Đang tải... (xem toàn văn)
Trong đề tài này nhằm nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và một số yếu tố nguy cơ nhiễm trùng liên quan catheter tĩnh mạch đùi ở bệnh nhân chạy thận nhân tạo tại bệnh viện Chợ Rẫy từ tháng 12/2011 đến tháng 7/2012.
Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 Nghiên cứu Y học ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ YẾU TỐ NGUY CƠ NHIỄM TRÙNG LIÊN QUAN CATHETER TĨNH MẠCH ĐÙI CHẠY THẬN NHÂN TẠO Phạm Nguyễn Phương Hà*, Trần Thị Bích Hương** TÓM TẮT Mở đầu: Nhiễm trùng liên quan catheter tĩnh mạch chạy thận nhân tạo (CTNT) biến chứng có liên quan đến tăng bệnh suất tử suất bệnh nhân CTNT qua catheter, catheter tĩnh mạch đùi Mục tiêu: Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng số yếu tố nguy nhiễm trùng (NT) liên quan catheter tĩnh mạch (TM) đùi bệnh nhân CTNT bệnh viện Chợ Rẫy từ tháng 12/2011 đến tháng 7/2012 Đối tượng phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu bệnh chứng Kết quả: Nghiên cứu gồm 138 bệnh nhân có đặt catheter TM đùi, nhóm bệnh gồm 69 bệnh nhân NT liên quan catheter nhóm chứng gồm 69 bệnh nhân khơng bị NT Có 18 trường hợp NT chân ống catheter với biểu chỗ: 16,7% đau, 33,3% viêm, 83,3% mủ chân ống, với thời điểm khởi phát 11 (8-26) ngày sau đặt catheter Trong 51 trường hợp NT huyết liên quan catheter, 96,1% có sốt, 56,9% có triệu chứng chân ống catheter, với thời điểm khởi phát sau đặt catheter 7,5 (4-16,5) ngày Tỷ lệ tử vong chung nhóm NT huyết liên quan catheter 5,9% Suy giảm miễn dịch, giảm albumin máu yếu tố có liên quan đến NT liên quan catheter với OR (KTC 95%) 13,621 (1,290-143,867); 2,992 (1,349-6,634) Kết luận: NT huyết liên quan catheter cần lưu ý tất bệnh nhân CTNT qua catheter TM đùi có sốt khơng có biểu chân ống catheter Bệnh nhân giảm albumin máu suy giảm miễn dịch đối tượng có nguy cao bị NT liên quan catheter Từ khóa: Nhiễm trùng liên quan catheter, chạy thận nhân tạo, suy thận mạn giai đoạn cuối ABSTRACT CLINICAL CHARACTERISTICS AND RISK FACTORS OF FEMORAL HEMODIALYSIS CATHETER RELATED INFECTION Pham Nguyen Phuong Ha, Tran Thi Bich Huong * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 16 - Supplement of No - 2012: 423 - 430 Background: Hemodialysis catheter related infection increases morbidity and mortality in the hemodialysis patients, especially in those with a femoral catheter Objectives: To identify the clinical, laboratory characteristics and risk factors of femoral hemodialysis catheter related infection Method: Case control study Results: A total of 138 patients was recruited including 69 catheter related infection (CRI) cases and 69 patients in the control non-infection group Eighteen exit-site infection cases, onset 11(8-26) days after the insertion, had clinical manifestations of 16.7% pain, 33.3% inflammation and 83.3% pus at catheter exit site In 51 catheter related bloodstream infection appeared at 7.5 (4-16.5) day after