Đang tải... (xem toàn văn)
Tiếp nối phần 1, phần 2 sách vẫn là những kinh nghiệm, bài học được chia sẻ: Đừng quên kháng sinh dự phòng viêm nội tâm mạc cho những bệnh nhân mắc bệnh tim, xác định được cuồng nhĩ ở trẻ em, nó là một trong những rối loạn nhịp nhanh phổ biến dễ bỏ sót nhất, biết những đặc tính của tiếng tim thứ 2 vì nó là bệnh lý, đầu tiên phải khử rung trong nhịp nhanh trên thất hoặc rung thất... Mời các bạn cùng tham khảo.
Group Cập nhật kiến thức Y khoa 165 Bài 76 - Đừng quên kháng sinh dự phòng viêm nội tâm mạc cho BN mắc bệnh tim Sarika Joshi MD Nên làm gì? Dự phòng kháng sinh cho bệnh nhân bị số bệnh tim (ví dụ: thâp tim, viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn, bệnh tim bẩm sinh (CHD: congenital heart disease)) phần điều trị tiêu chuẩn hầu hết quốc gia phát triển Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn (IE: Infective endocarditis) phổ biến trẻ em người lớn Mặc dù tỷ lệ thấp bệnh nước phát triển giảm, dường tỷ lệ IE trẻ em tăng lên, phần cải thiện khả sống trẻ có nguy cao, có CHD đặt ống tĩnh mạch bên Ở nước phát triển, CHD yếu tố nguy phổ biến IE Tổn thương nội tâm mạc yếu tố khởi đầu cho IE Ở trẻ em bị CHD, lực ép mạnh từ dòng máu có tốc độ cao bất thường phá huỷ nội tâm mạc Ngồi ra, tổn thương chấn thương gây catheter Một cục máu đơng hình thành chỗ bị tổn thương Nếu sau đứa trẻ bị vãng khuẩn huyết thống qua với vi khuẩn có khả gây viêm nội tâm mạc, chỗ huyết khối bị nhiễm khuẩn Vi khuẩn gây bệnh phổ biến trẻ em Streptococci Staphylococci, đặc biệt streptococci nhóm Viridans Staphylococcus aureus Sự sinh sơi vi khuẩn dẫn đến hình thành sùi Mục tiêu kháng sinh dự phòng để ngăn ngừa điều trị nhanh chóng tình trạng vãng khuẩn huyết ngăn chặn IE trẻ dễ mắc bệnh Mặc dù áp dụng rộng rãi, chưa có nghiên cứu chứng minh dự phòng kháng sinh trẻ có nguy cao trước thực thủ tục xâm lấn ngăn ngừa IE Lỗi cấp cứu nhi 166 Group Cập nhật kiến thức Y khoa Bởi biểu IE nói chung kín đáo với sốt triệu chứng tồn thân khơng đặc hiệu khác (ví dụ: yếu, mệt mỏi sụt cân) bác sĩ phải có nghi ngờ cao tình lâm sàng thích hợp Một nghi ngờ, tiêu chuẩn Duke, bao gồm tiêu chí lớn nhỏ, sử dụng để hỗ trợ chẩn đoán IE trẻ em Các tiêu chuẩn Duke sau: lần cấy máu riêng biệt dương tính với tác nhân gây IE thường gặp Có chứng tổn thương tim kèm theo (ví dụ: phát siêu âm có dòng ngược qua van) Tiêu chuẩn phụ: Tình trạng trước (ví dụ CHD, đặt catheter nội mạch) Sốt Biến chứng mạch máu (ví dụ: tổn thương Janeway) Biến chứng miễn dịch (ví dụ: nốt Osler, chấm Roth) Bằng chứng vi trùng học khơng thỏa tiêu chuẩn Bằng chứng siêu âm tim khơng thỏa tiêu chuẩn Sử dụng tiêu chí lâm sàng này, IE chẩn đốn xác định hai tiêu chuẩn chính: tiêu chí ba tiêu chí phụ, năm tiêu chí phụ Siêu âm tim phương thức hình ảnh sử dụng chẩn đốn IE The American College of Cardiology (ACC) the American Heart Association (AHA) đưa hướng dẫn để giúp bác sĩ định nên kê toa kháng sinh dự phòng IE Bệnh nhân phân tầng thành nhóm có nguy cao, nguy trung bình nguy thấp Dự phòng kháng sinh khuyến cáo cho nhóm có nguy cao trung bình trước thực thủ thuật xâm lấn Các thủ thuật xâm lấn phổ biến cần điều trị dự phòng kháng sinh bao gồm thủ thuật miệng nha khoa, bao gồm làm thường quy, thủ thuật niệu-sinh dục tiêu hóa Vì nguy vãng khuẩn huyết cao thủ thuật miệng nha khoa, việc trì vệ sinh miệng tốt đặc biệt quan trọng trẻ em có nguy mắc bệnh IE Lỗi cấp cứu nhi 167 Group Cập nhật kiến thức Y khoa Nguy mắc IE trẻ xác định dựa theo guidelines ACC AHA Những trẻ có nguy mắc IE cao trẻ có van tim nhân tạo, tiền sử bị IE, bệnh tim bẩm sinh có tim phức tạp (ví dụ: tứ chứng Fallot) phẫu thuật tạo hình hệ thống hay đặt ống dẫn tim-phổi (surgically constructed systemic or pulmonary conduits) Những trẻ có nguy mắc IE trung bình bao gồm trẻ mắc CHD khác, ngoại trừ trẻ phẫu thuật tháng để sửa chữa thông liên nhĩ, thông liên thất, ống động mạch, thơng liên nhĩ thứ phát; bị rối loạn chức van mắc phải sửa chữa van trước đó; bệnh tim phì đại tắc nghẽn; hở van hai có trào ngược dày van; sửa chữa vấn đề bên tim vòng tháng qua Các phác đồ dự phòng kháng sinh khuyến cáo khác với loại thủ thuật xâm lấn Đối với thủ thuật đường miệng, nha khoa hô hấp trên, liều amoxicillin (50 mg/kg/liều, tối đa 2g/liều) trước làm thủ thuật Đối với thủ thuật niêu-sinh dục tiêu hóa, ampicillin (50 mg/kg/liều, tối đa 2g/liều) gentamicin (1,5 mg/kg/liều) 30 phút trước làm thủ thuật, liều thứ hai: ampicillin amoxicillin sau đề nghị cho bệnh nhân có nguy cao Đối với người có nguy trung bình, khuyến cáo ampicillin amoxicillin vòng 30 phút kể từ bắt đầu quy trình Các bác sĩ nên cảnh giác với nhu cầu sử dụng kháng sinh dự phòng IE bối cảnh lâm sàng thích hợp, chẳng hạn trẻ bị CHD trước làm thủ thuật nha khoa Lỗi cấp cứu nhi Group Cập nhật kiến thức Y khoa 168 Bài 77 - Không bỏ qua âm thổi trào ngược, chúng bệnh lý Russell Cross MD Nên làm gì? Có nhiều cách để phân loại tiếng thổi giúp xác định xem liệu có phải bệnh lý hay không Tiếng thổi tâm thu cần phải phân loại theo thời gian chúng chiếm tâm thu tiếng thổi hay trào ngược lại Các tiếng thổi tâm thu bắt đầu sau tiếng tim (S1) trào ngược, tiếng thổi có phần chậm trễ sau tiếng S1 tiếng Tiếng S1 tạo cách đóng van hai van ba xảy thất trái bắt đầu co Tiếng thổi trào ngược tâm thu bắt đầu sau S1 Máu thất áp lực cao bắt đầu chảy vào nơi có áp lực thấp thất trái co Sự chậm trễ S1 tiếng thổi tâm thu áp lực thất trước hết phải tăng cao áp lực nơi khác trước tống máu bắt đầu Điều quan trọng phải xác định thời gian bắt đầu tiếng thổi tâm thu, điều giúp phân biệt ngun nhân tiếng thổi Trong thời kỳ tâm thu, máu từ tâm thất chảy vào tâm nhĩ tương ứng mạch máu lớn vào tâm thất khác Theo sinh lý bình thường, tâm thất trái thường có áp suất cao bên phải, hai tâm thất có áp suất cao so với tâm nhĩ tương ứng chúng Do đó, tiếng thổi trào ngược tâm thu tạo trào ngược van nhĩ thất (trào ngược van lá) thông liên thất Những tiếng thổi trào ngược thường mô tả "thơ ráp" (harsh) chất lượng "tồn tâm thu" (pansystolic) theo thời gian Mặc dù điều quan trọng sử dụng đặc điểm khác tiếng thổi vị trí, chất lượng, cường độ, hướng lan để xác định nguyên nhân tiếng thổi, Lỗi cấp cứu nhi 169 Group Cập nhật kiến thức Y khoa tiếng thổi xác định trào ngược bệnh lý không bỏ qua Những âm thổi ra, hay nói cách khác, tạo tắc nghẽn dòng chảy tống vào mạch máu lớn, áp lực tâm thất