Đang tải... (xem toàn văn)
Nghiên cứu được thực hiện với mục tiêu nhằm trình bày phẫu thuật nội soi phá nang được chọn lựa điều trị cho những nang màng nhện trong sọ có triệu chứng. Nghiên cứu nhằm đánh giá hiệu quả của phẫu thuật nội soi trong điều trị các loại nang màng nhện trong sọ khác nhau.
Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ Số * 2010 Nghiên cứu Y học PHẪU THUẬT NỘI SOI ĐIỀU TRỊ NANG MÀNG NHỆN TRONG SỌ Nguyễn Tấn Hùng*, Nguyễn Phong*,**, Phạm Anh Tuấn**, Trần Hồng Ngọc Anh**, Đặng Đỗ Thanh Cần** TĨM TẮT Mục tiêu: Phẫu thuật nội soi phá nang ñược chọn lựa ñiều trị cho nang màng nhện sọ có triệu chứng Nghiên cứu nhằm đánh giá hiệu phẫu thuật nội soi ñiều trị loại nang màng nhện sọ khác Phương pháp: 22 trường hợp nang màng nhện chẩn đốn phẫu thuật nội soi khoa Ngoại thần kinh, Bệnh viện Chợ Rẫy từ tháng 9/2003 ñến tháng 9/2009 Các triệu chứng lâm sàng, hình ảnh học, phương pháp phẫu thuật, kết ñược ñánh giá Kết quả: 22 bệnh nhân gồm 14 nữ, nam Về vị trí, 12 nang vùng yên, nang vùng củ não sinh tư hố sọ giữa, vùng bán cầu Triệu chứng gồm ñầu to, ñau ñầu, nơn, rối loạn thăng bằng, động kinh Khơng có biến chứng tử vong phẫu thuật Dẫn lưu não thất vào phúc mạc sau mổ ñược ñịnh trường hợp Kết luận: Phẫu thuật nội soi ñiều trị nang màng nhện sọ phương thức điều trị tính chất xâm lấn, an toàn hiệu Cách tiếp cận tùy thuộc vào đặc tính nang kinh nghiệm phẫu thuật viên Từ khóa: Nang màng nhện, thơng nang vào não thất, thông nang vào bể dịch não tủy sàn sọ ABSTRACT ENDOSCOPIC MANAGEMENT OF INTRACRANIAL ARACHNOID CYSTS Nguyen Tan Hung, Nguyen Phong , Pham Anh Tuan, Tran Hoang Ngoc Anh, Dang Do Thanh Can * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 14 - Supplement of No - 2010: 224 - 228 Objectives: Endoscopic fenestration has been recognized as an accepted treatment choice for patients with symptomatic intracranial arachnoid cysts This study was to assess the treatment success for different categories of arachnoid cysts Methods: Between September 2003 and September 2009, 22 patients with arachnoid cysts were diagnosed and operated at Neurosurgical department, Cho Ray hospital The indications, techniques and the surgical outcomes were assessed Results: 22 patients consisted of 14 females and males The ages of the patients at the time of diagnosis ranged from 13 months to 38 years The patient’s symptoms included macrocephaly, headache, vomiting, dizziness and balance problems for suprasellar and quarigeminal and hemispheric cysts; seizure and headache for middle fossa cysts 12 cysts are located in the suprasellar region, in the quarigeminal region, in the middle fossa, and in the hemispheric region There were no surgery-related mortalities and morbidities Ventriculo - Peritoneal shunt were performed in cases Conclusion: The endoscopic approach is the first choice for treatment of intracranial arachnoid cysts The