Đang tải... (xem toàn văn)
Nội dung bài viết tiến hành Nghiên cứu tiền cứu trên 18 bệnh nhân (tuổi trung bình 25,6 tuổi) trong khoảng thời gian từ 1988 đến 2004. Bao gồm 16 trường hợp chấn thương tá tràng do chấn thương bụng kín, 2 trường hợp tổn thương tá tràng do phẫu thuật viên. Phẫu thuật bao gồm: khâu tá tràng đơn giản 2 ca, khâu tá tràng + dẫn lưu tá tràng và nối vị tràng 2 ca, khâu tá tràng + khâu bít môn vị và nối vị tràng 4 ca, khâu tá tràng+ dẫn luu hai sonde + mở thông hỗng tràng 8 ca, khâu tá tràng + dẫn lưu tá tràng 2 sonde + mở hỗng tràng nuôi ăn 2 ca. Không có biến chứng và tử vong trong lô nghiên cứu
Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập * Phụ Số * 2004 PHƯƠNG PHÁP VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ THƯƠNG TỔN TÁ TRÀNG Lê Lộc*, Phạm Như Hiệp*, Dương Mạnh Hùng*, Nguyễn Văn Lượng*, Lê Mạnh Hạ* TÓM TẮT Nghiên cứu tiền cứu 18 bệnh nhân (tuổi trung bình 25,6 tuổi) khoảng thời gian từ 1988 đến 2004 Bao gồm 16 trường hợp chấn thương tá tràng chấn thương bụng kín, trường hợp tổn thương tá tràng phẫu thuật viên Phẫu thuật bao gồm: khâu tá tràng đơn giản ca, khâu tá tràng + dẫn lưu tá tràng nối vò tràng ca, khâu tá tràng + khâu bít môn vò nối vò tràng ca, khâu tá tràng+ dẫn luu hai sonde + mở thông hỗng tràng ca, khâu tá tràng + dẫn lưu tá tràng sonde + mở hỗng tràng nuôi ăn ca Không có biến chứng tử vong lô nghiên cứu SUMMARY METHODS AND RESULTS OF TREATMENT OF DUODENAL INJURY Le Loc, Pham Nhu Hiep, Duong Manh Hung, Nguyen Van Luong, Le Manh Ha * Y Hoc TP Ho Chi Minh Vol * Supplement of No * 2004: 62 - 65 Retrospective study of a series of 18 patients (mean age of 25.6 years old) was performed in a period from 1998 to 2004 This series consisted of 16 cases of duodenal rupture caused by blunt trauma, cases of iatrogenic duodenal lesion The surgical procedure consisted of simple suture (n=2), duodenostomy and gastro-jejunostomy (n=2): suture + pyloric obstruction + gastro (n=4), suture + derivation by double sonde + jejunostomy (n= 8), duodenostomy + derivation by double sonde + jejunostomy (n=2) There are complications (local fistulae) and no mortality vấn đề Tại bệnh viện TW Huế năm từ ĐẶT VẤN ĐỀ 1998 - 2004 tỷ lệ vỡ tá tràng chấn thương bụng Thương tổn tá tràng tương đối gặp, chiếm kín 4,5% Chúng nghiên cứu đề tài “điều trò vết tỷ lệ 2% theo tác giả Pháp, 3-5% theo tác thương tá tràng” nhằm mục đích: giả Mỹ chấn thương bụng kín Tuy nhiên Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng chấn thương tá tràng tổn thương nặng, khó hình thái tổn thương tá tràng chẩn đoán điều trò Hai vấn đề cần đặt Đánh giá kết phương pháp điều trò chấn thương tá