Đang tải... (xem toàn văn)
Mục tiêu nghiên cứu của bài viết nhằm nhận xét một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh sỏi niệu quản (SNQ) và đánh giá kết quả nội soi niệu quản tán sỏi bằng năng lượng xung hơi. Đối tượng và phương pháp: 63 bệnh nhân (BN) SNQ, điều trị bằng nội soi niệu quản tán sỏi xung hơi từ tháng 4 - 2012 đến 6 - 2014.
TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 1-2015 ĐẶC ĐIỂM KỸ THUẬT VÀ KẾT QUẢ NỘI SOI NIỆU QUẢN TÁN SỎI XUNG HƠI ĐIỀU TRỊ SỎI NIỆU QUẢN TẠI BỆNH VIỆN Trần Văn HiÕn* TÓM TẮT Mục tiêu: nhận xét số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh sỏi niệu quản (SNQ) đánh giá kết nội soi niệu quản tán sỏi lượng xung Đối tượng phương pháp: 63 bệnh nhân (BN) SNQ, điều trị nội soi niệu quản tán sỏi xung từ tháng - 2012 đến - 2014 Phương pháp: tiến cứu mô tả Kết quả: đau vùng thắt lưng 100%; đái buốt 49,20%; đái đục 22,22%; 96,82% BN có viên sỏi; sỏi cản quang 100%; kích thước sỏi trung bình 12,6 x 5,5 mm; sỏi 1/3 niệu quản 80,96% 1/3 niệu quản 19,04% Tán sỏi đơn 68,26%; tán sỏi kết hợp gắp mảnh sỏi 26,98%; thời gian xử lý sỏi trung bình 42 phút, tỷ lệ đặt JJ-stent sau tán sỏi 33,33%; tán sỏi thành công 98,41% (tốt 93,65%; trung bình 4,76%), thất bại 1,59%; tai biến 9,52%, biến chứng sớm 12,69% Kết luận: nội soi niệu quản tán sỏi xung phương pháp điều trị ngoại khoa xâm hại, có hiệu điều trị cao, an toàn cho BN SNQ 1/3 1/3 * Từ khóa: Sỏi niệu quản; Nội soi niệu quản tán sỏi xung Technical Characteristics of Ureteral Calculi and Results of Pneumatic Ureterolithotripsy at Hospital Summary Objectives: Comment some clinical and subclinical technical characteristics of ureteral calculi and evaluate the result of pneumatic ureterolithotripsy Patients and method: A prospective crosssectional study was performed on 63 mid-lower ureteral stone patients treated by pneumatic ureterolithotripsy at Hospital from April, 2012 to June, 2014 Results: Flank pain 100%; dysuria 49.2%; pyuria 22.22%; 96.82% of patient had one ureteral stone, opaque stone 100%; stone size was 12.6 x 5.5 mm; lower, mid-ureteral stone were 80.96% and 19.04%, respectively Pure lithotripsy was in 68.2% of patients, lithotripsy and removal with forceps or basket 26.98%; mean duration of manipulate 42 mins, JJ-stent placement after procedure 33.33%; success rate 98.41% (good 93.65%, acceptable 4.76%), failure rate 1.59%; perioperative complication 9.52%, and early postoperative complication 12.69% Conclusion: Pneumatic ureterolithotripsy is high effective, safe surgical procedure for lower and mid-ureteral calculi * Key words: Ureteral calculi; Pneumatic ureterolithotripsy ĐẶT VẤN ĐỀ Sỏi niệu quản điều trị phương pháp nội khoa