Đang tải... (xem toàn văn)
Nội dung bài viết trình bày về xác định tần suất tăng áp lực khoang bụng (TALKB) và yếu tố nguy cơ của nó trong nhóm bệnh nặng nằm tại khoa hồi sức tích cực nội và ngoại khoa. Nghiên cứu thực hiện ở bệnh nhân được nhập viện trong hơn 24 giờ của hai khoa hồi sức tích cực nội và ngoại khoa trong thời gian nghiên cứu hai năm (01/01/2011 đến 01/01/2013).
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Số 6 * 2013 Nghiên cứu Y học TẦN SUẤT TĂNG ÁP LỰC KHOANG BỤNG Ở NHỮNG BỆNH NHÂN CĨ BỆNH LÝ NẶNG Nguyễn Anh Dũng*, Đỗ Đình Cơng**, Nguyễn Văn Hải**, Mai Phan Tường Anh*, Võ Thị Mỹ Ngọc* TĨM TẮT Mục tiêu: Xác định tần suất tăng áp lực khoang bụng (TALKB) và yếu tố nguy cơ của nó trong nhóm bệnh nặng nằm tại khoa hồi sức tích cực nội và ngoại khoa. Phương pháp: Tiền cứu khơng can thiệp. Bệnh nhân được nhập viện trong hơn 24 giờ của hai khoa hồi sức tích cực nội và ngoại khoa trong thời gian nghiên cứu hai năm (01/01/2011 đến 01/01/2013). Đo áp lực trong khoang bụng (ALKB) 3 lần mỗi ngày (mỗi 8h) bằng phương pháp đo qua bàng quang. Dữ liệu được thu thập chính gồm các yếu tố dịch tễ, phân loại bệnh nội khoa hay ngoại khoa, điểm theo thang SOFA, những yếu tố ngun nhân bệnh như: phẫu thuật bụng, tụ máu ngồi phúc mạc, nhiễm trùng khoang bụng, tái lập dịch bụng lượng nhiều dẫn đến tình trạng hạ thân nhiệt, toan hóa, truyền dịch nhiều, bệnh lý đơng máu, nhiễm trùng huyết, suy chức năng gan, viêm phổi và nhiễm khuẩn máu. Kết quả: Có 384 bệnh nhân, tuổi trung bình là 61,6 ± 20,6 tuổi, điểm SOFA là 6,1 ± 3,7. Áp lực khoang bụng trung bình là 10,4 ± 4,8mmHg (cao nhất là 25 mmHg). Tần suất hiện mắc của TALKB (định nghĩa là khi áp lực khoang bụng ≥ 12mmHg) là 51% và 3,4% có hội chứng chèn ép khoang bụng (HCCEKB) ( định nghĩa là áp lực khoang bụng > 20 mmHg kèm suy chức năng cơ quan). Kết luận: Nghiên cứu này cho thấy tần suất TALKB tương đối cao nên cần thiết chỉ định đo áp lực khoang bụng một cách thường qui ở những bệnh nhân nặng. Từ khóa: Áp lực khoang bụng (ALKB), tăng áp lực khoang bụng (TALKB), hội chứng chèn ép khoang bụng (HCCEKB). ABSTRACT PREVALENCE OF INTRA‐ABDOMINAL HYPERTENSION IN CRITICALLY ILL PATIENTS Nguyen Anh Dung, Do Dinh Cong, Nguyen Van Hai, Mai Phan Tuong Anh, Vo Thi My Ngoc * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 17 ‐ No 6 ‐ 2013: 1 ‐ 5 Objective: To identify the prevalence of intra‐abdominal hypertention (IAH) and its risk factors in a mixed population of intensive care patients. Methods: Prospective study– non interventions. Patients admitted for more than 24 h to ICU or SICU during the 2 years study period. Intra‐abdominal pressure (IAP) was measured three times (every 8 h) by the bladder pressure method. Data included the demographics, medical or surgical type of admission, SOFA score, etiological factors (such as abdominal surgery, haemoperitoneum, abdominal infection, massive fluid resuscitation) and predisposing conditions (such as hypothermia, acidosis, polytransfusion, coagulopathy, sepsis, liver dysfunction, pneumonia and bacteraemia). Results: We enrolled 384 patients with the mean age of 61.6 ± 20.6 years, SOFA score of 6.1 ± 3.7. Mean IAP was 10,4 ± 4,8mmHg (maximum 25 mmHg). The prevalence of IAH (defined as IAP 12 mmHg or more) was 51% and 3.4% of patients had abdominal compartment syndrome (defined as IAP 20 mmHg or more and organ dysfunction). * Bệnh viện Nhân Dân Gia Định ** ĐHYD TP HCM Tác giả liên lạc: ThS.BS. Nguyễn Anh Dũng ĐT : 0913.735.656 Email : bsdung99@yahoo.com Hội Nghị Khoa Học Cơng Nghệ BV. Nhân Dân Gia Định năm 2013 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Số 6 * 2013 Nghiên cứu Y học Conclusion: This study showed that the prevalence of IAH is quite high. Therefore, IAP needs to be measured routinely in critically ill patients to get valid information about IAH. Keywords: Intra‐abdominal pressure (IAP), Intra‐abdominal hypertension (IAH), Abdominal compartment syndrome (ACS). ĐẶT VẤN ĐỀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Hội chứng chèn ép khoang bụng (HCCEKB) và tăng áp lực khoang bụng (TALKB) đang dần được nhìn nhận như một nguyên nhân gây tử vong và tàn phế trong vài thập kỷ qua(5,11). Việc phát hiện sớm TALKB và HCCEKB cùng với những tiến bộ trong điều trị đã giúp cải thiện sự sống còn cho bệnh nhân(1,3,7,11). Nghiên cứu thực hiện tại 2 khoa hồi sức tích cực nội và ngoại khoa của bệnh viện Nhân dân Gia Định, trên tất cả những bệnh nhân nặng được nhập viện hơn 24 giờ trong 2 năm (từ 01/1/2011 đến 01/1/2013). Áp lực trong khoang bụng Ổ bụng được coi như là một hộp kín bao gồm phần cứng (cột sống, xương chậu, khung xương sườn) và phần mềm (thành bụng, tạng, cơ hồnh) hoạt động như một khoang chứa dịch, áp lực của nó tn theo quy luật thủy tĩnh Pascal. Áp lực khoang bụng (ALKB) có thể thay đổi theo đặc điểm giải phẫu của từng cá thể, kích thước cơ thể, khối lượng cơ hay bệnh lý trong khoang bụng (báng bụng, viêm phúc mạc, tràn máu phúc mạc, chấn thương). ALKB có thể được đo dễ dàng trực tiếp hay gián tiếp. Qua nhiều năm, kỹ thuật đo được thực hiện phổ biến hơn như một tiêu chuẩn vàng(8,10). Về mặt bệnh học, TALKB ảnh hưởng xấu đến chức năng lách, hệ hô hấp, tim mạch, thận và hệ thần kinh(2,20,16). Giới hạn thường được dùng để định nghĩa TALKB là 12 đến 25 mmHg. Dạng đặc biệt của TALKB là HCCEKB: khi tăng cấp tính >20 mmHg kèm theo suy chức năng các tạng(11). Mặc dù có những báo cáo hồi cứu hay những nghiên cứu tiền cứu nhỏ, cho đến nay vẫn chưa có dữ liệu đa trung tâm tiến cứu nào lớn có giá trị tại Việt Nam. Mục tiêu nghiên cứu ‐ Xác định tần suất mắc của TALKB và HCCEKB. ‐ Những yếu tố nguyên nhân bệnh lý