Đang tải... (xem toàn văn)
Bài giảng Bệnh tim thiếu máu cục bộ ở phụ nữ: Cập nhật về chẩn đoán và điều trị cập nhật về chẩn đoán và điều trị bệnh tim thiếu máu cục bộ ở phụ nữ với các vấn đề: Tầm quan trọng bệnh tim thiếu máu cục bộ/phụ nữ, tần suất bệnh tim thiếu máu cục bộ phụ nữ, yếu tố nguy cơ bệnh tim thiếu máu cục bộ nữ, yếu tố nguy cơ mới bệnh tim thiếu máu cục bộ nữ, chẩn đoán hình ảnh không xâm nhập xơ vữa động mạch,...
BỆNH TIM THIẾU MÁU CỤC BỘ Ở PHỤ NỮ: CẬP NHẬT VỀ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ Prof Phạm Nguyễn Vinh Đại học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch Bệnh viện Tim Tâm Đức Viện Tim Tp.HCM Bệnh tim thiếu máu cục phụ nữ: cập nhật chẩn đoán điều trị Tầm quan trọng BT TMCB/phụ nữ Tần suất, triệu chứng năng, sinh lý bệnh: khác biệt nam nữ Tử vong BTTMCB/ năm: 455.000/nữ 410.000/nam Nữ 1/2,6 tử vong BTTMCB: 1/4,6 tử vong ung thư TL: Shaw LJ et al J Am Coll Cardiol 2009; 54: 1561-1575 Bệnh tim thiếu máu cục phụ nữ: cập nhật chẩn đoán điều trị Nguyên nhân tử vong phụ nữ Mỹ, năm 2001 Bệnh tim thiếu máu cục phụ nữ: cập nhật chẩn đoán điều trị Tần suất BTTMCB/ phụ nữ Đột tử tim: 52%/nữ; 42%/nam Nhập viện đau thắt ngực; tử vong NMCT: nữ> nam Suy tim BTTMCB: nữ > nam TL: Shaw LJ et al J Am Coll Cardiol 2009; 54: 1561-1575 Bệnh tim thiếu máu cục phụ nữ: cập nhật chẩn đoán điều trị Yếu tố nguy BTTMCB/ Nữ > 80% nữ tuổi trung niên có ≥ YTNC tim* ≥ 50 tuổi: cholesterol nữ > nam Tăng triglyceride máu: YTNC độc lập mạnh nữ so với nam** Nữ ĐTĐ tử vong BTTMCB > nam ĐTĐ*** Mãn kinh: nữ thường có nhiều YTNC béo phì, THA, rối loạn lipid máu TL: * Mokdad AH et al JAMA 2003; 289: 76 – 79 ** Hokanson JE et al J Cardiovasc Risk 1996; 3: 213-219 *** Kanaya AM et al Arch Intern Med 2002; 162: 1737-1745 Bệnh tim thiếu máu cục phụ nữ: cập nhật chẩn đoán điều trị Yếu tố nguy BTTMCB/ Nữ hs- CRP : nữ > nam Các yếu tố viêm khác Tắt kinh, thiếu oestrogene, rối loạn kinh nguyệt, rối loạn hạ đồi: tăng xơ vữa động mạch/nữ TL: Shaw LJ et al J Am Coll Cardiol 2009; 54: 1561-1575 Bệnh tim thiếu máu cục phụ nữ: cập nhật chẩn đoán điều trị Chẩn đốn hình ảnh khơng xâm nhập xơ vữa động mạch ABI (chỉ số huyết áp cổ chân- cánh tay) ABI ≤ 0.9: < 5% nữ < 60 tuổi 10-35% nữ 60-80 tuổi CIMT (độ dầy nội trung mạc động mạch cảnh) CAC (coronary artery calcium) score- số vơi hố ĐMV ≥ 300: tử vong BTTMCB 2,2% TL: Shaw LJ et al J Am Coll Cardiol 2009; 54: 1561-1575 Bệnh tim thiếu máu cục phụ nữ: cập nhật chẩn đoán điều trị Đặc điểm triệu chứng Phụ nữ: đau thắt ngực thường xuyên dù không nghẽn ĐMV * Nghiên cứu gộp (74 n/c: 13.311 nữ 11.511 nam): Nữ < 65 tuổi: tần suất đau thắt ngực cao nam 11%-27%; tắc ĐMV ** Hội chứng ĐMV cấp/ nữ: 10-25% chụp ĐMV bình thường *** Nghiên cứu Women’s Health Initiative: nữ có đau ngực khơng điển hình: X2 nguy NMCT không tử vong **** Nghiên cứu WISE: tăng tần suất tử vong nữ có đau thắt ngực kèm chụp ĐMV bình thường TL: * O’ Keefe-Mc CarthyS Can J Cardiovasc Nurs 2008; 180:8-25 ** Panza JA N Engl J Med 2002; 346: 1934 – 1935 *** Robinson JG et al Am J Cardiol 2008: 102: 693 – 699 **** Gulati