Đang tải... (xem toàn văn)
Nghiên cứu được tiến hành với mục tiêu nhằm đánh giá hiệu quả điều trị u buồng trứng trong thai kỳ bằng phẫu thuật nội soi. Đề tài tiến hành nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng không nhóm chứng. 77 trường hợp phẫu thuật nội soi điều trị u buồng trứng trong thai kỳ ở tuổi thai 14-20 tuần tại bệnh viện Từ Dũ từ tháng 07-2006 đến tháng 07-2007.
Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ Số * 2008 Nghiên cứu Y học HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ U BUỒNG TRỨNG TRONG THAI KỲ BẰNG PHẪU THUẬT NỘI SOI Nguyễn Thị Mộng Tuyền*, Lê Quang Thanh*, Lê Hồng Cẩm** TÓM TẮT Mục tiêu nghiên cứu: Đánh giá hiệu điều trị u buồng trứng thai kỳ phẫu thuật nội soi Phương pháp nghiên cứu: Chúng tiến hành nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng khơng nhóm chứng 77 trường hợp phẫu thuật nội soi điều trị u buồng trứng thai kỳ tuổi thai 14-20 tuần bệnh viện Từ Dũ từ tháng 07-2006 đến tháng 07-2007 Kết quả: Tỉ lệ thành công phẫu thuật nội soi điều trị u buồng trứng thai kỳ 96,1% Tuổi thai trung bình 16,8 tuần (14-20) U buồng trứng có kích thước trung bình 7,7cm nhỏ 5cm, lớn 10 cm Kích thước u buồng trứng có liên quan đến thời gian phẫu thuật Khơng có tai biến mổ, có trường hợp liệt ruột ngày hậu phẫu, trường hợp dọa sẩy thai tuần sau mổ Kết luận: Nội soi ổ bụng điều trị u buồng trứng thai kỳ cho tỉ lệ thành công cao 96,1% ABSTRACT EFFECTS OF OVARIAN TUMOR MANAGEMENT IN PREGNANCY BY LAPAROSCOPY Nguyen Thi Mong Tuyen, Le Quang Thanh, Le Hong Cam * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 12 – Supplement of No - 2008: 157 - 161 Objectives: To assess the effectiveness of ovarian tumor management in pregnancy by laparoscopy Methods We conducted the non-controlled clinical trial, from July /2006 to July/2007 at Từ Duõ hospital There was 77 women by 14-20 weeks gestation attended the survey Results: The succeed rate of ovarian tumor management in pregnancy by laparoscopy was 96,1% The average measurement of gestational age was 14-20 weeks The average measurement of ovarian tumor was 7.7cm, the smallest was 5cm and the biggest was 10cm There were related between the size of ovarian tumor with the time of operation Complications of post laparoscopy in pregnancy included: temporary instetinal paralysis and threatened abortions Conclusion: the analysis demonstrates that ovarian tumor management in pregnancy by laparoscopy with the high success rate 96.1% thiệp phẫu thuật dao động từ 1/81 đến 1/2500 số ĐẶT VẤN ĐỀ sinh sống, trung bình 1/600(1,2) tỉ lệ u buồng U buồng trứng bệnh phụ trứng ác tính thai kỳ 2-5%(2) khoa hay gặp phụ nữ độ tuổi sinh sản Trước đây, phẫu thuật mở bụng cổ điển Có số dấu hiệu gợi ý ác tính như: sụt cân, phương pháp điều trị u