liên quan và các yếu tố nguy cơ của TALKB Được đo thông qua ống thơng Foley dựa trên kĩ thuật Kron có sửa đổi theo Cheatham và Safcrak(5). ALKB được đo 3 lần, mỗi 8 giờ trong ngày, mỗi thời điểm đo được ghi nhận. Suy chức năng tạng Rối loạn chức năng của hệ hơ hấp, tim mạch, thận, đông máu, gan và thần kinh được đánh giá bởi thang điểm SOFA(20) (chọn giá trị xấu nhất trong ngày). Thang điểm SOFA cho mỗi cơ quan từ 0 (bình thường) đến 4 (xấu nhất). Người ta định nghĩa suy tạng là khi thang điểm SOFA của tạng đó ≥3. Độ nặng của bệnh nhân tại khoa hồi sức tích cực được đánh giá bằng thang điểm APACHE II. Những yếu tố nguy cơ trên lâm sàng và TALKB tại thời điểm nghiên cứu được ghi nhận lại cho mỗi bệnh nhân. Những yếu tố bệnh lý kèm theo TALKB Phẫu thuật khoang bụng (phẫu thuật nội soi hay mở, thốt vị, đóng bụng kín hay băng ép bụng sau mổ). Tạo lập dịch bụng lượng nhiều tự ý khi có >3,5 lít dịch keo hay dịch tinh thể hình thành trong 24 giờ trước khi vào nghiên cứu. Liệt ruột cơ năng hay giả tắc nghẽn là khi có chướng bụng hay khơng có âm ruột hay lượng dịch trong dạ dày nhiều hơn 1000ml trong 24 giờ trước nghiên cứu. Nhiễm trùng khoang bụng (viêm tụy cấp, viêm phúc mạc, áp xe). Tụ máu phúc mạc gây ra bởi chảy máu Hội Nghị Khoa Học Cơng Nghệ BV. Nhân Dân Gia Định năm 2013 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Số 6 * 2013 trong hay sau phúc mạc. Những yếu tố nguy cơ kèm theo TALKB Toan chuyển hóa khi pH máu động mạch 300 Liệt dày / ruột Giả tắc đại tràng Tràn khí/máu bụng Hội Nghị Khoa Học Cơng Nghệ BV. Nhân Dân Gia Định năm 2013 TALKB Số ca (%) 89 (63,1) 30 (41,7) (33,3) 31 (49,2) 57 (55,9) 123 (49,2) 191 (51,5) 68 (79,1) (100) 33 (53,2) Không TALKB Số ca (%) 52 (36,9) 42 (58,3) (66,7) 32 (50,8) 45 (44,1) 127 (50,8) 180 (48,5) 18 (20,9) 29 (46,8) Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Số 6 * 2013 Nghiên cứu Y học Rối loạn chức gan Toan chuyển hóa Tụt huyết áp Hạ thân nhiệt Truyền máu nhiều Truyền dịch nhiều Rối loạn đông máu Viêm tụy cấp Nhiễm trùng huyết TALKB Số ca (%) 42 (63,6) 11 (68,8) 16 (55,2) (100) (33,3) 10 (76,9) 33 (54,1) 11 (78,6) 38 (67,9) Không TALKB Số ca (%) 24 (36,4) (31,3) 13 (44,8) (66,7) (23,1) 28 (45,9) (21,4) 18 (32,1) Trong những yếu tố nguy cơ có liên quan TALKB thì nhóm bệnh nhân liệt dạ dày ruột, truyền dịch nhiều, phẫu thuật bụng, viêm tụy cấp, nhiễm trùng huyết và rối loạn chức năng gan có tỉ lệ mắc TALKB cao hơn 60%. BÀN LUẬN Nghiên cứu của chúng tơi thực hiện trên 384 bệnh nhân nặng tại hai khoa hồi sức tích cực nội và ngoại khoa. 57,8% bệnh nhân là nam, tuổi trung bình là 61,6 ± 20,6 tuổi, 43,2% bệnh nhân >70 tuổi. Tần suất TALKB là 51%, BCCEKB là 3,4%. Áp lực khoang bụng là trạng thái áp lực ổn định trong ổ bụng(11). Đối với bệnh nhân bị bệnh nặng, ALKB 5 đến 7 mmHg được xem là bình thường. Trong một nghiên