Đang tải... (xem toàn văn)
Bài viết được nghiên cứu với mục tiêu nhằm đánh giá tác dụng chống giật cơ khép của gây tê tủy sống (GTTS) kết hợp gây tê thần kinh bịt có sử dụng máy kích thích thần kinh trong phẫu thuật bốc hơi u nông bàng quang bằng nội soi ngược dòng qua niệu đạo.
Tạp chí y - dợc học quân số 2-2018 GÂY TÊ TỦY SỐNG KẾT HỢP TÊ THẦN KINH BỊT TRONG PHẪU THUẬT NỘI SOI BỐC HƠI U NÔNG BÀNG QUANG Nguyễn Trung Kiên*; Hồng Văn Chương*; Vũ Thị Bích Hạnh* Nguyễn Lưu Phương Thúy*; Phạm Văn Đơng** TĨM TẮT Mục tiêu: đánh giá tác dụng chống giật khép gây tê tủy sống (GTTS) kết hợp gây tê thần kinh bịt có sử dụng máy kích thích thần kinh phẫu thuật bốc u nông bàng quang nội soi ngược dòng qua niệu đạo Đối tượng phương pháp: nghiên cứu tiến cứu 37 bệnh nhân (BN) phẫu thuật cắt u bàng quang nội soi Bệnh viện Quân y 103 từ 10 - 2015 đến - 2017 Vô cảm GTTS kết hợp gây tê thần kinh bịt hai bên Theo dõi chất lượng gây tê, ghi nhận trường hợp giật khép kích thích thần kinh bịt, mức độ giật chân, thủng bàng quang tai biến, biến chứng trình phẫu thuật Kết quả: khoảng cách trung bình từ da đến thần kinh bịt 4,43 ± 1,04 cm, 100% BN có chất lượng gây tê tốt, 94,6% khơng giật khép, 5,4% có tượng giật nhẹ chân bên với khối u đốt dao điện, run 5,4%, hạ huyết áp 2,7%, không gặp biến chứng kỹ thuật gây tê trình phẫu thuật Kết luận: GTTS kết hợp gây tê thần kinh bịt có hiệu vơ cảm tốt an tồn phẫu thuật bốc u nơng bàng quang nội soi ngược dòng qua niệu đạo, tác dụng phụ nhẹ, thống qua * Từ khóa: U bàng quang; Gây tê tủy sống; Gây tê thần kinh bịt; Giật khép Spinal Anesthesia Combined with Obturator Nerve Block for Transurethral Vaporization Resection of Bladder Tumor Summary Objectives: To assess spinal anesthesia combined with obturator nerve block using nerve stimulation in preventing adductor contraction for transurethral resection of bladder tumor Subjects and methods: Prospective study, 37 patients of non-muscle invasive bladder tumors who were treated by bipolar transurethral vaporization resection under spinal anesthesia combined with obturator nerve block using nerve stimulation at 103 Military Hospital from October, 2015 to April, 2017 Quality of block, violent adductor contraction and inadvertent bladder perforation and side effects were monitored Results: The average distance from skin to obturator nerve was 4.43 ± 1.04 cm All patients had an excellent quality of block Adductors muscle contractions were absent in 94.6% and 5.4% of the patients happened light obturator nerve reflex during transurethral resection of tumor in lateral wall without bladder perforation Non complications occurred during blockade and operation Conclusion: Combination of spinal anesthesia with obturator nerve block provided good effective anesthesia for transurethral resection of bladder tumor * Keywords: Bladder tumor; Spinal