Đang tải... (xem toàn văn)
Nội dung nghiên cứu nhằm báo cáo 2 ca lâm sàng tử vong do biến chứng viêm tụy cấp sau mổ cắt dạ dày và xem lại y văn nhằm tìm kiếm những đặc điểm nổi bật của thể bệnh này nhằm giúp nhận ra sớm hơn trong thực hành lâm sàng. Mời các bạn cùng tham khảo bài viết để nắm rõ nội dung chi tiết.
Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ Số * 2014 VIÊM TỤY CẤP SAU MỔ CẮT DẠ DÀY: BÁO CÁO CA LÂM SÀNG VÀ XEM LẠI Y VĂN Nguyễn Ngọc Anh*, Lê Hồng Qn* TĨM TẮT Viêm tụy cấp sau mổ biến chứng gặp nghiêm trọng thường gây tử vong thời gian hậu phẫu, chủ yếu xảy sau phẫu thuật gần tụy phẫu thuật dày đường mật Cơ chế bệnh sinh chưa hồn tồn sáng rõ nói hậu nhiều yếu tố: chấn thương tụy mổ, tổn thương nhu mô tụy đốt điện kéo, tổn thương ống tụy trình cắt dày di động tá tràng mức cho nguyên nhân Biểu lâm sàng khơng rõ ràng thường bị bỏ sót dẫn đến chậm trễ chẩn đoán điều trị Chúng báo cáo ca lâm sàng tử vong biến chứng viêm tụy cấp sau mổ cắt bán phần dày kèm nạo hạch rộng, xem lại y văn để tìm hiểu thêm thể bệnh Từ khóa: Viêm tụy cấp sau mổ, cắt dày bán phần SUMMARY POST-GASTRECTOMY ACUTE PANCREATITIS: CASES REPORT AND LITERATURE REVIEW Nguyen Ngoc Anh, Le Hoang Quan * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 18 - Supplement of No 4- 2014: 166 - 171 Postoperative acute pancreatitis is a rare complication but serious and often fatal postoperative complication It has been described principally after operations on or adjacent to the pancreas such as biliary tract and gastric surgery The pathogenesis of this condition is less clear but it may be a result of several factors: pancreatic parenchymal injury by electrocauterization or traction, or direct injury to the pancreatic duct might occur during gastrectomy and excess mobilization of the duodenum which have been suggested to induce postoperative pancreatitis The clinical manifestations of postoperative pancreatitis are less specific and might lead to misdiagnose We describe fatal acute pancreatitis cases following partial gastrectomy plus widen lymph node dissection and review current literature Key words: postoperative acute pancreatitis, partial gastrectomy ĐẶT VẤN ĐỀ Mặc dù gặp viêm tụy cấp sau mổ (VTCSM) y văn ghi nhận(1,2,6) Chủ yếu xảy sau phẫu thuật gần tụy phẫu thuật dày đường mật sau phẫu thuật xa tụy VTCSM biến chứng nặng thường gây tử vong thời gian hậu phẫu Tỉ lệ tử vong VTCSM từ 17 đến 50%(2,7) Những biến chứng nặng khác thường gặp 2/3 bệnh nhân (bn) bao gồm sốc, nhiễm trùng huyết quanh tụy, nang giả tụy, dò tụy, hoại tử ruột xuất huyết nặng(7) Nhiều nghiên cứu ghi nhận đặc tính gây chết người cao thể bệnh Tuy nhiên, nhiều trường hợp biểu lâm sàng không rõ ràng thường bị bỏ sót gây chậm trễ việc chẩn đốn điều trị Chúng tơi báo cáo trường hợp VTCSM cắt dày xem lại y văn nhằm tìm kiếm đặc điểm bật thể bệnh