buồng trứng kích thước u to nhanh, siêu âm chất đánh dấu thai kỳ Trong năm gần đây, khối u nghi ngờ ác tính chẩn đoán nước tiến triển, phẫu thuật nội soi sử chắn cần dựa vào giải phẫu bệnh lý, dụng an toàn giải bệnh lý kèm thai khối u buồng trứng thực thể cần phẫu * Bệnh viện Từ Dũ ** Bộ môn Phụ Sản - Đại Học Y Dược Tp.HCM thuật Tỉ lệ u buồng trứng thai kỳ cần can Sản Phụ Khoa kỳ: cắt túi mật, cắt phần phụ, bóc u buồng trứng, Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ Số * 2008 bóc nang nước cạnh vòi trứng Tuy nhiên, Việt Nam nội soi thai kỳ chưa thực Chính chúng tơi tiến hành nghiên cứu đề tài: hiệu điều trị u buồng trứng thai kỳ phẫu thuật nội soi MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU Mục tiêu tổng quát Đánh giá hiệu điều trị u buồng trứng thai kỳ phẫu thuật nội soi Mục tiêu chuyên biệt Xác định tỉ lệ thành công thời gian tháng sau phẫu thuật nội soi điều trị u buồng trứng thai kỳ Khảo sát số đặc điểm khối u buồng trứng ảnh hưởng đền mổ: kích thước, vị trí Khảo sát thời gian phẫu thuật, thời điểm trung tiện, thời gian hậu phẫu PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Thiết kế nghiên cứu Thử nghiệm lâm sàng khơng nhóm chứng Dân số mục tiêu Tất sản phụ chẩn đoán u buồng trứng thực thể ba tháng thai kỳ Dân số nghiên cứu Tất sản phụ nhập viện với chẩn đoán u buồng trứng thực thể ba tháng thai kỳ, phẫu thuật nội soi từ tháng 7/2006 đến tháng 7/2007 có kết giải phẫu bệnh lý sau mổ u buồng trứng thực thể Tiêu chuẩn chọn mẫu Tiêu chuẩn nhận Bệnh nhân có thai kèm u buồng trứng thực thể Tuổi thai từ 14 – 20 tuần Kích thước u buồng trứng 5-10cm Kết giải phẫu bệnh u buồng trứng thực thể Sản Phụ Khoa Nghiên cứu Y học Đồng ý tham gia nghiên cứu Tiêu chuẩn loại trừ Có bệnh lý nội khoa (bệnh lý hô hấp, tim mạch, huyết học ) chống định nội soi Khối u buồng trứng nghi ngờ ác tính Phẫu thuật nội soi chẩn đốn khơng phải u buồng trứng Tiêu chuẩn đánh giá thành công Không xảy tai biến hay biến chứng thời gian hậu phẫu, khám thai tháng sau mổ không ghi nhận bất thường KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Bảng 1: đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu Tuổi thai (tuần) Lý nhập viện Thời điểm phát bệnh 14-16 > 16-18 > 18-20 Khám thai Đau bụng Trước có thai TCN I Lúc nhập viện N=77 34 31 12 58 19 11 58 % 44,4 40,1 15,5 75,3 24,7 14,3 75,3 10,4 Nhận xét: Đa số bệnh nhân phát u buồng trứng thai kỳ qua trình khám thai 14,3 % phát u buồng trứng trước mang thai Tuổi thai trung bình 16,8 ± 1,9 tuần Bảng 2: Đặc điểm khối u buồng trứng qua nội soi Khối u buồng trứng Vị trí khối u buồng trứng Tính chất khối u BT Kích thước u BT (cm) Bên phải Bên trái Ở bên Cùng đồ Hố buồng trứng Vùng hông Không xoắn Xoắn 5-6 7-8 9-10 N=77 39 33 22 20 35 65 12 22 30 25 % 50,7 42,9 6,4 28,6 