cứu tiền cứu trên 77 bệnh nhân tư thế nằm ngửa, ALKB trung bình 6,5 mmHg và có liên quan đến chỉ số khối cơ thể (BMI)(17). Giới hạn bình thường mơ tả ở trên khơng thể áp dụng cho tất cả các bệnh nhân. Bệnh nhân có vòng bụng lớn phát triển chậm có thể có áp lực cơ bản trong bụng cao hơn. Ví dụ, cơ địa bị béo phì và mang thai có thể có áp lực khoang bụng cao mạn tính (cao 10 đến 15 mmHg) mà khơng có hậu quả(11). Vị thế cơ thể cũng ảnh hưởng đến áp lực trong ổ bụng, đặc biệt là ở những bệnh nhân nặng(4,15). Chúng tôi có gần 50% số bệnh nhân nằm đầu cao hơn 30° bị TALKB. Những nghiên cứu trước đây đã ghi nhận rằng các phẫu thuật bụng có liên quan với TALKB(9,17). Trước khi chẩn đoán TALKB cần xác định có sự gia tăng ổn định của ALKB, phản ánh một hiện tượng bệnh lý hay thực thể trong khoang bụng(13,14). Những giá trị thường dùng để định nghĩa tăng TALKB trong tài liệu giới hạn từ 12 đến 25 mmHg và HCCEKB là từ 20 đến 25 mmHg. Gần đây định nghĩa HCCEKB còn dựa vào sự hiện diện của tình trạng suy giảm huyết động và rối loạn chức năng tạng. Chúng tơi thấy tỉ suất mắc TALKB phản ánh chặt chẽ tiêu chuẩn được dùng để định nghĩa TALKB. Lực chọn ngưỡng giới hạn cho TALKB là 12 mmHg, dựa nhiều trên sinh lý bệnh hơn là biểu hiện bất thường trên lâm sàng. Thực vậy, hệ tiêu hóa bị ảnh hưởng khi TALKB ≥10mmHg, đối với ALKB tù 10 ‐ 15mmHg bắt đầu làm giảm vận động của thành ngực; tuy nhiên, chỉ khi áp lực >20mmHg làm giảm cung lượng tim và lượng nước tiểu. Thêm vào đó, dùng ngưỡng giới hạn của áp lực khoang bụng 12 mmHg là khá chính xác trong việc tiên đốn tỉ lệ biến chứng và tử vong trong những bệnh nhân nằm ở ICU. Malbrain và cs thực hiện nghiên cứu tiền cứu đa trung tâm tại các khoa hồi sức nội và ngoại khoa đã ghi nhận tỉ lệ TALKB khoảng 50%, trong đó 8% có HCCEKB(12). Qua nghiên cứu của chúng tôi, 51% bệnh nhân nặng ở hai khoa hồi sức nội và ngoại khoa xuất hiện 51% TALKB và 3,4% bị HCCEKB. Áp lực khoang bụng là thông số sinh lý giống áp lực trong các khoang khác của cơ thể, về cơ bản có thay đổi trong ngày. Người ta nhận ra rằng đo áp lực gián đoạn chỉ là sự chụp ảnh nhanhkhơng phản ánh đầy đủ bức tranh có thể thay đổi liên tục theo đáp ứng của bệnh nhân (với tổn thương) và việc hồi sức xảy ra sau đó. Với kỹ thuật theo dõi liên tục mang lại nhiều thuận lợi, ít sai số do kỹ thuật giữa các lần đo. Tuy nhiên việc đo liên tục làm tăng khối lượng công việc của nhân viên y tế, chúng tôi tin rằng nên thực hiện đo từ 3 đến 4 lần trong 1 ngày là chấp nhận được. Những nghiên cứu tiến cứu gần đây đánh giá độ chính xác của bác sĩ trong thăm khám lâm sàng để phát hiện TALKB so với cách đo lường áp lực gián tiếp qua bàng quang, kết quả cho Hội Nghị Khoa Học Cơng Nghệ BV. Nhân Dân Gia Định năm 2013 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Số 6 * 2013 thấy rằng bác sĩ có