nhằm giúp nhận sớm thực hành lâm sàng BÁO CÁO CA LÂM SÀNG Ca lâm sàng * Khoa Gây Mê Hồi Sức BV Nhân Dân 115 Tác giả liên lạc: BS Nguyễn Ngọc Anh ĐT: 0913673757 166 Bn nữ 58 tuổi có tiền sử tăng huyết áp Email: dranh957@yahoo.com.vn Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ Số * 2014 điều trị loét dày tá tràng, nhập viện đau thượng vị với kết nội soi dày: loét khổng lồ nhiễm cứng góc bờ cong nhỏ lan sang hang vị Các xét nghiệm tiền phẫu giới hạn bình thường Bn điều trị trước mổ ngày với nexium 40mg/ngày, amlor 5mg/ngày, diazepam 5mg/ngày mổ chương trình cắt bán phần dày nạo hạch rộng với gây mê cân qua nội khí quản Thuốc gây mê sử dụng gồm propofol 100mg, sevofluran 30ml, sufentanyl 20mcg esmeron 45mg Quá trình phẫu thuật ghi nhận u to vùng hang vị mạc nối nhỏ dày xâm lấn đến mạc, nhiều hạch nhóm 1-6 khoảng 1cm (T4N2M0) Tiến hành cắt toàn mạc nối lớn, cắt 2/3 dày, đóng mỏm tá tràng, nối vị tràng lớp, nạo hạch nhóm 1-6 Ngày 1-5 sau mổ: đau bụng vùng vết mổ, không sốt, bụng chướng nhẹ, dẫn lưu gan không dịch Hemoglobin (Hb) 13,5 g/dl (Hb trước mổ 12,7 g/dl), bn bổ sung giảm đau với perfangan, Mobic morphine Ngày sau mổ: đau thượng vị hạ sườn trái, đề kháng thành bụng rõ Bạch cầu 21 K/ul (Neutro chiếm 84%) Hb 11,6 g/dl, toan chuyển hóa với pH máu 7,34 PaO2 68 mmHg PaCO2 23 mmHg HCO3 12,1 mmol/L Bn khơng xét nghiệm amylase/lipase máu suốt q trình nằm viện CT scan bụng cản quang ghi nhận dịch tự ổ bụng, quanh gan trái, mặt trước tụy, hoành trái, quanh lách, mạc nối lớn Thâm nhiễm mỡ mạc nối lớn đông đặc vùng đáy phổi Bn chuyển mổ cấp cứu với kết viêm tụy hoại tử xuất huyết, phù nề chảy dịch màu đen không hôi (khoảng 200ml ổ bụng), nhiều vết vảy nến mô mỡ gan trái, mạc nối nhỏ trước tụy rãi rác quai ruột Kiểm tra miệng nối vị tràng tốt, khơng có dò mỏm tá tràng Sau mổ bn điều trị khoa Hồi Sức Ngoại ngày bệnh cảnh sốc, vô niệu, suy đa quan Sau người nhà xin Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức Nghiên cứu Y học Ca lâm sàng Bn nam 58 tuổi, nhập viện nơn ói gầy sút khoảng tháng Không tiền sử bệnh lý đặc biệt Nội soi dày ghi nhận phần sát tiền mơn vị có lt nhiễm cứng dễ chảy máu gây hẹp môn vị Bn điều trị trước mổ12 ngày với rabeloc 20mg/ngày Các xét nghiệm tiền phẫu bình thường Bn mổ chương trình cắt bán phần dày nạo hạch rộng với gây mê cân qua nội khí quản Thuốc sử dụng gây mê gồm propofol 100mg, sevofluran 30ml, sufentanyl 20mcg atracurium 50mg Quá trình phẫu thuật ghi nhận 1khối u tiền mơn vị gây hẹp mơn vị Bn cắt bỏ tồn mạc nối lớn, cắt bán phần dày, nạo hạch nhóm 1-6 nối vị tràng theo phương pháp Finsterer Sau mổ giờ: bn than đau bụng quanh vết mổ, mạch 86 lần/phút tụt huyết áp (HA) 80/50 mmHg Bn truyền dịch nhanh không cải thiện, bắt đầu lơ mơ, mạch 97 lần/phút, HA 70/40 mmHg Bn chuyển vào khoa Hồi Sức Ngoại tình trạng lơ mơ, thở khơng hiệu phải đặt nội khí quản, thở