26,0 45,4 84,4 15,6 28,6 38,9 32,5 Nhận xét: Chỉ có 6,4% khối u nằm hai bên buồng trứng Tỉ lệ u buồng trứng bên trái phải tương đương Có 12 trường hợp phần phụ có khối u buồng trứng xoắn Kích thước u trung bình 7,7 ± 1,5 cm Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ Số * 2008 Bảng 3: Đặc điểm chung mổ Bóc u Kỹ thuật mổ Tháo xoắn > bóc u Cắt phần phụ 20-40 Thời gian mổ > 40-60 (phút) > 60-80 Dự phòng Sử dụng kháng Điều trị sinh Dự phòng > điều trị ≤ 10 Thời điểm 11-20 trung tiện (giờ) ≥ 20 Thời gian hậu phẫu (ngày) N=77 65 6 19 34 24 73 11 58 22 35 16 % 84,4 7,8 7,8 24,7 44,2 31,1 94,8 5,2 14,3 75,3 10,4 28,6 45,4 20,8 5,2 Nhận xét: Thời gian phẫu thuật trung bình 54,9 ± 17,4 phút 94,8% bệnh nhân tiêm kháng sinh dự phòng trước mổ Có trường hợp đổi từ kháng sinh dự phòng sang điều trị thời gian phẫu thuật kéo dài 75,3% bệnh nhân trung tiện sau mổ 11-20 Thời gian hậu phẫu ngắn, trung bình ± 0,8 ngày Bảng 4: Tỉ lệ thành công Liệt ruột Dọa sẩy thai Khơng có N=77 74 % 1,3 2,6 96,1 Nhận xét: khơng có tai biến mổ ghi nhận Tỉ lệ thành công nghiên cứu 96,1% (74/77) BÀN LUẬN Tuổi thai Tuổi thai nghiên cứu (16,8 ± 1,9 tuần) gần tương đương với nghiên cứu tác giả nước ngoài: Boughizane S (16 tuần ngày)(3), Stepp KJ (17 tuần ngày)(15), Yuen PM (16 tuần)(17) Yuki Ishihara (15,5 tuần)(18) Phần lớn tác nghiên cứu chọn ba tháng thời điểm tiến hành phẫu thuật, do: - Chưa rõ tác dụng CO2 ba tháng Sản Phụ Khoa Nghiên cứu Y học đầu, giai đoạn hình thành quan sống - Tỉ lệ sẩy thai ba tháng thấp ba tháng đầu ba tháng thai kỳ giai đoạn mà thai ổn định tử cung hồng thể thai kỳ hết vai trò bánh bắt đầu hoạt động ổn định trì phát triển thai nhi, phẫu thuật bóc u buồng trứng ba tháng đầu có khả lấy nang hồng thể buồng trứng góp phần tăng nguy sẩy thai Nghiên cứu Soriano D.(14) ghi nhận 5/39 trường hợp sẩy thai ba tháng đầu, tác giả Oelsner G.(10) báo cáo 16,5 % sẩy thai ba tháng đầu so với ba tháng 2,2% - So với ba tháng cuối, tử cung ba tháng không làm cản trở phẫu trường Đặc điểm khối u buồng trứng Về vị trí Khơng có khác biệt tỉ lệ u buồng trứng bên phải hay bên trái (50,7% 42,9%), có 6,4% khối u nằm hai bên buồng trứng, tương tự kết nghiên cứu tác giả Lee(8) Có 28,6 % khối u nằm đồ sau, khối u có kích thước cm u bì, có lẽ tính chất nên khối u không bị đẩy lên cao tử cung to Về tính chất khối u Có 12 trường hợp khối u buồng trứng xoắn, bệnh nhân nhập viện với lý đau bụng Các trường hợp phẫu thuật lần cho thấy lợi ích phẫu thuật nội soi giải sớm khối u buồng trứng xoắn Về kích thước Kích thước u trung bình 7,7 ± 1,5cm, khối u nhỏ 5cm, lớn 10cm Tương tự nghiên cứu Parker WH (8,5cm)(11), Mavrelos K (7,1cm)(12) Đặc điểm chung mổ Thời gian phẫu thuật trung bình Là 54,9 ± 17,4 phút, ngắn 20 phút dài 80 phút Thời gian tương