Đang tải... (xem toàn văn)
Nghiên cứu được thực hiện với mục tiêu nhằm đánh giá vai trò của cắt mạc nối trong phẫu thuật đặt catheter thẩm phân phúc mạc tại Bệnh viện Nhân Dân 115. nghiên cứu tiến hành trên các bệnh nhân được chẩn đoán suy thận mãn giai đoạn cuối có chỉ định làm CAPD tại bệnh viện Nhân dân 115 từ tháng 1 năm 2011 đến tháng 12 năm 2011.
Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 ĐÁNH GIÁ VAI TRÒ CỦA CẮT MẠC NỐI TRONG PHẪU THUẬT ĐẶT CATHETER THẨM PHÂN PHÚC MẠC TẠI BỆNH VIỆN NHÂN DÂN 115 Trương Hoàng Minh*,Lê Hoàng Thịnh*, Lê Thị Nghĩa* TÓM TẮT Đặt vấn đề: Thẩm phân phúc mạc liên tục lưu động phương pháp điều trị thay thận cho bệnh nhân suy thận mãn giai đoạn cuối Trải qua nhiều cải tiến kỹ thuật ngoại khoa nhằm cải thiện chức catheter có cắt mạc nối mổ đặt catheter làm giảm biến chứng liên quan đến catheter giúp kéo dài tuổi thọ bệnh nhân làm CAPD Bệnh nhân phương pháp nghiên cứu: Các bệnh nhân chẩn đoán suy thận mãn giai đoạn cuối có định làm CAPD bệnh viện Nhân dân 115 từ tháng năm 2011 đến tháng 12 năm 2011 Cắt mạc nối bán phần cách hệ thống thấy diện vị trí mở khoang phúc mạc Phương pháp tiền cứu mô tả trường hợp lâm sàng Kết bàn luận: Chúng thu thập 84 bệnh nhân làm CAPD Tuổi trung bình 53,20 tuổi (18- 81 tuổi) Bao gồm 48 nam (57,14%) 36 nữ (42,86%) Cắt mạc nối mổ đặt catheter 48/84 bệnh nhân (57,1%) Thời gian mổ trung bình nhóm có cắt mạc nối: 68,96 (45-160 phút) so với nhóm khơng cắt mạc nối 57,64 (30-90 phút) p> 0,05 Chức catheter tốt vô dịch lần đầu tiên: 78/84 BN (92,9%), sau tháng vô dịch: 83/84 BN (98,8%) Kết luận: Kỹ thuật cắt mạc nối bán phần mổ đặt catheter CAPD an toàn, dễ thực hiện, cải thiện chức catheter Từ khóa: Cắt mạc nối, thẩm phân phúc mạc liên tục lưu động ABSTRACT THE ROLE OF OMENTECTOMY IN THE INSERTION OF THE CATHETER CAPD AT HOSPITAL POPULAR 115 Truong Hoang Minh, Le Hoang Thinh, Le Thi Nghia * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 16 - Supplement of No - 2012: 472 - 476 Background: Continuous Ambulatory Peritoneal Dialysis is one of the three renal replacement modalities used to treat the patients with end stage renal disease (ESRD) now Undergone many of improvement surgical to improve the function of catheter with technique omentectomy in the insertion of the catether to decrease complications relate to catheter, to increase age of the patient with ESRD Patients and methods: The patients with ESRD indicated CAPD at Hospital Popular 115 from January 2011 to December 2011 Omentectomy partial systematical when to present in the position of operation This was a prospective and case series study Results: 84 patients undergoing CAPD, mean age of the patients: 53.20 years (18- 81 years) with 48 patients (57.14%) were malee, 36 patients (42.86%) were female 48/84 patients (57.1%) with omentectomy partial The mean times of group with omentectomy partial: 68.96 minutes (45-160 minutes) compare the group don’t omentectomy partial: 57.64 minutes (30-90 minutes) p> 0.05 78/84 