Đang tải... (xem toàn văn)
Nhồi máu não lớn trên lều (NMNLTL) kèm tiến triển nặng do thần kinh là nguyên nhân tử vong hàng đầu trong tuần lễ đầu tiên của đột quị thiếu máu. Xác định sớm các yếu tố chọn lọc những bệnh nhân (BN) này giúp chỉ định mở sọ giải áp kịp thời nhằm giảm tỉ lệ tử vong và cải thiện chất lượng sống. nghiên cứu tiền cứu cắt ngang mô tả và phân tích những bệnh nhân NMNLTL nhập viện trong vòng 48 giờ sau khởi phát. Các đặc điểm về dân số học, lâm sàng, cận lâm sàng và hình CT được phân tích theo hai nhóm sống và tử vong do thần kinh.
Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập * Phụ Số * 2005 Nghiên cứu Y học NGHIÊN CỨU CÁC YẾU TỐ DỰ ĐOÁN PHÙ NÃO TỬ VONG Ở BỆNH NHÂN NHỒI MÁU NÃO LỚN TRÊN LỀU Trần Ngọc Tài*, Vũ Anh Nhò** TÓM TẮT Đặt vấn đề: Nhồi máu não lớn lều (NMNLTL) kèm tiến triển nặng thần kinh nguyên nhân tử vong hàng đầu tuần lễ đột q thiếu máu Xác đònh sớm yếu tố chọn lọc bệnh nhân (BN) giúp đònh mở sọ giải áp kòp thời nhằm giảm tỉ lệ tử vong cải thiện chất lượng sống Đối tượng phương pháp nghiên cứu: nghiên cứu tiền cứu cắt ngang mô tả phân tích bệnh nhân NMNLTL nhập viện vòng 48 sau khởi phát Các đặc điểm dân số học, lâm sàng, cận lâm sàng hình CT phân tích theo hai nhóm sống tử vong thần kinh Kết quả: Trong 57 bệnh nhân NMNLTL, 22 ca tử vong thần kinh 35 ca sống Phân tích hồi qui logistic xác đònh yếu tố dự đoán độc lập tình trạng phù não tử vong sau: Rối loạn ý thức lúc nhập viện (p < 0,001; OR = 13,56 với CI 95%: 3,50 – 52,63); Dấu chèn ép não thất (ENT) (p = 0,01; OR = 15,5 với CI 95%: 2,9 – 84,1); Vaø ASPECTS = (p = 0,039; OR = với CI 95%: 1,1 – 23,4) ASPECTS = kết hợp với giảm đậm độ thùy trán và/hoặc thùy chẩm (giảm đậm độ toàn bán cầu) có ý nghóa dự đoán với độ đặc hiệu 100% độ nhạy 27,7% Kết luận: Những BN rối loạn ý thức (ngủ gà, lơ mơ), ENT ASPECTS = CT có khả tiến triển đến phù não tử vong Giảm đậm độ toàn bán cầu liên quan với tử vong thần kinh với độ đặc hiệu cao độ nhạy thấp SUMMARY STUDY OF PREDICTORS OF FATAL BRAIN EDEMA IN LARGE HEMISPHERIC INFARCTION Tran Ngoc Tai, Vu Anh Nhi * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol * Supplement of No * 2005: 97 – 103 Background and purpose: lagre hemispheric infarction (LHI) with neurological deterioration is the first death-causing ischemic stroke in the first week Determining early factors selecting the patients helps indicate decompressive hemicraniectomy that decreases the mortality and improves life-quality Methods: This is the describing and analyzing prospective trial in LHI patients admitted within 48 hours of symptom onset We analysed demographic, clinical, laboratory, and CT parameters following two survival and neurological death groups Results: In fifty-seven LHI patients, tweenty two were died of brain swelling and thirty-five were survival Logistic regression analysis identified the following independent predictors of fatal brain edema: conscious disorder at the onset (p < 0,001; OR = 13,56 với CI 95%: 3,50 – 52,63); ventricular compression (p = 0,01; OR = 15,5 với CI 95%: 2,9 – 84,1); and ASPECTS = (p = 0,039; OR = với CI 95%: 1,1 – 23,4) ASPECTS = associated with frontal and/or occipital hypodensity (panhemispheric hypodensity) had a predicting significance with specificity 100% and sensitivity 27,7% * Khoa Thần Kinh, BV Chợ Rẫy ** Bộ Môn Thần Kinh ĐHYD TpHCM 97 Conclusions: Patients with conscious disorders (drowsiness, stupor), ventricular compression and ASPECTS = on CT are capable to leading to fatal brain swelling