đối Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ Số * 2008 ngắn so với tác giả khác, có lẽ phần lớn trường hợp nghiên cứu chúng tơi có tuổi thai 16 tuần, thời điểm thuận lợi cho nội soi tử cung không lớn gây cản trở phẫu trường Ngoài kinh nghiệm phẫu thuật viên góp phần rút ngắn thời gian phẫu thuật Nội soi u buồng trứng xoắn trường hợp khối u xoắn vòng hoại tử cắt phần phụ Còn trường hợp u bì lành buồng trứng xoắn vòng, chúng tơi bóc u sau tháo xoắn Cả 12 trường hợp u có kích thước dao động từ 5-8 cm, tuổi thai từ 14-20 tuần, 9/12 trường hợp khối u nằm vùng hông Quan điểm tháo xoắn đề cập năm gần Điều trị bảo tồn u buồng trứng xoắn phương pháp an toàn nhằm đảm bảo buồng trứng cho phụ nữ tuổi sinh đẻ Phẫu thuật nội soi phẫu thuật xâm lấn lựa chọn để bảo tồn khả sinh sản cho phụ nữ trẻ tuổi Nghiên cứu tháo xoắn bóc u thành cơng trường hợp u buồng trứng xoắn, khơng có tai biến xảy Tuy nhiên, số mẫu nghiên cứu ít, cần có nghiên cứu thêm sau Nội soi u buồng trứng Chúng tơi nhận thấy kích thước u khơng quan trọng tính chất khối u, như: vỏ khơng q mỏng, thuỳ, di động, dễ bóc tách phẫu thuật tiến hành thuận lợi Kháng sinh dự phòng Chiếm 94,8% trường hợp nghiên cứu, phẫu thuật nội soi mổ có chuẩn bị (mổ sạch) mổ kín nên nguy nhiễm trùng thấp, chúng tơi sử dụng kháng sinh dự phòng theo phác đồ bệnh viện (30 phút trước rạch da cho 2g Cefazoline tiêm tĩnh mạch) Có trường hợp đổi từ kháng sinh dự phòng sang điều trị thời gian phẫu thuật kéo dài 80 phút Thời điểm trung tiện Bản chẩt phẫu thuật nội soi phẫu thuật xâm lấn hạn chế đụng chạm lúc phẫu thuật nên chức ruột phục hồi sớm, Sản Phụ Khoa Nghiên cứu Y học bị dính tắc ruột sau mổ Vì khả bệnh nhân phục hồi sớm hẳn so với phẫu thuật mở bụng Nghiên cứu có 75,3% bệnh nhân trung tiện sau mổ 11-20 Như vậy, cần ngày sau mổ bệnh nhân trở sinh hoạt bình thường Thời gian hậu phẫu Trung bình ± 0,8 ngày, ngắn ngày dài ngày Thời gian ngắn so với nghiên cứu Purnichescu V (4,5 ngày)(13), dài so với nghiên cứu Carter JF (2 ngày)(6) Yuki Ishihara (2,5 ngày)(18) tương đương với nghiên cứu Boughizane S (3 ngày)(3), Oelsner G (2,7 ngày)(10) Như vậy, rõ ràng so với phẫu thuật mở bụng thời gian hậu phẫu phẫu thuật nội soi ngắn hẳn dựa vào ưu điểm vốn có loại phẫu thuật Tai biến sau mổ Tai biến mổ Theo tác giả Lee G.(12) Tazuke SI.(16) tai biến phẫu thuật nội soi thai kỳ như: tổn thương mạch máu, tổn thương ruột tai biến đáng sợ phẫu thuật nội soi thai kỳ tổn thương tử cung có thai Nghiên cứu Jennifer D.