Đang tải... (xem toàn văn)
Viêm não virut do rất nhiều mầm bệnh gây nên. Bệnh do virut Herpes simplex gây ra được biết đến nhiều là erpes miệng và sinh dục. Viêm não do Herpes simplex virut (HSV) ít gặp, khó chẩn đoán đúng và phát hiện sớm ở Việt Nam. Tại Bệnh viện 103, đã gặp 2 ca bệnh được chẩn đoán xác định viêm não do HSV.
TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 4-2013 VIÊM NÃO DO HERPES SIMPLEX VIRUT: CA BỆNH ĐƯỢC PHÁT HIỆN TẠI BỆNH VIỆN 103 Nguyễn Văn Tuấn*; Nguyễn Minh Hiện* TÓM TẮT Viêm não virut nhiều mầm bệnh gây nên Bệnh virut Herpes simplex gây biết đến nhiều erpes miệng sinh dục Viêm não Herpes simplex virut (HSV) gặp, khó chẩn đốn phát sớm Việt Nam Tại Bệnh viện 103, gặp ca bệnh chẩn đoán xác định viêm não HSV Bệnh khới phát cấp tính với sốt, đau đầu, nơn, rối loạn tâm thần, rối loạn trí nhớ, liệt nửa người, rối loạn ý thức Xét nghiệm dịch não tủy trong, tế bào (TB) tăng nhẹ (40 - 360 TB/mm3), chủ yếu lymphocyte (> 80%); protein tăng (1,1 đến 1,97 g/l) Hình ảnh CT MRI sọ não thấy tổn thương thuỳ thái dương, thuỳ đảo, hải mã dạng phù nề, hoại tử Xét nghiệm đặc hiệu PCR-HSV dịch não tuỷ (+), IgG (+) IgM (-) máu ngoại vi * Từ khóa: Viêm não; Virut Herpes simplex Encephalitis due to herpes simplex virus cases were found in 103 hospitals SUMMARY Encephalitis is causing by many pathogenic virus Diseases caused by Herpes simplex virus known as oral and genital herpes Encephalitis due to Herpes simplex virus (HSV) are rare, difficult to diagnose correctly and early detection in Vietnam There are two cases that were diagnosed correctly HSV encephalitis at 103 Hospital Onset of acute illness with fever, headache, nausea, mental confusion, memory disturbances, hemiplegia, disorders of consciousness Examination of cerebrospinal fluid was clear, the cells increased (40 - 360 cell/mm3), mainly lymphocytes (> 80%), increased protein (1.1 to 1.97 g/l) Image of CT and MRI brain scan found temporal lobe, lobes Island, walruses as edema, necrosis Specific test is PCR-HSV positive in CSF, IgG (+) and IgM (-) in peripheral blood * Key words: Encephalitis: Herpes simplex virus ĐẶT VẤN ĐỀ Viêm não virut hội chứng não cấp gồm sốt, đau đầu, rối loạn tâm thần rối loạn ý thức, gặp thiếu sót thần kinh cục động kinh cục cục tồn thể hóa HSV gồm loại HSV-1 HSV-2 Khoảng 90% viêm não HSV người lớn trẻ em HSV-1 Viêm não HSV gặp tuổi nào, nhiên gặp nhiều < 20 tuổi > 50 tuổi * Bệnh viện 103 Chịu trách nhiệm nội dung khoa học: GS TS Nguyễn Văn Mùi PGS TS Trịnh Thị Xn Hòa 126 TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 4-2013 Nhóm viêm não HSV trẻ tuổi thường tương ứng với nhiễm trùng tiên phát, phản ứng tái hoạt hóa HSV tiềm ẩn thường xảy nhóm BN lớn tuổi Viêm não HSV nguy hiểm, có tỷ lệ tử vong cao (khoảng 70%) không điều trị, trường hợp điều trị kịp