Đang tải... (xem toàn văn)
Thiếu máu là tình trạng giảm HST trong máu so với người cùng tuổi, giới ở cùng môi trường sống. Để tìm hiểu sâu hơn về vấn đề này mời các bạn tham khảo tài liệu Tiếp cận thiếu máu. Hy vọng tài liệu là nguồn thông tin hữu ích cho quá trình học tập và nghiên cứu của các bạn.
THIẾU MÁU I ĐỊNH NGHĨA Thiếu máu tình trạng giảm HST máu so với người tuổi, giới MT sống HST thay đổi trình trưởng thành đến năm 12 tuổi ổn định PN có HST thấp nam giới đb có thai Người sống lâu vùng núi cao có HST cao BT Thiếu máu giả tạo: Thiếu máu cô đặc: V tuần hoàn giảm, hematocrit tăng, số lượng HC tăng Thiếu máu pha lỗng: V tuần hồn tăng, hematocrit giảm số lượng HC giảm, HST giảm gặp TH có thai, lách to quá, xơ gan cổ chướng… II NGUYÊN NHÂN THIẾU MÁU A Phân loại theo sinh lý bệnh: Do giảm sinh a Do tủy xương: Suy tủy xương (1 dòng or dòng); Giảm sinh tủy;RL sinh tủy; Tủy bị ức chế bệnh máu ác tính, hóa trị ung thư, xạ trị; UT di tủy b Do thiếu yếu tố tạo máu Thiếu máu thiếu sắt - Công thức máu: HC nhỏ, nhược sắc RDW tăng (>= 15 fl) - Sắt/ huyết giảm, ferrritine < 20 Mg/l - TIBC (total iron binding capacity ) khả gắn sắt toàn thường tăng - Độ bão hòa sắt (sắt /TIBC) thường < 15% k đặc hiệu cho thiếu máu thiếu sắt - HC lưới: giảm hay bình thường (0,5-1%) - Ferritine: thường < 20 microgam/l chẩn đoán xácđịnh thiếu máu thieus sắt TH BN có viêm nhiễm viêm đa khớp dạng thấp, nhiễm trùng ferritine < 60 microgam/l có ý nghĩa chẩn đốn thiếu máu thiếu sắt Thiếu máu thiếu B12 folat: - Công thức máu: thiếu máu HC to: MCV >100 fL - HC lưới giảm - Định lượng B12, folic giảm Do máu a Chảy máu i Cấp tính: (< tuần) Triệu chứng lâm sàng: HCTM cấp shock máu ii Mạn (> tuần) Triệu chứng lâm sàng: HC thiếu máu mạn tính iii Tan máu: thiếu máu tan máu vỡ hC trước 100 ngày Tan máu nội mạch: Hc vỡ long mạch - Tiểu Hb kịch phát đêm - Truyền máu bất tương hợp - Tiểu Hb kịch phát lạnh - Thiếu máu tan máu tự miễn mắc phải - Nhiễm trùng: sốt rét, nhiễm trùng huyết clostridium - Hóa chất: ngộ độ Arsenic, rắn cắn, nhện cắn, thuốc oxy hóa BN thiếu G6PD - Tổn thương nhiệt: phỏng, lạnh - Bệnh vi mạch, van tim nhân tạo Tan máu ngoại mạch: vỡ HC gan lách a Bẩm sinh di truyền: - Màng HC: HC hình cầu, Hc hình dày, HC hình bầu dục - Bất thường men: thiếu TH gamma glutamyl - Bất thường Hb: HbE, HbC, HbD, HC hình liềm b Mắc phải B PL theo đặc điểm HC - Thiếu máu hồng cầu to - Thiếu máu hồng cầu binfht hường - Thiếu máu hồng cầu nhỏ III PROTOCOL KHÁM- HỎI BỆNH- CHỈ ĐỊNH XÉT NGHIỆM HỎI BỆNH A BỆNH SỬ Thời điểm xuất hiện: bắt đầu thấy triệu chứng từ nào? Hoàn cảnh xuất hiện? Xuất đột ngột hay từ từ? Các triệu chứng thiếu máu: Hoa mắt_ chóng mặt_ù tai_ngất_ hồi hộp_đánh trống ngực Da xanh có từ bao giờ? Các chẩn đoán, điều