insertion, 96.1% fever, 56.9% signs of local infection The mortality in the bacteremia group was 5.9% Multivariate analysis showed that * ** Bệnh viện Chợ Rẫy, Đại Học Y Dược TP Hồ Chí Minh Bệnh viện Chợ Rẫy Tác giả liên lạc: Phạm Nguyễn Phương Hà ĐT: 0909873735 Email: thapgia3007@yahoo.com Chuyên Đề Thận Niệu 423 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 immunosuppression, and hypoalbuminemia were significant factors associated with catheter related infection with OR (CI 95%): 13.621 (1.290-143.867); 2.992 (1.349-6.634) respectively Conclusions: Catheter related infection should be evaluated in all fever patients with femoral hemodialysis catheter even without local infection signs Particular attention should be paid to immunosuppressive and hypoalbuminemia patients Keyword: Catheter related infection, hemodialysis, end stage renal disease MỞ ĐẦU Tiêu chuẩn loại trừ Catheter TM đùi thường sử dụng làm đường lấy máu cấp cứu để chạy thận nhân tạo (CTNT) Nhiễm trùng liên quan catheter biến chứng giới hạn thời gian sử dụng catheter biến chứng làm tăng tử suất bệnh suất bệnh nhân (BN) CTNT Tỷ lệ tử vong 12 tuần nhiễm trùng huyết liên quan catheter S.aureus lên đến 23% giá số yếu tố nguy nhiễm trùng liên quan catheter TM đùi CTNT nhằm góp phần đánh giá sơ biến chứng thường gặp không phần nguy hiểm Bệnh nhân có ổ nhiễm trùng nơi khác, chưa loại trừ tình trạng nhiễm trùng từ nơi khác, sử dụng kháng sinh nguyên nhân khác nhau, sử dụng catheter mục đích CTNT Mục tiêu nghiên cứu Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, số yếu tố nguy nhiễm trùng liên quan catheter tĩnh mạch đùi chạy thận nhân tạo ĐỐI TƯỢNG – PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Thiết kế nghiên cứu Nghiên cứu bệnh chứng Dân số nguồn Bệnh nhân suy thận cấp suy thận mạn giai đoạn cuối có định CTNT cấp cứu, đặt catheter tĩnh mạch đùi,được điều trị khoa Nội Thận CTNT khoa Thận Nhân Tạo Bệnh viện Chợ Rẫy từ tháng 12/2010 đến tháng 7/2011 Phương pháp chọn mẫu Chọn mẫu liên tiếp Tiêu chuẩn nhận vào Bệnh nhân >16 tuổi, đặt catheter tĩnh mạch đùi để CTNT, bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu 424 Các định nghĩa sử dụng nghiên cứu theo KDOQI 2006(3) Nhiễm trùng liên quan catheter (Catheter related infection) bao gồm nhiễm trùng huyết liên quan catheter, nhiễm trùng chân ống catheter nhiễm trùng đường hầm catheter Nhiễm trùng chân ống catheter (Exit-site catheter infection): Viêm mô tế bào quanh chân ống Chảy mủ chân ống catheter Nhiễm trùng huyết liên quan catheter (Catheter related bloodstream infection) gồm phân loại NTH chắn từ catheter (Definite catheter related bloodstream infection) (nhóm A): Bệnh nhân có catheter TM CTNT, có triệu chứng nhiễm trùng, khơng có ổ nhiễm trùng khác hai tiêu chuẩn sau: (1) mẫu cấy đầu catheter mẫu cấy máu tĩnh mạch ngoại biên phân lập tác nhân gây bệnh (2) mẫu cấy đầu catheter mẫu cấy máu rút từ catheter phân lập tác nhân gây