thời, tỷ lệ tử vong khoảng 19% > 50% số trường hợp sống sót gặp vấn đề thần kinh mức độ vừa đến nặng, tỷ lệ phục hồi hồn tồn sau viêm não khơng q 3% [5, 6, 7] Viêm não HSV xảy lác đác năm, thường gặp vào mùa hè đầu thu HSV-1 virut thường gặp viêm não virut cấp lẻ tẻ nước phương Tây toàn giới Tần suất 1/250.000 500.000 dân/năm nước cơng nghiệp, Mỹ năm có khoảng 2.000 trường hợp mắc bệnh [7] Tại Việt Nam, theo số liệu báo cáo tỷ lệ viêm não HSV chưa nhiều, có số cơng bố phát ca bệnh Hà Nội Thành phố Hồ Chí Minh Hiểu biết mặt bệnh hạn chế, mặt khác xét nghiệm chẩn đốn xác định ni cấy virut PCR có số trung tâm nước tiến hành Tuy nhiên, triệu chứng lâm sàng cận lâm sàng bệnh tương đối giống bệnh cảnh viêm não virut nói chung, hình ảnh tổn thương não gợi ý nhiều tới viêm não HSV vị trí tổn thương vùng thái dương, hồi hải mã thùy đảo Bệnh dễ nhầm với bệnh viêm não - màng não virut khác, viêm màng não lao, đột quỵ não, u não, rối loạn tâm thần, thương hàn Nếu phát điều trị sớm, khả phục hồi bệnh khả quan, có loại virut Herpes simplex có thuốc kháng virut đặc hiệu acyclovir Chúng thông báo trường hợp viêm não HSV phát Bệnh viện 103 TÓM TẮT CA BỆNH Trường hợp thứ nhất: BN nam, 66 tuổi, ë Thanh Trì, Hà Nội, nhập viện - 2010, có tiền sử chấn thương sọ não cách 10 năm, phục hồi không để lại di chứng BN vào viện ngày thứ bệnh với biểu tự nhiên đau đầu, buồn nơn, nói lảm nhảm vơ nghĩa, khơng nhận người thân, kèm theo sốt nhẹ, có gai rét, không rét run Bệnh diễn biến ngày nặng dần phức tạp với hội chứng rối loạn ý thức, tâm thần, triệu chứng thần kinh khu trú tình trạng nhiễm khuẩn nặng Xét nghiệm: ngày đầu xét nghiệm công thức máu giới hạn bình thường, đến ngày thứ bệnh, bạch cầu tăng (15,6 G/l), bạch cầu trung tính chuyển trái (94,5%) bội nhiễm phổi Các số đường máu, chức thận, chức gan, điện giải ngày thứ bệnh giới hạn bình thường Ngày thứ 9, men gan tăng lần lượt: GOT 197, GPT 114 U/l, natri máu giảm nhiều (112 mmol/l) Dịch não tủy ngày thứ thấy protein tăng nhẹ (0,56 g/l), tế bào tăng 360 TB/mm3, chủ yếu lymphocyte (95%) Protein dịch não tủy tăng cao dần đỉnh điểm ë cuối tuần thứ 2, đầu tuần thứ bệnh (1,97 g/l); TB có xu hướng giảm dần, sau xuất TB hồng cầu; số khác glucose, natri dịch não tủy giảm nhẹ Hình ảnh cắt lớp vi tính sọ não tuần đầu khơng thấy rõ hình ảnh tổn thương, sang tuần thứ tháng thứ thấy rõ hình ảnh ổ giảm tỷ trọng tương đối vùng thái dương, thùy đảo, hồi hải mã hai bên, không cân xứng Hình ảnh cộng hưởng từ sọ não cho hình ảnh rõ nét, ổ tăng tín hiệu T2, Flair giảm tín hiệu T1, tập trung chủ yếu vùng chất 128 TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 4-2013 xám, ưu vùng thái dương bên trái Hình ảnh chụp mạch số hóa xóa cho thấy co BN thứ chụp sau 30 ngày thắt nhiều hệ máu não bên tổn thương trội BN thứ hai chụp sau 14 ngày Hình ảnh viêm não