Đang tải... (xem toàn văn)
Mục tiêu nghiên cứu của bài viết nhằm so sánh hiệu quả vô cảm và tính an toàn của gây tê tủy sống (GTTS) bằng hỗn hợp ropivacain-morphin và ropivacain-fentanyl trong mổ nội soi tán sỏi niệu quản (SNQ) ngược dòng.
Tạp chí y - dợc học quân số 4-2017 SO SÁNH TÁC DỤNG GÂY TÊ TỦY SỐNG BẰNG HỖN HỢP ROPIVACAIN-MORPHIN VÀ ROPIVACAIN-FENTANYL TRONG MỔ NỘI SOI TÁN SỎI NIỆU QUẢN NGƯỢC DỊNG Nguyễn Trung Kiên* TĨM TẮT Mục tiêu: so sánh hiệu vơ cảm tính an toàn gây tê tủy sống (GTTS) hỗn hợp ropivacain-morphin ropivacain-fentanyl mổ nội soi tán sỏi niệu quản (SNQ) ngược dòng Đối tượng phương pháp: nghiên cứu tiến cứu 60 bệnh nhân (BN) phẫu thuật nội soi tán SNQ ngược dòng, chia ngẫu nhiên thành hai nhóm: nhóm ropivacain-fentanyl (RF) (n = 30): GTTS 10 mg ropivacain 0,5% + 30 µg fentanyl; nhóm ropivacain-morphin (RM) (n = 30): GTTS 10 mg ropivacain 0,5% + 100 µg morphin Kết quả: tất BN đạt mức ức chế cảm giác đau ≥ T8 phút thứ 20; thời gian phục hồi vận động ngắn; thời gian giảm đau sau mổ nhóm RM (1.224,0 ± 121,3 phút) dài nhóm RF (315,5 ± 35,5 phút); ảnh hưởng lên hơ hấp tuần hồn Tác dụng không mong muốn gồm buồn nôn, nôn gặp nhóm RM: 8/30 BN (26,6%), run (10% nhóm RF; 3,3% nhóm RM), ngứa: BN (3,3%) nhóm RM Kết luận: GTTS hỗn hợp RM RF phẫu thuật nội soi tán SNQ ngược dòng có hiệu vơ cảm tốt, an tồn Sử dụng ropivacain kết hợp với morphin có thời gian giảm đau sau mổ dài kết hợp với fentanyl, tỷ lệ buồn nơn, nơn cao * Từ khố: Tán sỏi niệu quản ngược dòng; Gây tê tuỷ sống; Ropivacain; Morphin Comparison of Effectiveness of Spinal Anesthesia with Mixture of Ropivacaine-Morphine and Ropivacaine-Fentanyl in Retrograde Ureteroscopic Lithotripsy Summary Objectives: To compare the efficacy and safety of spinal anesthesia with mixture of ropivacaine-morphine and ropivacaine-fentanyl in retrograde ureteroscopic lithotripsy surgery Subjects and methods: Prospective study on 60 patients underwent retrograde endoscopic lithotripsy, who were divided into two groups: group RF (n = 30): spinal anesthesia with 10 mg ropivacaine 0.5% + 30 µg fentanyl; group RM (n = 30): spinal anesthesia with 10 mg of ropivacaine 0.5% + 100 µg morphine Results: All patients reached the level T8 of sensory block in twentieth minute; short duration of motor recovering; duration of postoperative analgesia of RM group (1,224.0 ± 121.3 minutes) was longer than RF group (315.5 ± 35.5 minutes); both groups had a little effect on the respiratory system and circulatory system Adverse effects included nausea, vomiting only in group RM (26.6%), tremor (6.6% in the RF group; 3.3% in group RM), pruritus (3.3%) in group RM Conclusions: Spinal anesthesia with mixture of ropivacaine-morphine and ropivacaine-fentanyl for retrograde ureteroscopic lithotripsy surgery provided a good