(5) ghi nhận có trường hợp sẩy thai 21 tuần tai biến đâm kim Veress vô buồng tử cung, dẫn đến tràn khí vào buồng ối sau tiến hành phẫu thuật nội soi cắt ruột thừa ba tháng thai kỳ Tác giả Lachman(7) báo cáo trường hợp kim Veress đâm vào tử cung không làm tổn thương tử cung Nghiên cứu chúng tơi khơng có tai biến mổ ghi nhận, bước đầu tiến hành phẫu thuật bệnh nhân có thai nên từ đầu cẩn trọng chi tiết, điều góp phần đem lại thành cơng cho mổ Tai biến sau mổ Có trường hợp liệt ruột sau mổ bóc u bì buồng trứng, chúng tơi có làm vỡ khối u Sau mổ 12 tiếng bệnh nhân chưa trung tiện được, bụng căng chướng khí Bệnh nhân đặt sonde dày sonde trực tràng theo Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ Số * 2008 dõi, xuất viện ngày sau mổ Chúng nhận thấy sau mổ trường hợp khơng hút hết khí CO2 khỏi ổ bụng Và có trường hợp dọa sẩy thai sau mổ tuần, tuổi thai 15 tuần, nhập viện đau bụng, điều trị ngoại trú cho Utrogestan 100mg 1vx3 đặt âm đạo, theo dõi bệnh nhân ổn sau tuần Tác giả Mathevet(9) nghiên cứu 48 trường hợp bóc u buồng trứng thai kỳ có trường hợp thai 17 tuần lưu ngày sau mổ, sau tự sẩy Theo tác giả, khơng có chứng bất thường suốt 65 phút phẫu thuật bệnh nhân Tác giả ghi nhận có trường hợp xuất co tử cung nhiều tuần sau mổ tất đáp ứng tốt với chế độ nghỉ ngơi thuốc giảm co đường uống Nghiên cứu hồi cứu 88 trường hợp u buồng trứng phẫu thuật ba tháng đầu, tác giả Soriano D.(14) ghi nhận có trường hợp sẩy thai Chúng tơi khơng ghi nhận có trường hợp sẩy thai, thời điểm tiến hành phẫu thuật 14-20 tuần, tác giả Soriano tiến hành ba tháng đầu, giai đoạn khơng xem an tồn nội soi 10 11 12 13 KẾT LUẬN Tỉ lệ thành công thời gian tháng sau phẫu thuật nội soi bóc khối u buồng trứng thai kỳ: 96.1% Tuổi thai thời điểm phẫu thuật: 16,8 tuần (14-20) Kích thước khối u buồng trứng trung bình: 7,7±1,5cm; 45,4% khối u nằm vùng hơng, lại đồ hố buồng trứng; có 15,6 % khối u buồng trứng xoắn Thời gian phẫu thuật trung bình 54,9 ± 17,4 phút; thời điểm trung tiện trung bình 14,5 ± 3,5 giờ; thời gian hậu phẫu trung bình ± 0,8 ngày 14 15 16 17 18 Nghiên cứu Y học Boughizane S., Naifer R., Hafsa A (2004) “Laparoscopic management of adnexal tumors after the first trimester of pregnancy”, J Gynecol Obste Biol Reprod (Paris), 33 (4): 319-24 Carter JF., Soper D., (2004 Jan-Mar), “Operative laparoscopy in pregnancy”, Journal of the Society Laparoendoscopic of Surgeons, 8(1): 57-60 Friedman JD (2002), “Pneumoamnion and Pregnancy Loss After Second – Trimester Laparoscopy Surgery”, Obstet Gynecol 511-3 Garzarelli S., Mazzuca N (1994), “One laparoscopic puncture for treatment of ovarian cysts with adnexal torsion in early pregnancy A report of two cases”, J Reprod Med., 39 (12): 985-6 Lachman E., Schienfeld A., Voss E., Gino G (1999), “Pregnancy and laparoscopic surgery”, J Am Assoc Gynecol Laparosc., (3): 34751 Lee GSR., Hur SY,, Shin JC (2005), “Elective vs Conservative Management of Ovarian Tumors in Pregnancy”, Obstetrical and Gynecological Survey, 60 (1): p8-10 Mathevet P., Nessah K., Dargent D., Mellier G (2003), “laparoscopic management