máy dùng thuốc vận mạch Hb máu thời điểm 9,9 g/dl (Hb trước mổ 13,4 g/dl) Tiểu cầu giảm 79 K/ul (trước mổ 219 K/ul) Đường máu: 537mg phẫu thuật viên kinh nghiệm Trước đây, phần lớn phẫu thuật cắt dày điều trị loét dày tá tràng lành tính Tỉ lệ VTCSM cao đến 40,8% tỉ lệ tử vong nhóm từ 12,662/dl (trước mổ 129mg/dl) BUN 37,7mg/dl creatinine 1,62mg/dl (trước mổ: BUN 11mg/dl creat 0,8mg/dl) Toan chuyển hóa với pH máu 6,8, PaO2 250mmHg, PaCO2 19mmHg HCO3 2,8mmol/L Ngày thứ sau mổ: bn hôn mê, thở máy, HA 70/40 mmHg trì vận mạch liều cao, vơ niệu, bụng chướng Sonde dày khoảng 50ml dịch đỏ sậm, dẫn lưu gan khoảng 25ml dịch hồng nhạt Xét nghiệm amylase máu 2909 U/L, amylase dịch dẫn lưu gan 2424 U/L Siêu âm bụng giường không ghi 167 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ Số * 2014 nhận bất thường tình trạng bn nặng nên khơng thể đưa chụp CT scan bụng Ngày thứ sau mổ: bn mê sâu, HA 60/30 mmHg dù trì thuốc vận mạch liều cao, bụng chướng căng Sau người nhà xin tình trạng sốc khơng hồi phục suy đa quan BÀN LUẬN Cắt dày phẫu thuật phổ biến thực hành lâm sàng để điều trị tổn thương lành ác tính dày Biến chứng chủ yếu xì dò miệng nối, dò gốc tá tràng, chảy máu sau mổ chậm thoát lưu dày(6) Những biến chứng khơng thể hồn tồn tránh với,5%(6) Gần đây, phẫu thuật cắt dày chủ yếu điều trị bệnh dày ác tính, tỉ lệ biến chứng tử vong giảm nhiều cải thiện kỹ thuật mổ chăm sóc hậu phẫu tốt Ngày nay, tỉ lệ mắc VTCSM giảm bối cảnh can thiệp phẫu thuật biến chứng loét tiêu hóa giảm dần nhờ kiểm soát thuốc nội soi ngày cải thiện Mặc dù, tỉ lệ VTCSM khó đánh giá xác báo cáo với tỉ lệ dày hay không Sự bất thường giải phẫu ống tụy có ý nghĩa đáng kể Ming Kuo(6) báo cáo bn ung thư dày đồng thời có tụy chia đôi bị VTCSM chết suy đa quan Tụy chia đôi Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức Nghiên cứu Y học bất thường bẩm sinh phổ biến tụy, với tần suất 4-10%(6) bn tụy chia đơi dễ bị tổn thương tổn thương nhỏ tụy cân vi tuần hoàn Ống santorini dẫn phần dịch tụy khoảng 10% trường hợp bị tắc nghẽn dễ bị tổn thương thắt trình cắt dày Schmieden 70 tuổi bị VTCSM cắt đốt tiền liệt tuyến cho đặc quánh dịch tụy thuốc, gây mê nước nguyên nhân Renner ghi nhận phẫu thuật cắt mơ tiền liệt tuyến làm giải phóng proteolytic enzyme (hay protease) gây viêm tụy(4) nghiên cứu Cope năm 1938 1939(1) quan sát cắt tuyến thượng thận kéo theo tăng amylase máu cortison máu giảm cho desoxycorticosteron VTCSM định nghĩa gồm đau bụng amylase/lipase máu cao và/hoặc có hình ảnh VTC CT scan Amylase máu cao định nghĩa >3 lần giới hạn bình thường VTCSM xác minh phẫu thuật mở bụng và/hoặc dựa vào kết phẫu tích(2) Horsley Brunsgaard khẳng định khó để nhận biến chứng VTCSM(1) Trong 52 ca VTCSM báo cáo Frey Beal(7), ½ khơng thể phát khơng có mổ bụng autopsy Nghiên cứu Blom(2) 1000 bn mổ thực quản, tỉ lệ VTCSM khoảng 0,4% (4 bn) bn có tăng