Đang tải... (xem toàn văn)
Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật lật mi dưới do liệt thần kinh (TK) VII. Nghiên cứu loạt 18 ca trong 3 năm từ tháng 6/2003 đến 6/2005 chia làm 2 lô: Lô 1 gồm 12 liệt TK VII còn nhãn cầu áp dụng kỹ thuật tạo hình góc trong và góc ngoài mi dưới (1). Lô 2 gồm 6 BN liệt TK VII không còn nhãn cầu áp dụng kỹ thuật trên kết hợp với gia cố bằng chỉ kim loại quanh sụn mi dưới (2) Kết quả.
ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ LẬT MI DƯỚI DO LIỆT THẦN KINH VII LÊ MINH THÔNG, NGUYỄN TRẦN THÚY HẰNG, VÕ NGUYÊN UYÊN THẢO Bệnh viện Mắt TP Hồ Chí Minh TĨM TẮT Mục tiêu: Đánh giá kết điều trị phẫu thuật lật mi liệt thần kinh (TK) VII Đối tượng phương pháp: nghiên cứu loạt 18 ca năm từ tháng 6/2003 đến 6/2005 chia làm lô: Lô gồm 12 liệt TK VII nhãn cầu áp dụng kỹ thuật tạo hình góc góc ngồi mi (1) Lơ gồm BN liệt TK VII khơng nhãn cầu áp dụng kỹ thuật kết hợp với gia cố kim loại quanh sụn mi (2) Kết quả: Tuổi trung bình 49± 21 (24-85); nam/nữ 14/4; Liệt ngoại biên/trung ương 16/2; Tình trạng tiết nước mắt: cảm giác khô mắt/chảy nước mắt 3/15 Thời gian theo dõi trung bình tuần ± 12 (gần tuần, lâu 36 tuần) Kết điều trị theo mức độ (rất tốt, tốt, tạm) lô (rất tốt), (tốt),1 (tạm) lô (rất tốt), (tốt), (tạm) Kết luận: Kỹ thuật đem lại kết thành công cao tốn thời gian phẫu thuật Đối với liệt TK VII khơng nhãn cầu, áp dụng kỹ thuật kết hợp với gia cố kim loại quanh sụn mi cố định đầu vào dây chằng góc mi ngồi cho thấy vị trí mắt giả ổn định khả lật mi tái phát xuất chậm Từ khoá: lật mi dưới, tạo hình mi dưới, liệt thần kinh VII cầu khác khơng khó khăn lắp mắt giả cho trường hợp liệt TK VII bỏ mắt, tìm giải pháp để giữ mắt giả ổn định lâu bền tình trạng vòng áp mi bị liệt vấn đề khơng dễ dàng Có nhiều kỹ thuật đưa từ đơn giản đến phức tạp khâu cò mi, cắt ngắn sụn mi, chuyển vạt thái dương… kết hạn chế [2,4,7,8] Vì vậy, chúng tơi nghiên cứu áp dụng kỹ thuật khâu rút đầu sụn mi vào mào xương lệ sau không tiêu tạo hình thay dây chằng mi ngồi dải sụn mi phía ngồi trường hợp liệt TK VII nhãn cầu Chúng tơi áp dụng kỹ thuật kết hợp với gia cố I ĐẶT VẤN ĐỀ Liệt thần kinh (TK) VII đặt thách thức điều trị cho nội ngoại khoa thầy thuốc nhãn khoa Lật mi di chứng thường gặp sau liệt TK VII trung ương ngoại biên Sự liệt vòng kết hợp nhão thứ phát dây chằng mi mi (1) làm biến chứng hở mi trở nên trầm trọng khiến mắt kích ứng kéo dài (2) làm xáo trộn đường thoát lệ khiến chảy nước mắt thường xuyên (3) dẫn đến khô loét giác mạc cực với biến chứng thủng giác mạc phải bỏ nhãn cầu Vì tạo hình mi để mi áp trở lại vào giác mạc hạn chế nguy bỏ mắt yêu cầu thực tiễn Một yêu 60 kim loại quanh sụn mi cố định đầu vào dây chằng mi liệt TK VII khơng nhãn cầu Báo cáo nhằm đánh giá kết bước đầu rút kinh nghiệm điều trị kỹ thuật áp dụng II ĐỐI PHÁP TƯỢNG VÀ Trong nghiên cứu không can thiệp hở mi BN khơng có yêu cầu điều trị bất thường mi Kỹ thuật mổ Tạo hình góc mi dưới: Thực gây tê chỗ nhỏ thuốc tê