ít hơn 50% cơ hội để nhận biết chính xác TALKB (độ nhạy khoảng 40%). Vì vậy, người ta khuyến cáo rằng nếu muốn chẩn đốn TALKB hay HCCEKB, cần đo ALKB trong thực hành lâm sàng(19). KẾT LUẬN Tăng áp lực khoang bụng là vấn đề hiện diện trên thực hành lâm sàng ở những bệnh nhân nặng tại khoa hồi sức tích cực. Tần suất mắc của TALKB là 51% và HCCEKB là 3,4%, mức độ nặng của dân số nghiên cứu có điểm APACHE II là 17,9 ± 8,2 và độ suy tạng thể hiện bằng điểm SOFA trung bình là 6,1 ± 3,7 điểm. Tần suất TALKB tương đối cao nên cần thiết chỉ định đo áp lực khoang bụng một cách thường qui ở những bệnh nhân nặng. TÀI LIỆU THAM KHẢO Balogh, Z., McKinley, B. A., Cocanour, C. S., Kozar, R. A., Valdivia, A., Sailors, R. M., et al. (2003), ʺSupranormal trauma resuscitation causes more cases of abdominal compartment syndromeʺ. Arch Surg, 138(6), 637‐642. Bloomfield, G. L., Ridings, P. C., Blocher, C. R., Marmarou, A., Sugerman, H. J. (1997), ʺA proposed relationship between increased intra‐abdominal, intrathoracic, and intracranial pressureʺ. Crit Care Med, 25(3), 496‐503. Balogh, Z., McKinley, B. A., Holcomb, J. B., Miller, C. C., Cocanour, C. S., Kozar, R. A., et al. (2003), ʺBoth primary and secondary abdominal compartment syndrome can be predicted early and are harbingers of multiple organ failureʺ. J Trauma, 54(5), 848‐859; discussion 859‐861. Cheatham ML, De Waele JJ, De Laet I, De Keulenaer B, Widder S, Kirkpatrick AW, et al. (2009), ʺThe impact of body position on intra‐abdominal pressure measurement: a multicenter analysisʺ. Crit Care Med, 37(7), 2187‐2190. Cheatham ML, Safcsak K (1998), ʺIntraabdominal pressure: a revised method for measurementʺ. J Am Coll Surg, 186(3), 368‐369. Cheatham ML, Safcsak K, Llerena LE, Morrow CE, Jr, Block E. F (2004), ʺLong‐term physical, mental, and functional consequences of abdominal decompressionʺ. J Trauma, 56(2), 237‐241; discussion 241‐232. Hong JJ, Cohn SM, Perez JM, Dolich MO, Brown M, McKenney MG (2002), ʺProspective study of the incidence and outcome of intra‐abdominal hypertension and the abdominal compartment syndromeʺ. Br J Surg, 89(5), 591‐596. Ivatury RR, Diebel L, Porter JM, Simon RJ (1997) ʺIntra‐ Nghiên cứu Y học 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 abdominal hypertension and the abdominal compartment syndromeʺ. Surg Clin North Am, 77(4), 783‐800. Kron IL, Harman PK, Nolan SP (1984), ʺThe measurement of intra‐abdominal pressure as a criterion for abdominal re‐ explorationʺ. Ann Surg, 199(1), 28‐30. Malbrain ML (1999), ʺAbdominal pressure in the critically ill: measurement and clinical relevanceʺ. Intensive Care Med, 25(12), 1453‐1458. Malbrain ML, Cheatham ML, Kirkpatrick A, Sugrue M, Parr M, De Waele J, et al. (2006), ʺResults from the International Conference of Experts on Intra‐abdominal Hypertension