phải tăng cao so với áp lực mạch máu lớn tương ứng trước tống máu bắt đầu Các tiếng thổi thường mơ tả " hình trám" (crescendo-decrescendo) "hình kim cương." Chú ý cẩn thận đến âm bất thường khác tim tiếng click tống máu, S2 tách đôi cố định, hay tiếng ngựa phi phân biệt tiếng thổi lành tính hay bệnh lý Có nhiều loại tiếng thổi lành tính hay khơng phải bệnh lý nghe thấy đứa trẻ bình thường Chúng bao gồm tiếng thổi hẹp động mạch phổi ngoại biên trẻ sơ sinh, tiếng thổi động mạch chủ phổi, tiếng thổi tĩnh mạch (Venous hum) âm thổi Still Tất tiếng thổi thường có cường độ từ đến thang có khuynh hướng thơ ráp Tiếng thổi hẹp động mạch phổi ngoại biên 1-2/6 tiếng thổi loại systolic loại thường nghe vùng nách tương ứng Chìa khóa để xác định tiếng thổi thường nghe trẻ tháng tuổi nghe thấy nách mà không ngực lưng Điều so sánh với tiếng thổi hẹp động mạch phổi bệnh lý, nghe thấy ngực thường lan sau lưng Âm thổi hẹp động mạch phổi lành tính thường nghe thấy trẻ nhỏ, thiếu niên người trẻ trưởng thành Cường độ từ 12/6 nghe cạnh trái xương ức, không liên quan đến dấu hiệu bất thường khác S2 tách đôi, click tống máu, rung miêu, lan sau lưng, hẹp van phổi bệnh lý Sự diện S2 tách đôi làm tăng nghi ngờ thông liên nhĩ Tiếng thổi động mạch chủ lành tính tương tự nghe bờ phải phía xương ức nghe thấy vào lúc cung lượng tim tăng lên, sốt, thiếu máu, căng thẳng, xảy thời kỳ tăng trưởng thiếu niên Tiếng thổi động mạch chủ lành tính khơng có đặc điểm bệnh lý khác liên quan đến Tiếng thổi tĩnh mạch tiếng ồn liên tục nghe phần ngực rối loạn dòng chảy hệ tĩnh mạch từ TM vùng đầu chi Tiếng thổi lớn bệnh nhân đứng Lỗi cấp cứu nhi 170 Group Cập nhật kiến thức Y khoa thẳng, biến bệnh nhân nằm xuống Cường độ tiếng thổi tĩnh mạch giảm cách xoay đầu bệnh nhân cách ép nhẹ vào tĩnh mạch cổ tương ứng Âm thổi Still âm thổi lành tính phổ biến trẻ em, xảy thường xuyên độ tuổi từ đến 6, nghe lứa tuổi Âm thổi lần mô tả George Still vào năm 1909, nghe dọc theo bờ bên trái xương ức giai đoạn sớm tâm thu cường độ từ đến Nó có âm thấp thường miêu tả rung, "twanging" (nghe giọng mũi) âm nhạc tự nhiên Đặc điểm cổ điển âm thổi Still giảm cường độ bệnh nhân di chuyển từ nằm ngửa sang ngồi đứng, đặc điểm khơng có tiếng thổi bệnh lý Lỗi cấp cứu nhi Group Cập nhật kiến thức Y khoa 171 Bài 78 - Xác định cuồng nhĩ trẻ em, rối loạn nhịp nhanh phổ biến dễ bỏ sót Russell Cross MD Nên làm Cuồng nhĩ (AF: atrial flutter) tình trạng loạn nhịp không phổ biến trẻ em, đặc biệt trẻ không mắc bệnh tim bẩm sinh ÀF dễ dàng bị bỏ qua nhóm tuổi tính hoi thực tế giả mạo rối loạn nhịp khác tùy thuộc vào mức độ dẫn truyền nhĩ thất (AV) AF đặc trưng điện tâm đồ xuất sóng F, điển hình có dạng "răng cưa" (Hình 121.1) Các sóng F thường có tần số 240 đến 360 nhịp phút (bpm), chậm Đáp ứng tâm thất AF khác tùy thuộc vào dẫn truyền qua nút AV Đáp ứng tâm thất thường mơ tả tỷ số sóng F với phức QRS (2: 1, 3: 1, 4: 1, v.v.) Tỷ lệ dẫn truyền AV phổ biến 2: Trong AF, phức QRS có hình thái bình thường xuất phần sóng F tùy thuộc vào mức độ block AV Khi có block AV đáng kể, việc chẩn đốn AF xác định sóng F điện tâm đồ thấy rõ phức QRS Khi có block AV thấp, ví dụ dẫn truyền 2: 3: 1, sóng F khó phân