anesthesia effectiveness and safety Combination of ropivacaine-morphine had a longer postoperative analgesia duration than ropivacain-fentanyl, but the rate of nausea and vomiting were higher * Key words: Retrograde ureteroscopic lithotripsy; Spinal block; Ropivacaine; Morphine * Bệnh viện Quân y 103 Người phản hồi (Corresponding): Nguyễn Trung Kiên (drkien103@gmail.com) Ngày nhận bài: 16/01/2017; Ngày phản biện đánh giá báo: 09/03/2017 Ngày báo đăng: 24/03/2017 193 Tạp chí y - dợc học quân số 4-2017 ĐẶT VẤN ĐỀ Sỏi niệu quản bệnh thường gặp người Việt Nam, chiếm 40% BN tiết niệu [1], GTTS lựa chọn vô cảm cho phẫu thuật tán SNQ ngược dòng Bupivacain, levobupivacain thuốc tê thường lựa chọn cho kỹ thuật GTTS hiệu vô cảm tốt, ropivacain cho có nhiều ưu điểm ức chế vận động Đây thuốc tê đưa vào thị trường Việt Nam với ưu điểm ức chế tim mạch, ưu tiên ức chế cảm giác chưa có nghiên cứu so sánh, đánh giá tác dụng GTTS ropivacainfentanyl phẫu thuật tán SNQ ngược dòng Vì vậy, đề tài tiến hành nhằm: So sánh hiệu vơ cảm tính an toàn GTTS hỗn hợp ropivacainmorphin ropivacain-fentanyl mổ nội soi tán SNQ ngược dòng ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu 60 BN có định phẫu thuật nội soi tán SNQ ngược dòng vơ cảm GTTS Khoa Gây mê, Bệnh viện Quân y 103 từ tháng 10 - 2015 đến - 2016 * Tiêu chuẩn lựa chọn: phân loại ASA I, III; đồng ý với phương pháp GTTS * Tiêu chuẩn loại trừ: BN từ chối tham gia nghiên cứu; chống định với GTTS; dị ứng với thuốc ropivacain, fentanyl, morphin * Tiêu chuẩn đưa khỏi nghiên cứu: BN tai biến, biến chứng phẫu thuật, không thu thập đủ tiêu nghiên cứu 194 Phương pháp nghiên cứu Nghiên cứu tiến cứu, thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên, phân nhóm có đối chứng, chia thành hai nhóm nghiên cứu: - Nhóm RF (n = 30): GTTS 10 mg ropivacain 0,5% + 30 µg fentanyl - Nhóm RM (n = 30): GTTS 10 mg ropivacain 0,5% + 100 µg morphin - Thuốc phương tiện nghiên cứu: thuốc ropivacain (anaropin 0,5%) ống 10 ml (Hãng Astra Zeneca, Thụy Điển); fentanyl ống 0,1 mg/2 ml morphin spinal ống mg/2 ml (Hãng Polfa, Ba Lan); monior theo dõi NIHON KOHDEN (Nhật Bản) Phương pháp tiến hành * Trước phẫu thuật: khám tiền mê, kiểm tra bổ sung xét nghiệm, giải thích phương pháp vô cảm cho BN Đo mạch, huyết áp động mạch, ghi điện tim, đếm tần số thở, SpO2 Đo chiều cao, cân nặng BN Kiểm tra, đánh giá bệnh kèm theo, đặc biệt bệnh tim mạch, hơ hấp * Tại phòng mổ: đặt đường truyền tĩnh mạch với kim luồn 18 G, truyền dung dịch natriclorua 9% ml/kg 10 - 15 phút trước tiến hành GTTS Theo dõi mạch, huyết áp, SpO2, tần số thở, điện tim, thở oxy qua mũi lít/phút - GTTS: BN nằm nghiêng bên tán sỏi, cúi đầu vào ngực, lưng cong, hai chân co gập vào bụng Người tiến hành kỹ thuật: đội mũ, đeo trang, rửa tay, mặc áo, găng vô khuẩn Sát khuẩn vùng chọc kim