and Abdominal Compartment Syndrome. I. Definitionsʺ. Intensive Care Med, 32(11), 1722‐1732. Malbrain ML, Chiumello D, Pelosi P, Wilmer A, Brienza N, Malcangi V, et al. (2004), ʺPrevalence of intra‐abdominal hypertension in critically ill patients: a multicentre epidemiological studyʺ. Intensive Care Med, 30(5), 822‐829. McNelis J, Marini CP, Jurkiewicz A, Fields S, Caplin D, Stein D, et al. (2002), ʺPredictive factors associated with the development of abdominal compartment syndrome in the surgical intensive care unitʺ. Arch Surg, 137(2), 133‐136. McNelis J, Soffer S, Marini CP, Jurkiewicz A, Ritter G, Simms HH, et al. (2002), ʺAbdominal compartment syndrome in the surgical intensive care unitʺ. Am Surg, 68(1), 18‐23. Nguyễn Anh Dũng, Đỗ Đình Cơng, Võ Thị Mỹ Ngọc, Mai Phan Tường Anh. (2011), ʺẢnh hưởng của vị thế cơ thể lên áp lực ổ bụngʺ. Y học TP. HCM, 15(Dec. N5), 1 ‐ 5. Ridings PC, Bloomfield GL, Blocher CR, Sugerman HJ (1995), ʺCardiopulmonary effects of raised intra‐abdominal pressure before and after intravascular volume expansionʺ. J Trauma, 39(6), 1071‐1075. Sanchez NC, Tenofsky PL, Dort JM, Shen LY, Helmer SD, Smith RS (2001), ʺWhat is normal intra‐abdominal pressure?ʺ. Am Surg, 67(3), 243‐248. Sugerman HJ, Bloomfield GL, Saggi BW (1999), ʺMultisystem organ failure secondary to increased intraabdominal pressureʺ. Infection, 27(1), 61‐66. Sugrue M, Bauman A, Jones F, Bishop G, Flabouris A, Parr M, et al. (2002), ʺClinical examination is an inaccurate predictor of intraabdominal pressureʺ. World J Surg, 26(12), 1428‐1431 Vincent JL, Moreno R, Takala J, Willatts S, De Mendonca A, Bruining H, et al. (1996), ʺThe SOFA (Sepsis‐related Organ Failure Assessment) score to describe organ dysfunction/failure. On behalf of the Working Group on Sepsis‐Related Problems of the European Society of Intensive Care Medicineʺ. Intensive Care Med, 22(7), 707‐710. Ngày nhận bài báo: 15/8/2013 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 01/10/2013 Ngày bài báo được đăng: Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ BV. Nhân Dân Gia Định năm 2013 10/12/2013 ... nam, tuổi trung bình là 61,6 ± 20,6 tuổi, 43,2% bệnh nhân >70 tuổi. Tần suất TALKB là 51%, BCCEKB là 3,4%. Áp lực khoang bụng là trạng thái áp lực ổn định trong ổ bụng( 11). Đối với bệnh nhân bị bệnh nặng, ALKB 5 đến 7 mmHg được xem là ... áp dụng cho tất cả các bệnh nhân. Bệnh nhân có vòng bụng lớn phát triển chậm có thể có áp lực cơ bản trong bụng cao hơn. Ví dụ, cơ địa bị béo phì và mang thai có thể có áp lực khoang bụng cao mạn tính (cao 10 đến 15 mmHg) mà khơng ... cao mạn tính (cao 10 đến 15 mmHg) mà khơng có hậu quả(11). Vị thế cơ thể cũng ảnh hưởng đến áp lực trong ổ bụng, đặc biệt là ở những bệnh nhân nặng( 4,15). Chúng tơi có gần 50% số bệnh nhân nằm đầu cao hơn 30° bị TALKB. Những nghiên