anesthesia; Obturator nerve block; Adductors muscle contractions * Bệnh viện Quân y 103 ** Bệnh viện Chợ Rẫy Người phản hồi (Corresponding): Nguyễn Trung Kiên (bskien103@gmail.com) Ngày nhận bài: 18/10/2017; Ngày phản biện đánh giá báo: 04/01/2018 Ngày báo đăng: 22/01/2018 77 Tạp chí y - dợc học quân số 2-2018 ĐẶT VẤN ĐỀ U bàng quang u phổ biến đứng hàng thứ nam thứ nữ giới Cắt u nội soi qua niệu đạo lựa chọn điều trị u bàng quang, GTTS kỹ thuật hay sử dụng phẫu thuật loại bỏ u tỷ lệ kích thích thần kinh bịt lên đến 40% [3] Giật khép kích thích thần kinh bịt nguyên nhân dẫn đến tai biến nặng nề mổ, đặc biệt thủng mạch máu bàng quang Các phương pháp ngăn ngừa kích thích dây thần kinh bịt gồm: giảm cơng suất dòng cắt, dùng dao lưỡng cực, gây tê thần kinh bịt sau GTTS Nghiên cứu nhằm: Đánh giá hiệu GTTS kết hợp với gây tê thần kinh bịt có sử dụng máy kích thích thần kinh phẫu thuật nội soi (PTNS) bốc u nông bàng quang ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu 37 BN chẩn đoán lâm sàng u bàng quang có kết giải phẫu bệnh pTa (khối u khu trú lớp niêm mạc, màng đáy nguyên) pT1 (khối u xâm lấn đến lớp hạ niêm mạc) có định cắt u nội soi Bệnh viện Quân y 103 từ tháng 10 - 2015 đến - 2017 Phương pháp nghiên cứu Nghiên cứu tiến cứu, thử nghiệm lâm sàng tự chứng để đánh giá hiệu độ an toàn gây tê thần kinh bịt kết hợp GTTS có sử dụng máy kích thích thần kinh BN khám tiền mê hôm trước mổ 78 BN đưa vào phòng PTNS, truyền tĩnh mạch dung dịch NaCl 0,9%, theo dõi điện tim, SpO2, huyết áp không xâm lấn monitor Nihon Kohden, thở oxy ẩm l/phút qua mũi Thực GTTS tư nằm nghiêng khe liên đốt L2-L3, liều bupivacain hyperbaric 0,5% 0,05 mg/cm chiều cao phối hợp 20 µg fentanyl, sau chuyển BN tư nằm ngửa Tiến hành gây tê thần kinh bịt: sát trùng da vùng gây tê, sử dụng kim gây tê dài 100 mm nối với dòng kích thích mA Lấy mốc gai mu, điểm chọc từ - cm gai mu, chọc kim vng góc với da, chạm xương, sau hướng mũi kim ngồi lên sau (khi đầu mũi kim nằm rãnh mu) Vị trí kim tối ưu gây kích thích co khép đùi điện ≤ 0,5 mA, tiến hành hút kiểm tra tiêm hỗn hợp 10 ml lidocain 1% 50 µg adrenalin, rút kim, sát trùng lại da vùng tiêm Tồn quy trình lặp lại tương tự bên lại Thực PTNS cắt bỏ u bàng quang qua niệu đạo Theo dõi chất lượng gây tê, tình trạng BN tượng giật khép đùi bên đốt, giật chân suốt trình phẫu thuật - Các tiêu theo dõi đánh giá: + Tuổi, cân nặng, chiều cao, thời gian phẫu thuật, khoảng cách từ da đến dây thần kinh bịt + Mức ức chế cảm giác cao da: xác định phương pháp thử cảm giác lạnh da theo đường trắng giữa, so sánh với nhận bit cm giỏc trờn mỏ Tạp chí y - dợc häc qu©n sù sè 2-2018 kích thích tương tự Đánh giá mức ức chế cảm giác đau da thời điểm 10 phút sau GTTS + Đánh giá chất lượng vơ cảm theo mức: tốt (BN hồn tồn khơng đau), trung bình (BN đau tức nhẹ, phải dùng thêm thuốc ketamin 0,5 