The presence of panhemispheric hypodensity is related to neurogical death with high specticity but low sensitivity ĐẶT VẤN ĐỀ Nhồi máu não lớn lều (NMNLTL) chiếm khoảng 5-10% đột q thiếu máu(25) nguyên nhân gây tử vong hàng đầu tuần lễ bệnh Mặc dù điều trò nội khoa tích cực tử vong BN cao Trong vài ngày đầu, tử vong chủ yếu xác đònh độ rộng vò trí phù não choán chỗ Tình trạng phù não sau thiếu máu đưa đến tăng ALNS, di lệch mô não thoát vò não(15,25) Khi bệnh tiến triển nặng phù não choán chỗ mở sọ giải áp gây hạ thân nhiệt điều trò cải thiện tỉ lệ tử vong đưa đến phục hồi chức tốt Nhiều nghiên cứu không ngẫu nhiên cho thấy phẫu thuật trễ giảm tử vong; phẫu thuật sớm cải thiện tử vong lẫn chất lượng sống Do đó, điều quan trọng hàng đầu chọn BN thích hợp cho điều trò can thiệp này, tức chọn BN tiến triển nặng thần kinh tử vong điều trò bảo tồn phải chọn giai đoạn sớm chưa tụt não Trên giới, nhiều năm có nhiều nghiên cứu tập trung vào việc xác đònh sớm lâm sàng(17,18) sinh hóa(13), CT(19,23), SPECT(5), MRI(21), PET(12), Đây mục tiêu nghiên cứu ĐỐI TƯNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU: Đây nghiên cứu tiền cứu cắt ngang mô tả phân tích thống kê BN nhồi máu não nhập vào khoa Thần kinh Bệnh viện Chợ Rẫy từ 01-03-2003 đến 15-01-2004 thỏa mãn tiêu chuẩn chọn bệnh loại trừ Tiêu chuẩn chọn: 1) Khởi bệnh đột ngột với triệu chứng thiếu sót thần kinh NMNL thuộc vùng chi phối ĐMNG; 2) Hình CLĐT đầu lúc nhập viện và/hoặc vòng ngày chứng tỏ có nhồi máu liên quan tối thiểu nhánh trước sau vùng ĐMNG; 3) Nhập viện vòng 48 sau khởi phát Tiêu chuẩn loại trừ: 1) Các triệu chứng cải thiện nhanh vòng 24 sau khởi phát; 2) BN hôn mê, 98 GCS < BN thường có thoát vò thật sự(11,17); 3) Có bệnh thần kinh nội khoa nặng kèm lúc nhập viện như: Chấn thương đầu, nhồi máu não hố sau, xuất huyết nhện, viêm phổi suy hô hấp, nhồi máu tim, xuất huyết tiêu hóa nặng; 4) Xuất huyết não chuyển dạng xuất huyết não > 30% vùng nhồi máu gây hiệu ứng choán chỗ phù; 5)BN mở sọ giải áp thời gian điều trò; 6) Tử vong không thần kinh: viêm phổi, nhồi máu tim, rối loạn nhòp tim Đánh giá mức độ ý thức theo NIHSS (National Institute of Health Stroke Scale): BN tỉnh táo, đáp ứng tốt (điểm 0); BN ngủ gà (điểm 1) họ dễ thức tỉnh lời nói có cử động có mục đích chi lành; BN lơ mơ (điểm 2) họ thức tỉnh với lời nói to kích thích đau; BN hôn mê (điểm 3) họ không mở mắt với kích thích đau mà cử động chi phản xạ gập duỗi Tất hình CT vùng đầu chụp lúc nhập viện, CT lần hai chụp vòng ngày sau khởi phát Đọc CT ghi nhận: Khoảng thời gian từ lúc khởi bệnh đến lúc chụp (giờ); Dấu tăng đậm độ ĐMNG: tăng đậm độ tự phát ĐMNG mô não kế cận động mạch nội sọ khác (đặc biệt ĐMNG đối bên) không vôi hóa Loại trừ có bên; Giảm đậm độ >50% vùng ĐMNG với giảm vùng thuộc chi phối ĐMNG sau: thùy đính, thùy trán, thùy thái dương, hạch thùy đảo;(16) Tổn thương vùng mạch máu khác: giảm đậm độ thùy trán thùy chẩm tương ứng với vùng cấp máu ĐM não trước ĐM não sau(27) Dấu ENT: có ép vào não thất bên tạo cân đối so với bên kia; Dấu đẩy lệch đường giữa: vách suốt bò đẩy lệch qua đường giữa; Đánh giá tổn thương hình CT theo thang điểm ASPECTS (Alberta Stroke Program Early CT Score)(22): ASPECTS xác đònh từ lát cắt trục chuẩn hình CT Lát thứ ngang mức đồi thò nhân bèo, lát thứ hai ngang qua phần cao hạch (không thấy nhân bèo) Dựa vào lát cắt chia vùng chi phối Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập * Phụ Số * 2005 ĐMNG thành 10 vùng, vùng tương ứng với điểm (hình) Mỗi vùng xem bất thường giảm đậm