M et al Arch Intern Med 2009; 169: 843-850 Bệnh tim thiếu máu cục phụ nữ: cập nhật chẩn đoán điều trị Các triệu chứng thường gặp BTTMCB/nữ Đau ngực thường lưng, cổ đau hàm Khó thở Buồn nơn ói mửa Khó tiêu Ăn ngon (anorexia) Mệt mỏi, yếu Xây xẩm; hồi hộp Đau thắt ngực: thường lúc nghỉ ≠ nam (Nam :thường đau thắt ngực đặc hiệu) Bệnh tim thiếu máu cục phụ nữ: cập nhật chẩn đoán điều trị Cơ chế BTTMCB/ Nữ Bệnh tự miễn Biểu triệu chứng Phản ứng mạch vành bất thường: -Rối loạn vi mạch Tăng huyết áp Estradiol Béo phì Tăng lipid máu -Rối loạn chức nội mạc viêm -Biến đổi chuyển hoá: giảm tưới máu Tái cấu trúc mạch vành: -Tăng bề dầy thành mạch -Loét mảng xơ vữa -Thuyên tắc xa - Mãn kinh - Giảm oestrogene - Hội chứng buồng trứng đa nang - Béo phủ tạng Cấu trúc động mạch Động mạch bình thường chức bình thường rối loạn chức vi mạch Xơ vữa động mạch Bệnh ĐMV lâm sàng tắc nghẽn Tiền lâm sàng Lâm sàng Biểu bệnh tim TMCB tăng dần TL: Shaw LJ et al J Am Coll Cardiol 2009; 54: 1561-1575 10 Bệnh tim thiếu máu cục phụ nữ: cập nhật chẩn đoán điều trị Phòng ngừa thứ phát sau PCI CABG Aspirin Chẹn bêta: không có suy tim UCMC chẹn thụ thể angiotensin II Thuốc tác động lên chuyển hố: Trimetazidine (Vastarel MR ®) Điều trị rối loạn lipid Không hormone thay 22 Bệnh tim thiếu máu cục phụ nữ: cập nhật chẩn đoán điều trị Chẹn bêta: vai trò thiết yếu bệnh ĐMV cấp mạn 23 Bệnh tim thiếu máu cục phụ nữ: cập nhật chẩn đốn điều trị Hiệu chẹn bêta bệnh tim TMCB Thuốc hàng đầu TMCT Sử dụng TMCT mạn TMCT caáp TL : Opie LH Drugs for the Heart WB Saunders 2005, 6th ed, p.6 TMCB : thiếu máu cục Hiệu chẹn bêta tim TMCB 24 Bệnh tim thiếu máu cục phụ nữ: cập nhật chẩn đốn điều trị Chẹn bêta TMCT cấp TT : thất trái TMCB : Thiếu máu cục TL : Opie LH Drugs for the Heart WB Saunders 2005, 6th ed, p.9 25 Bệnh tim thiếu máu cục phụ nữ: cập nhật chẩn đốn điều trị Điều trị phụ nữ có nghẽn động mạch vành mạn: nghiên cứu COURAGE TL: Boden WE et al N Engl J Med 2007; 356: 1503-1506 26 Bệnh tim thiếu máu cục phụ nữ: cập nhật chẩn đoán điều trị Điều trị bệnh nhân nữ bị thiếu máu cục không nghẽn ĐMV * Chẹn bêta: hiệu cao cải thiện TC/CN ** Statins UCMC: cải thiện chức nội mạc Imipramine: giảm đau ngực Thuốc tác động lên chuyển hố: Trimetazidine (Vastarel MR ®) ***L-arginine: cải thiện triệu chứng chức nội mạc TL: * Lanza GA et al Am J Cardiol 1999: 84: 854-856 ** Pizzi C et al Circulation 2004; 109: 53-58 *** Lerman A et al Circulation 1998; 37: 2123-2128 27 Bệnh tim thiếu máu cục phụ nữ: cập nhật chẩn đoán điều trị TIBBS Total Ischaemic Burden Bisoprolol Study Randomised double-blind controlled study with two parallel groups To evaluate the effects of Bisoprolol o.d and Nifedipine slow release b.i.d on the occurrence and circadian distribution of ischaemic episodes in patients with stable angina pectoris BisoDIAS Endgültig von Arnim Th et al JACC 1995; 1: 231–230 Objectives: 28 Bệnh tim thiếu máu cục phụ nữ: cập nhật chẩn đoán điều trị TIBBS: Total ischaemic burden at baseline, on low dose and on high dose x mm 250 200 100 50 Baseline 10 mg 20 mg Bisoprolol o.d (n = 111) x