Đang tải... (xem toàn văn)
Nội dung nghiên cứu giới thiệu phương pháp cắt cực trên thận đôi mất chức nặng bằng dao siêu âm harmonic scalpel. Nghiên cứu thực hiện từ tháng 3/2011 đến tháng 3/2013 và trên 26 bệnh nhi. Mời các bạn cùng tham khảo.
Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 KẾT QUẢ CẮT CỰC TRÊN THẬN ĐƠI BẰNG DAO SIÊU ÂM HARMONIC SCALPEL Phạm Ngọc Thạch*, Lê Tấn Sơn* TĨM TẮT Mục tiêu: Chúng tơi giới thiệu phương pháp cắt cực trên thận đôi mất chức nặng bằng dao siêu âm Harmonic Scalpel. Phương pháp nghiên cứu: Tiền cứu từ tháng 3/2011 đến tháng 3/2013 chúng tơi có 26 bệnh nhi gồm 6 nam và 20 nữ đã được cắt cực trên thận đơi mất chức nặng bằng dao siêu âm Harmonic scalpel. Kỹ thuật: Xác định niệu quản cực trên và cực dưới, cắt niệu quản cực trên, xẻ niệu quản cực trên vào thẳng bể và chủ mơ thận cực trên bằng dao Harmonic scalpel, xác định ranh giới và cắt chủ mơ cực trên, lột phần niệu mạc còn sót lại của cực trên. Kết quả: Khơng có trường hợp nào phải truyền máu, khơng có biến chứng trong mổ và sau mổ. Thời gian mổ trung bình 97 phút. Thời gian nằm viện trung bình từ 2 ‐ 4 ngày. Kết luận: Sử dụng dao cắt đốt siêu âm Harmonic Scalpel giúp việc cắt cực trên trở nên dễ dàng thuận lợi, an tồn hơn và giúp bảo tồn tối đa tránh tổn thương cực dưới. Từ khóa: Dao siêu âm Harmonic scalpel, cắt cực trên thận đơi. ABSTRACT UPPER POLE HEMINEPHRECTOMY FOR DUPLEX KIDNEY USING HARMONIC SCALPEL Pham Ngoc Thach, Le Tan Son * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 17 ‐ Supplement of No 3 ‐ 2013: 113 ‐ 115 Objectives: We present a technique using Harmonic Scalpel of upper pole heminephrectomy in cases of duplex kidney. Methods: 26 childrens have been treated using Harmonic Scalpel of upper pole heminephrectomy for non functionning upper moieties of duplicated kidney. Results: There was no complications. Hospitalization from 2 ‐ 4 days. Conclusions: This technique enables reliable and safe excision of upper pole renal tissue with maximal preservation of lower pole kidney. Shorter operative times, and improved outcomes. Key words: Harmonic scalpel, heminephrectomy. ĐẶT VẤN ĐỀ cực dưới. Giải pháp cắt cực trên trong thận niệu quản đơi có cực trên mất chức năng là duy nhất, dị tật này thường kèm theo niệu quản cắm lạc chỗ hay có nang niệu quản. Mục đích của kỹ thuật cắt cực trên là loại bỏ hồn tồn phần chủ mơ cực trên mất chức năng, bảo tồn tối đa chủ mơ cực dưới, khơng phạm vào bó mạch cực dưới cũng như ảnh hưởng các mạch máu nuôi niệu quản Kỹ thuật thường được áp dụng là tiếp cận rốn thận phẫu tích cuống mạch máu cực trên trước rồi mới tiến hành cắt cực trên. Kỹ thuật này thuận lợi là khi kẹp cuống mạch máu cực trên cho phép ta thấy rõ ranh giới của chủ mô hai cực thận hỗ trợ việc cắt cực trên nhưng không phạm chủ mô cực dưới(1,2). Tuy nhiên trong thực tế lâm sàng, nhiều trường hợp khó khăn khi tiếp cận cuống mạch thận, giải phẫu * Bệnh viện Nhi Đồng 2 Tác giả liên lạc: PGS TS Bs Lê Tấn Sơn 114 ĐT: 0902.964.446 Email: letanson@yahoo.com Chun Đề Ngoại