ngoại khoa kinh điển Từ năm 1980, điều trị SNQ phương pháp xâm lấn tán sỏi thể, phẫu thuật nội soi lấy sỏi, tán sỏi nội soi ngược dòng * Bệnh viện Người phản hồi (Corresponding): Trần Văn HiÕn (hientranv4@gmail.com) Ngày nhận bài: 07/11/2014; Ngày phản biện đánh giá báo: 23/12/2014 Ngày báo đăng: 29/12/2014 118 TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 1-2015 Phương pháp tán SNQ qua nội soi niệu quản ngược dòng áp dụng tương đối phổ biến, kỹ thuật không phức tạp, hậu phẫu nhẹ nhàng, BN hồi phục nhanh, nhiên, phương pháp có tai biến, biến chứng định [1] Tại Bệnh viện 4, áp dụng kỹ thuật tán SNQ qua nội soi ngược dòng từ tháng - 2012 Trong nghiên cứu này, nhận xét triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng đánh giá kết thực kỹ thuật tán SNQ qua nội soi niệu quản ngược dòng - Chỉ định chống định tán sỏi qua nội soi niệu quản theo Hội Tiết niệu Mỹ [11] ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tƣợng nghiên cứu 63 BN SNQ, điều trị phương pháp tán sỏi qua nội soi niệu quản ngược dòng Bệnh viện từ tháng - 2012 đến - 2014 * Tiêu chuẩn chọn BN: - BN chẩn đoán SNQ bên bên - Kích thước sỏi ≤ cm * Tiêu chuẩn loại trừ: - BN có bệnh lý rối loạn đơng máu - Có thai, viêm đường niệu, nhiễm trùng - Hẹp lòng niệu quản, hẹp niệu đạo, u bàng quang - Bệnh lý nội khoa có ảnh hưởng đến trình gây tê phẫu thuật - BN có dị tật đường niệu khơng có khả đặt máy + Trung bình (sỏi tán vụn, lấy chưa hết có tổn thương xước niêm mạc niệu quản chảy máu nhẹ) Phƣơng pháp nghiên cứu Tiến cứu có định hướng - Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng BN SNQ 119 - Thực kỹ thuật tán sỏi qua nội soi niệu quản ống soi cứng [7] - Đánh giá tai biến, biến chứng tán sỏi qua nội soi niệu quản - Đánh giá kết thực kỹ thuật tán sỏi Thành công gồm mức độ: + Tốt (sỏi tán vụn thành mảnh nhỏ - mm lấy hết, khơng có tai biến, biến chứng) + Kém (tán sỏi, có tai biến khơng phải chuyển phương pháp điều trị) + Thất bại: không tiếp cận ống soi với sỏi xảy tai biến nặng, tiếp tục thực kỹ thuật - Xử lý số liệu phần mềm SPSS 17.0 * Tiến hành kỹ thuật: - Phương tiện: + Hệ thống nguồn sáng + Ống soi niệu quản cứng đường kính Fr, dây dẫn, hệ thống tưới rửa, sonde JJ + Máy tán sỏi xung khí nén hiệu Kal Storz (Đức) - Giảm đau: gây tê tủy sống - Tư BN: tư sản khoa, chân bên niệu quản soi để thấp mặt phẳng thân người làm cho niệu quản không gấp khúc, dễ quan sát hình thao tác TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 1-2015 - Thao tác kỹ thuật: soi kiểm tra bàng quang, luồn dây dẫn vào niệu quản, đưa ống soi niệu quản đến sát với viên sỏi, đưa que tán đến viên sỏi tán vỡ sỏi vụn đến < mm, súc rửa niệu quản, đặt JJ niệu quản có chảy máu, nhiều sỏi vụn, sỏi