patients (92.9%) were good function of the catheter in the first time and 83/84 patients (98.8%) were good function after one month * Bệnh viện Nhân Dân 115 Tác giả liên lạc: ThsBS Trương Hoàng Minh 472 Email: truonghminh2000@yahoo.com Chuyên Đề Thận Niệu Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 Nghiên cứu Y học Conclusions: Technique of omentectomy partial in the insertion of catheter CAPD was safety, realizable and ameliorated the function of catheter Keywords: Omentectomy, continuous ambulatory peritoneal dialysis (CAPD) ĐẶT VẤN ĐỀ Phương pháp nghiên cứu Thẩm phân phúc mạc liên tục lưu động (Continuous Ambulatory Peritoneal Dialysis) gọi tắt CAPD phương pháp điều trị thay thận ngày nay, Robert Popovich áp dụng để điều trị suy thận mãn giai đoạn cuối từ năm 1975(7,5) Tại Việt nam, CAPD bắt đầu áp dụng bệnh viện Nhân dân 115, với hệ thống túi thẳng (2000) nhiên gặp phải nhiều biến chứng viêm phúc mạc Năm 2004, với cải tiến hệ thống túi đôi công ty Baxter, CAPD phát triển nhanh, tỷ lệ nhiễm trùng thấp phương pháp nhiều bệnh nhân suy thận mãn giai đoạn cuối lựa chọn Cho tới nay, nước có 30 đơn vị sử dụng phương pháp + Phương pháp nghiên cứu: tiến cứu mô tả trường hợp lâm sàng Trải qua nhiều cải tiến kỹ thuật ngoại khoa nhằm giảm tỷ lệ biến chứng ngoại khoa tắc, di trú Catheter (15,15%)(2) Để cải thiện thời gian sống catheter mang lại chất lượng sống cho bệnh nhân suy thận mãn mà nguyên nhân mạc nối lớn chiếm tỷ lệ cao (38%)(2) Do vậy, thực nghiên cứu “ Vai trò cắt mạc nối lớn phẫu thuật đặt catheter CAPD điều trị suy thận mãn giai đoạn cuối bệnh viện nhân dân 115 ” với mục tiêu: Đánh giá vai trò cắt mạc nối lớn phẫu thuật đặt catheter CAPD thông qua yếu tố: -Tỷ lệ thành công -Tỷ lệ tai biến-biến chứng ngoại khoa ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu Các bệnh nhân điều trị đặt Catheter CAPD(mổ mở) khoa ngoại niệu-ghép thận bệnh viện Nhân Dân 115 từ ngày tháng năm 2011 đến ngày 31 tháng 12 năm 2011 Các bệnh nhân có hồ sơ đầy đủ, đồng ý phẫu thuật Chuyên Đề Thận Niệu + Phương tiện nghiên cứu: Lập hồ sơ bệnh án nghiên cứu đầy đủ Ghi nhận thông tin phẫu thuật (Thực theo protocol)(1,7) bao gồm: Vô cảm: Tê chỗ Sử dụng Catheter Tenckhoff loại cuff Rạch da khoảng 3cm đường dọc cạnh rốn trái cho vị trí mở phúc mạc vị trí cố định cuff (được đo khoảng cách từ vị trí vòng cong catheter bờ xương mu đến cuff trong) Qua cân trắng bụng vào tách thẳng bụng bên trái bộc lộ mạc ngang phúc mạc Mở phúc mạc ghi nhận có diện mạc nối lớn vị trí mở hay khơng Nếu có mạc nối lơi ngồi qua lỗ mở phúc mạc cắt cách hệ thống Đặt catheter xuống túi Douglas trợ giúp nòng cứng bên Catheter sau rút bỏ nòng Khâu cố định cuff vào mạc ngang phúc mạc mối Prolen 2/0 vòng quanh cuff Tạo đường hầm da cho cuff nằm da Vị trí lỗ cách cuff ngồi 2-3cm May phục hồi thành bụng, kiểm tra chức catheter cách cho 500 ml nước muối 0,9% vô ra, nước vơ tốt, chảy thành dòng, không chảy máu, băng vô trùng kết thúc Bắt đầu cho vô dịch thẩm phân vào ngày 1014 sau mổ ghi