Novesine Dùng dao 11 rạch lỗ nhỏ kết mạc bên điểm lệ Dùng kéo nhỏ bóc tách kết mạc hướng mào xương lệ sau Đặt nốt chữ U không tiêu Dacron 5.0 qua đầu sụn mi nơi mở lỗ kết mạc dao 11, khâu vào màng xương mào xương lệ sau cột lại lực vừa đủ để điểm lệ áp vào củng mạc Khâu lỗ kết mạc rạch Tạo hình góc ngồi mi dưới: Gây tê chỗ Rạch da sát bờ chân lơng mi khoảng 1/3 ngồi mi dưới, tới góc mi ngồi kéo dài đường rạch phía thái dướng thêm 2cm theo đường ngang nối dài góc mi Cắt rời đầu ngồi sụn mi góc mi ngồi Cắt gọt đoạn phía ngồi sụn mi từ 1-5mm tuỳ độ nhão mi để tạo dây chằng mi mi Sau dùng dao điện đốt mặt đoạn sụn khâu đính vào màng xương hốc mắt củ Whinall Dacron 5.0 với nốt chữ U Khâu luồn đường rạch da nylon 7.0 Gia cố sụn mi kim loại: trường hợp liệt TK VII khơng nhãn cầu,chúng tơi gia cố thêm sụn mi cách khâu luồn da vào sụn kim loại 6.0 cố định đầu vào dây chằng mi Sự gia cố nhằm tăng khả giữ mắt giả mi dưới, chậm xuất nguy lật mi tái phát PHƯƠNG Đây nghiên cứu quan sát, mô tả, tiến cứu loạt ca đối tượng bệnh gặp Trong năm từ tháng 6/2003 đến 6/2005 phẫu thuật cho 18 bệnh nhân (BN) chia làm lô: Lô gồm 12 BN liệt TK VII nhãn cầu áp dụng kỹ thuật (1) tạo hình nhão dây chằng mi trong: cách khâu rút đầu sụn mi vào mào xương lệ sau không tiêu, (2) tạo hình nhão dây chằng mi ngồi: cách thay dây chằng mi dải sụn góc ngồi mi khâu đính vào màng xương bờ ngồi hốc mắt Chỉ định phẫu thuật khi: • Liệt TK VII kéo dài ≥ tháng • Hội chứng BAD mô tả Pierre Guibor: tượng Bell âm tính ,mất cảm giác giác mạc (anesthetic cornea) khơ mắt (dryness) [4] • Nhuộm giác mạc bắt màu tăng triệu chứng kích ứng giác mạc tăng dù điều trị nội tích cực Lơ gồm BN liệt TK VII khơng nhãn cầu áp dụng kỹ thuật kết hợp với gia cố kim loại quanh sụn mi cố định đầu vào dây chằng mi Chỉ định phẫu thuật BN có nhu cầu lắp mắt giả mi lật ngồi nên khơng giữ mắt giả 61 Đối với liệt TK VII khơng nhãn Tiêu chuẩn đánh giá kết quả: Đối với liệt TK VII nhãn cầu Rất tốt: Mi áp tốt vào củng mạc, bờ mi tiếp xúc rìa giác củng mạc cực dưới, giảm nhiều triệu chứng trước mổ (như cảm giác khô rát,chảy nước mắt sống ) Tốt: Bờ mi áp củng mạc cách rìa giác củng mạc cực khoảng 0,5mm, giảm phần triệu chứng trước mổ (như cảm giác khô rát, chảy nước mắt sống ) Hài lòng: Bờ mi áp củng mạc cách rìa giác củng mạc cực khoảng 1mm, triệu chứng không thay đổi trước sau mổ cầu: Rất tốt: Nhìn đại thể có cân đối bên gắn mắt giả so với bên lành Tốt: Bề cao khe mi bên gắn mắt giả lớn bên lành Hài lòng: Gắn mắt giả hõm mi III KẾT QUẢ 3.1 Đặc điểm chung nhóm nghiên cứu Bảng 1: Đặc điểm lâm sàng 18 bệnh nhân mổ n Tuổi TB 49± 21( 24-85) < 45 tuổi 13 > 45 tuổi Giới: Nam Nữ Hình thái liệt TK VII • Liệt ngoại biên • Liệt trung ương Nguyên nhân liệt TK VII • Liệt BELL • Chấn thương • Bệnh phong • Tai biến mạch máu não Tình trạng tiết nước mắt • Cảm giác khơ mắt • Chảy nước mắt sống Tình trạng nhãn cầu • Còn nhãn cầu Giác mạc Giác mạc có tổn hại % 28 72 14 78 22 16 89 11 11 2 61 17 11 11 15 17 83 