HSV phim CT sọ não BN thứ nhất: phim T2 Flair Hình ảnh viêm não HSV phim MRI sọ não Trường hợp thứ hai: BN nữ, 79 tuổi, Phú Xuyên - Hà Nội, vào viện - 2013 Vào viện ngày thứ bệnh, bệnh khởi phát cấp tính tăng dần, ban đầu sốt nhẹ, lẫn lộn, trí nhớ Sang tuần thứ hai bệnh, xuất sốt cao 39,50C, ý thức u ám, liệt nửa người phải, liệt dây VII trung ương bên trái, rối loạn vòng, hội chứng màng não mờ nhạt Xét nghiệm máu ngày thứ thấy số lượng bạch cầu 12,5 G/l, lymphocyte 1.100 TB/mm3, bạch cầu hạt 78%; ngày thứ thấy số lượng bạch cầu 10 G/l, lymphocyte 129 TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 4-2013 950 TB/mm3, bạch cầu hạt 68% Dịch não tủy ngày thứ thấy màu trong, TB/mm3, protein 0,28 g/l, phản ứng Pandy (-), glucose 3,8 mmol/l; ngày thứ 14: 40 TB/mm3, lymphocyte 80%, protein 1,1 g/l, phản ứng Pandy (+), glucose 3,0 mmol/l Hình ảnh chụp cắt lớp vi tính sọ não ngày thứ chưa thấy hình ảnh tổn thương, ngày thứ 10 thấy có hình ảnh giảm tỷ trọng nhẹ vùng thái dương, thùy đảo bán cầu trái Trên phim MRI sọ não thấy vùng thái dương, thủy đảo, rãnh liên bán cầu, hồi hải mã hai bên bán cầu, bên trái tổn thương lớn bên phải; hình ảnh tăng tín hiệu T2, Flair giảm tín hiệu T1, cấu trúc não bị đè ép, biến dạng, tổn thương ưu vùng chất xám BN thứ hai: Flair thấy tổn thương thùy thái dương, hồi hải mã, thùy đảo hai bán cầu Hình ảnh viêm não HSV phim MRI sọ não Cả BN chẩn đoán xác định xét nghiệm miễn dịch huyết với virut Herpes, IgG (+), IgM (-) Đặc biệt, tiến hành xét nghiệm đặc hiệu PCR, Bệnh viện Bệnh Nhiệt đới Trung ương xác định HSV 1/2 (+) dịch não tủy BÀN LUẬN Để phát bệnh viêm não virut Herpes (HSE) cần vào bảng lâm sàng với khởi phát cấp tính vài ngày với sốt, đau đầu, co giật, lơ mơ, lú lẫn, hôn mê Các triệu chứng thần kinh khú trú liệt nửa người, liệt dây thần kinh sọ não; biểu tổn thương thuỳ trán thuỳ thái dương ảo khứu, ảo vị giác, động kinh thuỳ thái dương, rối loạn hành vi, rối loạn nhân cách, rối loạn ngôn ngữ, rối loạn trí nhớ Hình ảnh học cung cấp thơng tin nhiễm trùng hệ thần kinh trung ương, phát sau khởi phát - ngày, MRI nhạy CT sọ não Tổn thương HSV thường thuỳ thái dương (90%), thuỳ đảo, hồi hải mã; tổn thương hai bên, thường khơng đối xứng Biểu MRI ổ 111 TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 4-2013 tăng tín hiệu T2 Flair, giảm tín hiệu T1; CT sọ não ổ giảm tín hiệu Xét nghiệm dÞch n·o tđy thấy TB tăng vài chục đến vài trăm (< 500 TB/mm3 ), chủ yếu bạch cầu lymphocyte, protein tăng từ 0,6 đến g/ml [1, 2, 5, 7] Trước năm 90, sinh thiết não tiêu chuẩn vàng để chẩn đốn xác định, độ nhạy độ đặc hiệu cao (95 99%) Tuy nhiên, ngày sử dụng test xâm lấn có PCR thay Ni cấy dịch não tủy tỷ lệ vi khuẩn mọc thấp (< 5%) Hiện nay, kỹ thuật HSV-ADN dịch não tủy virut tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán, giúp chẩn