Nhi Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 này thực sự khơng lúc nào cũng rõ ràng nhất là khi có tình trạng viêm nhiễm khi cực trên đang bị nhiễm khuẩn, khi bóc tách bắt đầu chảy máu, cuống mạch phân đơi khơng phân biệt được mốc giải phẫu gây khó khăn cho phẫu thuật viên, do đó nguy cơ làm tổn thương cực dưới là rất dễ xảy ra(3). Chúng tôi giởi thiệu kỹ thuật cắt cực trên ngược dòng bằng dao siêu âm Harmonic scalpel. Với kỹ thuật này chúng tơi khơng quan tâm đến bó mạch cực trên, chỉ cắt phần chủ mơ và niệu quản cực trên(3). Mục tiêu nghiên cứu Chúng tôi giới thiệu phương pháp cắt cực trên thận đôi mất chức nặng bằng dao siêu âm Harmonic Scalpel. ĐỐI TƯỢNG ‐ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Tiền cứu từ tháng 3/2011 đến tháng 3/2013 chúng tơi có 26 bệnh nhi gồm 6 nam và 20 nữ đã được cắt cực trên thận đơi mất chức nặng bằng dao siêu âm Harmonic scalpel tại bệnh viện Nhi Đồng 2. Chỉ định phẫu thuật dựa vào UIV, siêu âm và xạ hình thận DMSA, quyết định bảo tồn hay cắt thận là dựa vào chức năng còn lại của cực trên ở xạ hình DMSA. Kỹ thuật mổ: Bệnh nhân nằm nghiên 60 độ về phía đối diện thận cần được can thiệp, chân nằm dưới co và chân trên thẳng. Rạch da từ đầu sườn 12 hướng về rốn (nếu là nữ có thể đi đường ngang). Cắt cơ chéo lớn, chéo bé, tách cơ ngang và cắt cơ Gerota. Bóc tách thận khỏi mơ mỡ xung quanh và đưa thận ra ngồi. Xác định niệu quản cực dưới và cơ lập. Xác định niệu quản cực trên, cắt niệu quản cực trên và luồn đầu trên sau bó mạch thận và kéo ra ngoài lên trên. Xẻ niệu quản cực trên thẳng vào chủ mơ thận bằng dao siêu âm Harmonic Scalpel, dùng ngón tay trỏ luồn vào bể thận cực trên để hướng dẫn giúp tránh tổn thương cực dưới. Với dao siêu âm chúng tôi không cần khâu tăng cường chủ mơ thận, khơng quan tâm đến bó mạch cực trên, sau khi cắt chủ mơ cực trên, chúng tơi tiến hành lột phần niệu mạc còn sót lại. Tiến hành cắt Chun Đề Ngoại Nhi Nghiên cứu Y học đoạn xa niệu quản cực trên, nếu khơng trào ngược có thể để mở. KẾT QUẢ Thời gian mổ trung bình 97 phút (min: 64 phút; max: 109 phút). Thời gian nằm viện trung bình từ 2‐ 4 ngày. Khơng có trường hợp nào phải truyền máu. Có 4 bệnh nhi sốt sau mổ, đáp ứng với kháng sinh. Tái khám 1 tháng, 3 tháng sau mổ siêu âm khơng tụ dịch cực trên, cực dưới khơng teo. BÀN LUẬN Giải pháp cắt cực trên trong thận niệu quản đơi có cực trên mất chức năng là duy nhất, dị tật này thường kèm theo niệu quản cắm lạc chỗ hay có nang niệu quản. Mục đích của kỹ thuật cắt cực trên là loại bỏ hồn tồn phần chủ mơ cực trên mất chức năng, bảo tồn tối đa chủ mơ cực dưới, khơng phạm vào bó mạch cực dưới cũng như ảnh hưởng các mạch máu ni niệu quản cực dưới (3). Hầu như mọi kỹ thuật hiện nay để cắt cực trên đều tiếp cận rốn thận trước tiên, phẫu tích và cột cắt bó mạch máu cực trên. Tuy nhiên trong thực tế lâm sàng, nhiều trường hợp khó khăn khi tiếp cận cuống mạch thận, giải phẫu này thực sự khơng lúc nào cũng rõ ràng nhất là khi có tình trạng viêm nhiễm khi cực trên đang bị nhiễm trùng, khi bóc tách bắt đầu chảy máu, cuống