lần (1 lần cồn iod, lần cồn etylic 700) Chọc kim GTTS khe liên đốt L2 - L3, đường giữa, có dịch não tủy chảy tiêm hỗn hợp thuốc tê vào khoang nhện thời gian 30 giây; rút kim, dán opsite vào vị trí chọc kim đặt BN tư phẫu thuật T¹p chÝ y - dợc học quân số 4-2017 - Theo dõi nhịp tim, huyết áp, tần số thở, SpO2 độ ức chế vận động kết thúc phẫu thuật, thời gian phục hồi vận động * Chỉ tiêu phương pháp đánh giá: - Tác dụng không mong muốn: buồn nôn, nôn, run, ngứa, đau đầu, đau lưng, máu tụ, nhiễm trùng, liệt… - Đặc điểm chung: tuổi, giới, cân nặng, chiều cao thời gian phẫu thuật - Hiệu vô cảm: + Ức chế cảm giác đau: xác định phương pháp Pin-Prick, bao gồm: thời gian tiềm tàng ức chế cảm giác đau tới mức T10, mức ức chế cảm giác đau phút 20 sau gây tê + Mức độ vô cảm cho phẫu thuật theo vào thang điểm Abouleizh Ezzat, chia mức độ: tốt, khá, trung bình + Ức chế vận động (đánh giá theo thang điểm Bromage), gồm: thời gian tiềm tàng ức chế vận động mức M1, mức * Thời điểm theo dõi: trước lúc gây tê tương ứng giá trị t0 Sau gây tê: phút/lần 30 phút đầu tương ứng với giá trị T5, T10, T15, T20, T25, T30 10 phút/lần 60 phút tương ứng với giá trị T40, T50 , T60, T70, T80, T90 Sau mổ, theo dõi giảm đau tác dụng không mong muốn: 10 đầu theo dõi giờ/lần, sau theo dõi giờ/lần 24 * Xử lý kết nghiên cứu: theo phương pháp thống kê y học phần mềm Epi.info 7.0, khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ BÀN LUẬN Đặc điểm chung Bảng 1: Đặc điểm chung Nhóm RF (n = 30) Nhóm RM (n = 30) 44,7 ± 11,3 49,5 ± 10,8 Chiều cao (cm) 163 ± 6,0 160 ± 6,0 Cân nặng (kg) 58,5 ± 6,0 58,7 ± 6,2 Giới nam (%)/nữ (%) 63,3/36,6 53,3/46,6 20,8 ± 4,5 24,3 ± 9,0 12 - 30 10 - 45 Đặc điểm Tuổi (năm) Thời gian phẫu thuật (phút) Tuổi, giới, chiều cao, cân nặng đặc điểm BN ảnh hưởng đến việc lựa chọn hiệu vô cảm phương pháp GTTS, khác biệt hai nhóm khơng có ý nghĩa thống kê Độ tuổi trung bình nhóm độ tuổi trưởng thành, dễ hợp tác với thầy p > 0,05 thuốc, thuận lợi gây tê khu vùng nói chung GTTS nói riêng Thời gian phẫu thuật phụ thuộc vào kỹ thuật mổ phẫu thuật viên, đặc điểm SNQ trang thiết bị dụng cụ Thời gian phẫu thuật trung bình nhóm khác biệt khơng có ý nghĩa thống kờ 195 Tạp chí y - dợc học quân sè 4-2017 (p > 0,05) Kết phù hợp với Trương Minh Hải với thời gian phẫu thuật trung bình 23,0 ± 6,8 phút 24,7 ± 10,5 phút [2] Nội soi tán sỏi ngược dòng phẫu thuật xâm lấn, thời gian phẫu thuật ngắn, việc GTTS ropivacain kết hợp với morphin, fentanyl đảm bảo cho phẫu thuật thuận lợi Hiệu vô cảm Bảng 2: Hiệu vô cảm Chỉ tiêu Nhóm RF (n = 30) Nhóm RM (n = 30) 2,4 ± 1,2 2,6 ± 1,4 2-4 2-5 9/20/1 7/21/2 Thời gian tiềm tàng ức chế vận động mức M1 (phút) 5,7 ± 1,9 5,9 ± 1,2 Mức độ ức chế vận động kết thúc phẫu thuật: M0/M1/M2/M3 0/12/12/6 0/13/10/7 Mức độ vô cảm phẫu thuật: tốt/khá/trung