Đang tải... (xem toàn văn)
Đục thể thủy tinh (TTT) và dịch kính (DK) do chấn thương (CT) thường dẫn đến hậu quả mất thị lực (TL) trầm trọng. Bài viết tập trung đánh giá kết quả bước đầu của phẫu thuật (PT) cắt TTT- DK đục do CT phối hợp đặt thể thủy tinh nhân tạo (IOL: Intraocular lens) hậu phòng. Nhận xét về chỉ định và ứng dụng kỹ thuật mổ.
AKẾT QUẢ BƯỚC ĐẦU CỦA PHẪU THUẬT CẮT THỂ THỦY TINH – DỊCH KÍNH ĐỤC DO CHẤN THƯƠNG QUA PARS PLANA PHỐI HỢP ĐẶT THỂ THỦY TINH NHÂN TẠO ĐỖ NHƯ HƠN, NGUYỄN THU YÊN, NGUYỄN QUỐC ANH Bệnh viện Mắt Trung ương NGÔ VĂN THẮNG Bệnh viện đa khoa huyện Gia Lộc- Hải Dương HOÀNG HẢI Bệnh viện Mắt Thái Nguyên TÓM TẮT Đục thể thủy tinh (TTT) dịch kính (DK) chấn thương (CT) thường dẫn đến hậu thị lực (TL) trầm trọng Mục tiêu: Đánh giá kết bước đầu phẫu thuật (PT) cắt TTT- DK đục CT phối hợp đặt thể thuỷ tinh nhân tạo (IOL: Intraocular lens) hậu phòng Nhận xét định ứng dụng kỹ thuật mổ Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu can thiệp lâm sàng tiến cứu gồm 30 bệnh nhân (BN) với 30 mắt bị CT đụng giập, vết thương xuyên (VTX) xác định dựa kết siêu âm X-quang khoa chấn thương Bệnh viện Mắt Trung ương từ tháng 12/2005 đến tháng 8/2006 Kết quả: Trong số 30 BN nhóm nghiên cứu (28 nam, nữ), tuổi từ - 45 VTX gặp nhiều CT đụng giập Tổn thương rách giác mạc thường gặp (73,3%) Kết TL sau mổ 0,05 đạt 56,6%, IOL nằm vị trí giải phẫu 56,6% Kết luận: Đặt IOL thời điểm cắt TTT -DK qua pars plana cho phép phục hồi lại TL chức thị giác hai mắt Từ khố: cắt thể thủy tinh, dịch kính đục, đặt thể thủy tinh nhân tạo quan việc xử lý tổn thương phối hợp phức tạp Nhưng nghiên cứu tác giả giới Việt Nam vấn đề báo cáo thường có chun đề riêng biệt Vì vậy, bước đầu tiến hành nghiên cứu ứng dụng kỹ thuật mổ cắt TTT-DK đục CT phối hợp đặt IOL hậu phòng với mục tiêu: Đánh giá kết bước đầu phẫu thuật cắt TTTDK đục CT phối hợp đặt IOL Nhận xét định ứng dụng kỹ thuật mổ I ĐẶT VẤN ĐỀ Đục TTT DK hai tổn thương phối hợp thường gặp bệnh cảnh lâm sàng phức tạp CT nhãn cầu Tổn thương làm giảm TL cách trầm trọng tức nhiều nguy gây biến chứng nặng cho mắt hậu CT tồn dai dẳng nhãn cầu Nhưng nhờ tiến khoa học kỹ thuật vài thập kỷ qua mà việc cắt TTT- DK đặt IOL lên phần lại bao trước khe thể mi lần mổ mang lại kết khả 31 Kỹ thuật mổ: cắt TTT - DK đục CT qua pars plana, đặt IOL hậu phòng Đánh giá kết giải phẫu: Biến đổi mật độ tế bào nội mơ giác mạc, tình trạng DK lâm sàng siêu âm hệ thống B: Tốt: DK trong; Trung bình: DK đục khu trú; Xấu: DK đục nhiều, che lấp võng mạc trung tâm hay tồn võng mạc; vị trí IOL Đánh giá kết vềTL, đánh giá khúc xạ sau mổ, biến chứng sau mổ Xử lý số liệu theo chương trình phần mềm EPI-INFO 6.0 II ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP 2.1 Đối tượng nghiên cứu Là BN nằm điều trị khoa Chấn thương - Bệnh viện Mắt Trung ương từ tháng 12/2005 đến tháng 8/2006, tuổi 45, bị đục vỡ TTT có đục DK CT đụng giập, VTX có khơng có dị vật nội nhãn (DVNN) chẩn đoán xác định dựa vào triệu chứng lâm sàng, XQ, siêu âm hệ thống A-B Loại trừ bệnh nhân CT nặng viêm nhiễm cấp tính CT chưa xử trí cấp cứu ban đầu, thị lực sáng tối (ST) (-) III KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 Đặc điểm bệnh nhân Trong số 30 BN (30 mắt), tuổi từ - 45 (trung bình 26 tuổi), 28 nam nữ 2.2 Phương pháp nghiên cứu 2.2.1 Phương tiện nghiên cứu đánh giá kết quả: Máy sinh hiển vi khám phẫu thuật; máy siêu âm - XQ; máy đếm tế bào nội mô không tiếp xúc; máy cắt DK; dụng cụ vi phẫu; IOL cứng đường kính phần quang học mm,với A (A: số IOL) =118,4 2.2.2 Phương pháp tiến