12 67 62 22 44 • 3.2 Khơng nhãn cầu 33 Kết điều trị lơ theo tiêu chí đánh giá Bảng 2: Kết điều trị lô với thời gian theo dõi trung bình tuần ± 12 (3 đến 36 tuần) Lật mi nhãn cầu Lật mi khơng nhãn cầu n % n % Rất tốt 58 68 Tốt 33 16 Hài lòng 16 Sau xin báo cáo vài trường hợp minh hoạ kết cụ thể: Lật mi liệt TK VII nhãn cầu BN 1: Nguyễn V H 67 tuổi liệt TK VII bệnh phong từ năm Gần mắt kích ứng nhiều đau rát nên đến xin bỏ mắt Tình trạng giác mạc: sẹo gần tồn bộ,thị lực bóng bàn tay Sau giải thích, BN đồng ý chọn phẫu thuật tạo hình lật mi Hình Trái: trước mổ Phải: sau mổ tuần BN 2: Tống Thị M 73 tuổi, liệt TK VII bệnh phong từ năm nay.Gần mắt kích ứng nhiều đau rát nên đến xin điều trị Tình trạng giác mạc tốt,thị lực 8/10 MI bị lật kết hợp với sang thương co kéo da không rõ nguyên nhân Sau giải thích, BN đồng ý chọn phẫu thuật tạo hình lật mi kết hợp với ghép da rời lấy từ mi Hình Trái: lật mi trước mổ Phải: sau mổ tuần BN 5: Lê V L 50 tuổi liệt TK VII trung ương sau tai biến mạch máu não 63 năm Gần mắt kích ứng nhiều đau rát nên đến xin điều trị Tình trạng giác mạc tốt, thị lực 8/10 Hìnhtrái: Trái: mi trước Hình Anh lậtmilậttrước mổ mổ BN 12: Trần quốc N 35 tuổi liệt TK VII chấn thương tai nạn giao thông năm Gần mắt kích ứng sau mổ ảnh phải: sauPhải: mổ tuần nhiều đau rát nên đến xin điều trị Tình trạng giác mạc tốt,thị lực 8/10 Hình Trái: lật mi trước mổ Phải: sau mổ tháng 20 tuổi Bỏ mắt cách tháng không lắp mắt giả nên đến xin điều trị Lật mi liệt TK VII khơng nhãn cầu BN 1: Đào Đức T 45 tuổi liệt TK VII ngoại biên sau cảm cúm từ năm Hình Trái: lật mi trước mổ Phải: sau mổ tháng xin điều trị Khám thấy cạn đồ + kết mạc sụn mi viêm xơ sừng hóa Chỉ định tạo hình lật mi kết hợp tạo đồ BN 4: Nguyễn Trần B 35 tuổi liệt TK VII ngoại biên sau chấn thương Bỏ mắt cách tháng, lắp mắt giả tháng mắt giả rơi nên đến 64 Hình Trái: lật mi trước mổ Phải: sau mổ tháng (44%) mắt phải bỏ mắt cho thấy hệ thống chăm sóc mắt ban đầu yếu 4.2 Về kết phẫu thuật Bảng cho thấy kết phần lớn tốt chúng giải lật mi khơng thơi mà chưa can thiệp đến hở mi Bởi đa số BN quen tình trạng hở mi lật mi nhiều năm nên cần giải lật mi BN cảm thấy hài lòng Hầu hết BN khơng muốn làm thêm phẫu thuật can thiệp mi gợi ý phương pháp cấy mảnh vàng vào mi nhanh gọn Rất tiếc chúng tơi chưa có thời theo dõi đủ lâu để đánh giá khả tái phát lâu dài kỹ thuật rút ngắn mi góc ngồi Mặc dù số liệu (chỉ có TH), sáng kiến kết hợp với gia cố kim loại quanh sụn mi cố định đầu vào dây chằng mi cho trường hợp liệt TK VII khơng nhãn cầu để lắp mắt giả lâu bền cho thấy kết trước mắt (theo dõi lâu tháng) khả quan Chúng không gặp biến cố Hình 7a Tạo hình góc biến chứng cách gấp dây chằng mi trong lúc mổ sau mổ Chúng hy vọng tiếp tục tiến hành kỹ thuật theo dõi để đánh giá hiệu kim loại gia cố IV BÀN LUẬN 4.1 Về đặc điểm dịch tễ Bảng cho thấy tỉ lệ BN tuổi 45 bị liệt TK VII cao 45, nam bị nhiều nữ, khác biệt có ý nghĩa thống kê Giải thích điều có lẽ người già giới nam dễ bị