biệt (Hình 121.2) Trong trường hợp này, nhịp xuất nhịp xoang, với sóng F xuất sóng P T nhịp nhanh xoang Ở bệnh nhân có dẫn truyền 2: 1, sóng F thứ hai thường che khuất phức QRS Ngoài ra, AF bị nhầm lẫn với nhịp nhanh thất nhịp nhanh vào lại nút nhĩ thất có tương tự điện tim đồ Trẻ sơ sinh thường có dẫn truyền AV nhanh nên thường bị chẩn đốn nhầm có nhịp nhanh xoang nhịp nhanh Lỗi cấp cứu nhi 172 Group Cập nhật kiến thức Y khoa thất Một điểm khác biệt quan trọng nhịp nhanh xoang nhịp nhanh vào lại tần số nhịp nhanh xoang thay đổi, tần số AF nhịp nhanh vòng vào lại khơng thay đổi Do đó, quan sát chặt chẽ nhịp tim bệnh nhân theo thời gian, với việc điều trị nguyên nhân cụ thể nhịp xoang nhanh (ví dụ: bolus dịch, thuốc giảm đau, hạ sốt có định), giúp làm rõ ràng có mặt nhịp nhanh xoang Hình 121 Atrial flutter with variable high-grade atrioventricular (AV) block (flutter rate approximately 300 beats per minute) Atrial flutter waves are readily seen, as indicated by arrows Có thể khó phân biệt nhiều trường hợp AF với đáp ứng thất trái nhanh so với nhịp nhanh thất nhịp nhanh vòng vào lại Cả hai loạn nhịp dẫn đến suy giảm huyết động suy tim sung huyết không điều trị Ngồi ra, có nguy phát triển huyết khối tâm nhĩ trường hợp AF kéo dài Sự khác biệt AF với nhịp nhanh vòng vào lại hỗ trợ cách sử dụng adenosine Adenosine nucleoside nội sinh ảnh hưởng đến dẫn truyền kali tế bào có hiệu kháng adrenergic gián tiếp Adenosine làm chậm nút xoang giảm dẫn truyền nút AV Sự chậm dẫn truyền nút AV sử dụng để phân biệt AF với nhịp nhanh vòng vào lại Trong trường hợp nhịp nhanh thất nhịp nhanh vòng vào lại, adenosine làm chậm dẫn truyền qua nút AV, thành phần tạo nên vòng vào lại, chấm dứt loạn nhịp Mặt khác, adenosine có ảnh hưởng tương đối dẫn truyền mơ tâm nhĩ, khơng chấm dứt AF Tuy nhiên, adenosine hỗ trợ chẩn đốn trường hợp AF tạo mức block AV cao hơn, làm chậm đáp ứng thất làm lộ sóng F có hình cưa điện tâm đồ (Hình 121.2) Lỗi cấp cứu nhi 173 Group Cập nhật kiến thức Y khoa Hình 121 Atrial flutter at approximately 150 bpm, initially with 1:1 ventricular conduction Note that initial tracing could be mistaken for sinus tachycardia, but flutter waves become apparent at end of tracing when AV conduction is blocked Atrial flutter wave Adenosine có thời gian bán hủy 20 ppm không tạo hiệu huyết động tốt Một ứng dụng phổ biến NO để điều trị tăng áp phổi trẻ sơ sinh (PPHN) PPHN liên quan đến hít phân su, viêm phổi sơ sinh, chứng thiểu sản phổi nguyên nhân khác nhau, non tháng đóng ống động mạch sớm, nguyên nhân tự phát khác Lỗi cấp cứu nhi ... dài Lỗi cấp cứu nhi 177 Lỗi cấp cứu nhi Group Cập nhật kiến thức Y khoa Group Cập nhật kiến thức Y khoa 178 Bài 80 - Biết đặc tính tiếng tim thứ (S2) bệnh lý Russell Cross MD Nên làm gì? S2 nên... đối đóng P2 so với A2 Kết là, người nghe nghe thấy phân chia S2 tăng lên thở vào, so với S2 hẹp đơn lẻ thời kỳ thở Sự biến đổi tiếng S2 tách đôi rõ ràng nhiều trường hợp, mô Lỗi cấp cứu nhi 179... chậm đáp ứng thất làm lộ sóng F có hình cưa điện tâm đồ (Hình 121 .2) Lỗi cấp cứu nhi 173 Group Cập nhật kiến thức Y khoa Hình 121 Atrial flutter at approximately 150 bpm, initially with 1:1 ventricular