specific approach should be based on the individual characteristics of each cyst and the surgeon’s experience Key words: arachnoid cyst, cysto-ventriculostomy, cystocisternostomy ĐẶT VẤN ĐỀ Nang màng nhện sang thương tích tụ dịch não tủy màng nhện, dạng thương tổn lành tính Nang màng nhện chiếm tỉ lệ 1% thương tổn sọ Hiện nay, việc sử dụng rộng rãi phương tiện chẩn đốn hình ảnh, tỉ lệ ñược ghi nhận cao Các triệu chứng lâm sàng nang chèn ép nhu mô não, nang làm tắc nghẽn lưu thơng DNT gây dãn não thất3,4,5,7 Có nhiều phương pháp ñiều trị nang màng nhện chọc hút có ñịnh vị, cắt phần nang, mở thông nang, mở thông nang vào não thất vào bể dịch não tủy sàn sọ, dẫn lưu não thất vào phúc mạc Tuy nhiên bàn cải phương pháp điều trị tốt Với tiến lĩnh vực nội soi, thương tổn ñược ñiều trị với kỹ thuật xâm lấn Chúng báo cáo 22 trường hợp phẫu thuật nội soi mở thông nang vào não thất vào bể dịch não tủy sàn sọ SỐLIỆUVÀPHƯƠNGPHÁPNGHIÊNCỨU Đối tượng nghiên cứu: Tất bệnh nhân với chẩn đốn nang màng nhện sọ, phẫu thuật nội soi khoa Ngoại thần kinh - Bệnh viện Chợ Rẫy từ tháng 9/2003 ñến 9/2009 * Khoa Ngoại Thần Kinh BV Chợ Rẫy Tác giả liên hệ: ThS.BS Nguyễn Tấn Hùng, ĐT: 0945885775, Email: hung1107cr@gmail.com Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2010 224 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ Số * 2010 Nghiên cứu Y học Phương pháp nghiên cứu Tiền cứu, mô tả hàng loạt ca Kỹ thuật mổ -Bệnh nhân ñược phẫu thuật gây mê nội khí quản -Sử dụng hệ thống nội soi thần kinh AESCULAP (Germany) -Nang màng nhện vùng n: Ống nội soi với góc nhìn 00 ñưa vào não thất bên, quan sát ñược thành nang gây bít tắc lỗ Monro Dùng kéo tạo lỗ thơng thành nang nong rộng lỗ thơng bóng ống thơng Fogarty 4F Sau đưa ống nội soi vào bên nang xuống phía sau lưng yên trước ñộng mạch thân nền, tạo lỗ thơng thành nang nong rộng bóng ống thông Fogarty 4F Rút ống nội soi ñóng vết mổ2 -Nang màng nhện vùng cũ não sinh tư: Đưa ống nội soi qua lỗ Monro vào não thất 3, phá thơng sàn não thất bóng ống thơng Fogarty 4F Qua mép dính gian đồi thị lỗ cống não, xuyên thủng thành nang nong rộng lỗ thơng que đốt lưỡng cực bóng ống thơng Fogarty 4F Đưa ống nội soi vào nang ñể quan sát thành ñối diện Rút ống nội soi trở lại não thất bên, tạo lỗ thông thành nang não thất bên(1,4,7) -Nang màng nhện vùng hố sọ giữa: Đưa ống nội soi vào nang, quan sát thành nang, tạo lổ thơng phía ngồi dây thần kinh vận nhãn, dây thần kinh vận nhãn ñộng mạch cảnh -Nang màng nhện vùng bán cầu não: vị trí khoan sọ tùy vị trí nang Sau đưa ống nội soi vào nang, quan sát thành nang, tạo lổ thông thành nang vào não thất bên vào khe liên bán cầu -Chúng sử dụng dung dịch Lactate Ringer tưới rửa lúc mổ giúp làm phẫu trường Đối với trường hợp khó xác ñịnh mốc giải phẫu, dùng hệ thống ñịnh vị mổ ñể hỗ trợ2,4,5 -Theo dõi sau phẫu thuật: ñánh giá lâm sàng, CT-Scan MRI thời ñiểm viện, 1, 3, 6, 12 tháng KẾT QUẢ 22 