nhận biến chứng, ghi nhận sau tháng Thành công: vô dịch tốt, chảy thành dòng, khơng chảy máu Thất bại: vơ dịch tốt không ra không đủ Không vô dịch 473 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 + Các số liệu mã hóa sử lý thống kê theo phần mềm SPSS 11.5 Kết nghiên cứu sử lý dựa phần: thống kê mô tả thống kê phân tích P < 0,05 xem có ý nghĩa thống kê KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN Từ tháng năm 2011 đến 31 tháng 12 năm 2011, thực 84 bệnh nhân với chẩn đoán suy thận mãn giai đoạn cuối, mổ đặt catheter CAPD Tuổi trung bình 53,20 tuổi (18- 81 tuổi) Bao gồm 48 nam (57,14%) 36 nữ (42,86%) So với nghiên cứu Huỳnh Trinh Trí Cs tuổi trung bình 40,1 tuổi (19-85 tuổi), Nam (53,2%) nữ (46,8%)(3) Với tác giả Michael L Nicholson et al: tuổi trung bình 52,1 tuổi (16-79 tuổi), nam (54,5%) nữ (45,5%)(2,7) Bảng 1: Các bệnh kết hợp gồm Bệnh kết hợp Khơng có bệnh kêt hợp Lupus Tăng huyêt áp Nhồi máu não THA + Suy tim THA + TD THA + Bệnh mạch vành đặt Stent THA + TD + Nhôi máu não THA+TD+ ST THA + GOUT Tổng sô Số BN 2 45 11 3 84 % 2.4 2.4 53.6 6.0 9.5 13.1 4.8 1.2 3.6 3.6 100.0 Chúng nhận thấy đai đa số bệnh nhân suy thận mãn định làm thẩm phân có bệnh kết hợp, chủ yếu cao huyết áp, tiểu đường, suy tim, bệnh mạch vành…Nghiên cứu phù hợp với tác giả khác(1,3,7) Bảng 2: Các xét nghiệm trước mổ Xét nghiệm HC Hgb BUN Creatinin Glucose Triglyceride LDL HDL 474 Trị số trung bình Tối thiểu-Tối đa 3,5 1,8- 5,1 9,97 5,56g- 13,8 69,55 15,30- 161 8,11 2,53- 36 106,58 54- 327 166,85 56-489 110,98 51-231 41,72 22-75 Xét nghiệm Cholesterol Trị số trung bình Tối thiểu-Tối đa 185,82 71- 357 Hầu hết bệnh nhân định làm CAPD có số BUN Creatinin cao có rối loạn chuyển hóa lipid * Cắt mạc nối mổ đặt Catheter CAPD: 48/84 bệnh nhân (57,1%), Không cắt mạc nối: 36/84 bệnh nhân (42,9%) Những trường hợp không cắt mạc nối trường hợp mở phúc mạc, không thấy mạc nối vị trí mở phúc mạc, chúng tơi cho bệnh nhân nằm tư đầu cao chân thấp nhằm mạc nối lớn trơi xuống vị trí mổ Những trường hợp chúng tơi cho mạc nối lớn ngắn, khơng dài tới vị trí đặt catheter nên không cần phải cắt mạc nối * Thời gian mổ trung bình: 64,11 phút (30160 phút) thời gian mổ trung bình nhóm có cắt mạc nối là:68,96 (45-160 phút) thời gian mổ trung bình nhóm khơng cắt mạc nối là: 57,64 (30-90 phút) Nhóm khơng phải cắt mạc nối có thời gian mổ ngắn nhiên khác biệt ý nghĩa thống kê với p>0,05 Điều lô nghiên cứu này, bệnh nhân phẫu thuật nhiều phẫu thuật viên có trình độ khác Bảng 3: Biến chứng sau mổ Biến chứng Khơng có biến chứng Chảyy máu chân catheter Nhiễm trùng vết mổ Dò dich chân catheter Tổng số Số BN 71 10 84 % 84.5 11.9 2.4 1.2 100.0 * Chức catheter vô dịch lần đầu: Ngay sau vô dịch, chức Catheter tốt 92,9%, có 6/84 trường hợp chức (trong 5/6 vơ dịch tốt khơng 1/6 khơng vơ dịch được) So sánh chức catheter vô dịch lần đầu nhóm có cắt mạc nối nhóm khơng cắt mạc nối: Bảng 4: Chức catheter vô dịch lần đầu Chức catheter Kết vô dịch lần đầu TỔNG SỐ TỐT XẤU Chuyên Đề Thận