độ bất thường xóa mờ ranh giới chất xám chất trắng so với vùng khác so với bên đối diện Số điểm ASPECTS tỉ lệ nghòch với số vùng bất thường, hình CLĐT bình thường ASPECTS = 10, giảm đậm độ toàn vùng chi phối ĐMNG APECTS = Hình: Cách tính thang điểm ASPECTS(22) A=Tuần hoàn trước; P=Tuần hoàn sau; C=Nhân đuôi; L=Nhân bèo; IC=Bao trong; I=Ru băng thùy đảo; MCA=Động mạch não giữa; M1=Vỏ não thuộc ĐMNG phía trước; M2=Vỏ não thuộc ĐMNG bên đến ru băng thùy đảo; M3=Vỏ não thuộc ĐMNG phía sau; M4, M5, M6 vỏ não vùng ĐMNG trước, bên, sau vùng M1, M2, M3,trên đỉnh hạch Các cấu trúc vỏ đánh điểm (C, L, IC) Vỏ não ĐMNG điểm (vỏ não thùy đảo, M1, M2, M3, M4, M5, M6) Bệnh nhân xem có tiến triển nặng thần kinh diễn tiến nặng dần thêm ≥ điểm hôn mê (điểm 3), đồng tử kích thước không phản xạ ánh sáng không Đồng thời không xuất dấu thần kinh đònh vò thêm đột q tái phát; loại trừ hôn mê co giật, thuốc an thần, thuốc ngủ, hôn mê chuyển hóa biến chứng nội khoa nặng viêm phổi gây suy hô hấp, máu nặng, tụt HA không thần kinh Bệnh nhân xem tử vong thần kinh có thoát vò não với chứng chèn ép thân não ghi nhận trình theo dõi như: dãn lớn đồng tử bên hai bên, hôn mê sâu, hết phản xạ khác thân não trước tử vong Xử lí phân tích số liệu Bằng phần mềm thống kê SPSS 11.0 for Window Khởi dầu phân tích đơn biến: biến đònh tính so sánh phép kiểm Chi bình phương, kiểm đònh xác Fisher; Biến đònh lượng so sánh kiểm đònh t-student độc lập Biến phụ thuộc tử vong thần kinh Tất test hai chiều Các biến có liên quan với tử vong thần kinh phân tích đơn biến với mức ý nghóa p 50 tuổi có tỉ lệ tử vong tàn phế nặng cao nhiều so với BN < 50 tuổi (80% so với 32%, p < 0,0001); Và nhà phẫu thuật thần kinh thích mổ BN có tổn thương bán cầu không ưu hơn.7 Nghiên cứu Krieger(18) ghi nhận nôn ói yếu tố dự đoán độc lập phù não gây tử vong phân tích đa biến Nhưng nghiên cứu Kasner(17) không tìm thấy mối liên quan Điều gợi ý nôn ói dấu hiệu lâm sàng bò nhiễu, thân ý nghóa dự đoán phù não tử vong, mẫu nghiên cứu không đủ sức mạnh thống kê Khi đánh giá khiếm khuyết thần kinh đột q, nghiên cứu nước thường sử dụng thang điểm NIHSS, SSS nhiều nghiên cứu cho thấy có ý nghóa dự đoán phù não tử vong(17,19) Tuy nhiên, thang điểm chưa phổ biến Việt Nam việc vận dụng chúng gặp nhiều khó khăn Do đó, sử dụng số đặc điểm bảng NIHSS để đánh giá như: mức độ ý thức, xoay mắt đầu, khiếm khuyết vận động Cơ chế gây suy giảm mức độ ý thức nghó chèn ép vào hệ thống lưới hoạt hóa phần thấp đồi thò bán cầu bò phù(23,24) Rối loạn ý thức (ngủ gà/ lơ mơ) có ý nghóa thống kê cho dự đoán phù não gây tử vong theo mẩu nghiên cứu 100 Nhưng có hôn mê yếu tố dự đoán độc lập cho tử vong thần kinh nghiên cứu Heinsius(11) Còn nghiên cứu Kasner(17) Berroutchot(5) không ghi nhận ý nghóa dự đoán độc lập rối loạn ý thức, có lẽ nghiên cứu khảo sát BN nhập viện sớm cỡ mẩu chưa đủ sức mạnh thống kê Bảng 1: Kết phân tích đơn biến Đặc điểm Tử vong n = 22 Sống N = 35 p OR Dân số học: Tuổi 62 15 58 18 0,045 Giới nữ (%) 36,4 20 0,17 Bán cầu ưu (%) 63,9 54,3 0,49 Tiền căn: Tăng huyết áp (%) 45,5 31,4 0,29 Bệnh tim (%) 11,4 9,1 Đái tháo đường 4,5 5,7 Hút thuốc 40,9 51,4 0,44 Đột q 4,5 17,1 0,23 Lâm sàng: Sốt >37,5oC (%) 22,7 11,4 0,29 HATThu TB (mmHg) 128 ± 21 138 ± 31 0,13 HATTr TB (mmHg) 83 16 78 11 0,12 Đau đầu (%) 18,2 34,3 0,24 Nôn ói (%) 31,8 14,3 0,11 Xoay mắt đầu (%) 86,4 48,6 0,005 6,7 Liệt ½ người ht (%) 86,4 51,4 0,01 6,0 Ngủ gà/lơ mơ (%) 63,6 11,4 50% ĐMNG 90,9 85,7 0,70 Giảm đđ trán - chẩm 36,4 5,7 0,009 9,4 Chèn ép não thất 90,9 38,6