Đang tải... (xem toàn văn)
Nang gan là một bệnh lành tính, có nhiều cách thức điều trị, cắt chỏm nang gan cho kết quả tốt. Phẫu thuật nội soi thích hợp để điều trị bệnh lý này. Nội dung bài viết là đánh giá hiệu quả và những ưu điểm của phẫu thuật nội soi cắt chỏm nang gan.
Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập * Phụ Số * 2003 Nghiên cứu Y học PHẪU THUẬT NỘI SOI CẮT CHỎM NANG GAN Nguyễn Hoàng Bắc*, Vũ Trí Thanh* TÓM TẮT Đặt vấn đề Nang gan bệnh lành tính, có nhiều cách thức điều trò, cắt chỏm nang gan cho kết tốt Phẫu thuật nội soi thích hợp để điều trò bệnh lý MỤC TIÊU đánh giá hiệu ưu điểm phẫu thuật nội soi cắt chỏm nang gan PHƯƠNG PHÁP Hồi cứu tất trường hợp nang gan phẫu thuật nội soi bệnh viện Đại học Y Dược từ 1-1-1999 đến 31-12-2002 Tỷ lệ nữ/nam 27/6 Tuổi trung bình 60.5 (43 đến 77 tuổi) Kết Chúng thực 34 lần mổ, cắt chỏm nang gan nội soi 31 (91.1%), bơm Ethanol vào nang trường hợp (5.8%), chuyển mổ hở Nang gan thuỳ phải 22 trường hợp (64.7%), thùy trái trường hợp (23.5%), thùy trường hợp (11.7%) Nang gan đơn độc 28 trường hợp (82.3%), trường hợp có từ 2-4 nang (11.7%), trường hợp có nhiều nang có kích thước lớn nhỏ khác Kết tốt 23 trường hợp (67.6%), trung bình trường hợp (26.4%) Có trường hợp tái phát Kết luận Phẫu thuật cắt chỏm nang gan nội soi phương pháp có nhiều ưu điểm: hiệu quả, an toàn, dễ thực hiện, tính thẩm mỹ cao, thời gian nằm viện ngắn nên áp dụng phương pháp cách rộng rãi đặc biệt nang gan đơn độc, nằm nông bề mặt SUMMARY LAPAROSCOPIC HEPATIC CYST DEROOFING Nguyen Hoang Bac, Vu Tri Thanh * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol * Supplement of No * 2003: 29 - 34 BACKGROUND Hepatic cyst is a benign lesion, which has many different treating modalities Deroofing of hepatic cyst has favorable outcome Laparoscopic approach is OBJECTIVES The aim of this study is to evaluate efficacy and benefits of laparoscopic hepatic cyst deroofing METHODS From January 1999 to December 2002, 34 laparoscopic deroofing of hepatic cysts at University Medical Center were reviewed in our retrospective study There were 27 women and men with a mean age of 60,5 (ranging from 43-77) RESULTS Among 34 procedures, there were 31 laparoscopic deroofing (91,1%), ethanol injection (5,8%), and conversion to open surgery Hepatic cysts were found located in the right lobe in 22 patients (64,7%), the left lobe in patients (23,5%), and in both lobes in patients (11,7%) 28 patients had a solitary cyst (82,3%) patients had to cysts (11,7%) patients had multiple hepatic cyst with different size Optimal result was obtained in 23 patients (67,6%), acceptable result in patients (26,4%) Recurrence occurred in patients CONCLUSION Laparoscopic deroofing of hepatic cyst is a simple, safe and efficient procedure with cosmetic benefit and a shorter hospital stay Therefore, a broad indication to laparoscopic deroofing is recomended especially for superficial solitary hepatic cysts * Bs.Ths giảng viên môn ngoại trường ĐHYD TP.HCM ** Bs.Nội trú môn ngoại trường ĐHYD TP.HCM Chuyên đề Ngoại khoa 29 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập * Phụ Số * 2003 Thời gian nghiên cứu: ĐẶT VẤN ĐỀ Nang gan tổn thương gan lành tính, gặp, thường không thông với đường mật, hay gặp lứa tuổi 40-70, nữ nhiều nam Tavignot lần đầu mô tả nang gan vào năm 1840 Bristowe mô tả gan đa nang kèm thận đa nang vào năm 1856 Năm 1918, Von Meyenburg cho trình phôi thai hình thành đường mật, xoang không bò thoái triển không thông nối với đường mật dẫn đến hình thành nang gan 17 Tại Việt Nam, năm 1968, Phạm Nhựt Hướng báo cáo nhân trường hợp gan đa nang phẫu thuật bệnh viện Bình dân Năm 1980, Nguyễn Dương Quang15 báo cáo tổng kết nang gan điều trò bệnh viện Việt Đức Năm 1996, Nguyễn Thành Lê16 báo cáo tổng kết 10 năm phẫu thuật nang gan bệnh viện Chợ Rẫy Trước đây, có nhiều phương pháp điều trò nang gan chọc hút nang gan có hay không kèm với chích chất tạo xơ vào nang gan, cắt bỏ toàn nang gan, cắt gan lấy nang, dẫn lưu nang gan vào ruột non kiểu Roux-en-Y Nếu chọc hút nang gan đơn thuần, tỷ lệ tái phát 100% Chọc hút kèm với chích chất tạo xơ, tỷ lệ tái phát cao Năm 1968, Lin13 đưa phương pháp cắt chỏm nang Từ đó, phẫu thuật trở thành phẫu thuật kinh điển áp dụng rộng rãi điều trò nang gan Năm 1989, Mazza14 cắt chỏm nang gan qua nội soi ổ bụng Tại nước ta, có vài bệnh viện thực cắt chỏm nang gan qua nội soi, chưa mang tính chất phổ biến Nghiên cứu nhằm đánh giá hiệu ưu điểm phẫu thuật nội soi cắt chỏm nang gan ĐỐI TƯNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Thiết kế nghiên cứu: Tiền cứu hồi cứu thể loại ứng dụng lâm sàng 30 Nghiên cứu Y học Từ 01/01/1999 đến 31/12/2002 Chọn mẫu: Đối tượng nghiên cứu: Tất bệnh nhân chẩn đoán nang gan thời gian nghiên cứu, bệnh viện Đại học Y Dược Tiêu chuẩn chọn bệnh Tất bệnh nhân chẩn đoán nang gan phẫu thuật KỸ THUẬT MỔ Cuộc mổ chuẩn bò mổ nội soi ổ bụng thông thường Bệnh nhân nằm tư ngửa, đầu cao Phẫu thuật viên đứng bên trái bệnh nhân Kính soi đưa qua trocar 10mm đặt rốn, trocar 5mm đặt bên hông, cao thấp phụ thuộc vò trí nang quan sát mổ Trong trường hợp vò trí nang nằm vòm gan trocar thứ đặt thượng vò Những nang gan mặt sau bên, hạ phân thùy VII, VIII hay mặt nang gan viêm dính thường khó khăn Dùng dụng cụ vén gan để lật gan, quan sát hết toàn mặt trên, mặt gan để đánh giá số lượng, vò trí, kích thước nang Những nang gan cắt chỏm qua nội soi nang có vách mỏng, thành nang gần suốt, không nhu mô gan Chọc thủng vách nang lỗ nhỏ, hút dòch nang quan sát màu sắc, thử sinh hóa Đặt ống hút, hút dòch nang, đánh giá lượng dòch nang Có thể bơm Ethanol vào nang để vài phút trước hút để làm xơ vách nang Nếu nang gan có chồi phải sinh thiết tức để loại trừ ung thư gan Tiến hành cắt bỏ toàn chỏm nang gan, đường cắt cách nhu mô gan lành Cầm máu cẩn thận, không cần cố gắng lấy hết phần nang gan nằm sâu nhu mô gan dễ chảy máu khó cầm Sau cắt nang gan cầm máu, nhét mạc nối lớn vào lòng nang, khâu đính mạc nối lớn với rìa nang gan Chỏm nang đem qua trocar 5mm, đo diện tích vách Chuyên đề Ngoại khoa Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập * Phụ Số * 2003 nang cắt Chỉ đặt dẫn lưu dòch nang xuất huyết hay dòch đục KẾT QUẢ Tổng số 33 bệnh nhân, bệnh nhân