mg/kg, tiếp tục phẫu thuật bình thường), (BN đau nhiều, dùng thuốc giảm đau không kết quả, chuyển phương pháp vô cảm) + Đánh giá vận động theo thang điểm Bromage (M0: không liệt; M1: chân duỗi thẳng không nhấc lên khỏi mặt bàn, co khớp gối; M2: không co khớp gối, cử động bàn chân; M3: không cử động chi dưới) + Theo dõi phản xạ co giật khép đùi (giật nhẹ cơ, giật mạnh cơ), biến chứng thủng bàng quang * Xử lý số liệu: phần mềm SPSS 20.0 Các biến liên tục mơ tả dạng giá trị trung bình độ lệch chuẩn Các biến rời rạc mô tả dạng tỷ lệ % KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Chỉ tiêu chung Bảng 1: Kết (n = 37) Chỉ tiêu Giới tính: nam/nữ 30/7 Tuổi trung bình nhóm nghiên cứu 61,38 ± 14,22 (37 - 80) BMI (kg/m ) 20,4 ± 2,4 (18,1 - 24,6) ASA: I/II/III 0/27/10 Mức ức chế cảm giác da phút thứ 10: T8/T6/T4 12/18/7 Thang điểm Bromage 0/1/2/3 (10 phút sau gây tê) 0/0/0/37 Chất lượng GTTS: tốt/trung bình/kém Thời gian tê tủy sống (phút) Các tiêu gây tê thần kinh bịt * Các tiêu gây tê thần kinh bịt: Khoảng cách từ da đến thần kinh bịt: 4,43 ± 1,04 cm (trung bình - 6,3 cm); tượng giật cơ: không xuất hiện: 35 BN (94,6%), giật nhẹ: BN (5,4%), giật mạnh: BN * Các tiêu phẫu thuật khối u: Thời gian phẫu thuật: 23,1 ± 8,7 phút (trung bình 17 - 32 phút); kích thước khối u: 37/0/0 219,6 ± 38,7 4,9 ± 4,9 mm (trung bình 1,8 - 12,2 mm); số lượng khối u: 2,1 ± 1,7 (trung bình 4); thủng bàng quang: BN; cắt bỏ u: cắt hoàn toàn: 35 BN (94,6%), khơng hồn tồn: BN (5,4%) Các dấu hiệu sinh tồn SpO2 trì 99 - 100%, nhịp tim, huyết áp ổn định dao động giới hạn bình thường Tác dụng khơng mong muốn Run: BN (5,4%), hạ huyết áp: BN (2,7%) 79 T¹p chí y - dợc học quân số 2-2018 BN LUẬN Gây tê tủy sống phương pháp gây tê vùng lựa chọn hàng đầu phẫu thuật tiết niệu nói chung PTNS cắt u bàng quang nói riêng Tuy nhiên, GTTS đơn không cắt phản xạ giật khép đùi kích thích trực tiếp thần kinh bịt sử dụng dao điện (cả dao lưỡng cực) trình cắt bỏ khối u nội soi qua đường niệu đạo Đây nguyên nhân gây tai biến thủng bàng quang, tổn thương mạch máu phẫu thuật cắt u bàng quang nội soi Để ngăn chặn nguy co giật khép đùi, gây tê thần kinh bịt làm ngưng tạm thời dẫn truyền xung động thần kinh dòng điện kích thích qua thành bàng quang (được làm đầy) gần với đường dây thần kinh bịt [4] Dây thần kinh bịt hợp thành từ nhánh trước dây thần kinh L2, L3 L4 thân thắt lưng, tới bờ thắt lưng mào chậu Dây thần kinh chạy xuống dọc phía thành bên xương chậu, dọc bó mạch bịt đến lỗ bịt Tại đây, vào đùi chi phối khép phân bố tới hông gối Dây thần kinh qua lỗ bịt chia thành nhánh trước sau, nhánh trước chi phối cho khớp háng, khép trước nhánh da cho mặt đùi Sự phân bố cảm giác da thần kinh bịt hay thay đổi khơng có số người Nhánh sau chi phối cho khép sâu thường tách nhánh cho khớp gối Trong nghiên cứu này, gây tê thần kinh bịt vị trí trước tách hai