thận KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ BÀN LUẬN Tuổi, giới Nam 46 BN (73,01 %); nữ 17 BN (26,99%) * Phân bố BN theo nhóm tuổi: ≤ 30 tuổi: BN (11,11%): 31 - 40 tuổi: 12 BN (19,04%); 41 - 50 tuổi: 19 BN (30,15%); 51 - 60 tuổi: 15 BN (28,80%); 61 - 70 tuổi: BN (9,52%); > 70 tuổi: BN (1,38%) Tuổi trung bình 49,4 ± 14,88, lớn 74 tuổi, nhỏ 26 tuổi, hay gặp lứa tuổi 30 - 60 (77,99 %) Đặc điểm lâm sàng - Đau vùng mạn sườn thắt lưng: 63 BN (100,0%), 24 BN (38,09%) có đau quặn thận 39 BN (61,91%) đau âm ỉ Đái đục: 14 BN (22,22%); đái buốt: 31 BN (49,20%); đái máu đại thể: BN (4,76%) - Thận to (dấu hiệu chạm thận dương tính): BN BN SNQ bên, nội soi tán sỏi lúc Theo Ngô Gia Hy Trần Quán Anh, đau vùng mạn sườn thắt lưng triệu chứng SNQ, đau quặn thận điển hình xuất sỏi di chuyển có viêm phù nề, tắc niệu quản cấp tính [2, 5] Các triệu chứng khác đái buốt (42,86%), đái đục (20,0%), sốt (5,71%), đái máu đại thể (5,71%) Đặc điểm X quang siêu âm * Vị trí sỏi: 1/3 niệu quản: 12 BN (19,04%); 1/3 niệu quản: 51 BN (80,96%) Trần Quán Anh lựa chọn 70 75% SNQ 1/3 dưới, 25 - 30% 1/3 1/3 [2] Khi ứng dụng kỹ thuật nội soi niệu quản tán sỏi, người ta thường định cho SNQ 1/3 dưới, sau dần mở rộng cho sỏi 1/3 1/3 Chúng ứng dụng kỹ thuật điều kiện kỹ thuật chưa hồn thiện nên khơng chọn sỏi 1/3 niệu quản Bảng 1: Kết tán sỏi theo vị trí Tốt Trung bình Thất bại 1/3 1/3 12 12 (19,04%) 0 1/3 51 46 (73,01%) (6,34%) (1,58%) Cộng 63 58 (92,05%) (6,34%) (1,58%) (%) 100 80,93 Kết tương đương với nghiên cứu Nguyễn Quang Dương Văn Trung [6], BN sỏi viên Chúng tơi chọn sỏi nhiều viên trình tán viên sỏi thấp, viên sỏi đoạn dễ trôi ngược lên thận coi tai biến 120 TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 1-2015 - Độ cản quang sỏi: 100% BN có sỏi cản quang Đặc điểm thổ nhưỡng khu vực miền Trung ảnh hưởng đến chất lượng nguồn nước, từ liên quan đến đậm độ cản quang sỏi * Kích thước sỏi: Kích thước ngang: 5,5 ± 1,9 mm; kích thước dọc: 12,6 ± 3,7 mm * Số lượng sỏi: viên: 61 BN (96,82%); viên: BN (3,18%) * Độ ngấm thuốc UIV: Tốt: 38 BN (60,31%); trung bình: 21 BN (33,33%); BN (6,36%) chức thận đạt kết tốt * Tiền sử can thiệp đường tiết niệu bên niệu quản soi: Tán sỏi thận thể: BN (7,94%); mổ sỏi thận: BN (4,76%); mổ SNQ bên tán sỏi: BN (3,17%); khơng có tiền sử can thiệp: 53 BN (84,13%) Như vậy, định SNQ hình thành sau tán sỏi ngồi thể hiệu Kỹ thuật nội soi niệu quản xử lý sỏi * Đặt ống soi tiếp cận sỏi: Thành công: 62 BN (98,41%) Đặt ống soi tiếp cận sỏi thành công bước định thành công kỹ thuật Nhiều trường hợp khơng tìm lỗ niệu quản từ bàng quang đưa ống soi vào niệu quản, lỗ niệu quản hẹp, phải chuyển phương pháp điều trị khác Trong nghiên cứu này, BN (1,59%) khơng đặt ống soi khơng tìm thấy lỗ niệu quản, viêm bàng quang cấp tính mức độ nặng (một chống định kỹ thuật, coi thất bại việc định) 121 * Phương pháp xử lý sỏi (n = 63): Tán sỏi, gắp sỏi: 17 BN (26,98%); gắp sỏi đơn thuần: BN (3,17%); tán sỏi đơn thuần: 43 BN (68,26%); không xử lý (do không tiếp cận sỏi): BN (1,59%) Trong nội soi niệu quản tán sỏi, có phương pháp xử lý sỏi bản: tán sỏi thành mảnh nhỏ (1 - mm) để sỏi tự đào thải ngoài, gắp viên sỏi có kích thước nhỏ ngồi, tán nhỏ viên sỏi gắp mảnh sỏi vụn ngồi Chúng tơi áp dụng phương pháp tán sỏi kết hợp gắp sỏi cho 17 BN (26,98%), phương pháp có thời gian tán sỏi ngắn Vì thực tế, để tán viên sỏi thành mảnh - mm, đòi hỏi nhiều thời gian; khơng thể gắp viên sỏi có kích thước lớn đường kính niệu quản ngồi cách đơn thuần, cố gây tai biến, biến chứng nặng, gây hẹp niệu quản sau Chúng gắp sỏi đơn cho BN (3,17%) có sỏi nhỏ đoạn niệu quản thành bàng quang - Sau tán SNQ qua nội soi niệu quản ngược dòng, 21 BN (33,33%) đặt JJ-stent, 41 BN (65,07%) không đặt nòng niệu quản Theo Hội Tiết niệu Mỹ, định đặt nòng niệu quản sau nội soi tán sỏi ngược dòng bao gồm: tổn thương niệu quản, hẹp niệu quản, thận đơn độc, suy thận sót mảnh sỏi lớn [7] Nhiều tác giả đưa lý đặt nòng niệu quản sau tán sỏi tổn thương thành niệu quản (do sỏi bám dính tác động học que tán, thời gian tán sỏi dài), TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 1-2015 sỏi vụn nhiều Tuy nhiên, có số quan điểm cho việc đặt nòng niệu quản JJ-stent cần định chặt chẽ, ngồi vấn đề chi phí gây số bất lợi Cũng có quan điểm ủng hộ việc đặt nòng niệu quản thường quy giúp giảm tỷ lệ hẹp niệu quản, giảm ứ nước thận giảm đau Theo chúng tôi, BN sỏi nhỏ, sỏi chưa gây tổn thương niệu quản, tán sỏi gắp sỏi thuận lợi, thời gian thực kỹ thuật ngắn, niêm mạc niệu quản bình thường sau tán sỏi khơng cần phải đặt nòng niệu quản * Thời gian nội soi xử lý sỏi: < 30 phút: 36 BN (57,14%); 31 - 60 phút: 24 BN (38,09%); > 60 phút: BN (4,77%) Thời gian tán sỏi trung bình 42,00 ± 19,27 phút, dài 75 phút, ngắn 12 phút Thời gian dài so với tác giả khác có chế tán sỏi Điều chúng tơi triển khai nên kỹ thuật chưa thành thục, nữa, sử dụng lượng tán sỏi học có khả phá sỏi hạn chế 62 BN máy soi tiếp cận sỏi, BN không tìm thấy lỗ niệu quản niêm mạc bàng quang viêm nặng, phù nề * Tai biến làm kỹ thuật: Tai biến (tổn thương niêm mạc): BN (9,52%), tai biến sỏi 1/3 niệu quản BN (33,33%); tai biến sỏi 1/3 niệu quản BN (3,92%) Kết * Kết thực kỹ thuật (n = 63): Soi niệu quản thành công: 62 BN (98,41%), tốt: 59 BN (93,65%), trung bình: BN (4,76%) Thất bại, chuyển mổ mở: BN (1,59%) bàng quang viêm phù nề che lấp kín lỗ niệu quản khơng tiếp cận sỏi… Tỷ lệ thành công tương đương