amylase máu bên cạnh dấu viêm phúc mạc Điều nhấn mạnh khả khơng chẩn đốn VTC sau phẫu thuật bụng phẫu thuật cắt dày phẫu thuật đường mật Chẩn đoán VTC chủ yếu phụ thuộc vào biểu lâm sàng gợi ý xét nghiệm Lâm sàng thường đa dạng không đặc hiệu bn sau mổ đau triệu chứng liên quan đến phẫu thuật Tăng lipase máu ≥3 lần giới hạn bình thường xảy vòng 48 xét nghiệm đáng tin cậy nhất(6) Tuy nhiên, nồng độ bình thường men tụy khơng thể loại trừ hồn tồn VTC(6) Giá trị tiên lượng dương tính để chẩn đoán VTC amylase máu cao 15- 169 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ Số * 2014 72% lipase máu cao 90%(2) Theo McCutcheon(5) định lượng lipase dịch phúc mạc dẫn xác amylase máu lipase máu CT bụng đặc biệt hữu ích để xác định chẩn đốn loại trừ nguyên nhân khác dò miệng nối, áp xe chảy máu ổ bụng(6) Tuy nhiên, hình ảnh giải phẫu thay đổi sau mổ thường làm cho CT khó chẩn đốn xác Thiểu niệu, tăng nitơ máu, giảm Clo máu nhiễm toan máu thường rõ tiến triển bệnh Chỉ ½ số ca VTCSM báo cáo y văn có xét nghiệm amylase máu Giá trị amylase máu thay đổi, dao động từ 64-2000 U/L(1,2,3,6,7) Vì vậy, khơng nên bỏ qua chẩn đốn dù kết amylase máu bình thường Vì amylase máu thường trở bình thường vòng 48 sau khởi phát viêm tụy(4) Biểu lâm sàng VTCSM thường xuất vòng vài ngày đầu sau mổ Trong số báo cáo y văn, đa số biến chứng xuất vào ngày thứ (33.3%), chủ yếu xảy tuần sau mổ, cá biệt có ca xuất ngày 30 Khơng có khác giới tính tất bn >40 tuổi (trung bình 65 tuổi, 4683)(1,2,3,6,7) Trong báo cáo chúng tôi, VTCSM cắt dày bán phần bn 58 tuổi Một ca xảy ngày ca có lẽ vào ngày thứ sau mổ (ca có biểu lâm sàng gợi ý, khơng có xét nghiệm có lẽ không nghĩ đến) Trong báo cáo này, ca xét nghiệm với amylase máu 2909 U/L amylase dịch dẫn lưu gan 2424 U/L Các biểu thiểu niệu, tăng BUN, giảm Clo, nhiễm toan máu xảy rõ tiến triển ca với biểu sốc khơng giải thích lý dù bồi hoàn đủ dịch Cả hai ca tử vong bệnh cảnh sốc, vô niệu suy đa quan Đau bụng kèm tụt HA từ trung bình đến rõ rệt triệu chứng báo trước chủ yếu biến chứng đa số trường hợp Triệu chứng khởi đầu khác đau bụng đơn thuần, sốc thiểu niệu Buồn nôn, nôn ói, sốt chướng bụng triệu chứng lâm sàng bật Đặc trưng đau dội, khơng giảm, nằm thượng vị bụng vùng bụng Tụt HA thường rõ khơng giải thích lý Hemoglobin hematocrit bình thường tăng Sốc đáp ứng chậm với phương pháp điều trị thơng thường Do đó, cần phải nghĩ đến VTCSM bn hậu phẫu bị sốc mà không giải thích Trong ca báo cáo chúng tôi, triệu chứng khởi phát đau bụng kèm chướng bụng ca đau bụng kéo dài ngày điều trị giảm đau, đến ngày có dấu viêm phúc mạc chụp CT ghi nhận tụ dịch ổ bụng bn chuyển mổ cấp cứu với kết viêm tụy hoại tử xuất huyết ca đau bụng kèm tụt HA tiến triển tới sốc nhanh chóng sau mổ khoảng 170 Hơn 85 thuốc báo cáo nguyên nhân gây VTC đa dạng từ đơn trị đến kết hợp(3) Cơ chế khác viêm tụy thuốc đưa Người