hành: Khám lâm sàng, hỏi bệnh sử; khám xét phân loại CT; xét nghiệm chức năng; tính cơng suất IOL theo công thức SRK II (S: Sanders; R: Retzlaff; K: Kraff) Bảng Đặc điểm tổn thương phối hợp Tổn thương n =30 VTX c ó DVNN 15 Viêm DK 27 Xuất huyết DK 17 Tổ chức hoá DK Rách giác mạc 22 Tổn thương mống mắt 18 Tổn thương phối hợp thường gặp rách giác mạc 22/30 mắt, với chiều dài vết rách ≥ mm: 19/22 mắt; > mm: 3/22 mắt 32 3.2 Kết giải phẫu Bảng Biến đổi mật độ tế bào nội mô giác mạc trước sau mổ Thời điểm Trước mổ Ra viện tháng Mật độ tế bào (n = 25) (n = 12) (n = 24) Mắt không bị CT 2634,123±716,642 2319,167±583,158 2698,375±766,665 Mắt chấn thương 2090,56±746,776 1588,750±786,92 1643,125 ± 556,443 p 0,011563 0,016949 0,00002 Số lượng tế bào nội mô mắt CT so với mắt không bị CT trước phẫu thuật trung bình 20,6% Bảng Tình trạng dịch kính - võng mạc sau phẫu thuật Lần khám cuối Tốt Trung bình Xấu Tổng cộng Ra viện Tốt 15 1 17 Trung bình Xấu 2 Tổng cộng 20 30 DK - võng mạc áp thời điểm viện 17/30 tăng lên 20/30 trường hợp thời điểm thăm khám lần cuối Bảng Tình trạng thể thủy tinh nhân tạo Lần khám cuối Cân Lệch Lệch nhiều Tổng cộng Ra viện Cân 15 24 Lệch 2 Lệch nhiều 0 1 Tổng cộng 17 10 30 Tình trạng nghiêng lệch IOL tăng lên theo thời gian thời điểm viện 6/30 trường hợp tăng lên 13/30 trường hợp lần khám cuối 3.3 Kết chức Bảng Tình trạng thị lực trước sau mổ Thời gian Trước mổ Ra viện Thị lực (n = 30) (n = 30) ST (-) 0 ST (+) - 0,02 22 14 0,02 - 0,05) chúng tơi nhận thấy ngồi yếu tố khách quan tổn thương phức tạp phối hợp ban đầu CT, biến chứng sau PT, việc tính cơng suất IOL trước mổ đóng vai trò quan trọng ảnh hưởng đến kết TL sau mổ Khi khảo sát lại tình trạng khúc xạ 16/30 BN hai mắt thời điểm khám lại sau mổ lần cuối cho thấy hiệu số khúc xạ SE trung bình lệch hai mắt -1,813 ± 1,548D (với t-test p = 0,0028), kết phù hợp với kết NC Lamkin J.C (1992) [6], Koenig S.B (1992) [5], Rubsamen P.E (1995) [7], Điều cho thấy việc tính cơng suất IOL dựa công thức kinh điển SRK II cải biên năm 1998, áp dụng nước ta nay, cần phải hiệu chỉnh lại cho trường hợp riêng biệt 4.4 Biến chứng sau mổ Biến chứng hậu CT ban đầu PT này, khó đánh giá cách rõ ràng nguyên nhân từ đâu Biến chứng sớm thường gặp sau mổ phù giác mạc (90%); màng xuất huyết diện đồng tử (20%), biến chứng nhẹ Một trường hợp viêm mủ nội nhãn sau mổ ngày thứ tư biến chứng nặng nhờ xử trí kịp thời thuốc kháng sinh, chống viêm toàn thân chỗ, phối hợp PT cắt DK mủ bơm dầu silicone nội nhãn thời điểm thích hợp mà tình trạng nhiễm trùng giải cách triệt để, tránh hiểm họa phải 35 bỏ nhãn cầu cho BN TL sau mổ tuần đạt >0,02 giác cắt cách chủ động với kích thước khoảng mm đủ lớn để lại phòng tái bít màng xơ dày diện cắt quanh trục quang học, giữ cho trục nhìn lợi lớn PT này, tránh việc phải can thiệp PT mở bao đục xơ thứ phát sau PT đặt IOL 4.5 Nhận xét định ứng dụng kỹ thuật mổ Cắt TTT DK đục mắt CT nhiều vấn đề bàn cãi: Về thời gian PT việc có nên đặt IOL hay khơng phải phụ thuộc vào trường hợp cụ thể đặc biệt tổn thương phức tạp biến chứng tổn thương ban đầu Mắt CT nhiều có phản ứng viêm dính mống mắt, đồng tử khó giãn, chất TTT nằm sau mống mắt rơi vào buồng DK quan sát dễ bị sót lựa chọn phương pháp rửa hút chất TTT cắt TTT qua đường giác mạc lấy hết tác nhân gây viêm tồn tại, nguyên nhân lệch IOL viêm màng bồ đào sau mổ kéo dài [1] Đặc biệt khó làm buồng DK bị đục xuất huyết tăng sinh xơ tồn dị vật bên cắm thành nhãn cầu Đó lý mà đưa định PT Viền bao trước TTT để lại PT có tác dụng nâng đỡ IOL mà không cần phải cố định IOL