tràng là: - Vấn đề chẩn đoán: Về chấn thương, theo đa số thống kê 1/3 trường hợp tổn thương nhỏ, số trường hợp tổn thương bò bỏ sót kiểm tra không kỹ lúc phẫu thuật, tổn thương phối hợp vết thương vỡ sau phúc mạc - Tái lập lưu thông tiêu hóa tùy theo vò trí, kiểu, mức độ tổn thương rộng hay hẹp tổn thương phối hợp Tiên lượng nặng việc chẩn đoán chậm, bỏ sót chẩn đoán khó khăn phẫu thuật Ở Việt Nam chưa có nhiều thống kê đầy đủ ĐỐI TƯNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng: Gồm 18 bệnh nhân bò tổn thương tá tràng điều trò Bệnh viện TW Huế từ 6/19986/2004 Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu hồi cứu KẾT QUẢ Trong năm gặp 18 trường hợp tổn thương tá tràng 16 trường hợp vỡ tá tràng chấn thương bụng kín trường hợp tổn thương tá tràng * Bệnh viện Trung ương Huế 62 Chuyên đề Bệnh lý & Chấn thương Tá - Tụy Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập * Phụ Số * 2004 phẫu thuật (một trường hợp vết thương tá tràng DIII sau mổ dẫn lưu thận phải ứ mủ trường hợp mổ viêm phúc mạc mật hoại tử túi mật) Tỷ lệ nam/ nữ 16/2 (nam chiếm 88,8 %) Tuổi trung bình: 25,6 tuổi, lớn nhất: 45 tuổi nhỏ nhất: tuổi Bảng 1: Nguyên nhân tổn thương tá tràng Nguyên nhân Tai nạn giao thông Tai nạn sinh hoạt Tai nạn lao động Tai biến phẫu thuật Tổng cộng n 18 % 38,8 27,7 22,2 11,1 100 Baûng 2: Các triệu chứng lâm sàng Nguyên nhân Bụng chướng Phản ứng thành bụng Co cứng thành bụng Mất vùng đục trước gan Chảy dòch tiêu hóa % 27,7 66,6 27,7 22,2 11,1 Bảng 3: Các triệu chứng chẩn đoán hình ảnh Triệu chứng Siêu âm có dòch ổ bụng Siêu âm có ổ bụng Liềm hoành sau chụp ASP n 10 % 55,5 33,3 27,7 Bảng 4: Vò trí thương tổn Vò trí DI DII DIII DIV n 11 % 5,5 27,7 61,1 11,1 Các thương tổn phối hợp bao gồm tổn thương gan, thận, túi mật, lách Bảng 5: Các thương tổn phối hợp Thương tổn phối hợp Gan Thận Túi mật Lách n 1 % 5,5 11,1 5,5 5,5 Bảng 6: Thời gian từ bò chấn thương đến mổ Thời gian < 6h 6-12h 12-24h n Thời gian >24h Tổng cộng % 5,5 22,2 33,3 Chuyên đề Bệnh lý & Chấn thương Tá - Tụy n 18 % 38,8 100 Bảng 7: Các phương pháp điều trò Phương pháp điều trò n Khâu lỗ thủng đơn Khâu + Dẫn lưu Double sonde + Mở thông hỗng tràng Khâu + Thắt môn vò tạm thời + Nối vò tràng Dẫn lưu chỗ vỡ + Nối vò tràng Dẫn lưu chỗ vỡ + Dẫn lưu Double sonde + Mở thông hỗng tràng Biến Ngày chứng nằm viện 11,1 44,4 9,5 22,2 12 11,1 20 11,1 19 18 100 Trung bình = 13,5 Tổng cộng n 12 Nghiên cứu Y học % Tất bệnh nhân sau mổ dùng kháng sinh mạnh hệ III, thuốc giảm tiết Sandostatin, bồi phụ nước điện giải, cho ăn qua sonde dẫn lưu hỗng tràng sớm (3-4 ngày) Thời gian nằm viện trung bình: 13,5 ngày, khác có ý nghóa thống kê phương pháp (Bảng 7) bệnh nhân có biến chứng dò dòch tiêu hóa khu trú sau mổ, điều trò nội khoa (Bảng 7) Không có bệnh nhân tử vong sau mổ BÀN LUẬN Đứng trước chấn thương bụng kín việc chẩn đoán tổn thương tá tràng gặp nhiều khó khăn Có " khoảng tỉnh " sau chấn thương, khoảng thời gian từ 24 đến 10 ngày đòi hỏi phải chụp phim tá tràng với thuốc cản quang nhiều lần khám xét tỉ mỉ Tỷ lệ tổn thương tá tràng chấn thương bụng kín gặp nên thường bò bỏ sót chẩn đoán trường hợp có nhiều tạng ổ bụng bò thương tổn phẫu thuật viên chưa có kinh nghiệm Về giới tuổi: tỷ lệ nam gặp nhiều nữ rõ rệt độ tuổi thường gặp tuổi trẻ: Với nghiên cứu tuổi thường gặp 25,6 Các tác giả châu Âu, Mỹ gặp tỷ lệ tương tự Hai 63 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập * Phụ Số * 2004 nguyên nhân vượt trội tai nạn giao thông tai nạn sinh hoạt Điều dễ hiểu nam niên trẻ tuổi thường người hoạt động nhiều nữ giới dễ xảy tai nạn Về chẩn đoán: Việc chẩn đoán chủ yếu dựa vào lâm sàng, triệu chứng trung thành có giá trò phản ứng thành bụng, cảm ứng phúc mạc Tuy nhiên lúc dễ dàng phát triệu chứng Đôi bệnh cảnh chạm thương bụng, thành bụng gồng cứng khó xác đònh trường hợp đa chấn thương bệnh nhân đau đớn, đòi hỏi phẫu thuật viên phải có kinh nghiệm, khám xét tií mỉ thận trọng lặp lặp lại nhiều lần Với triệu chứng chẩn đoán hình ảnh nghèo nàn, siêu âm bụng phương tiên tương đối có giá trò Dấu hiệu có giá trò mà siêu âm phát có dòch, có ổ bụng Đặc biệt kết hợp hai dấu hiệu vừa có dòch vừa có ổ bụng chẩn đoán gần chắn Chụp phim ASP tìm liềm giúp ích cho chẩn đoán theo ghi nhận có 1/3 trường hợp có liềm chụp bụng không chuẩn bò Với tác giả Việt Nam gặp dấu chứng lâm sàng, cận lâm sàng với tỷ lệ tương tự Theo A Errugani: Khối máu tụ thành tá tràng phim chụp bụng không chuẩn bò có hình ảnh mức tương đương với tắc ruột Chụp khung tá tràng với thuốc cản quang cho hình ảnh tắc tá tràng 2/3 trường hợp thấy hình ảnh vỡ tá tràng phúc mạc với hình ảnh thuốc cản quang tràn tự ổ phúc mạc tràng vò trí có tần suất gặp nhiều (61 %), theo Guivac’h tỷ lệ 40% Tráu lại với ghi nhận F Jurczak 30 trường hợp vỡ tá tràng có 50 % trường hợp vỡ khu trú DII có 2/3 bên phải mạch máu mạc treo Chúng không gặp trường hợp vỡ tá tràng mặt sau Ở xin nhấn mạnh nguyên tắc mổ trường hợp chấn thương bụng kín việc kiểm tra thương tổn tạng ổ bụng, phải thám sát đầy đủ, toàn khoang phúc mạc cách mở hậu cung mạc nối, bốc tách kiểm tra vùng tá tràng - đầu tụỵ để phát dấu hiệu tràn khí sau phúc mạc Trong ghi nhận chúng tôi, gần 1/3 trường hợp chấn thương tá tràng phát mổ kiểm tra tỉ mỉ vùng tá đầu tụy Hình thái tổn thương: Theo tác giả mô tả có hình thái tổn thương: đứt hoàn