ta cho tụy nhạy cảm tích lũy chất độc chuyển hóa(3) Hai bn báo cáo chúng tôi, sử dụng đồng thời thuốc gây viêm tụy khơng phải nhóm thuốc thường gặp gây viêm tụy (1bn dùng esomeprazol amlordipine, bn dùng rabeprazol)(3) Tuy nhiên, bn dùng thuốc đặn trước (1 bn dùng ngày bn dùng 12 ngày) Vì vậy, việc dùng thuốc nguyên nhân gây VTCSM bn Một viêm tụy nghi ngờ, việc kiểm soát bao gồm hút dày liên tục, cân dịch điện giải, kháng sinh phổ rộng, thuốc giảm tiết dịch dày, tránh dùng morphine dẫn xuất Cho an thần có triệu chứng nhiễm độc thần kinh Trong trường hợp VTCSM cắt dày Billroth II tắc quai tới phòng tránh nhờ cẩn trọng trình mổ phẫu thuật giải áp Chỉ định octreotide phòng bệnh giai đoạn hậu phẫu đề xuất nhằm cố gắng tránh phát triển VTCSM(6) Vai trò phòng bệnh Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ Số * 2014 cách nong nhú bé, đặt stent, cắt vòng nghiên cứu KẾT LUẬN VTCSM biến chứng gặp sau phẫu thuật cắt dày thời Tuy nhiên, biến chứng nặng khả gây tử vong cao thời gian hậu phẫu Nhận điều trị nhanh chóng chìa khóa việc giảm tỉ lệ tử vong từ biến chứng Nghiên cứu Y học Chirag D et al (2005) Drug-Induced Pancreatitis J Clin Gastroenterol, Vol 39, No 8, pp.709–716 Deward OF, Thomas EL, James CC and Archie HB (1957) Fatal Postoperative Pancreatitis Annals of Surgery, Vol 146, No 2, pp.263-273 McCutcheon AD, Race D (1962) Experimental Pancreatitis: A Possible Etiology of Postoperative Pancreatitis Annals of Surgery, Vol 155, No 4, Pp.523-531 Kuo IM, Wang F, Liu KH, Jan YY (2009) Post-Gastrectomy Acute Pancreatitis In A Patient With Gastric Carcinoma And Pancreas Divisum World J Gastroenterol, Vol 15, No 36, pp.45964600 Schein M Saadia R, Decker GAG (1988) Postoperative pancreatitis - of anastomotic leaks? SAMJ, Vol 73, pp.550-551 TÀI LIỆU THAM KHẢO Archibald EC et al (1956) Post-Operative Pancreatitis Postgrad Med J, Vol 32, pp.248-258 Blom RL, van Heijl M, Busch OR, van Berge Henegouwen MI (2009) Acute Pancreatitis in the Postoperative Course after Esophagectomy: A Major Complication Described in Patients Case Rep Gastroenterol, Vol 3, pp.382-388 Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức Ngày nhận báo: 05/02/2014 Ngày phản biện đánh giá báo: 24/04/2014 Ngày báo đăng: 30/06/2014 171 ... 48 sau khởi phát viêm t y( 4) Biểu lâm sàng VTCSM thường xuất vòng vài ng y đầu sau mổ Trong số báo cáo y văn, đa số biến chứng xuất vào ng y thứ (33.3%), chủ y u x y tuần sau mổ, cá biệt có ca. .. lực hệ thống ống t y chấp nhận rộng rãi y u tố sinh bệnh quan trọng g y viêm t y Sự tăng áp lực nhiều nguyên nhân khác Ống t y bị tắc tuyến t y sỏi t y, dị sản biểu mô dịch t y đậm đặc Theo Berens(4)... khác viêm t y thuốc đưa Người ta cho t y nh y cảm tích l y chất độc chuyển hóa(3) Hai bn báo cáo chúng tơi, sử dụng đồng thời thuốc g y viêm t y khơng phải nhóm thuốc thường gặp g y viêm t y (1bn