of adnexal masses in pregnancy: case series”, Eur J Obstet and Gynecol Reprod Biol., 108 (2): p217-222 Oelsner G., Stockheim D., Soriano D (2003) “ Pregnancy outcome after laparoscopy or laparotomy in pregnancy”, J Am Assoc Gynecol Laparosc., 10 (2): 200 -4 Paker WH., Childers JM., Canis M., Phillips DR., Topel H (1996), “Laparoscopic management of benign cystic teratomas during pregnancy”, Am J Obstet Gynecol., 174 (5): 1499-501 Perrot M., Jenny A., Morales M., Kohlik:., Morel P (2000), ”Laparoscpic appendectomy during pregnancy” Surg Laparosc Endosc Percutan Tech., 10 (6):368-71 Purnichescu V., Cherer-Benoist A., Von Theobald P., Mayaud A., Helicoviez M., Dreyfus M (2006), “Laparoscopic management of pelvic mass in pregnancy”, J Gynecol Obstet Boil Preprod (Paris).,35(4): 388-95 Soriano D., yefet Y., Seidman DS., Goldenberg M., mashiach S., Oelsner G (1999), “Laparoscopiy versus laparotomy in the management of adnexal masses during pregnancy”, Fertil Steril., 71(5): 955-60 Stepp KJ., Tulikanggas PK., Goldberg JM., Attaran M,m Falcone T (2003), ” Laparoscopy for adnexal masses in the second trimester of pregnancy”, J Am Assoc Gynecol Laparosc., 10 (1): 55-9 Tazuke J., Rigo J., Sxabo I., Hariszi R (1997), “ Pregnancy complicated by ovarian cysts”, Orv Hetil., 138 (46):1917-30 Yuen PM., Leung PL., Rogers MS (2004), “Outcome in laparoscopic management of persistent adnexl mass during the second trimexter of pregnancy”, Surg Endosc., 18 (9): 1354-7 Yuki Ishihara, Hiromi Inoue, Yutaka Kohata et al (2003), “Delivery outcomes folling laparoscopic ovarian cystectomy during pregnancy”, Gynaecological Endoscopy, 11: 417-421 Không ghi nhận tai biến mổ Tai biến sau mổ: trường hợp liệt ruột hậu phẫu, trường hợp thai 15 tuần bị dọa sẩy thai sau mổ tuần TÀI LIỆU THAM KHẢO Berek JS (2002), Novak’s Gynecolpgy, thirteenth edition, Lipponcott Williams and Wilkins, p351-420 Bisharah M., Tulandi T (2003) “Laparoscopic surgery in pregnancy”, Clin Obstet Gynecol, 46: p92-97 Sản Phụ Khoa Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ Số * 2008 Sản Phụ Khoa Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ Số * 2008 Sản Phụ Khoa Nghiên cứu Y học ... quát Đánh giá hi u đi u trị u buồng trứng thai kỳ ph u thuật nội soi Mục ti u chuyên biệt Xác định tỉ lệ thành công thời gian tháng sau ph u thuật nội soi đi u trị u buồng trứng thai kỳ Khảo sát... cạnh vòi trứng Tuy nhiên, Việt Nam nội soi thai kỳ chưa thực Chính tiến hành nghiên c u đề tài: hi u đi u trị u buồng trứng thai kỳ ph u thuật nội soi MỤC TI U NGHIÊN C U Mục ti u tổng quát Đánh... phát u buồng trứng thai kỳ qua trình khám thai 14,3 % phát u buồng trứng trước mang thai Tuổi thai trung bình 16,8 ± 1,9 tuần Bảng 2: Đặc điểm khối u buồng trứng qua nội soi Khối u buồng trứng