mạch phân đơi khơng phân biệt được mốc giải phẫu gây khó khăn cho phẫu thuật viên, do đó nguy cơ làm tổn thương cực dưới là rất dễ xảy ra. Một nguy cơ đáng sợ nhất đó là phẫu tích bó mạch cực trên và làm tổn thương bó mạch cực dưới và dẫn đến teo cực dưới. Theo Culp, Belman tỉ lệ teo cực dưới là 5% (1,2), bên cạnh đó các biến chứng khác có thể xảy ra khi tiếp cận rốn thận ngay từ đầu là làm thủng bể thận cực dưới, thủng niệu quản cực dưới và tổn thương mạch máu niệu quản. Kỹ thuật của chúng tôi là tiếp cận niệu quản cực trên ngay từ đầu, niệu quản cực trên dễ nhận dạng do luôn dãn to ứ nước. Đi lần theo niệu quản cực trên vào bể thận cực trên và tiến 115 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 hành cắt chủ mơ cực trên, ngón trỏ hỗ trợ giúp phân biệt ranh giới giữa hai cực. Dùng dao siêu âm tiến hành cắt chủ mô thận, dao hoạt động theo cơ chế xung động ở đầu dao với tần số 55.500 lần/giây với biên độ 50 ‐ 100 micron. Dưới xung động này các kết cấu protein hydrogen trong mô bị phá hủy và protein được giải phóng. Các protein được giải phóng này sẽ kết dính lại với nhau ở các mạch máu làm cầm máu. Sự di chuyển protein này khơng phải do nhiệt do đó hồn tồn khơng làm tổn thương mơ bên cạnh. Với dao siêu âm Harmonic Scalpel, việc chảy máu mơ thận khi cắt khơng xảy ra, phẫu trường sạch sẽ, rõ ràng giúp phẫu thuật diễn ra dễ dàng và nhanh chóng (4). Chúng tơi có 4 bệnh nhân sau mổ sốt, đây là những bệnh nhân ứ mủ cực trên, khi tiếp cận rất viêm nhiễm và sơ dính. Theo chúng tơi, yếu điểm duy nhất của phương pháp này là phải xẻ bung niệu quản và bể thận để tiếp cận chủ mơ thận. Những trường hợp ứ mủ dễ dàng phát tán 116 vi khuẩn ra ngồi. Chúng tơi ln cấy kháng sinh đồ, những trường hợp sốt sau mổ đổi theo kháng sinh đồ đều đáp ứng tốt. KẾT LUẬN Sử dụng dao cắt đốt siêu âm Harmonic Scalpel giúp việc cắt cực trên trở nên dễ dàng thuận lợi, an toàn hơn và giúp bảo tồn tối đa tránh tổn thương cực dưới. TÀI LIỆU THAM KHẢO Belman AB, Filmer RB (1974). Surgical management of duplication of collecting system. J urol 112: pp 316. Culp OS, (1960). Heminephroureterectomy: Comparision of one stage or two stage operations. J urol 83: pp 369. Lê Tấn Sơn, Lê Thanh Hùng (2004). Cắt cực trên trong thận và niệu quản đơi: một kỹ thuật đơn giản. Tạp chí Y Học TPHCM. Phụ bản số 1, tập 8: tr 217‐219. Ngày nhận bài 08/07/2013. Ngày phản biện nhận xét bài báo 22/07/2013. Ngày bài báo được đăng: 15–09‐2013 Chuyên Đề Ngoại Nhi ... quản cực trên, cắt niệu quản cực trên và luồn đầu trên sau bó mạch thận và kéo ra ngoài lên trên. Xẻ niệu quản cực trên thẳng vào chủ mơ thận bằng dao siêu âm Harmonic Scalpel, dùng ... tâm đến bó mạch cực trên, chỉ cắt phần chủ mơ và niệu quản cực trên( 3). Mục tiêu nghiên cứu Chúng tơi giới thiệu phương pháp cắt cực trên thận đôi mất chức nặng bằng dao siêu âm Harmonic Scalpel. ... được cắt cực trên thận đơi mất chức nặng bằng dao siêu âm Harmonic scalpel tại bệnh viện Nhi Đồng 2. Chỉ định phẫu thuật dựa vào UIV, siêu âm và xạ hình thận DMSA, quyết định bảo tồn hay cắt