bệnh nhân với chẩn đốn nang màng nhện sọ ñược phẫu thuật nội soi khoa Ngoại thần kinh Bệnh viện Chợ Rẫy từ tháng 9/2003 ñến 9/2009, gồm nam 14 nữ Tuổi từ tháng ñến 38 tuổi, ñó 14 trường hợp bệnh nhân 15 tuổi Bảng 1: Triệu chứng lâm sàng 22 trường hợp nang màng nhện Triệu chứng lúc nhập viện Số lượng (%) Tăng áp lực sọ 15 Động kinh Đầu to Rối loạn thăng Tình cờ Các triệu chứng lâm sàng liệt kê bảng Đa số bệnh nhân nhập viện với dấu hiệu tăng áp lực sọ (đau đầu, ói, giảm tri giác) trường hợp nhập viện ñộng kinh trường hợp trẻ em vào viện vòng đầu to chậm phát triển Rối loạn thăng dáng ñi ghi nhận trường hợp trường hợp nang màng nhện vùng yên ghi nhận tình cờ bệnh nhan bị tai nạn giao thông chụp CT Scan sọ não Tất 22 bệnh nhân ñều chưa ñược ñiều trị đặc hiệu trước Bảng 2: Vị trí nang màng nhện sọ Vị trí Số lượng Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2010 225 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ Số * 2010 Vùng yên Hố sọ Vùng củ não sinh tư Bán cầu não Nghiên cứu Y học 12 22 bệnh nhân ñều ñược chụp MRI ñể xác ñịnh chẩn đốn Tất trường hợp ghi nhận hình ảnh nang có đậm độ ngang với dịch não tủy, có vỏ bao mỏng Các nang màng nhện vùng hố sọ vùng bán cầu não chèn ép nhu mô não xung quanh, gây dẹt hồi não, chèn ép hệ thống não thất Các nang màng nhện vùng yên vùng củ não sinh tư chèn ép ñường lưu thông dịch não tủy, gây dãn lớn não thất bên não thất III Vị trí nang ñược ghi nhận bảng Phương pháp mổ -12 trường hợp nang màng nhện vùng yên: thực mở thông nang vào não thất vào bể dịch não tủy trước cầu não 10 trường hợp (Hình 1) Có trường hợp sau mở thông nang vào não thất, bao nang xẹp xuống, đưa ống nội soi vào nang, chúng tơi tiến hành ñốt xẹp bao nang que ñốt lưỡng cực Hình 1: Nang màng nhện vùng yên (1) Nang gây tắc lỗ Monro (2) Mở thông nang Fogarty 4F (3) Lỗ thơng mở rộng (4) Thành nang trước cầu não (5) Thông thành nang vào bể trước cầu não (6) Lỗ thông nang bể trước cầu não a Động mạch thân nền; b Cầu não -7 trường hợp nang vùng hố sọ giữa: mở thông nang vào bể dịch não tủy trước cầu não trường hợp, trường hợp không xác ñịnh ñược mốc giải phẫu phía sau nang bao nang dầy, phải chuyển mổ vi phẫu -2 trường hợp nang vùng củ não sinh tư: mở thông sàn não thất III, mở lỗ thông nang vào não thất III não thất bên trường hợp -1 trường hợp nang vùng bán cầu não: mở lỗ thông nang vào não thất bên Kết sau mổ -Khơng có trường hợp tử vong hay di chứng sau mổ Thời gian theo dõi từ tháng ñến năm (trung bình 10,2 tháng) Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2010 226 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ Số * 2010 Nghiên cứu Y học Hình 2: MRI trước sau mổ (Trên): Nang màng nhện vùng yên (1a: trước mổ, 1b: sau mổ) (Giữa): Nang màng nhện vùng củ não sinh tư (2a: trước mổ, 2b: sau mổ) (Dưới): Nang màng nhện vùng hố sọ (3a: trước mổ, 3b: sau mổ) -Dấu hiệu tăng áp lực sọ cải thiện 14/15 trường hợp (93,3%) Trong trường hợp vào viện ñộng kinh, bệnh nhân ñược dùng thuốc chống ñộng kinh trước sau mổ, chưa ghi nhận ñộng kinh sau mổ Cải thiện rối loạn thăng dáng ñi cải thiện 6/7 trường hợp (85,7%) trường hợp đầu to khơng thấy giảm kích thước vòng ñầu, nhiên phát triễn tâm thần vận ñộng trường hợp có tiến triển tốt -1 trường hợp chảy DNT qua vết mổ, CT scan sau mổ dãn não thất, mổ đặt VP Shunt trường hợp không cải thiện triệu chứng lâm sàng hình ảnh học, đặt VP Shunt Cả bệnh nhân có chẩn đốn trước mổ nang màng nhện vùng yên -Tất bệnh nhân ñều ñược chụp CT scan MRI sau mổ, ghi nhận dãn não thất có giảm 100% trường hợp kích thước nang giảm 20/22 trường hợp (91%) (Hình 2) BÀN LUẬN Nang màng nhện sang thương chứa dịch não tủy sọ Do thường gặp trẻ em người trẻ tuổi, người ta cho chúng bất thường trình phát triễn phơi thai, khơng liên quan đến bất thường khác hệ thần kinh trung ương Nang màng nhện thường phát tình cờ, khơng triệu chứng(3) Cơ chế nang màng nhện tăng kích thước gây triệu chứng chưa rõ Một số chế ñược nhiều tác giả ủng hộ gồm: 1/ Sự tiết dịch từ lớp lót màng nhện, 2/ Dịch não tủy ñập theo nhịp tim, ñẩy dịch vào nang theo chế van chiều, 3/ Chênh lệch áp lực thẩm thấu dịch nang(3,4) Hiểu rõ chế sinh bệnh giúp giải thích xuất triệu chứng lâm sàng ñịnh hương cho cách xử trí Hầu hết phẫu thuật viên ñều thống phải ñiều trị nang màng nhện gây triệu chứng tăng áp lực sọ hay chèn ép nhu mô não xung quanh Đối với nang không gây triệu chứng trẻ em hay triệu Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2010 227 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ Số * 2010 Nghiên cứu Y học chứng nhẹ, chưa rõ có liên quan với diện nang màng nhện, định điều trị bàn cải, đặc biệt ñối với nang vùng hố sọ giữa(4) Trước đây, xử trí nang màng nhện nội sọ thường mở sọ phá thông nang dẫn lưu nang hay não thất vào phúc mạc Mặc dù phương pháp giá trị, phẫu thuật viên thần kinh áp dụng phẫu thuật nội soi ngày nhiều Những tiến kỹ thuật phẫu thuật nội soi gần ñay ñã làm cho nội soi phá nang ñược chấp nhận rộng rãi Phẫu thuật mơ tả an tồn hiệu quả, tránh ñược biến chứng mổ lớn, giảm sang chấn nhu mô não tránh biến chứng phụ thuộc dẫn lưu não thất – phúc mạc suốt ñời Caemaert cộng báo cáo bệnh nhân phẫu thuật mở thơng nang vào não thất vào bể dịch não tủy sàn sọ Tất ñều hồi phục với thời gian theo dõi 20,8 tháng Khơng cótử vong phẫu thuật Một bệnh nhân cần can thiệp nội soi lần hai nang lớn trở lại Tác giả ủng hộ việc mở hai màng ñể dịch não tủy dịch chuyển liên tục qua nang giảm thiểu khả tái phát1) Đối với nang màng nhện vùng yên, Sood cộng đề nghị mở thơng nang vào não thất ñốt thành nang co nhỏ lại Tác giả phẫu thuật bệnh nhân nang màng nhện vùng yên kết luận kỹ thuật an toàn, hiệu quả, ngăn ngừa ñược việc tái phát tắc nghẽn cống não sau thời gian theo dõi 35 tháng6 Chúng phẫu thuật 12 trường hợp nang màng nhện vùng n, có trường hợp áp dụng