bình/kém 29/1/0/0 28/2/0/0 Thời gian tiềm tàng ức chế đến mức T10 (phút) Mức ức chế cảm giác phút thứ 20 (n) T8/T6/T4 Thời gian phục hồi vận động (phút) Thời gian giảm đau sau mổ (phút) 82,6 ± 5,4 84,4 ± 6,5 315,5 ± 35,5 1224,0 ± 121,3* 250 - 366 1020 - 1420 (*p < 0,05) - Thời gian tiềm tàng ức chế cảm giác đau mức T10: thời gian tính từ GTTS đến ức chế cảm giác đạt tới mức T10 (ngang rốn) cho phép đặt máy nội soi tiến hành phẫu thuật Sự khác biệt nhóm khơng có ý nghĩa thống kê (p > 0,05) Kết nghiên cứu thấp Füsun Bozkirli CS (2007): 4,5 ± 2,5 phút [5], dùng liều ropivacain cao (22,5 mg) Thời gian không dài, vừa đủ để tiến hành chuẩn bị tư BN, sát trùng, chải săng vùng mổ - Mức ức chế cảm giác đau đạt phút thứ 20: để phẫu thuật nội soi tán SNQ ngược dòng mức phong bế cảm 196 giác cần đạt tới mức T8 Trong nhiên cứu, tất BN có mức ức chế cảm giác đau ≥ T8 phút thứ 20 Trong phần lớn BN đạt mức ức chế cảm giác T6 sau 20 phút: 20 BN nhóm RF 21 BN nhóm RM Tương tự kết Bipin J Ganvit GTTS ropivacain kết hợp fentanyl phẫu thuật đường tiết niệu đạt mức ức chế cảm giác trung bình T6 [6] Như vậy, với liều thuốc sử dụng hai nhóm nghiên cứu, mức ức chế cảm giác đau cao đạt BN hoàn tồn phù hợp với u cầu vơ cảm cho phẫu thuật nội soi tán SNQ ngược dòng - Thời gian giảm đau sau mổ: tiêu quan trọng vụ cm núi chung v Tạp chí y - dợc häc qu©n sù sè 4-2017 GTTS nói riêng Trong nghiên cứu này, thời gian giảm đau sau mổ tính từ kết thúc mổ BN có cảm giác đau rát, khó chịu niệu đạo với VAS ≥ điểm BN có nhu cầu dùng thuốc giảm đau Thời gian giảm đau sau mổ trung bình nhóm RF 315,5 ± 35,5 phút; nhóm RM 1.224,0 ± 121,3 phút Kết cho thấy thời gian giảm đau sau mổ nhóm RM dài nhóm RF, khác biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,05) Tương đương với nghiên cứu Đỗ Việt Thành [3]: thời gian giảm đau sau mổ 1281 ± 65,4 phút sử dụng levobupivacain kết hợp với fentanyl morphin 0,1 mg mổ u phì đại lành tính tuyến tiền liệt Vịêc kết hợp liều nhỏ opioid với thuốc tê vừa làm tăng cường hiệu giảm đau mổ, vừa kéo dài thời gian giảm đau sau mổ có ý nghĩa lớn BN, sau phẫu thuật, BN phải đặt sonde bàng quang gây cảm giác đau rát, căng tức khó chịu Như vậy, phối hợp morphin fentanyl với ropivacain nghiên cứu hoàn toàn phù hợp với phẫu thuật nội soi tán SNQ ngược dòng - Mức độ vơ cảm mổ: số BN có mức độ vơ cảm tốt mổ nhóm RF 29 BN (96,6%), nhóm RM 28 BN; mức độ vơ cảm mổ nhóm RF BN (3,3%), nhóm RM BN (6,6%); khơng có BN có mức độ vơ cảm mổ trung bình BN đa số đạt mức vô cảm T6, mức đủ đảm bảo cho phẫu thuật Mặc dù giai đoạn đầu, mổ nội soi tán SNQ ngược dòng bơm căng nước vào niệu quản có tỷ lệ BN có cảm giác căng tức Do BN tỉnh táo trình phẫu thuật nên khó tránh khỏi lo lắng, nhiên sau bổ sung thêm thuốc midazolam fentanyl đáp ứng tốt - Tác dụng ức chế vận động: thời gian tiềm