mổ lần nang gan tái phát vò trí khác Tỷ lệ nữ/nam 27/6 Tuổi trung bình 60.5 (43 đến 77 tuổi) Đa số bệnh nhân nhập viện đau bụng thượng vò hay hạ sườn phải (81.8%) Triệu chứng thăm khám chủ yếu gan to hay sờ thấy khối u bụng to (45%) Tất trường hợp siêu âm chẩn đoán hay nhiều lần trước nhập viện trường hợp chẩn đoán CT Scan Có trường hợp chọc hút dòch nang gan qua siêu âm từ đến lần nang không nhỏ lớn hơn.Trong tất trường hợp Bilirubin máu, TQ, TCK bình thường trường hợp SGOP SGOT tăng nhẹ Chúng thực 34 lần mổ, cắt chỏm nang gan nội soi 31 (91.1%); Chọc hút dòch nang sau bơm Ethanol vào nang trường hợp (5.8%), nang nằm sâu nhu mô gan nang nằm mặt sau sát vòm hoành; Chuyển mổ hở trường hợp bệnh nhân có bệnh tim dính mổ hở cắt tử cung trước Quan sát nang gan lúc mổ nhận thấy phân bố nang gan thuỳ phải 22 trường hợp (64.7%), thùy trái trường hợp (23.5%), thùy trường hợp (11.7%) Nang gan đơn độc 28 trường hợp (82.3%), trường hợp có từ 2-4 nang (11.7%), trường hợp có nhiều nang có kích thước lớn nhỏ khác Kích thước nang gan trung bình 10.7 cm (5-20 cm) Lượng dòch nang trung bình 800 ml (60-2500 ml) Màu sắc dòch nang đa số trường hợp trắng (67.6%).Chúng lấy dòch nang làm xét nghiệm sinh hóa, trường hợp Bilirubin âm tính trường hợp soi cấy tìm sán gan âm tính Vách nang thường mỏng (82.3%) Kết giải phẫu bệnh nang đơn 27 trường hợp (79.4%), có trường hợp vách bọc mô xơ trường hợp nang giả.Thời gian mổ trung bình 57 phút (25-150 phút) Thời gian nằm viện trung bình 3.9 ngày (2- Chuyên đề Ngoại khoa ngày) Tất trường hợp không dùng kháng sinh điều trò Dùng kháng sinh dự phòng 31 trường hợp (91%) Không có biến chứng chảy máu lúc mổ sau mổ, không tổn thương đường mật tổn thương ruột, không biến chứng nhiễm trùng vết mổ Kết tốt 23 trường hợp (67.6%), trung bình trường hợp (26.4%) Có trường hợp tái phát, trường hợp mổ lần đầu nang gan lớn thùy phải, lần sau tái phát thùy trái, lần mổ cắt chỏm nội soi; trường hợp lại nang tái phát kích thước nhỏ triệu chứng gì, theo dõi siêu âm kích thước nang không lớn nên không điều trò thêm TƯ LIỆU BỆNH NHÂN Triệu chứng Đau bụng Khó tiêu Đầy bụng Sờ thấy u 27 13 Mệt Sốt Triệu chứng thăm khám Gan to 11 Ấn gan đau U to bụng Vàng da Phương pháp mổ Cắt chỏm nang nội Cắt chỏm nang mổ Chọc hút qua nội soi soi hở 31 Vò trí nang gan lúc mổ Gan phải 22 Gan trái Hai thùy Phân loại nang gan Nang gan đơn độc 28 Gan nhiều nang Bệnh gan đa nang Kích thước nang gan trung bình laø 10.7 cm 8 cm 26 Maøu sắc dòch nang gan Trắng 23 Vàng Nâu đen Thể tích dòch chứa nang 2000 ml ml ml ml 1 31 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập * Phụ Số * 2003 Vách nang Vách mỏng 28 Vách dầy Vách có chồi Vách bọc mô xơ Nang giả Giải phẫu bệnh Nang gan đơn độc 27 Kết Tốt 23 Trung bình Tái phát BÀN LUẬN Trong năm, nghiên cứu bệnh viện ĐH Y Dược có 33 bệnh nhân Theo Sanchez20, nang gan lành tính xuất 5% dân số, 5% gây triệu chứng Theo Baker4, gan đa nang chiếm từ 1/1500-1/5000 nang gan đơn độc 2.5% Nghiên cứu Y học Quan sát nang gan mổ, nhận thấy phân bố nang gan thuỳ phải 22 trường hợp (64.7%), thùy trái trường hợp (23.5%), thùy trường hợp (11.7%).Theo y văn22, nang phân bố thùy phải, trái thùy, thường thùy phải Chúng nhận thấy 28 trường hợp nang gan đơn độc (82.3%), trường hợp có từ 2-4 nang (11.7%), trường hợp bệnh gan đa nang có nhiều nang với kích thước lớn nhỏ khác Theo tác giả5, nang gan có kích thước lớn dễ gây triệu chứng Hầu hết nang gan nghiên cứu có kích thước cm (76.5%) Kích thước nang gan trung bình 10.7 cm (5-20 cm) Lượng dòch nang trung bình 800 ml (60-2500 ml) Theo y văn, nang gan bệnh lành tính gây triệu chứng Hầu hết trường hợp phát tình cờ qua siêu âm hay CT Scan Chỉ có số trường hợp nang gan lớn gây chèn ép cấu trúc lân cận gây triệu chứng lâm sàng biến chứng bệnh nặng tử vong1,6,7,10,11 Các triệu chứng thường gặp đau bụng âm ỉ vùng thượng vò hay hạ sườn phải, chán ăn, ăn chậm tiêu Ít gặp khó thở, đau bụng cấp, sốt, vàng da Rất gặp biến chứng vỡ nang, xoắn, ung thư hoá 25,2 Màu sắc dòch nang đa số trường hợp (67.6%) Chúng gặp nhiều đau âm ỉ thựơng vò hạ sườn phải với tỷ lệ 79.4%, gan to 32% Có nhiều phương pháp điều trò nang gan Tất trường hợp siêu âm chẩn đoán hay nhiều lần trước mổ với tỷ lệ xác tuyệt đối 87.8% trường hợp, sai 2.9%, trường hợp lại phát có nang chưa xác vò trí số lượng nang Lai12 Saini19 chứng minh: chọc hút đơn đưa đến tái phát 100% Chúng ghi nhận có trường hợp có tiền sử chọc hút nang đơn qua siêu âm từ đến lần trước mổ tái phát CT Scan chẩn đoán xác nang gan, đặc biệt hình ảnh CT scan cho phép biết xác độ dày chỏm nang, giúp đònh mổ tiên lượng khả thành công phẫu thuật Tuy nhiên giá thành cao nên chưa thể áp dụng rộng rãi cho tất trường hợp Chúng chụp CT Scan cho trường hợp tỷ lệ xác 100% 1956, Rosenberg18 dùng Formalin tiêm vào nang để điều trò 32 Theo y văn, nang gan tổn thương gan lành tính, điều trò nang có kích thước lớn gây triệu chứng chèn ép, có biến chứng Trong nghiên cứu chúng tôi, 31 trường hợp có triệu chứng, chủ yếu đau hạ sườn phải đau thượng vò; trường hợp triệu chứng theo dõi siêu âm thấy nang lớn nhanh; trường hợp cắt nang hội bệnh nhân bò viêm túi mật sỏi u nang buồng trứng lớn 1982, Bean Rordan3 dùng Ethanol 900 tiêm vào nang xuyên gan qua da hướng dẫn siêu âm 1988, Sigeyasu tiêm Minocycline Hydrochloride vào nang để điều trò Chuyên đề Ngoại khoa Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập * Phụ Số * 2003 Phương pháp chích chất gây xơ hóa cho kết tốt nhiên gây hoại tử nhu mô gan, tổn thương mạch máu đường mật gan, nguy nhiễm trùng tỷ lệ tái phát cao Nghiên cứu có trường hợp chọc hút bơm Ethanol vào nang, nang nằm sâu nhu mô gan nang nằm mặt hoành gan nên nội soi tiếp cận, kết nang nhỏ rõ rệt không tái phát triệu chứng Có nhiều phương pháp phẫu thuật như: dẫn lưu phúc mạc, nối nang vào đường tiêu hóa, cắt trọn nang, cắt chỏm nang, cắt chỏm nang thực nhiều Phương pháp thực lần Lin13 năm 1968, phương pháp đơn giản, bảo tồn nhu mô gan tối đa, gây tổn thương đường mật mạch máu gan đồng thời kết không khác so với phương pháp phẫu thuật khác Gần đây, phát triển phẫu thuật nội soi ổ bụng với nhiều ưu điểm so với mổ hở giảm đau hậu phẫu, vận động sớm, thời gian nằm viện ngắn tính thẩm mỹ cao, nên nhiều tác giả nước