trị trước vào viện? Các dấu hiệu kèm theo như: chảy máu, gầy sút, vàng mắt, vàng da, tiểu sẫm màu ( hội chứng hoàng đảm)… B TIỀN SỬ Bản thân: - Có tiền sử thiếu máu từ nhỏ? - Các bệnh lý mắc? Có chảy máu mũi, chảy máu lợi, rong kinh,, trĩ, viêm loét dày… - Điều kiện ăn ở, sinh hoạt, phong tục dùng phân tươi sản xuất? - Chế độ ăn uống? - Tiền sử dùng thuốc: Chloramphenicol, chống lao, cống phong, sốt rét… - Tiền sử sản khoa: đẻ nhiều lần, thai đơi, nạo sảy thai… Gia đình: Có mắc bệnh máu không? KHÁM: NỘI Ý NGHĨA THAO TÁC DUNG Chuẩn - Chào anh nguyễn văn A, toi …Hôm khám cho anh bị - Hỏi tiền sử-bệnh sử bệnh - Bây khám cho anh Có thể đau chút, nhanh nhân - Chẩn bị tư thế: nằm ngửa nghiêng sang trái Khám da - Chú mặt, da cánh tay, da bàn tay So sánh màu sắc vùng da - Kéo cao tay áo, so sánh da hai lòng bàn tay so với bác sĩ xem có nhợt nhạt khơng Khám móng - độ bóng, độ khơ, có khía khơng? => phát thiếu máu dinh tay dưỡng Khám thiếu máu Xem móng tay, so sánh hai bên với tay bác sĩ Qua sát màu sắc, Khám niêm - mạc Khám niêm mạc mắt: Bảo bệnh nhân nhìn lên, dùng hai ngón tay kéo hai mi mắt xuống khám, so sánh hai bên - Khám niêm mạc miệng: + Qua sát niêm mạc mội + Bảo bệnh nhân há miệng to quan sát niêm mạc miệng + Khám niêm mạc lưỡi: bảo bệnh nhân há to miệng, lật lưỡi lên khám + Khám lợi: Bảo bệnh nhân cắ nhẹ hai hàm lại, dùng tay kéo môi xuống bóp mơi để khám Khám tim - Xác định tần số tim? Đều không? Ngoại tâm thu? Loạn nhịp? mạch - Phát tiếng thổi tâm thu ổ van - Các dấu hiệu suy tim: khó thở, nhịp nhanh, ngựa phi mỏm… - Khám hội chứng xuất huyết: da, niêm mạc, tạng, xương Khám dấu hiệu kèm theo khớp - Khám hội chứng hoàng đảm: da vàng, củng mạc vàng, nước tiểu sẫm màu - Phát gan to, lách to, hạch to - Khám phát hội chứng nhiễm trùng: sốt, môi khô lưởi bẩn, thở hôi CHỈ ĐỊNH CLS + Thiếu máu nhược sắc và/hoặc hồng cầu nhỏ: - Định lượng sắt huyết - Định lượng Feritin huyết - Tìm kí sinh trùng đường ruột - Soi dày - Soi đại tràng - Soi trực tràng - Điện di huyết sắc tố, sức bền hồng cầu + Thiếu máu bình sắc hồng cầu bình thường: - Billirubin huyết - Haptoglobin - HST niệu - Urobillinogen niệu - Hồng cầu lưới - Tủy đồ + Thiếu máu bình sắc hồng cầu to - Billirubin huyết - Happtoglobin - HST niệu - Urobillinogen niệu - Hồng cầu lưới - Tủy đồ - Định lượng vitamin B12, acid folic IV TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG Triệu chứng lâm sàng 2.1 Triệu chứng năng: Ù tai, hoa mắt, chóng mặt thường xuyên hay thay đổi tư gắng sức Có thể ngất lịm thiếu máu nhiều Nhức đầu, giảm trí nhớ, ngủ ngủ gà, tê tay chân Hồi hộp đánh trống ngực, khó thở, đau vùng trước tim thiếu máu tim Chán ăn, đầy bụng, đau bụng, ỉa lỏng táo bón 2.2 Triệu chứng thực thể: Da xanh xao, niêm mạc nhợt nhạt