toàn, đứt không hoàn toàn máu tụ thành tá tràng Ghi nhận 18 trường hợp tổn thương đứt rách hoàn toàn từ 1/3-3/4 chu vi tá tràng Chúng không gặp trường hợp có máu tụ thành tá tràng Nghiên cứu cho thấy khoảng 40% trường hợp mổ sau 24h Một lần cho thấy việc chẩn đoán chấn thương tá tràng gặp nhiều khó khăn Các tác giả châu Âu đề nghò CT Scanner, theo với điều kiện kinh tế Việt Nam tương đối khó thực Tuy nhiên ỡ trung tâm lớn có phương tiện tốt CT Scanner giúp nhiều cho chẩn đoán Chúng có trường hợp rách tá tràng sau mổ dẫn lưu thận ứ mủ (mổ lần 1) cách ngày sau nghi abcès quanh thận (mổ dẫn lưu lần 2) ngày sau lần mổ thứ xuất chảy dòch tiêu hóa qua vết mổ dẫn lưu với lượng nhiều 150-200 ml/ngày Cho bệnh nhân uống Bleu Methylène thấy dòch xanh qua sonde dẫn lưu chẩn đoán có tổn thương tá tràng Mổ ghi nhận tổn thương DIII tá tràng vết rách khoảng 0,5 cm nham nhở Phải ổ abcès quanh thận phải nguyên nhân gây hoại tử tá tràng? Theo lỗi phẫu thuật viên dẫn lưu thận gây tổn thương tá tràng Vò trí thương tổn: Ghi nhận DIII tá Một trường hợp mổ viêm phúc mạc mật Ngược lại việc chẩn đoán trường hợ p vỡ tá tràng sau phúc mạc khó khăn đòi hỏi phải phân tích nhiều phim chụp bụng không chuẩn bò 64 Chuyên đề Bệnh lý & Chấn thương Tá - Tụy Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập * Phụ Số * 2004 hoại tử túi mật sỏi ống mật chủ Ngày thứ sau mổ xuất chảy dòch tiêu hóa qua sonde dẫn lưu ổ mổ Được chẩn đoán nghi ngờ tổn thương tá tràng đònh mổ với chẩn đoán sau mổ vết thương DIV Trường hợp lỗi phẫu thuật viên Với tác giả châu Âu, tỷ lệ gặp tổn thương tá tràng phối hợp với tổn thương tụy tương đối thường gặp (chiếm khoảng 10 -15 %) chấn thương tá tràng Trong nghiên cứu không gặp hình thái tổn thương phối hợp Chúng gặp trường hợp chấn thương D II phối hợp vối đụng dập gây khối máu tụ nhỏ vùng đầu tụy Về điều trò thống với tác giả nguyên tắc phẫu thuật: khâu lại vết thương dẫn lưu giảm áp chỗ khâu Double sonde jejunostomie ăn tạo điều kiện cho tá tràng nghỉ ngơi để liền vết thương Tùy theo phẫu thuật viên có số thay đổi nối vò tràng, khâu thắt môn vò tạm thời đặt Kehr dẫn lưu qua chỗ khâu Tất với mục đích giảm áp lực tối đa tá tràng tạo điều kiện liền vết thương khâu Điều trò sau mổ góp phần quan trọng cho thành công phẫu thuật: Ngoài việc hút dày liên tục, hút sonde dẫn lưu tá tràng, bồi phụ nước điện giải, cho ăn sớm qua sonde mở thông hỗng tràng, kháng sinh theo nên dùng thêm thuốc kháng tiết loại Sandostatin xác Trong nghiên cứu qua 18 trường hợp tổn thương tá tràng có nhận xét sau: - Tỷ lệ nam gặp nhiều nữ gần tuyệt đối (khoảng 90%) với độ tuổi trung bình trẻ (25,6 tuổi) Nguyên nhân thường gặp tai nạn giao