tàng ức chế vận động mức M1 nhóm RF 5,7 ± 1,9 phút nhóm RM 5,9 ± 1,2 phút Sự khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê (p > 0,05) Kết phù hợp với nghiên cứu Ngô Quốc Dinh GTTS ropivacain kết hợp với fentanyl mổ u phì đại lành tính tuyến tiền liệt 5,2 ± 2,1 phút [4] dài kết Chaudhary CS (2014): nhóm ropivacain 15 mg 3,9 ± 1,3 phút nhóm ropivacain 13,5 mg kết hợp 10 µg fentanyl 3,5 ± 1,1 phút [7] Do Chaudhary CS dùng liều ropivacain cao Tỷ lệ BN đạt mức ức chế vận động mức M3 (Bromage 3) kết thúc phẫu thuật nhóm RF BN (20%) nhóm RM BN (23,3%), khác hai nhóm khơng có ý nghĩa thống kê (p > 0,05) - Thời gian phục hồi vận động: thời gian tính từ lúc BN bị ức chế vận động mức Bromage (M1) đến phục hồi vận động hoàn toàn Bromage (M0) Thời gian phục hồi vận động nhóm RF 125,6 ± 5,4 phút, nhóm RM 126,5 ± 10,5 phút (bảng 1) Kết phù hợp với Ngô Quốc Dinh GTTS mổ nội soi u phì đại lành tính tuyến tiền liệt 128,5 ± 25,5 phút [4] Như vậy, sử dụng ropivacain GTTS có thời gian ức chế vận động ngắn, BN phục hồi vận động sớm, giảm nguy huyết khối, tắc mạch sau mổ, cải thiện hài lòng BN, giúp giảm thời gian nằm viện 197 Tạp chí y - dợc học quân số 4-2017 Ảnh hưởng tuần hoàn Biểu đồ 1: Thay đổi tần số tim thời điểm Biểu đồ 2: Thay đổi huyết áp động mạch trung bình thời điểm Ảnh hưởng huyết động yếu tố quan trọng để đánh giá tính an tồn phương pháp vơ cảm Tần số tim nhóm RF nhóm RM có xu hướng giảm thời điểm T15 đến T20 phút sau gây tê, sau ổn định từ phút thứ 30 khơng thay đổi nhiều suốt q trình phẫu thuật khơng gặp BN mổ mạch chậm 60 chu kỳ/phút Hạ huyết áp tác dụng phụ thường gặp GTTS, nhóm huyết áp có xu hướng giảm tác dụng ức chế giao cảm thuốc tê Tuy nhiên, sau huyết áp lại dần trở mức bình thường không BN hạ huyết áp > 20% so với trước GTTS Như vậy, sử dụng liều ropivacain 10 mg đủ bảo đảm cho phẫu thuật ảnh hưởng lên huyết động Ảnh hưởng hô hấp Tần số thở trung bình thời điểm theo dõi nhóm RF nhóm RM 16,7 ± 2,4; 15,3 ± 3,8 nhịp/phút, khơng có BN bị ức chế hô hấp (tần số thở < 10 nhịp/phút) SpO2 nhóm thời điểm > 98% Tác dụng không mong muốn Bảng 3: Tác dụng không mong muốn Buồn nôn, nôn Run Ngứa Đau đầu 198 Nhóm RF (n = 30) Nhóm RM (n = 30) (26,6%) (10%) (3,3%) (3,3%) (3,3%) (3,3%) T¹p chÝ y - dợc học quân số 4-2017 - Run: thường gặp GTTS, nguyên nhân chế tượng run đến chưa rõ nhiều ý kiến khác Trong nghiên cứu chúng tôi, BN (10%) nhóm RF BN (3,3%) nhóm RM xuất run, nhiên tượng nhanh chóng sau tiêm tĩnh mạch chậm 30 - 50 mg dolargan nên dự phòng cách sưởi ấm chăn điện cho BN, ủ ấm dịch truyền thời tiết lạnh Ngứa gặp BN (3,3%) nhóm RM, ngứa vùng mặt vùng da trước ngực sau mổ, nhiên ngứa tự khỏi khơng gây khó chịu nhiều cho BN - Buồn nôn nôn: nguyên nhân gây buồn nôn nôn GTTS chủ yếu tụt huyết áp tác dụng phụ opioid Nhóm RF khơng có BN buồn