Lưỡi : màu nhợt, nhợt vàng huyết tán, bự bẩn thiếu máu nhiễm khuẩn, lưỡi đỏ lừ dày lên thiếu máu Biermer Gai lưỡi mòn hay làm lưỡi nhẵn bóng, có vết ấn răng, (thường gặp thiếu máu mạn nhược sắc) Tóc rụng, móng tay giòn dễ gẫy, màu đục, có khía, đặc biệt hay gặp thiếu máu thiếu sắt mạn tính Mạch nhanh, tim có tiếng thổi tâm thu thiếu máu, thường nghe rõ tim, nghe thấy mỏm tim, tiếng thổi máu lỗng gây Thiếu máu lâu dẫn đến suy tim 2.3 MỘT SỐ HỘI CHỨNG LIÊN QUAN THIẾU MÁU CẤP TÍNH: - Da, niêm mạc: da xanh, niêm mạc nhợt nhạt, lòng bàn tay trắng bệch - Tim mạch: nhịp tim nhanh, có tiếng thổi tâm thu thiếu máu - Huyết áp: + Mất >1l, HA động mạch giảm mức bình thường + Mất >1.5l, trụy mạch không đo HA - Hơ hấp: Khó thở, nhịp thở nhanh - Thần kinh: Đau đầu, hoa mắt, chóng mặt Thống ngất ngất - Cơ khớp: mỏi cơ, lại khó khăn THIẾU MÁU MẠN TÍNH - Da, niêm mạc: da xanh xảy từ từ, niêm mạc nhợt nhạt - Móng tay: khơ, bóng, có khía, dễ gảy, móng tay khum, lõm hình thìa - Tim mạch: nhịp tim nhanh, có thổi tâm thu thiếu máu - Hơ hấp: khó thở gắn sức, nhịp thở nhanh - Thần kinh: Nhức đầu, hoa mắt, chóng mặt, ù tai, thống ngất Bệnh nhân thường có buồn bã liên miên thiếu O2 não - Cơ xương khớp: mệt mỏi, lại khó khăn - Tiêu hóa: Ăn kém, gầy sút - Sinh dục: nữ có rối loạn kinh nguyệt Nam: sinh lý => Nhìn chung, triệu chứng thiếu máu mạn giống thiếu máu cấp, khác chỗ triệu chứng xảy từ từ, nên bệnh nhân có thời gian để thích nghi CƠN TAN MÁU CẤP TÍNH - Thiếu máu tăng lên - Sốt cao kèm rét run - Đau bụng - Vàng da, vàng mắt tăng lên rõ rệt - Lách to - Có thể có biến chứng thận tim - Nước tiểu sẫm màu - Phân vàng => Các triệu chứng tan máu cấp tính giống triệu chứng thiếu máu cấp Kèm theo triệu chứng có nhiều hemoglobin máu gây độc cho thận, chuyển thành bilirubin tự sau bilirubin liên hợp: vàng da, nước tiểu sẫm màu, phân vàng HỘI CHỨNG TAN MÁU MẠN TÍNH: âm ỉ phát triển từ vài tuần – vài tháng: da vàng, xanh Vàng mắt, vàng niêm mạc lưỡi, lách to Cận lâm sang: Tan máu = HCTM (cấp mạn) + biểu tan máu CLS: Công thức máu: thiếu máu Hc giảm, Hb giảm, HC lưới tăng Bilirubine gián tiếp tăng LDH tăng Tan máu nội mạch có giảm Haptoglobine trogn máu, có Hb nước tiểu, hemosiderine nước tiểu SOCK MẤT MÁU + Mạch nhanh nhỏ khó bắt + Huyết áp tụt + Khó thở + Da xanh niêm mạc nhợt + Vã mồ hôi, hốt hoảng Tóm lại: sock máu = hội chứng sock + hội chứng thiếu máu cấp V MỨC ĐỘ MẤT MÁU VÀ XỬ TRÍ TRUYỀN MÁU Bảng phân độ máu cấp: Chỉ định truyền máu + Trên 10 g/dl: thiếu máu nhẹ, không cần truyền máu + Từ 8-10 g/dl: thiếu máu vừa, cân nhắc nhu cầu truyền máu + Từ 6-8 g/dl: thiếu máu nặng, cần truyền máu + Dưới g/l: cần truyền máu cấp cứu VI Tiếp cận triệu chứng thiếu máu Tiếp cận tổng quát: Thiếu máu HC to đẳng sắc (MCV >100 Cần