phương pháp này, qua thời gian theo dõi chưa ghi nhận nang tái phát Theo Karabatsu cộng sự, phẫu thuật nội soi phải tùy thuộc vào ñặc ñiểm giải phẫu học bệnh nhân, mối tương quan nang cấu trúc thần kinh, mạch máu xung quanh Trong trường hợp khó, chuyển sang mổ hở sử dụng phương tiện ñịnh vị hỗ trợ giúp mổ an toàn hơn(4,5) Trong nghiên cứu, có trường hợp chúng tơi định chuyển sang mổ hở khơng xác định cấu trúc nằm sau nang bao nang dày Trong nghiên cứu chúng tơi có trường hợp chẩn đốn nang màng nhện vùng yên không triệu chứng, chúng tơi định phẫu thuật nguy nang chèn ép gây cản trở phát triển cấu trúc chức nhu mô não cao so với nguy phẫu thuật Điều phù hợp với quan ñiểm số tác Schroeder, Greenfield…(3,5) Kết phẫu thuật lâm sàng ghi nhận cải thiện triệu chứng 85%, kết tương tự với nghiên cứu tác giả khác Các tác giả ñều cho cải thiện triệu chứng lâm sàng thuyết phục so với hình ảnh học, số trương hợp, kích thươc nang khơng giảm, nhiên tạo ñược lổ thông nang não thất hay bể dịch não tủy sàn sọ, dộ chênh áp lực ngồi nang khơng nữa, nang khơng tác dụng chèn ép khối cấu trúc não xung quanh(3,4,5) KẾT LUẬN Phẫu thuật nội soi ñiều trị nang màng nhện sọ phương thức điều trị tính chất xâm lấn, an toàn hiệu Cách tiếp cận tùy thuộc vào đặc tính nang kinh nghiệm phẫu thuật viên TÀI LIỆU THAM KHẢO Caemaert J., et al (1992) Endoscopic treatment of suprasellar arachnoid cysts Acta Neurochir (Wien) 119, 6873 Decq P., et al (1996) Percutaneous endoscopic treatment of suprasellar arachnoid cysts: ventriculocystostomy or ventriculocystocisternostomy J Neurosurg 84, 696-701 Greenfield J P and Souweidane M M (2005) Endoscopic management of intrecranial cysts Neurosurg Focus 19 (6):E7, 1-9 Karabatsu K., et al (2007) Endoscopic management of arachnoid cysts: an advancing technique, J Neurosurg (6 Suppl Pediatrics) 106, 455-462 Schroeder H., et al (1996) Neuroendoscopic approach to arachnoid cysts J Neurosurg 85, 293-298 Sood.S, et al (2005) Endoscopic fenestration and coagulation shrinkage of suprasellar arachnoid cysts J Neurosurg (Pediatrics 1) 102, 127-133 Wang J., Heier L and Souweidane M (2004) Advances in the endoscopic treatment of suprasellar arachnoid cysts in children J Neurosurg (Pediatrics 5) 100, 418-426 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2010 228 ... thuật viên thần kinh áp dụng phẫu thuật nội soi ngày nhiều Những tiến kỹ thuật phẫu thuật nội soi gần ñay ñã làm cho nội soi phá nang ñược chấp nhận rộng rãi Phẫu thuật mơ tả an tồn hiệu quả,... quanh(3,4,5) KẾT LUẬN Phẫu thuật nội soi ñiều trị nang màng nhện sọ phương thức điều trị tính chất xâm lấn, an toàn hiệu Cách tiếp cận tùy thuộc vào đặc tính nang kinh nghiệm phẫu thuật viên TÀI LIỆU... biệt ñối với nang vùng hố sọ giữa(4) Trước đây, xử trí nang màng nhện nội sọ thường mở sọ phá thông nang dẫn lưu nang hay não thất vào phúc mạc Mặc dù phương pháp giá trị, phẫu thuật viên thần