chỉ, bị đục hóa diễn nhanh chóng sau PT Nhưng phần bao trước quanh trục thị V KẾT LUẬN Tổn thương nặng phối hợp đục TTT - DK phần lớn VTX (93,3%) 50% trường hợp có DVNN Thị lực sau mổ đạt >0,05 (56,6%), DK trong, võng mạc áp (66,6%), IOL nằm vị trí (56,6%) Biến chứng sau mổ thường gặp phù giác mạc (90%), viêm màng bồ đào (16,7%), tỷ lệ bị bong võng mạc (16,7%) cao tổn thương ban đầu nặng kèm theo có DVNN Chỉ định PT nên áp dụng cho trường hợp VTX có đục vỡ TTT kèm rách bao sau tổn thương nặng bán phần sau có khơng có dị vật buồng DK cắm thành nhãn cầu Việc tính cơng suất IOL trước mổ cần xác với trường hợp đặt IOL hậu phòng, góp phần tăngTL cho người bệnh cách tối đa TÀI LIỆU THAM KHẢO NGUYỄN KIÊN TRUNG (2003), Góp phần nghiên cứu biến chứng cách xử lý phẫu thuật đặt thể thủy tinh nhân tạo hậu phòng mắt chấn thương, Luận văn tốt nghiệp bác sĩ nội trú bệnh viện, Trường Đại học Y Hà Nội NGUYỄN THỊ THU YÊN (2001), Nghiên cứu ứng dụng kỹ thuật cắt dịch kính điều trị vết thương xuyên nhãn cầu, Luận án tiến sỹ y học, Trường Đại học Y Hà Nội BENEZRA D (1997), "Traumatic cataract in children: correction of aphakia by contact lens of intraocular lens", Am J Ophthalmol., 123, pp 773-82 DAVIS R.M, ET AL (1991), "Ciliary sulcus anatomical dimensions", Cornea, 10, 3, pp 244-8 36 KOENIG S.B (1992), "Pseudophakia for traumatic cataracts in children", Ophthalmology, vol 100, 8, pp 1218-224 LAMKIN J.C (1992), "Simultaneous corneal laceration repair, cataract removal, and posterior chamber intraocular lens implantation", Am J Ophthalmol., vol 113, pp 626-31 RUBSAMEN P.E (1994), "Primary intraocular lens implantation in the setting of penetrating ocular trauma", Ophthalmology, vol 102, 1, pp 101-7 SUMMARY PRIMARY RESULTS OF TRANS PARS PLANA VITREO - LENSECTOMY IN COMBINATION WITH INTRAOCULAR LENS INSERTION AMONG PATIENTS WITH OCULAR INJURY Cataract and vitreous opacification caused by ocular injury result in significant visual loss Objective: To evaluate the initial result of patients having ocular blunt or penetrating trauma had been vitreo - lensectomized trans pars plana and inserted intra ocular lens in posterior chamber Remark on the indication and applying the technology of operation Methods: In this prospective randomized trials study, a total of patients (30 eyes) with blunt or penetrating ocular trauma were assessed by using X-ray, ultrasound in Trauma Department of National Institute of Ophthalmology, from December 2005 to August 2006 Results: Among 30 patients (28 male and female) the age ranges from to 45 years Penetrating injuries are more common than contusion ones,the cornea is a common site of injury (73.3%).The surgery can provide a visual acuity at over 0.05 (56.6%) with anatomical stable intraocular lens Conclusion: Intraocular lens implantation at the same time of trans pars plana vitreo-lensectomy can provide a reasonable restoration of visual acuity and binocular function Keyword: vitreo-lensectomy, intraocular lens insertion 37 ...Kỹ thuật mổ: cắt TTT - DK đục CT qua pars plana, đặt IOL hậu phòng Đánh giá kết giải phẫu: Biến đổi mật độ tế bào nội mơ giác mạc, tình trạng... trường hợp đặt IOL hậu phòng, góp phần tăngTL cho người bệnh cách tối đa TÀI LIỆU THAM KHẢO NGUYỄN KIÊN TRUNG (2003), Góp phần nghiên cứu biến chứng cách xử lý phẫu thuật đặt thể thủy tinh nhân tạo. .. phải cố định IOL chỉ, bị đục hóa diễn nhanh chóng sau PT Nhưng phần bao trước quanh trục thị V KẾT LUẬN Tổn thương nặng phối hợp đục TTT - DK phần lớn VTX (93,3%) 50% trường hợp có DVNN Thị lực sau