nhiễm vi rút người trẻ nữ giới nên dễ bị liệt Bell nhiều [3] mà liệt Bell lại nguyên nhân hàng đầu gây liệt TK VII mẫu nghiên cứu Trong nghiên cứu 26 TH Freeman [4] nguyên nhân liệt TK VII đa số xảy sau phẫu thuật lấy u thần kinh thính giác, có lẽ tác giả thầy thuốc TMH Hai trường hợp liệt VII trung ương tai biến mạch máu não, 16 trường hợp lại thuộc liệt TK VII ngoại biên có TH bệnh phong Theo Bosher, liệt TK VII biểu ban đầu trước bệnh phong xác chẩn [1] Trong nghiên cứu TH liệt TK VII xuất sau biến dạng chi Ba trường hợp liệt TK VII ngoại biên gắn với hội chứng khơ mắt có TH chấn thương nhiễm siêu vi Herpes Zoster Điều suy đốn chấn thương gây tổn thương thần kinh TK VII đoạn xương đá gần hạch gối Tuy nhiên có trường hợp chấn thương không bị khô mắt, vị giác 2/3 trước lưỡi, khiến nghĩ đến tổn thương xương đá đoạn phía dươi hạch gối [6] Có mắt giác mạc bị tổn hại 65 tạp thích hợp cho người trẻ, tỉ lệ thành công không cao [7] Kỹ thuật mổ tạo hình cố định đầu sụn mi vào mào xương lệ sau không tiêu tạo hình dây chằng mi ngồi dải sụn mi phía ngồi trường hợp liệt TK VII nhãn cầu tương đối dễ thực hiện, thời gian phù hợp cho người trẻ người lớn tuổi, không máu lúc mổ chứng tơi khơng áp dụng cách tạo hình góc ngồi theo tác giả Seen Freeman [4] phức tạp nhiều gian mà kết khơng cao (Hình 7) 4.3 Về kỹ thuật mổ Có nhiều kỹ thuật mổ điều trị lật mi khâu cò mi, cắt ngắn sụn mi, chuyển vạt thái dương Khâu cò giải pháp đơn giản, dễ thực hiện, đặc biệt thích hợp cho người già không chịu mổ lâu bệnh nhân khơng có điều kiện tái khám theo dõi thường xun Tuy nhiên BN trẻ khơng thích loại phẫu thuật lý thẩm mỹ Cắt ngắn sụn mi khơng thơi thường thích hợp cho lật mi tuổi già không đủ cho lật mi liệt TK VII ngồi liệt vòng có tình trạng nhão dây chằng mi ngồi Chuyển vạt thái dương tương đối phức Hình 7b Tạo hình góc ngồi mi cách khâu đầu ngồi dây chằng mi vào lỗ khoan xương bờ hốc mắt nhằm chuyển vị phần mi lên Đối với trường hợp liệt TK VII khơng nhãn cầu, áp dụng kỹ thuật kết hợp với gia cố kim loại quanh sụn mi cố định đầu vào dây chằng mi để lắp mắt giả lâu bền Sáng kiến thực cải biên từ tác giả Hector Marino [8], thay dùng cân đùi (H.8) sử dụng kim loại vừa đơn giản không thêm thời gian phẫu thuật lấy cân đùi 66 Hình Phương pháp gia cố lật mi theo Hector Marino Ảnh trái: gia cố mi cân đùi Ảnh phải: cân đùi sau khâu da TK VII khơng nhãn cầu, áp dụng kỹ KẾT LUẬN Kết ghi nhận cho thấy kỹ thuật kết hợp với gia cố kim thuật khâu rút đầu sụn mi vào loại quanh sụn mi cố định đầu mào xương lệ sau khơng tiêu vào dây chằng mi ngồi cho tạo hình dây chằng mi ngồi dải thấy vị trí mắt giả ổn định khả sụn mi phía ngồi có nhiều triển lật mi tái phát cảm nhận xuất vọng điều trị lật mi liệt TK VII chậm Nghiên cứu cần tiếp tục Kỹ thuật đem lại kết thành công cao để đánh giá mức độ tái phát lật mi tốn thời gian phẫu thuật Đối với liệt thuyết phục TÀI LIỆU THAM KHẢO BOSHER SK: Leprosy presenting as facial palsy J Laryngol 76:827, 1962 DENYS M, GASTON