ứng dụng kỹ thuật để cắt chỏm nang gan Năm 1989, Mazza14 thực cắt chỏm nang gan qua nội soi ổ bụng, kết tốt Từ đó, tác giả26,27,28,29 nhiều nước áp dụng ngày rộng rãi phương pháp Chúng thực 31 trường hợp cắt chỏm nang gan nội soi, kết tốt 22 (71%), trung bình (22.5%), tái phát (6.5%) Hai trường hợp tái phát gan đa nang, nang tái phát vò trí khác với vò trí lần mổ ban đầu Chúng nhận thấy cắt chỏm nang gan nội soi tỷ lệ tái phát cao bệnh nhân gan đa nang, có khó khăn trường hợp nang nằm mặt sau gan, vùng phẫu thuật nội soi khó tiếp cận Những trường hợp nang gan mặt trước mặt bên, đặc biệt nang đơn độc phù hợp với phương pháp mổ nội soi ổ bụng Có hai trường hợp quan sát qua kính soi, không thấy chỏm nang, phải xác đònh vò trí nang siêu âm mổ chọc hút nang gan Cả hai trường hợp hình ảnh CT scan trước mổ nên không đánh giá bề dày vách Chuyên đề Ngoại khoa nang Sau chọc hút cho nang xẹp, bơm Ethanol vào nang làm xơ hóa Cắt chỏm nang trường hợp chảy máu nhiều, khó kiểm soát Chúng thấy CT scan phương tiện cần thiết để đánh giá xác độ dày vách nang KẾT LUẬN Phẫu thuật cắt chỏm nang gan nội soi phương pháp có nhiều ưu điểm: hiệu quả, an toàn, dễ thực hiện, tính thẩm mỹ cao, thời gian nằm viện ngắn nên áp dụng phương pháp cách rộng rãi đặc biệt nang gan đơn độc Thành công phẫu thuật phụ thuộc nhiều vào xác chẩn đoán vò trí độ dày chỏm nang TÀI LIỆU THAM KHAÛO Akriviadis EA, Steindel H, Ralls P, et al: Spontaneous rupture of nonparasitic cyst of the liver Gastroenterology 1989; 97:213-215 Banbury J, Colon KC, Ghossein R, Brennan M: Primary squamous cell carcinoma within a solitary nonparasitic hepatic cyst J Surg Oncol 1994; 57:210212 Bean WJ, Rodan BA Hepatic cysts: Treatment with alcohol Ann Surg 1985; 205:45-48 Beker Simon: Cyst of the liver Bockus Gastroenterology, vol.3, Liver and biliary tract, 1995; Chap 125:2393-2404 Benchimol D, Mouroux J,et al: Les kystes bilaires solitaires du foie compliques J Chir 1991; 128:221225 Benhamou JP, Menu Y: Non- parasitic cystic disease of the liver and intrahepatic biliary tree In: Blumgart LH, ed Surgery of the liver and biliary tract 2nd ed New York: Churchill Livingstone Inc; 1994:1197-1210 Bourgeois N, Kinnaert P, Vereerstraeten P, et al: Infection of hepatic cysts following kidney transplantation in polycystic disease World J Surg 1983; 7: 629-631 Flagg Richard S, Robinson DW: Solitary nonparacitic hepatic cysts: Report of oldest known case and review of the literature Arch Surg 1967; 95:964-973 Fritschy P, Robotti G, Schneekloth: Measurement of liver volume by ultrasound and computed tomography J Clin Ultrasound 1983; 11: 299-303 10 Gadzijev E, Dragan S, Verica FM, et al: Hepatobiliary cystadenoma protruding into the common bileduct, mimicking complicated hydatid cyst of the liver Report of a case Hepatogastroenterology 1995;42: 1008-1010 11 Hanazaki K, Wakabayashi M, Mori H, et al: Hemmorrhageinto a simple cyst:diagnostic implications of a recent case J Gastroenterol 1997;32: 848-851 12 Lai Edward CS, Wong J: Symtomatic nonparasitic cysts of the liver Word J Surg 1990; 14: 452-456 33 