pb với tăng HC lưới Hc lưới có kích thước to HC bình thường nên máy đếm hết) 3 Thiếu máu HC bình thường, đẳng sắc (MCV 80-100) Chú ý: + Thiếu máu đắng sắc phân biệt nguyên nhân tủy tủy dựa vào RET + Trong máu cấp, có tăng phản ứng BC TC quan dự trữ co bơm máu bù HCT thường không thay đổi khoảng 48-72h tái phân bố dịch nội bào Dịch khoảng gian bào vào long mạch để bù lại phần nên HCT chưa giảm Chú ý: Xác định nguyên nhân tủy hay không tủy Dựa vào số RIP RPI = RET% x Hct / (45 x RMT) Ý tưởng RPI để đánh giá xem tủy xương sản xuất phản ứng phù hợp với trạng thái thiếu máu Hồng cầu lưới sản xuất phải tăng lên để đáp ứng với tổn thất tế bào máu đỏ Nó tăng vòng 2-3 ngày kể từ ngày lớn xuất huyết cấp tính , ví dụ, đạt đỉnh 6-10 ngày Nếu sản xuất hồng cầu lưới, khơng tăng để đáp ứng thiếu máu, sau tình trạng thiếu máu cấp tính gây khơng đủ thời gian để bù đắp, có lỗi với sản xuất tế bào hồng cầu tủy xương Khuyết tật tủy bao gồm thiếu hụt dinh dưỡng (ví dụ sắt, folate, B12) khơng đủ erythropoietin , kích cầu cho sản xuất tế bào máu đỏ Reticulocytopenia , "khủng hoảng bất sản", thuật ngữ y tế cho giảm bất thường reticulocytes thểChỉ số sản xuất hồng cầu lưới tính sau: Một giá trị 45 thường sử dụng tỷ lệ thể tích huyết cầu bình thường - Bước để sửa chữa cho tuổi thọ dài reticulocytes sớm phát hành máu - tượng gia tăng sản xuất tế bào máu đỏ Điều dựa bảng: Hematocrit (%) Tồn Retic (ngày) = trưởng thành chỉnh 36-45 1,0 26-35 1,5 16-25 2,0 15 2,5 Vì vậy, người đếm hồng cầu lưới có 5%, hemoglobin 7.5 g / dl, hematocrit 25%, RPI là: → RPI 1,4 Giải thích Chỉ số hồng cầu lưới (RI) nên 1,0% 2,0% cho người khỏe mạnh RI 2% bị thiếu máu cho thấy mát hồng cầu dẫn đến sản xuất đền bù tăng Sơ đồ đánh giá thiếu máu hồng cầu bt 4 Thiếu máu HC nhỏ (MCV 2% MCV thấp, RDW bình thường Thiếu máu mạn MCV, RDW bình thường Thiếu máu mạn MCV cao, RDW bình thường Thiếu máu hóa chất, Bệnh gan mạn tính rượu, vius, suy tủy xương MCV thấp, RDW cao Thieus sắt Bệnh huyết sắc tố MCV bình thường, RDW cao Thiếu sắt sớm thiếu B12, HC hình liềm thiếu folat Rl sinh tủy MCV cao, RDW cao Thiếu B12, folat RL sinh Tan máu tự miễn, bệnh tủy gan HẾT - ... g/dl: thiếu máu vừa, cân nhắc nhu cầu truyền máu + Từ 6-8 g/dl: thiếu máu nặng, cần truyền máu + Dưới g/l: cần truyền máu cấp cứu VI Tiếp cận triệu chứng thiếu máu Tiếp cận tổng quát: Thiếu máu. .. có ý nghĩa chẩn đốn thiếu máu thiếu sắt Thiếu máu thiếu B12 folat: - Công thức máu: thiếu máu HC to: MCV >100 fL - HC lưới giảm - Định lượng B12, folic giảm Do máu a Chảy máu i Cấp tính: (< tuần)... lại: sock máu = hội chứng sock + hội chứng thiếu máu cấp V MỨC ĐỘ MẤT MÁU VÀ XỬ TRÍ TRUYỀN MÁU Bảng phân độ máu cấp: Chỉ định truyền máu + Trên 10 g/dl: thiếu máu nhẹ, không cần truyền máu + Từ