FM, SERDE M, LAURENCE JG: Senile ectropion In: Plastic and reconstructive surgery of the orbitopalpebral region Singapore PG publishing Ed, 1990 Chapter 12,140-149 FRANCIS IL, LOUGHHEAD JA: Bell's phenomenon A study of 508 patients Aust J Ophthalmol 12: 15, 1984 FREEMAN MS, THOMAS JR,SPECTOR JG, LARRABEE WF, BOWMAN CA Surgical therapy of the eyelids in patients with facial paralysis Laryngosope 100, 10861096,10/1990 HYDEN D, ROBERG M, FORSBERG P: Acute idiopathic peripheral facial palsy: clinical, serological, and cerebrospinal fluid findings and effects of corticosteroids Am J Otolaryngol 14:179, 1993 LANNING BK., FRANK JB The seven syndromes of the VII nerve In: Neuroophthalmology USA SLACK incorporated 5th Ed, 2001: chapter 13,115-124 MAY M: Muscle transposition for facial reanimation Indications and results Arch Otolaryngol 110:184, 1984 SMITH B,CONVERSE JM: Plastic and reconstructive surgery of the eye and adnexa USA, The C.V Mosby company 2Ed,1967, chapter 33, 266-279 V SUMMARY 67 SURGICAL TREATMENT OF SEVENTH NERVE PARALYSIS ECTROPION: A REPORT OF 18 CASES OPERATED Purpose: To evaluate the surgical treatment rerult of seventh nerve paralysis ectropion Methods: Series of 18 cases of VII nerve paralysis during years from 6/2003 to 6/2005 divided into two groups Group I includes 12 cases with intact eye globe were sutured medial canthal tendon with internal tarsal end fixing to posterior lacrimal Group II includes cases without eye globe were applied the same method associated with support of lower eyelid by metal fil suturing Results: Epidemic characteristics of 18 cases operated as follows: mean of age 49± 21 (24-85); male/female 14/4; peripheral/central paralysis 16/2; causes of seventh nerve paralysis: BELL paralysis 11, trauma 3, leprosy 2, cerebral vascular accident 2; lacrymal secretion involvement: dry eye sensation/epiphoria 3/15 The average follow-up time about weeks ± 12 (nearest ws, longest 36 ws) In group 1, there were (excelent), (good), (satified) and in group were (excelent), (good), (satified) Conclusions: This technique has obtained high rate of succesfull outcome with less sugical time In cases of seventh nerve paralysis with eye globe impaired, applying this technique associated with melal fil support showed that the position of artificial eye implant was stable and the ectropion recurent later 68 ... nhận xuất vọng điều trị lật mi liệt TK VII chậm Nghiên cứu cần tiếp tục Kỹ thuật đem lại kết thành công cao để đánh giá mức độ tái phát lật mi tốn thời gian phẫu thuật Đối với liệt thuyết phục... tuần) Lật mi nhãn cầu Lật mi khơng nhãn cầu n % n % Rất tốt 58 68 Tốt 33 16 Hài lòng 16 Sau xin báo cáo vài trường hợp minh hoạ kết cụ thể: Lật mi liệt TK VII nhãn cầu BN 1: Nguyễn V H 67 tuổi liệt. .. nên đến xin điều trị Tình trạng giác mạc tốt,thị lực 8/10 Hình Trái: lật mi trước mổ Phải: sau mổ tháng 20 tuổi Bỏ mắt cách tháng không lắp mắt giả nên đến xin điều trị Lật mi liệt TK VII khơng