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập * Phụ Số * 2003 13 Lin TY, Chen CC, Wang SM: Treatment of nonparasitic cystic disease of the liver: A new approach to therapy with polycystic liver Ann Surg 1968;168: 921-927 14 Mazza D, Fabian P et al: Fenestration par voie coelioscopicque des kystes heùpatiques: Reùsultats a moyen term Socíeté d’ dition de l’ Association d’ Enseignement Médical des Hôpitaux de Paris, 1995 15 Nguyễn Dương Quang:Những nang đơn độc lớn gan Bệnh lý ngoại khoa gan mật, nhà xuất Y học Hà Nội 1980 16 Nguyễn Thành Lê: Góp phần nghiên cứu nang gan Luận văn tốt nghiệp bác só nội trú Ngoại tổng quát, 1996 17 Phạm Nhật Hướng:La Maladie polykystique du foie: Revue geùneùrale de la litteùrature mondiale, a propos d’ un cas Thèse pour le doctorat en Médecine 1968 18 Rosenberg Geoge V: Solitary nonparasitic cysts of the liver Am J Surg 1956;91:441-444 19 Saini S, Mueller PR, FirrucciJT Jr, Simeone JF, Wittenberg J, Botch RJ Percutaneos aspiration of hepatic cysts does not provide definitive therapy AJR Am J Roetgenol 1983;141:559-560 20 Sanchez H, Gagner M, Rossi RL, Jenkins RL, Lewis WD, Munson JL, Braasch JW Surgical management of nonparasitic cystic liver disease Am J Sur 1991; 161: 113-119 34 Nghieân cứu Y học 21 Schwartz seymour I:Cyst and benign tumors Maintgot’s abdominal operation, 9th edition, 1990; chap 57: 12411242 22 Terada Tadashi, Nakanuma Y, et al: Mucinhistochemical and immunohistochemical profiles of epithelial cells of several types of hepatic cyst Virchows Archiv.Pathol Anat 1991; 419:499-504 23 Vauthey JN, Maddern GJ, Blumgart LH et al: Adult polycystic disease of the liver: Review Br J Surg 1991; 78:524-527 24 Vauthey JN, Maddern GJ, Kolbingart LH, et al: Clinical experience with adult polycystic liver disease Br J Surg 1992; 79:562-565 25 Watson A, Sood SC: Solitary cyst of the liver prasenting as an abdominal emergency Postgrad Med Journal 1974; 50: 48-50 26 Gigot JF, et al: The surgical management of cogenital liver cysts Surg Endosc(2001) 15: 357-363 27 Khoury G, Abiad F, Geagea T, et al(2000): Laparoscopic treatment of hydatid cyst of the liver and spleen Surg Endosc 14: 243-245 28 Zacherl J, Scheuba C, Imhof M et al (2000):Long-term results after laparoscopic unroofing of solitary symptomatic congenital liver cysts Sur Endosc 14:5962 29 Arie Regev, K Rajender Reddy et al: Large Cystic lesions of the liver in adults: A 15- year expirience in a tertiary Center J Am Coll Surg Vol 193, No 1, July 2001.p 36-45 Chuyên đề Ngoại khoa ... khám Gan to 11 Ấn gan đau U to bụng Vàng da Phương pháp mổ Cắt chỏm nang nội Cắt chỏm nang mổ Chọc hút qua nội soi soi hở 31 Vò trí nang gan lúc mổ Gan phải 22 Gan trái Hai thùy Phân loại nang gan. .. đó, phẫu thuật trở thành phẫu thuật kinh điển áp dụng rộng rãi điều trò nang gan Năm 1989, Mazza14 cắt chỏm nang gan qua nội soi ổ bụng Tại nước ta, có vài bệnh viện thực cắt chỏm nang gan qua nội. .. thấy cắt chỏm nang gan nội soi tỷ lệ tái phát cao bệnh nhân gan đa nang, có khó khăn trường hợp nang nằm mặt sau gan, vùng phẫu thuật nội soi khó tiếp cận Những trường hợp nang gan mặt trước