thông sinh hoạt Có hai trường hợp lỗi kỹ thuật phẫu thuật Việc chẩn đoán thường chậm, gần 40 % chẩn đoán sau 24h - Về kỹ thuật điều trò chủ yếu là: Khâu vết thương, dẫn lưu làm giảm áp lực tá tràng tạo điều kiện cho việc lành vết thương Sau mổ biến chứng lớn, bệnh nhân tử vong TÀI LIỆU THAM KHẢO Chúng không gặp trường tử vong Các bệnh nhân viện tình trạng tốt Tuy nhiên với số lượng bệnh nhân khiêm tốn chưn thể đưa nhiều bàn luận 10 11 KẾT LUẬN Vết thương tá tràng bệnh lý tương đối gặp, có nhiều khó khăn chẩn đoán thái độ xử trí Đòi hỏi phẫu thuật viên phải khám xét tỉ mỉ, cẩn thận, có chẩn đoán kòp thời có thái độ xử trí Chuyên đề Bệnh lý & Chấn thương Tá - Tụy Nghiên cứu Y hoïc 12 TURCOT J.: Les traumatismes fermes du duodenum Actualité chirurgicales 75e Congrès Francais de chirurrgie MURAT J.: À propos de 17 cas de contusions duodeùnopancreùatiques STOPPA R., PAOLI F., PIETRI J.: AØ propos de 17 observertions de traumatismes, duodéno-pancréatiques chef les polytraumatises MAZINGÀRBE A et son: Traumatismes gastroduodénaux Pathologie chirurgicale Masson 1991 GUIVAC’H M.: Traumatismes du duodenum L’EMC 1991 JURCZAK F., LENEEL J-C.: Comment je traiteù un traumatisme duodeùno-pancreùatique Meùdicine & Chirurgie Digestives 1991-28-No 7/8 FREDENUCCI J.F., BEJUI J.: Un polytraumatisme orientation dianostique et conduite aø tenir Rev Prat (Paris) 1998, 38, 22 ERROUGANI A., AMEUR A et col: Duodenal injuries Selected reading in general surgery Vol 26 No3 1999 BACCHELLIER P., JAECK D.: Plaie, contusion de l’abdomen Orienration diagnostique et traitement d’urgency La Rev Prat (Paris) 1995, 45 JURCHZACK F., X KAHN et col: Traumatismes formes duodeùno-pacreùatique séverès (A propos d’ une série de 30 patients) Anales de chirugie 1999, 53 No4 VĂN NGỌC Y, TRƯƠNG CÔNG TÍN: Tổn thương tá tràng 14 cas 12 năm qua bệnh viện đa khoa tỉnh Bình Đònh Kỷ yếu toàn văn đề tài khoa học Hội nghò ngoại khoa toàn quốc 5/2002 PHẠM ĐỨC HUẤN, NGUYỄN ANH TUẤN, ĐỖ ĐỨC VÂN Một số nhận xét lâm sàng & điều trò vỡ tá tràng Ngoại khoa 9/1995 65 ... Baûng 4: Vò trí thương tổn Vò trí DI DII DIII DIV n 11 % 5,5 27,7 61,1 11,1 Các thương tổn phối hợp bao gồm tổn thương gan, thận, túi mật, lách Bảng 5: Các thương tổn phối hợp Thương tổn phối hợp... chấn thương đến mổ Thời gian < 6h 6-12h 12-24h n Thời gian >24h Tổng cộng % 5,5 22,2 33,3 Chuyên đề Bệnh lý & Chấn thương Tá - Tụy n 18 % 38,8 100 Bảng 7: Các phương pháp điều trò Phương pháp điều. .. sonde dẫn lưu chẩn đoán có tổn thương tá tràng Mổ ghi nhận tổn thương DIII tá tràng vết rách khoảng 0,5 cm nham nhở Phải ổ abcès quanh thận phải nguyên nhân gây hoại tử tá tràng? Theo lỗi phẫu thuật