nhánh, khoảng cách từ da đến thần kinh bịt trung bình 4,43 ± 1,04 cm 80 Khoảng cách có khác BN thể trạng béo, gày khác hướng kim thực kỹ thuật Theo Bolat (2015), tượng giật khép xuất 40% số BN phẫu thuật đốt bốc u bàng quang GTTS đơn thuần, tỷ lệ giảm xuống 11,4% nhóm có kết hợp gây tê thần kinh bịt sau tê tủy sống [3] Cơ chế giật khép kích thích dây thần kinh bịt, dây thần kinh có đoạn dọc theo bờ thắt lưng chậu qua thành chậu hông bé để tới lỗ bịt, qua rãnh bịt xuống đùi phân thành nhánh để vận động cho khép trước khép sau, cảm giác phần da đùi gối Trong trình cắt bỏ u, bàng quang làm đầy nước, dây thần kinh áp sát vào mặt sau bên thành bàng quang Bất kỳ kích thích q trình phát điện dẫn đến co khép chuyển động bất ngờ chân BN, dễ gây thủng bàng quang thông với ổ bụng tổn thương mạch máu lớn Tổn thương mạch máu lớn biến chứng quan trọng giật khép đột ngột Akata [2] báo cáo trường hợp máu đe dọa tính mạng sau tổn thương động mạch chậu gốc trình phẫu thuật cắt u bàng quang có xuất giật Dù BN GTTS kết hợp gây tê dây thần kinh bịt ml mepivacain 1% xuất giật chân mạnh trình phẫu thuật cắt u Huyết áp tụt sau giật chân tổn thương động mạch chậu gốc Tác giả cho gây tờ ch thc Tạp chí y - dợc học quân sù sè 2-2018 gây tê nhánh trước sau Do vậy, có dòng điện kích thích xuất giật gây biến chứng Vị trí gây tê thần kinh bịt yếu tố quan trọng, gây tê vị trí chưa chia nhánh ức chế dẫn truyền nhánh trước nhánh sau Tuy nhiên, gây tê chỗ phân chia thần kinh bịt nhánh trước nhánh sau BN có nhánh phụ (gặp 10 - 30% BN) xuất giật khép trình phẫu thuật Chúng gặp trường hợp giật nhẹ khép không gây biến chứng thủng bàng quang mạch máu Hai trường hợp dù nhận thấy đáp ứng đầy đủ máy kích thích thần kinh 0,5 mA xuất giật đốt u bàng quang Hiện tượng vị trí gây tê chỗ phân chia thần kinh bịt xuất nhánh phụ Tỷ lệ không giật nghiên cứu 94,6%, tương đương với nghiên cứu Haroon Sabir Khan CS (2017) 55 BN với tỷ lệ không giật 94,54% [5] Nghiên cứu Tatlisen thực 61 BN, tỷ lệ không giật cao (97%) [8] Cả hai nghiên cứu sử dụng máy kích thích thần kinh để gây tê thần kinh bịt Nghiên cứu Khorami [6] tiến hành 60 BN u bàng quang, chia làm nhóm, tỷ lệ giật nhóm tê thần kinh bịt (3%) thấp nhiều so với nhóm tê tủy sống thông thường (16,5%) Trần Văn Hinh, Nguyễn Phú Việt (2015) nghiên cứu sử dụng dao cắt lưỡng cực thay dao đơn cực để giảm tỷ lệ giật kích thích thần kinh bịt 52 BN Bệnh viện Quân y 103, nhiên, gặp BN (5,8%) giật khép gây biến chứng thủng bàng quang (1 trường hợp) tổn thương niệu đạo (1 trường hợp) [1] Nghiên cứu Vivek V (2013) 147 BN u bàng quang thấy cắt nội soi có sử dụng dao lưỡng cực cho kết giật không tốt dao đơn cực, tỷ lệ kích thích thần kinh bịt chí cao so với nhóm dùng dao đơn cực [7] Tác giả cho có gây tê thần kinh bịt ngăn chặn dẫn truyền xung động kích thích cắt đốt u bàng quang Như vậy, gây tê thần kinh bịt