nơn, nơn; nhóm RM gặp BN (26,6%) buồn nôn, nôn, BN điều trị prezinton - mg tiêm tĩnh mạch Như vậy, tỷ lệ buồn nơn, nơn nhóm RM cao nhóm RF - Đau đầu biến chứng hay gặp với tỷ lệ thay đổi từ 1,6 - 30% biến chứng gây nhiều tranh cãi Chúng tơi gặp BN nhóm Khi tiến hành nghiên cứu, không gặp tác dụng không mong muốn khác máu tụ, nhiễm trùng, đau lưng, liệt chi KẾT LUẬN Gây tê tủy sống hỗn hợp thuốc RF RM cho phẫu thuật nội soi tán SNQ ngược dòng có hiệu vô cảm tốt: tất BN đạt mức độ vô cảm tốt với mức ức chế cảm giác đau ≥ T8 phút thứ 20; thời gian phục hồi vận động ngắn; thời gian giảm đau sau mổ kéo dài: nhóm RM (1.224,0 ± 121,3 phút) dài nhóm RF (315,5 ± 35,5 phút) (p < 0,05); ảnh hưởng lên hơ hấp tuần hồn Tác dụng không mong muốn gồm buồn nôn, nôn gặp nhóm RM (8 BN = 26,6%), run (10% nhóm RF; 3,3% nhóm RM), ngứa 3,3% nhóm RM đau đầu 3,3% nhóm TÀI LIỆU THAM KHẢO Trần Quán Anh Sỏi niệu quản - Bệnh học ngoại khoa tập II Nhà xuất Y học Hà Nội 2006, tr.200-205 Trương Minh Hải So sánh GTTS levobupivacain kết hợp fentanyl bupivacain kết hợp fentanyl phẫu thuật nội soi tán SNQ ngược dòng Luận văn Bác sỹ Chuyên khoa Cấp II Học viện Quân y Hà Nội 2014 Đỗ Việt Thành So sánh GTTS levobupivacain kết hợp fentanyl với levobupivacain kết hợp fentanyl morphin phẫu thuật nội soi u phì đại tuyến tiền liệt Luận văn Bác sỹ Chuyên khoa Cấp II Học viện Quân y 2014 Ngô Quốc Dinh So sánh tác dụng GTTS bupivacain kết hợp fentanyl với ropivacain kết hợp fentanyl phẫu thuật cắt u phì đại lành tính tuyến tiền liệt nội soi Luận văn Tốt nghiệp Bác sỹ Chuyên khoa Cấp II Học viện Quân y 2015 Serap Atabekoglu, Füsun Bozkirli Comparison of the clinical effects of intrathecal ropivacaine and bupivacaine in geriatric patients undergoing transurethral resection Gazi Medical Journal 2007, 18 (4), pp.182-185 Bipin J Ganvit, Parimal H Patel, Hitesh R.Ahir Comparison of intrathecal ropivacaine with fentanyl and bupivacaine with fentanyl for urological surgery International Journal of Scientific Research 2013, (12), pp.18-22 Chaudhary A et al Efficacy of spinal ropivacaine versus ropivacaine with fentanyl in transurethral resection operations Saudi Journal of Anaesthesia 2014, (1), pp.88-91 199 ... dòng Vì vậy, đề tài tiến hành nhằm: So sánh hiệu vơ cảm tính an toàn GTTS hỗn hợp ropivacainmorphin ropivacain-fentanyl mổ nội soi tán SNQ ngược dòng ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng... tập II Nhà xuất Y học Hà Nội 2006, tr.200-205 Trương Minh Hải So sánh GTTS levobupivacain kết hợp fentanyl bupivacain kết hợp fentanyl phẫu thuật nội soi tán SNQ ngược dòng Luận văn Bác sỹ Chuyên... đạt mức vô cảm T6, mức đủ đảm bảo cho phẫu thuật Mặc dù giai đoạn đầu, mổ nội soi tán SNQ ngược dòng bơm căng nước vào niệu quản có tỷ lệ BN có cảm giác căng tức Do BN tỉnh táo trình phẫu thuật