bệnh NTH có khả từ catheter (Probable catheter related bloodstream infection) (nhóm B): Bệnh nhân có catheter CTNT, có triệu chứng nhiễm trùng, khơng có ổ nhiễm trùng khác ba tiêu chuẩn sau: (1) mẫu cấy đầu catheter dương tính (2) mẫu cấy máu tĩnh Chuyên Đề Thận Niệu Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 Nghiên cứu Y học mạch ngoại biên dương tính (3) mẫu cấy máu rút từ catheter dương tính Suy tim: theo tiêu chuẩn hiệp hội tim mạch châu Âu(12) NTH từ catheter (Possible catheter related bloodstream infection) (nhóm C): Bệnh nhân có catheter CTNT, có triệu chứng nhiễm trùng, khơng có ổ nhiễm trùng khác thỏa tiêu chuẩn sau: (1) Bệnh nhân cải thiện triệu chứng sau điều trị kháng sinh và/hoặc rút catheter (2) mẫu cấy đầu catheter âm tính (3) mẫu cấy máu âm tính (máu tĩnh mạch ngoại biên máu từ catheter) Đái tháo đường: theo tiêu chuẩn ADA 2010(5) chẩn đốn đái tháo đường phòng khám nội tổng quát, nội tiết Loại catheter dùng để CTNT khoa thận nhân tạo bệnh viện Chợ Rẫy: Catheter CERTOFIX DUO HF V 1220 hãng B Braun sản xuất Đây loại catheter làm Silicon có nòng, lưu lượng cao, chiều dài 20 cm, đường kính 12F (4mm) Catheter có thiết kế Double D, với lỗ lấy máu trả máu cách 2,5cm cung cấp lưu lượng từ 300-350ml/phút Suy thận mạn giai đoạn cuối: bệnh thận mạn giai đoạn theo KDOQI 2006(4) Suy thận cấp: tiêu chuẩn F RIFLE(8) Tăng huyết áp: Thỏa tiêu chuẩn chẩn đoán JNC 7(11) tiền chẩn đoán tăng huyết áp điều trị thuốc hạ áp Xơ vữa mạch máu: Bệnh nhân có tiền mắc đồng thời bệnh lý sau: bệnh mạch vành bệnh mạch máu não (nhồi máu não, thoáng thiếu máu não) bệnh mạch máu ngoại biên Suy giảm miễn dịch: Bệnh lý ác tính, sử dụng corticoid liều ức chế miễn dịch, thuốc độc tế bào, hội chứng thận hư, bệnh mô liên kết, xơ gan, HIV Phân tích thống kê Số liệu phân tích phần mềm SPSS 17 Các biến liên tục trình bày dạng trung bình ± SD phân bố chuẩn, dạng trung vị [khoảng tứ phân vị 25 - 75] phân bố không chuẩn Biến định danh trình bày dạng số lượng tỉ lệ Chúng tơi sử dụng phép kiểm chi bình phương phép kiểm Fisher để so sánh tỷ lệ, phép kiểm Student ANOVA yếu tố so sánh trị số trung bình, phép kiểm Mann-Whitney Kruskal-Wallis so sánh trị số trung vị Phân tích hồi quy đơn biến đa biến dùng để xác định tỷ số chênh với khoảng tin cậy 95% biến số nhóm nhiễm trùng khơng nhiễm trùng Các phép so sánh, hệ số tương quan…có ý nghĩa thống kê giá trị p 7,7 G/L gặp 46,1% trường hợp Ngược lại, tăng CRP máu > 10 mg/dL tăng Procalcitonin máu > 0,5ng/mL gặp 84,2%-89,5% trường hợp với trị số trung bình CRP 78,3±66,6 mg/dL Procalcitonin 22,7 (1,5-71,3) ng/mL Bảng 2: Triệu chứng lâm sàng nhiễm trùng huyết liên quan catheter Chung Nhóm A N = 51 N = 10 Thân nhiệt > 49 37,8 C (96,1%) (90%) Có triệu 29 chứng chân ống (56,9%) (80%) catheter Đau chân ống 21 catheter (41,2%) (60%) Mủ chân ống 17 catheter (33,3%) (50%) Viêm chân 12 ống catheter (23,5%) (50%) Nhóm B Nhóm C P N = 23 N = 18 23 17 0,740 (100%) (94,4%) 12 0,255 (52,2%) (50%) 0,389 (34,8%) (38,9%) 0,452 (13,7%) (27,8%) 0,089 (17,4%) (16,7%) Trong 18 trường hợp nhiễm trùng chân ống catheter, 16,7% có đau, 33,3% viêm 83,3% có mủ chân ống catheter Trung vị thời điểm khởi phát nhiễm trùng chân ống catheter 11 (8-26) ngày sau đặt catheter, sớm ngày trễ 99 ngày Về cận lâm sàng, tăng bạch cầu đa nhân máu >7,7 G/L gặp 9,5% trường hợp Ngược lại, tăng CRP máu >10 mg/dL tăng Procalcitonin máu >0,5ng/mL gặp 73,7%- 84,2% trường hợp với trị số trung bình CRP 33,7±30,3 mg/dL Procalcitonin 1,6 (0,6-2,6) ng/mL Tỷ lệ cấy mủ cấy đầu catheter dương tính 6/12 (50%) Bảng 3: Kết cấy dương tính loại bệnh phẩm NTH liên quan catheter Đặc điểm lâm sàng nhóm 51 bệnh nhân nhiễm trùng huyết liên quan catheter Từ 39 mẫu cấy dương tính (6 mẫu cấy đầu catheter nhiễm trùng chân ống catheter, 10 mẫu NTH chắn từ catheter 23 mẫu NTH có khả từ catheter), chúng tơi phân lập 42 loại vi khuẩn Trong bao gồm 33 mẫu vi khuẩn Gram dương (21 mẫu Staphylococcus aureus, 10 mẫu Coagulase negative Staphylococcus, mẫu Enterococcus faecalis) mẫu vi khuẩn Gram âm (4 mẫu trực khuẩn Chúng ghi nhận sốt triệu chứng thường gặp nhất, có đến 43,1% số bệnh nhân khơng có biểu bất thường chân ống catheter (bảng 2) Thời điểm khởi phát nhiễm trùng huyết liên quan catheter tính từ ngày đặt catheter 7,5 (4-16,5) ngày Có ca 426 Chung Nhóm A (N = 51) (N =10) Cấy máu + 27/51 10/10 N% (52,9%) (100%) Máu TM ngoại biên 25/51 9/10 + (49%) (90%) N% Máu từ catheter + 13/37 7/8 N% (35,1%) (87,5%) Đầu catheter + 16/41 10/10 N% (39%) (100%) Nhóm B Nhóm C (N =23) (N =18) 17/23 0/18 (73,9%) (0%) 16/23 0/18 (69,6%) (0%) 6/15 (40%) 6/17 (35,3%) 0/14 (0%) 0/14 (0%) Các loại vi khuẩn phân lập nhiễm trùng liên quan catheter Chuyên Đề Thận Niệu Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 Gram âm đường ruột, mẫu Pseudomonad, mẫu Alcaligenes sp Có trường hợp phân lập lúc nhiều chủng vi khuẩn (1 trường hợp phân lập vi khuẩn trường hợp phân lập loại vi khuẩn) Trong trường hợp này, không định lượng số khúm vi khuẩn mẫu cấy nên không phân biệt ngoại nhiễm hay nhiễm trùng đa tác nhân gây bệnh Trong nghiên cứu, gặp trường hợp tử vong, chiếm tỷ lệ 5,9%, có trường hợp chống nhiễm trùng, trường hợp viêm nội tâm mạc nhiễm trùng Bảng 4: So sánh yếu tố nguy nhóm nhiễm trùng không nhiễm trùng catheter tĩnh mạch đùi Yếu tố nguy Giới nữ NT liên quan catheter đùi OR Khơng Có 69 69 21(30,4%) 41(59,4%) 3,344 KTC 95% P 1,1480,001 3,603 Suy thận 0,175mạn giai 63(91,3%) 58(84,1%) 0,502 0,195 1,445 đoạn cuối Đái tháo 0,32515(21,7%) 12(17,4%) 0,758 0,520 đường 1,765 Tăng huyết 0,28962(89,9%) 58(84%) 0,591 0,149 áp 1,210 Xơ vữa 0,1335(7,2%) 3(4,3%) 0,582 0,718 động mạch 2,536 Suy giảm 1,0841(1,4%) 8(11,6%) 8,918 0,033 miễn dịch 73,367 Tiền 0,456nhiễm trùng 1(1,4%) 4(5,8%) 4,185 0,366 38,434 catheter Suy tim 1,1035(7,2%) 14(20,3%) 3,258 0,026 9,622 Albumin 1,292máu 32(46,4%) 48(69,6%) 2,643 0,006 5,310