SEM BisoDIAS Endgültig Baseline 20 mg 40 mg Nifedipine s.r b.i.d (n = 112) von Arnim Th et al JACC 1995; 1: 231–238 150 29 Bệnh tim thiếu máu cục phụ nữ: cập nhật chẩn đoán điều trị TIBBS Follow-up: Event-free survival to first event in relation to treatment during TIBBS event-free survival 1.0 0.9 Bisoprolol (n = 154) 0.7 Nifedipine s.r (n = 163) 0.6 0.5 log-rank test p = 0.0197 BisoDIAS 50 100 150 200 Endgültig 250 300 350 400 days von Arnim Th et al JACC 1996; 1: 20–24 0.8 30 Bệnh tim thiếu máu cục phụ nữ: cập nhật chẩn đốn điều trị Đối tượng : 61 người bệnh mạch vành có tiền sử NMCT, suy tim (NYHA II-IV), EF < 40% giải phẫu ĐMV không thích hợp cho việc tái tưới máu 100% điều trò lợi tiểu, 90% điều trò ƯCMC (chẹn thụ thể AT), 55% điều trò chẹn Can thiệp : nhóm Vastarel MR nhóm chứng (18 tháng) TCĐG : Thay đổi EF phân độ chức 31 Bệnh tim thiếu máu cục phụ nữ: cập nhật chẩn đốn điều trị Kết theo dõi sau 48 thaùng Vastarel MR 35mg Vastarel MR 35mg (J Cardiovasc Pharmacol 2007; 50: 585-589) 32 Bệnh tim thiếu máu cục phụ nữ: cập nhật chẩn đoán điều trị Nghiên cứu METRO (ManagEment of angina: reTRospective cOhort study) Nghiên cứu đoàn hệ đa trung tâm Đối tượng: 353 bệnh nhân nhập viện với chẩn đoán NMCT và: Còn sống đến xuất viện năm 2005-2006 Trước nhập viện NMCT bò ĐTN ổn đònh điều trò thuốc nitrate, chẹn , chẹn canxi, trimetazidine nicorandil Xác suất tử vong sau tháng bệnh nhân tính theo thang điểm GRACE xếp vào nhóm nguy cao thấp Mô hình hồi qui logistic đa biến dự báo nguy tử vong sau tháng (cao hay thấp), biến độc lập đưa vào phân tích có dùng hay không nitrate, nicorandil, chẹn , chẹn canxi Vastarel MR trước nhập viện NMCT 33 Bệnh tim thiếu máu cục phụ nữ: cập nhật chẩn đốn điều trị METRO: Kết phân tích đa biến Chẹn Chẹn Ca Nitrate Nicorandil Vastarel MR 35mg -10 -20 -30 -40 p = 0.6 p = 0.3 p = 0.2 -50 -60 -70 p = 0.07 -64% P = 0.02 34 Bệnh tim thiếu máu cục phụ nữ: cập nhật chẩn đoán điều trị Kết luận (1) Bệnh ĐMV: vấn đề quan trọng/ nữ TNGS thảm lăn: khơng hữu ích/nữ; nên làm SATGS xạ ký tim Chỉ số vơi hố ĐMV (MSCT): hữu ích Biểu lâm sàng BTTMCB/ nữ khác nam YTNC thường gặp nữ: tăng cholesterol, tăng triglyceride, béo phì (BMI > 30), THA, hs- CRP, BNP 35 Bệnh tim thiếu máu cục phụ nữ: cập nhật chẩn đoán điều trị Kết luận (2) Điều trị nội: chẹn bêta, UCMC, statins, aspirin, trimetazidine Phụ nữ nguy cao: nên sử dụng aspirin phòng ngừa Vit E, C, B hormone: không hiệu Rối loạn chức nội mạc, bệnh vi mạch vành: +++ nữ 36 ... 1230-1250 19 Bệnh tim thiếu máu cục phụ nữ: cập nhật chẩn đoán điều trị Điều trị hội chứng động mạch vành cấp phụ nữ: thiếu sót 20 Bệnh tim thiếu máu cục phụ nữ: cập nhật chẩn đoán điều trị Điều trị hội... 1561-1575 Bệnh tim thiếu máu cục phụ nữ: cập nhật chẩn đoán điều trị Nguyên nhân tử vong phụ nữ Mỹ, năm 2001 Bệnh tim thiếu máu cục phụ nữ: cập nhật chẩn đoán điều trị Tần suất BTTMCB/ phụ nữ ... ®) Điều trị rối loạn lipid Không hormone thay 22 Bệnh tim thiếu máu cục phụ nữ: cập nhật chẩn đoán điều trị Chẹn bêta: vai trò thiết yếu bệnh ĐMV cấp mạn 23 Bệnh tim thiếu máu cục phụ nữ: cập nhật