có sử dụng máy kích thích thần kinh phương pháp hiệu giảm giật trình phẫu thuật cắt u bàng quang nội soi qua niệu đạo, tránh biến chứng nặng nề, nâng cao chất lượng phẫu thuật Các tác dụng không mong muốn khác gặp với tỷ lệ thấp, gồm run 5,4%, hạ huyết áp 2,7% KẾT LUẬN Kết hợp GTTS với tê thần kinh bịt có sử dụng máy kích thích thần kinh cho hiệu tốt PTNS bốc u nông bàng quang qua niệu đạo với 94,6% không xuất giật khép phẫu thuật Tỷ lệ tác dụng phụ thấp, thoáng qua TÀI LIỆU THAM KHẢO Trần Văn Hinh, Nguyễn Phú Việt Nghiên cứu tượng kích thích dây thần kinh bịt tai biến thủng bàng quang phẫu thuật cắt nội soi qua niệu đạo dao lưỡng cực điều trị ung thư bàng quang nơng Tạp chí Y - Dược học Quân 2015, 4, tr.176-180 81 T¹p chÝ y - dợc học quân số 2-2018 T Akata, J Murakami, A Yoshinaga Life - threatening haemorrhage following obturator artery injury during transurethral bladder surgery: A sequel of an unsuccessful obturator nerve block Acta Anaesthesiologica Scandinavica 1999, 43 (7), pp.784-788 Deniz Bolat et al Impact of nerve stimulator-guided obturator nerve block on the short-term outcomes and complications of transurethral resection of bladder tumour: A prospective randomized controlled study Canadian Urological Association Journal 2015, (11-12), p.780 F Hızlı et al Obturator nerve block transurethral surgery for bladder cancer: comparison of inguinal and intravesical approaches: Prospective randomized trial Irish Journal of Medical Science 2016, 185 (3), pp.555-560 82 Haroon Sabir Khan et al An effective technique of obturator nerve block to prevent adductor reflex during transurethral resection of bladder tumor Pakistan Armed Forces Medical Journal 2017, 67 (2) Mohammad Hatef Khorrami et al Transvesical blockade of the obturator nerve to prevent adductor contraction in transurethral bladder surgery Journal of Endourology 2010, 24 (10), pp.1651-1654 Xiao-Yong Pu et al Use of bipolar energy for transurethral resection of superficial bladder tumors: Long-term results Journal of Endourology 2008, 22 (3), pp.545-550 A Tatlisen, M Sofikerim Obturator nerve block and transurethral surgery for bladder cancer Minerva urologica e nefrologica The Italian Journal of Urology and Nephrology 2007, 59 (2), pp.137-141 ... học quân số 2-2018 ĐẶT VẤN ĐỀ U bàng quang u phổ biến đứng hàng thứ nam thứ nữ giới Cắt u nội soi qua ni u đạo lựa chọn đi u trị u bàng quang, GTTS kỹ thuật hay sử dụng ph u thuật loại bỏ u tỷ... run 5,4%, hạ huyết áp 2,7% KẾT LUẬN Kết hợp GTTS với tê thần kinh bịt có sử dụng máy kích thích thần kinh cho hi u tốt PTNS bốc u nông bàng quang qua ni u đạo với 94,6% không xuất giật khép ph u. .. phút sau gây tê) 0/0/0/37 Chất lượng GTTS: tốt/trung bình/kém Thời gian tê tủy sống (phút) Các ti u gây tê thần kinh bịt * Các ti u gây tê thần kinh bịt: Khoảng cách từ da đến thần kinh bịt: 4,43