Niệu Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 Cắt mạc nối có khơng TỔNG SỐ 46 (95,84%) (4,16%) 48 32 (88,89%) (11,11%) 36 78 (92,9%) (7,1%) 84 (100%) P= 0,226 Bảng 5: Nguyên nhân catheter hoạt động bao gồm Nguyên nhân Số BN Catheter gập góc Di lệch catheter mac nối bám Fibrin Hematome Tắc mạc nối Tổng số 6/84 (7,1%) % 1.2 1.2 2.4 1.2 1.2 100.0 Chúng không ghi nhận trường hợp chảy máu ổ bụng cắt mạc nối gây Tác giả Michael L.Nicholson có ghi nhận trường hợp, nhiên sau xử trí mổ lại cầm máu ổn catheter sử dụng bình thường sau đó(2) Vấn đề chảy máu cắt mạc nối thao tác lơi mạc nối ngồi q thơ bạo cột không chặt Chúng sử dụng phương pháp cắt cột phần mạc nối khơng thể lơi mạc nối dừng Tác giả H.T.Trí ghi nhận trường hợp (4,2%) tắc catheter (có cắt mạc nối) so với tác giả Ng Thi Chải (12,9%)(5) Tác giả Stephen R Ash et al ghi nhận chức catheter 17% chủ yếu di mạc nối bám vào đầu catheter(5) Sử trí biến chứng: Khâu cầm máu chân Catheter, lấy bỏ máu cục vị trí mổ, chỉnh sửa lại vị trí Catheter có mạc nối, lấy bỏ Fibrin lòng catheter Bảng 6: Kết chức catheter sau tháng Phân tích tỉ lệ thành cơng sau tháng vô dịch (bao gồm trường hợp sửa vi trí catheter sau phát thời điểm vơ dịch lần đầu cắt mạc nối có khơng Tổng số KETQUA Tổng số thành công thất bại 48 (100%) (0%) 48 (100%) 35 (97,2%) (2,8%) 36 (100%) 83 (98,8%) (1,2%) 84 (100%) P=0,32 (Test ANOVA) Sau tháng, không ghi nhận thêm trường hợp có biến chứng ảnh hưởng đến Chuyên Đề Thận Niệu Nghiên cứu Y học chức catheter Trong 6/84 bệnh nhân có chức catheter sau phẫu thuật lại cải thiện gần hoàn toàn, có 1/84 bệnh nhân dịch vơ tốt dịch không đủ phải chuyển sang chạy thận nhân tạo Trường hợp mạc dù mở kiểm tra bụng không thấy mạc nối bám dính đầu catheter catheter vị trí dịch khơng đủ Chúng tơi nghĩ nhiều tới rối loạn tính thấm màng bụng Bảng 7: Tỉ lệ thành công nam nữ GIOI Kết Thành công Thất bại Tổng số Tổng số NAM NU 47 83 36 (100%) (97,9%) (98,8%) 1(2,1%) (0%) (1,2%) 48(100%) 36 (100%) 84 (100%) P= 0,41 (Test ANOVA) Tỉ lệ thành công bệnh nhân nam nữ 97,9% so với 100% với P= 0,39 tỉ lệ biến chứng, thất bại khơng có khác biệt với p= 0,264 Trong nghiên cứu này, theo dõi chức Catheter tháng sau vô dịch lần đầu Chức catheter nhóm cắt khơng cắt gần tương đương (100% nhóm cắt 97,2% nhóm khơng cắt với p=0,32) Đây điểm yếu đề tài Tác giả M L Nicholson ghi nhận 235 bệnh nhân làm CAPD, có 113 trường hợp (38%) cắt mạc nối bán phần theo dõi năm làm thẩm phân thấy nhóm có cắt mạc nối bán phần có chức catheter CAPD cao nhóm khơng cắt với p=0,002(2) * Vấn đề có nên cắt bán phần mạc nối cách hệ thống thấy diện mạc nối vị trí mở phúc mạc hay khơng? - Vấn đề trao đổi dịch trình làm thẩm phân chủ yếu xuất phúc mạc thành chính, mạc nối - Chức mạc nối lớn bảo vệ, có vật ngoại lai diện khoang phúc mạc, mạc nối lớn đến bám xung quanh catheter, làm tắc lỗ catheter gây 475 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 chức catheter Mặt khác, mạc nối đến bám vào đầu catheter có xu hướng kéo lên làm di lệch đầu catheter