đoán bệnh sau vài ngày bị bệnh Độ nhạy xét nghiệm 98%, độ đặc hiệu 94 - 99%, giá trị dự đoán dương 95%, giá trị dự đoán âm 98% Xác định kháng thể đặc hiệu thường có giá trị sau tuần phát bệnh Nếu IgM IgG dương tính biểu nhiễm bệnh; IgG (+) IgM (-), biểu BN nhiễm virut Herpes [4, 6, 7] BN thứ nam giới, 66 tuổi, khơng có bệnh lý nội khoa mạn tính Bệnh khởi phát cấp tính, với biểu đau đầu, rối loạn trí nhớ, rối loạn hành vi, có hội chứng màng não sốt 38,50C Sau đó, xuất rối loạn ý thức, rối loạn tâm thần, động kinh, triệu chứng thần kinh khu trú, biểu nặng tuần thứ thứ bệnh Các xét nghiệm có thay đổi không rõ không đặc hiệu Bệnh cảnh dễ nhầm với lao màng não, viêm não virut không đặc hiệu đột quỵ nhồi máu não Tuy nhiên, bệnh có nhiều nét phù hợp với viêm não HSV sốt, rối loạn tâm thần, rối loạn ý thức, triệu chứng thần kinh khu trú; dịch não tủy với tế bào tăng vừa, protein tăng cao hình ảnh tổn thương dạng viêm thùy thái dương, thùy đảo Như vậy, chưa có kinh nghiệm phát hiện, chẩn đoán bệnh viêm não virut Herpes nên BN chẩn đoán xác định muộn, bỏ lỡ hội điều trị thuốc kháng virut đặc hiệu acyclovir Mặc dù, cứu BN, để lại di chứng nặng trí nhớ rối loạn tâm thần Ở BN thứ hai, BN nữ cao tuổi (79 tuổi), triệu chứng bệnh mờ nhạt hơn, khó xác định viêm não lâm sàng tính chất dịch não tủy Nhưng hình ảnh MRI sọ não thấy tổn thương dạng viêm đặc trưng, phân bố lan tỏa hai bán cầu, không cân xứng, khu trú nhiều vùng thái dương, thùy đảo, hồi hải mã Kết xét nghiệm dịch não tủy ngày thứ 14 thấy thay đổi rõ ràng hơn, đặc biệt PCR HSV1/2 (+) dịch não tủy Như vậy, chẩn đoán xác định bệnh sớm ngày thứ sau nhập viện dùng thuốc kháng virut điều trị đặc hiệu nên BN phục hồi tốt, di chứng Lương Thúy Hiền (2011) nghiên cứu 28 BN điều trị Bệnh viện Bạch Mai năm (2004 - 2007), nhóm tuổi < 30 35,7% (10 BN), nhóm tuổi 31 - 45: 42,9% (12 BN), khơng có BN > 60 tuổi; tỷ lệ nam gặp cao nữ (67,8 so với 32,2%) [3] Hai ca bệnh chúng tơi có tuổi > 60, đặc biệt BN nữ 79 tuổi, BN có tuổi cao phát nước Cả hai BN có sốt, rối loạn tâm thần, rối loạn ý thức, đau đầu, liệt nửa người, dấu hiệu màng não Triệu chứng gặp với tỷ lệ cao, theo Lương Thúy Hiền 92,8%; 82,1%; 89,3%; 32,1%; 42,9%; 32,1% [3] Xét nghiệm dịch não tủy với TB tăng vừa (40 - 360), chủ yếu 131 TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 4-2013 lymphocyte (> 80%); protein tăng 1,1 - 1,9 g/l Như vậy, tính chất lâm sàng, dịch não tủy hình ảnh tổn thương MRI tương đối phù hợp với tài liệu kinh điển viêm não HSV [1, 4, 5, 6] Bệnh khó phát sớm dấu hiệu lâm sàng, xét nghiệm dịch não tủy dấu hiệu đặc hiệu, dễ nhầm với viêm màng não lao, viêm não - màng não virut khác, đột quỵ nhồi máu não Hình ảnh CT sọ não giai đoạn sớm khó thấy tổn thương, giai đoạn sau giống nhồi máu não, u não giảm tỷ trọng Điều quan trọng khác bệnh gặp, xảy lẻ tẻ không thành dịch, xét nghiệm đặc hiệu để xác định virut c¬ sở đại thực Sự tiếp xúc thÇy thuốc bệnh chưa nhiều, kinh nghiệm phát hạn chế, kể chuyên khoa truyền nhiễm, hình ảnh đột quỵ não Vì vậy, chẩn đốn thÇy thuốc nên nghĩ tới dấu hiệu viêm não virut Herpes simplex lâm sàng có sốt, rối loạn tâm thần, rối loạn ý thức, triệu chứng thần kinh khu trú, dịch não tủy tăng TB protein, đặc biệt hình ảnh thấy tổn thương thùy thái dương, thùy đảo, hải mã Xét nghiệm để chẩn đoán xác định bệnh PCR dịch não tủy tuần đầu bệnh KẾT LUẬN lymphocyte, protein tăng < g/l Hình ảnh tổn thương thuỳ thái dương, thuỳ đảo, hải mã dạng phù nề, hoại tử Xét nghiệm đặc hiệu PCR-HSV dịch não tuỷ tuần đầu IgG, IgM dịch não tủy máu ngoại vi Dùng thuốc kháng virut đặc hiệu sớm acyclovir TÀI LIỆU THAM KHẢO ¬ Lê Đức Hinh, Lương Thúy Hiền Khái niệm viêm não bệnh não Thần kinh học lâm sàng Nhà xuất Y học 2004, tr.231-234 Jacques Clarisse, Nguyễn Thi Hùng, Phạm Ngọc Hoa Hình ảnh học sọ não: X quang cắt lớp điện toán - cộng hưởng từ Nhà xuất Y học 2008, tr.231-233 Lương Thúy Hiền Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng xét nghiệm dịch não tủy viêm não Herpes Hội nghị khoa học Quốc tế Hội Thần kinh học Việt Nam lần thứ 15 2011, tr.90-93 Vũ Anh Nhị Nhiễm trùng thần kinh Tạp chí Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh 2008, tr.46-61 Michael J Aminoff Neurology and general medicine Copyright by Churchill Livingstone, third edition 2001, pp.665-673 Lawrence Corey Herpes simplex virus Harrison’s Principles of Internal Medicine, 17th edition McGraw Hill 2008, part 7, sec 12, chap 172 Roberta L, DeBiasi, Kenneth L Tyler Molecular methods for diagnosis of viral encephalitis Clinical Microbiology Reviews 2004, 17 (4), pp.903-925 Từ BN viêm não HSV Bệnh viện 103 rút số triệu chứng gợi ý chẩn đoán là: Triệu chứng viêm não Herpes simplex virut khởi phát cấp tính với sốt, đau đầu, nôn, rối loạn tâm thần, rối loạn ý thức, triệu chứng thần kinh khu trú Dịch não tủy với TB tăng < 500 TB/mm3, chủ yếu tăng 132 TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 4-2013 Ngày nhận bài: 25/2/2013 Ngày giao phản biện: 22/3/2012 Ngày giao thảo in: 26/4/2013 133 ... encephalitis Clinical Microbiology Reviews 20 04, 17 (4), pp.903- 925 Từ BN viêm não HSV Bệnh viện 103 rút số triệu chứng gợi ý chẩn đoán là: Triệu chứng viêm não Herpes simplex virut khởi phát cấp tính... khu trú Dịch não tủy với TB tăng < 500 TB/mm3, chủ yếu tăng 1 32 TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 4 -20 13 Ngày nhận bài: 25 /2/ 2013 Ngày giao phản biện: 22 /3 /20 12 Ngày giao thảo in: 26 /4 /20 13 133 ... thông báo trường hợp viêm não HSV phát Bệnh viện 103 TÓM TẮT CA BỆNH Trường hợp thứ nhất: BN nam, 66 tuổi, ë Thanh Trì, Hà Nội, nhập viện - 20 10, có tiền sử chấn thương sọ não cách 10 năm, phục