam giác gan mật Một đặc điểm cắt túi mật nội soi khác với cắt túi mật hở vùng tam giác gan mật phải phẫu tích thật tỉ mỉ để xác đònh ống túi mật ĐMTM Do đó, phẫu thuật viên nội soi cần phải nắm rõ dạng ĐMTM để nhận đònh xác phẫu tích Trong 13% nhánh ĐM nằm tam giác gan mật 70% nằm ống túi mật, 30% nằm giường túi mật Trên giới, số tác giả khảo sát ĐMTM qua phẫu thuật nội soi, nhiên, số lượng nghiên cứu Tại Việt Nam, chưa có công trình đề tài công bố Chúng đưa bảng phân loại dạng ĐMTM gồm nhóm dựa vào tương quan ĐMTM với tam giác gan mật Có 697/799 nhánh ĐM (87%) nằm tam giác gan mật Phân loại Nhóm 1: ĐMTM nằm tam giác gan mật (81%) gồm phân nhóm Chuyên đề Ngoại khoa 15 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập * Phụ Số * 2003 Nghiên cứu Y học Phân nhóm 1a: dạng “điển hình”, có ĐMTM nằm tam giác gan mật (43%) Nhóm 3: ĐMTM nằm tam giác gan mật (4%) Phân nhóm 1b: có nhánh ĐMTM tam giác gan mật (36%) Bảng Tỉ lệ dạng động mạch túi mật theo nhóm phân nhóm Phân nhóm 1c: động mạch gan phải chạy sát cổ túi mật cho nhánh ĐMTM (2%) Các dạng ĐMTM Nhóm Phân nhóm 1a Phân nhóm 1b Phân nhóm 1c Nhóm Phân nhóm 2a Phân nhóm 2b Nhóm Nhóm 2: nhánh ĐM nằm tam giác gan mật có nhánh ĐM nằm tam giác gan mật (15%) gồm phân nhóm Phân nhóm 2a: nhánh ĐM nằm tam giác gan mật có nhánh ĐM nằm ống túi mật (9%) Tỉ lệ 81 % 43 % 36 % 2% 15 % 9% 6% 4% Phân nhóm 2b: nhánh ĐM nằm tam giác gan mật có hay nhánh ĐM giường túi mật, từ gan (6%) 1a 1b 1c Hình Nhóm 1: ĐMTM nằm tam giác gan mật (81%) gồm: (a) Phân nhóm 1a: có ĐMTM nằm tam giác gan mật (43%) (b) Phân nhóm 1b: có nhánh (34%)hoặc nhánh (2%) ĐMTM tam giác gan mật (c) Phân nhóm 1c: động mạch gan phải chạy sát cổ túi mật cho nhánh ĐMTM (2%) 2a 2b Hình Nhóm 2: nhánh ĐM nằm tam giác gan mật có nhánh ĐM nằm tam giác gan mật (15%) gồm: (a) Phân nhóm 2a: nhánh ĐM nằm tam giác gan mật có nhánh ĐM nằm ống túi mật (9%) (b) Phân nhóm 2b: nhánh ĐM nằm tam giác gan mật có hay nhánh ĐM giường túi mật, từ gan (6%) Nhóm 3: ĐMTM nằm tam giác gan mật (4%) 16 Chuyên đề Ngoại khoa Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập * Phụ Số * 2003 Các yếu tố giúp xác đònh ĐMTM Hạch cổ túi mật (Hạch Mascagni): Hạch cổ túi mật gặp 46,6% TH Thấy động mạch túi mật 36% TH thấy ĐMTM (hay nhánh trước ĐMTM) trước tiến hành phẫu tích BÀN LUẬN 87% nhánh ĐMTM nằm tam giác gan mật Kết tương tự với kết tác giả khác: Chen (86,1%), Bergamaschi (91%) Dạng 1a: động mạch túi mật “điển hình” gặp 43% TH Tỉ lệ thấp kết tác giả khác Suzuki (76,6%), Hugh (72%), Ata (60%), Balija (61,5%)(0,0,0,0) Tỉ lệ cho thấy biến đổi vò trí số lượng ĐMTM thường gặp Hai nhánh ĐMTM tam giác gan mật dạng thường gặp thứ hai với 34% TH Tỉ lệ cao so với kết tác giả khác: Hugh (22%), Suzuki (11,1%), Balija (21,1%)(0,0,0) 2% TH có nhánh ĐM tam giác gan mật Nhánh sau dạng ĐM nằm cao tam giác gan mật, thường bò che mô liên kết, nên không thấy phẫu tích không kỹ dễ bỏ sót cắt đốt vùng giường túi mật gây chảy máu mổ chảy máu sau mổ Bergamaschi nghiên cứu tử thi thấy dạng ĐMTM đôi chiếm 8%(0) T.V.Hưng phẫu tích tam giác gan mật 30 tử thi ghi nhận 100% trường hợp có ĐMTM, có 30% trường hợp ĐMTM phân nhánh sớm, trước vào tam giác gan mật(0) Dạng ĐMTM đôi nghiên cứu tác giả khác (tổng kết cắt túi mật nội soi) có tỉ lệ cao so với nghiên cứu tử thi Có thể giải thích khác biệt phương pháp phẫu tích cắt túi mật nội soi, phẫu