khỏi vị trí túi Douglas Hai yếu tố cộng hưởng lại làm chức catheter Một số tác giả đồng tình với lý luận này(2) * Vấn đề có nên cắt mạc nối vào thời điểm đặt catheter hay không? Có tác giả cho khơng cắt mạc nối vào thời điểm đặt catheter mà để có biến chứng chức catheter phẫu thuật cắt Chúng tơi nhận thấy tiến hành cắt mổ đặt catheter phẫu thuật thực được, với vô cảm tê chỗ tiền mê Kỹ thuật cắt khơng q khó, phẫu thuật viên đào tạo thực Mặt khác, cắt vào thời điểm mổ đặt catheter thuận lợi cho bệnh nhân hơn, áp lực tâm lý hơn, tránh mổ sau Tác giả M.L.Nicholson đồng thuận vấn đề này(2) * Trong nghiên cứu này, chúng tơi hồn tồn sử dụng phương pháp mổ mở để đặt catheter Tuy nhiên, đặt catheter nội soi cắt mạc nối hay cố định mạc nối vào thành bụng để tránh ảnh hưởng mạc nối đến chức catheter KẾT LUẬN Cắt mạc nối bán phần thực mổ đặt catheter CAPD thủ thuật làm cải 476 thiện chức catheter với tỉ lệ thành công 92,9% sau vô dịch lần đầu 98,8% sau tháng vô dịch Tỉ lệ biến chứng không đáng kể biến chứng sau chỉnh sửa cải thiện hoàn toàn Đây kỹ thuật dễ thực hiện, thực tuyến sở TÀI LIỆU THAM KHẢO Ash SR (2007) Peritoneal Access Devices Handbook of dialysis Ed4th ; 356-375 Hoàng Viết Thắng, Trần Thị Anh Thư (2011) Lọc màng bụng liên tục ngoại trú điều trị suy thận mãn giai đoạn cuối Y học thực hành, BYT xuất bản: 769 + 770; 545-554 Huỳnh Trinh Trí, Nguyễn Duy Tân, Lữ Công Trung, Mã Lan Thanh, Trần Ngọc Giai, Nguyễn Chí Hiếu, Nguyễn Thị Tuyết Ngọc, Nguyễn Thị Trương Nhãn (2010) Đánh giá kết điều trị suy thận mãn giai đoạn cuối phương pháp thẩm phân phúc mạc khoa nội thận bệnh viện đa khoa trung tâm an giang Kỷ yếu hội nghị khoa học Bệnh Viện An Giang 78-88 Louis M(1990) The role of omentectomy in continuos ambulatory peritoneal dialysis Peritoneal dialysis international Vol 11; 330-332 Nguyễn Thị Chải & Cs (2008) Thẩm phân phúc mạc lien tục ngoại trú: kết sau năm thực bệnh viện Chợ Rẫy Bệnh viện Chợ Rẫy Phạm Văn Bùi, Huỳnh Thị Nguyễn Nghĩa (2010) Khảo sát biến đổi chức màng bụng bệnh nhân thẩm phân phúc mạc liên tục ngoại trú Yhọc thành phố Hồ Chí Minh, 14;3 101-106 Piraino B(2005) ISPD Giudelines recommendations in Canada, 25; 107-131 Sharma A(2008), Peritoneal Dialysis, The Kidney Ed8th ; 20072016 Stevinkel P, Chung SP et al (2001) Malnutrition, inflammation and atherosclerosis in peritoneal dialysis patients Perit Dial Inter, 21(3): 157-162 Chuyên Đề Thận Niệu ... cứu “ Vai trò cắt mạc nối lớn phẫu thuật đặt catheter CAPD điều trị suy thận mãn giai đoạn cuối bệnh viện nhân dân 115 ” với mục tiêu: Đánh giá vai trò cắt mạc nối lớn phẫu thuật đặt catheter. .. hợp không cắt mạc nối trường hợp mở phúc mạc, không thấy mạc nối vị trí mở phúc mạc, cho bệnh nhân nằm tư đầu cao chân thấp nhằm mạc nối lớn trơi xuống vị trí mổ Những trường hợp cho mạc nối lớn... nên cắt mạc nối vào thời điểm đặt catheter hay khơng? Có tác giả cho không cắt mạc nối vào thời điểm đặt catheter mà để có biến chứng chức catheter phẫu thuật cắt Chúng tơi nhận thấy tiến hành cắt