với số tác giả khác có chế tán sỏi [7] Bảng 2: Kết tán sỏi theo mức độ ứ nước Đ n % Tốt Trung bình Khơng 0 0 Độ 27 42,85 25 (92,59%) (7,41%) Độ 31 49,20 30 (96,77%) Độ 7,95 (75%) (25%) Cộng 63 100 33 (94,29%) (5,71%) Thất bại (3,23%) * Biến chứng sớm: Biến chứng sớm (đau quặn thận, nhiễm khuẩn niệu, đái máu): BN (12,69%), gồm: biến chứng sỏi 1/3 niệu quản: BN (16,66%); sỏi 1/3 niệu quản: BN (7,84%) Trong nghiên cứu chúng tôi, BN sỏi 1/3 có tỷ lệ tai biến biến chứng cao sỏi 1/3 niệu quản, khơng có ý nghĩa thống kê số lượng thực kỹ thuật 122 TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 1-2015 KẾT LUẬN Nghiên cứu 63 BN SNQ, điều trị sỏi qua nội soi niệu quản ngược dòng Bệnh viện 4, chúng tơi rút kết luận: - Đặt ống soi vào niệu quản tiếp cận sỏi thành công 98,41%; xử lý sỏi phương pháp gắp sỏi đơn 3,17%, tán sỏi kết hợp gắp mảnh sỏi 26,98%, tán sỏi đơn 68,26% Sau tán sỏi, 33,33% BN đặt JJ-stent, thời gian xử lý sỏi trung bình 42 ± 19,27 phút - Tỷ lệ tai biến thực kỹ thuật 8,57% (do tổn thương niêm mạc niệu quản hội chứng nội soi), biến chứng sớm (đau vùng hố thận 7,7%, nhiễm khuẩn niệu 7,7% đái máu 3,8%), gặp BN sỏi 1/3 niệu quản - Thực kỹ thuật nội soi niệu quản tán sỏi thành công 98,41% (tốt 93,65%, trung bình 4,76%) thất bại 1,59% TÀI LIỆU THAM KHẢO Đặng Ngọc Anh CS Nhận xét kết tán sỏi phương pháp nội soi Khoa Ngoại, Bệnh viện 198 Tạp chí Y học thực hành 2004, số 491, tr.555-558 Trần Quán Anh Sỏi niệu quản Bệnh học ngoại khoa, tập Nhà xuất Y học Hà Nội 2002, tr.140-145 Trần Các CS Kết nội soi tán SNQ xung 235 BN SNQ Tạp chí Y dược lâm sàng 108 2009, (3), tr.75-77 Trần Văn Hinh Các phương pháp chẩn đoán điều trị sỏi tiết niệu 2013, tr.327-329 Ngô Gia Hy Sinh lý sinh lý bệnh niệu quản Niệu học, tập Nhà xuất Y học Hà Nội 1985, tr.20-82 Nguyễn Quang CS Một số nhận xét tình hình điều trị SNQ ngược dòng tán sỏi lithoclast Khoa Tiết niệu, Bệnh viện Việt Đức Tạp chí Y học thực hành 2004, số 491, tr.501-504 American Urological Sssociation Guideline for the Management of Ureteral Calculi Baltimore, USA 2007 123 ... thực kỹ thuật 122 TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 1-2015 KẾT LUẬN Nghiên cứu 63 BN SNQ, điều trị sỏi qua nội soi niệu quản ngược dòng Bệnh viện 4, chúng tơi rút kết luận: - Đặt ống soi vào niệu quản. .. định tán sỏi qua nội soi niệu quản theo Hội Tiết niệu Mỹ [11] ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tƣợng nghiên cứu 63 BN SNQ, điều trị phương pháp tán sỏi qua nội soi niệu quản ngược dòng Bệnh. .. biến sỏi 1/3 niệu quản BN (33,33%); tai biến sỏi 1/3 niệu quản BN (3,92%) Kết * Kết thực kỹ thuật (n = 63): Soi niệu quản thành cơng: 62 BN (98 ,41 %), tốt: 59 BN (93,65%), trung bình: BN (4, 76%)