thuật viên cố gắng phẫu tích sát vùng cổ túi mật, TH ĐMTM chia nhánh sớm ghi nhận có nhánh ĐMTM Như vậy, số TH thuộc nhóm 1b thực thuộc nhóm 1a Chuyên đề Ngoại khoa Dạng 1c: động mạch gan phải chạy bên phải, tam giác gan mật, tới sát cổ túi mật chia nhánh ĐMTM (dạng gọi “Caterpillar hump”, Benson Page mô tả năm 1976(0)) Vì vậy, cắt nhầm gây chảy máu từ ĐM gan phải nhận đònh sai Một yếu tố để phân biệt ĐM gan phải thường to ĐMTM nhiều dễ dàng thấy ĐM mạch đập theo nhòp Theo T.V.Hưng, ĐM gan phải có đường kính trung bình 3,49 + 0,90mm đường kính trung bình ĐMTM 1,78 + 0,52mm(0) Vì vậy, cắt túi mật nội soi, thấy ĐM có kích thước to, đập theo nhòp mạch phải cảnh giác ĐM gan phải Khi đó, phải phẫu tích để thấy rõ ĐM có vào túi mật hay không Thường ĐM gan phải dạng cho nhánh ĐMTM riêng biệt (10/10 TH: 100%) Trường hợp này, động mạch gan phải bò nhận đònh lầm ống túi mật (vì có kích thước to) không phẫu tích rõ ràng 15% TH vừa có nhánh ĐM tam giác gan mật, vừa có nhánh ĐM tam giác gan mật (nằm ống túi mật hay giường túi mật) ĐMTM nằm phía ống túi mật phẫu tích tam giác gan mật, ĐM bộc lộ trước sau tới ống túi mật Trường hợp thường không gây khó khăn cho phẫu thuật viên Nhánh ĐM giường túi mật gây bất ngờ cho phẫu thuật viên dẫn đến chảy máu(0) Sau xử lý nhánh ĐM tam giác gan mật, phẫu thuật viên chủ quan, không phẫu tích cắt túi mật khỏi giường túi mật Vì nhánh dễ bò bỏ sót cắt kéo đốt hay móc đốt Nếu phẫu tích cẩn thận trước cắt, phát nhánh ĐM bất thường Trong lô nghiên cứu chúng tôi, có trường hợp (1,6%) chảy máu từ nhánh ĐM giường túi mật, có trường hợp phải mổ lại để cầm máu qua nội soi 4% TH ĐM tam giác gan mật Động mạch túi mật nằm phía ống túi 17 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập * Phụ Số * 2003 mật Những TH này, ĐMTM thường bộc lộ dễ dàng phẫu thuật, không gây khó khăn cho phẫu thuật viên Chúng không ghi nhận TH có ĐMTM từ giường túi mật Theo tác giả khác, tỉ lệ có ĐMTM từ giường túi mật 0,4% (Suzuki), 0,5% (Ata) (0) Khi không tìm ĐMTM tam giác gan mật, phải thật cẩn thận cắt giường túi mật ĐM nằm Một số yếu tố giúp việc xác đònh ĐMTM nhanh dễ dàng Hạch cổ túi mật (Hạch Mascagni) Hạch cổ túi mật gặp 46,6% TH Trong đó, nửa TH thấy hạch cổ túi mật chưa phẫu tích ĐMTM thường nằm hay gần hạch Vì vậy, hạch cổ túi mật mốc giải phẫu tốt để tìm ĐMTM phẫu tích tam giác gan mật Thấy động mạch túi mật Đây yếu tố PTV ý Có đến 36% TH thấy ĐMTM (hay nhánh trước ĐMTM) trước tiến hành phẫu tích Trong trường hợp vách túi mật mỏng, không viêm, dễ dàng thấy nhánh trước ĐMTM chạy lớp mạc túi mật Lần theo đường nhánh ĐM đến cổ túi mật tam giác gan mật, xác đònh tương đối vò trí hướng ĐMTM Một kinh nghiệm khác kéo cổ túi mật làm căng vùng tam giác gan mật, thấy ĐMTM gồ lên bề mặt vùng Các yếu tố giúp phẫu tích xác đònh ĐMTM dễ dàng 42,2% trường hợp có ĐM tam giác gan mật, dạng “điển hình” 36% trường hợp có hay nhánh ĐM tam giác gan mật Các nhánh ĐM thứ hay thứ dễ bò bỏ sót gây chảy máu mổ sau mổ 87% nhánh ĐM nằm tam giác gan mật Trong 13% nhánh ĐM nằm tam giác gan mật, 70% nằm phía ống túi mật, 30% nằm giường túi mật Các nhánh ĐM giường túi mật thường bò bỏ sót, không kẹp clip gây chảy máu hay sau mổ Qua nghiên cứu này, nhận thấy giải phẫu ĐMTM thay đổi Có nhiều dạng khác vò trí ĐM số lượng nhánh Vì vậy, cắt túi mật nội soi, phải phẫu tích cẩn thận, tỉ mỉ để nhận đònh rõ mốc giải phẫu, cấu trúc tam giác gan mật TÀI LIỆU THAM KHẢO KẾT LUẬN Dựa vào tương quan ĐMTM với tam giác gan mật, chia dạng ĐMTM thành nhóm Trong đó, nhóm ĐMTM nằm tam giác gan mật chiếm 81%, nhóm vừa có nhánh ĐMTM nằm tam giác gan mật, vừa có nhánh nằm chiếm 15% nhóm ĐMTM không nằm tam giác gan mật chiếm 4% 18 Nghiên cứu Y học 10 Nguyễn Hoàng Bắc Biến chứng phẫu thuật nội soi Tài liệu hướng dẫn Phẫu thuật nội soi Bệnh viện Chợ Rẫy 1999:122-7 Trần Vónh Hưng Đặc điểm giải phẫu học tam giác gan mật ứng dụng phẫu thuật cắt túi mật Luận văn Thạc só Y học 2002 Trường Đại học Y Dược Tp HCM Lê Quang Nghóa, Văn Tần, Lê Văn Nghóa cs: Laparoscopic Cholecystectomy at Binh Dan Hospital A preliminary report Sinh hoạt Khoa Học Kỹõ Thuật YDược Lần thứ IV Chương trình Grall 16 18/11/1995 TP Hồ Chí Minh Ata AH Cystic artery identification during laparoscopic cholecystectomy Journal of Laparoendoscopic Surgery 1991, 1(6):313-8 Bailey RW., Flowers JL Complications of laparoscopic surgery St.Louis: Quality Medical Publishing Inc., St Louis, 1995 Balija M., Huis M, Nikolic V, Stulhofer M Laparoscopic visualization of the cystic artery anatomy World J Surg 1999 Jul, 23(7):703-7 Balija M., Huis M, Stulhofer M., Nikolic V An article on the nomenclature of variations of cystic artery Chirur 2001; 72(2):154-8 Benson EA, Page RE A practical reappraisal of the anatomy of the extrahepatic bile ducts and arteries Br J Surg 1976; 63:853-9 Bergamaschi R., Ignjatovic D Anatomic rationale for arterial bleeding from the liver bed during and/or after laparoscopic cholecystectomy: a postmortem study Surg Laparosc Endosc Percutan Tech 1999 Aug; 9(4):267-70 Bergamaschi R., Ignjatovic D More than two structures in Calot’s triangle A postmortem study Surg Endosc 2000 Apr; 14(4):354-7 Chuyên đề Ngoại khoa Nghiên cứu Y học 11 12 13 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập * Phụ Số * 2003 Chen TH., Shyu JF., Chen CH., Ma KH., Wu CW., Lui WY., Liu JC Variations of the cystic artery in Chinese adults Surg Laparosc Endosc Percutan Tech 2000 Jun; 10(3): 154-7 Daeseler EH., Anson BJ., Hambley WC., Reimann AF The cystic arteries and the constituents of the hepatic pedicle: A study of the 500 specimens Surg Gynecol Obstet 1947; 85:47-63 Futara G., Ali A., Kinfu Y Variations of the hepatic and cystic arteries among Ethiopians Ethiop Med J 2001 Apr, 39(2):133-42 Chuyên đề Ngoại khoa 14 15 16 Hollinshead WH Textbook of Anatomy, 2nd Ed Harper & Row Publishers 1972:618-26 Hugh TB., Kelly MD., Li B Laparoscopic anatomy of the cystic artery Am J Surg 1992 Jun; 163(6):593-5 Suzuki M Laparoscopic cholecystectomy, Calot’s triangle, and variations in cystic arterial supply Surgical Endoscopy 2000, 14: 141-4 19 ... Tương quan với tam giác gan mật Một đặc điểm cắt túi mật nội soi khác với cắt túi mật hở vùng tam giác gan mật phải phẫu tích thật tỉ mỉ để xác đònh ống túi mật ĐMTM Do đó, phẫu thuật viên nội soi. .. nhánh ĐM giường túi mật, có trường hợp phải mổ lại để cầm máu qua nội soi 4% TH ĐM tam giác gan mật Động mạch túi mật nằm phía ống túi 17 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập * Phụ Số * 2003 mật Những TH... nắm rõ dạng ĐMTM để nhận đònh xác phẫu tích Trong 13% nhánh ĐM nằm tam giác gan mật 70% nằm ống túi mật, 30% nằm giường túi mật Trên giới, số tác giả khảo sát ĐMTM qua phẫu thuật nội soi, nhiên,