Đang tải... (xem toàn văn)
Nội dung bài viết đề cập đến hẹp động mạch cảnh ngoài sọ là một trong những nguyên nhân chính gây đột quy não. Phẫu thuật bóc lớp trong động mạch cảnh đã được chứng minh là phương pháp điều trị an toàn, hiệu quả và làm giảm nguy cơ đột quỵ não ở bệnh nhân có hẹp động mạch cảnh, nghiên cứu nhằm đánh giá hiệu quả của phẫu thuật bóc lớp trong động mạch cảnh trong điều trị hẹp động mạch cảnh ngoài sọ.
Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 ĐIỀU TRỊ NGOẠI KHOA HẸP ĐỘNG MẠCH CẢNH NGOÀI SỌ: KINH NGHIỆM NĂM Đỗ Kim Quế*, Chung Giang Đơng* TĨM TẮT Đặt vấn đề: Hẹp động mạch cảnh ngồi sọ ngun nhân gây đột quy não Phẫu thuật bóc lớp động mạch cảnh chứng minh phương pháp điều trị an toàn, hiệu làm giảm nguy đột quỵ não bệnh nhân có hẹp động mạch cảnh Mục tiêu nghiên cứu nhằm đánh giá hiệu phẫu thuật bóc lớp động mạch cảnh điều trị hẹp động mạch cảnh sọ Đối tượng nghiên cứu: Toàn bệnh nhân bị hẹp động mạch cảnh phẫu thuật bóc lớp động mạch cảnh bệnh viện Thống thời gian năm từ 2004 – 2010 Phương pháp nghiên cứu: Tiền cứu Đánh giá đặc điểm tuổi, giới tính, biểu lâm sàng Chẩn đốn thương tổn dựa siêu âm Duplex, Multislice X quang động mạch Phẫu thuật bóc lớp động mạch cảnh phục hồi động mạch cảnh có miếng vá PTFE bóc lớp động mạch cảnh kiểu lộn ngược Đánh giá kết dựa lâm sàng siêu âm doppler động mạch Kết quả: Trong thời gian từ tháng 1/2004 đến tháng 10/2010 thực 135 phẫu thuật bóc lớp động mạch cảnh Tuổi trung bình 71,2 (49 – 91) Tỉ lệ nam/nữ 6:1 Có 56 trường hợp có tai biến mạch máu não cũ 23 trường hợp tổn thương động mạch cảnh Tất trường hợp gây mê nội khí quản Động mạch cảnh bóc lớp phục hồi với miếng vá PTFE cho trường hợp có tổn thương động mạch cảnh Tất trường hợp hết triệu chứng lâm sàng sau mổ Một trường hợp tử vong sau mổ tuần biến chứng viêm phổi, trường hợp bị nhũn não sau mổ Theo dõi từ – năm toàn bệnh nhân diễn biến tốt hết triệu chứng lâm sàng 02 trường hợp bị nhũn não tái phát, 06 trường hợp hẹp tái phát Kết luận: Phẫu thuật bóc lớp động mạch cảnh phương pháp điều trị hiệu an toàn cho hẹp động mạch cảnh ngồi sọ Từ khóa: Hẹp động mạch cảnh, đột quỵ não, phẫu thuật bóc lớp động mạch cảnh ABSTRACT SURGICAL TREATMENT FOR EXTRACRANIAL CAROTID STENOSIS: YEARS EXPERIENCE Do Kim Que, Chung Giang Đong * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 16 - Supplement of No - 2012: 57 62 Background: Stenosis of carotid is the main cause of stroke Early diagnosis and carotid endarterectomy will improve the symptoms of TIA and prevent stroke The purpose of this study was review our experience in diagnose and treat carotid stenosis by carotid endarterectomy Methods: Prospective Eveluate the clinical characteristics of stenosis of the carotid Diagnosis was based on Duplex scanning, multi-slice and angiography Carotid endarterectomy were performed for all of cases Result: From 01/2004 to 10/2010, 135 carotid endarterectomy were done in Thong nhat hospital Mean age is 71.2 range 49 – 91, male:female is 6:1 56 cases had stroke before, 23 cases had bilateral carotid stenosis * Bệnh viện Thống Nhất.TP Hồ Chí Minh Tác giả liên lạc: PGS TS Đỗ Kim Quế ĐT: 0913977628 58 Email: dokimque@gmail.com Hội nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Thống Nhất TP HCM 2012 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 Nghiên cứu Y học Arteriosclerosis are the cause of all cases All of patients were diagnosed by Duplex scan No procedure-related morbidity or mortality was observed One patient died by pneumonia, Two cases had stroke after operation All of case are in good condition after 1-6 years follow up Conclusions: Carotid endarterectomy is the safe and effective methods for treatment stenosis of carotid artery Keyword: carotid artery stenosis, stroke, carotid endarterectomy viện Thống thời gian năm từ tháng ĐẶT VẤN ĐỀ 01 năm 2004 tới tháng 10 năm 2010 Hẹp động mạch cảnh sọ Phương pháp nghiên cứu nguyên nhân đột quỵ Mức độ Tiền cứu mô tả cắt dọc hẹp động mạch cảnh liên quan mật thiết với tần suất đột quỵ Theo Cinà CS cộng sự(5), 33% trường hợp hẹp động mạch cảnh từ 80 – 99% có thiếu máu não nhũn não lấp mạch tỉ lệ xuất 0,4% bệnh nhân hẹp động mạch cảnh 80% Phẫu thuật bóc lớp động mạch cảnh cho bệnh nhân hẹp từ 70 – 99% làm giảm nguy đột quỵ não 17% Hơn phẫu thuật bóc lớp động mạch cảnh phẫu thuật an toàn tỉ lệ tử vong biến chứng 5% bệnh nhân có triệu chứng 3% bệnh nhân khơng có triệu chứng Do việc phát sớm hẹp động mạch cảnh sọ điều trị đắn góp phần làm giảm nguy tai biến mạch máu não Tại Việt nam nghiên cứu phẫu thuật hẹp động mạch cảnh Bệnh viện Thống trung tâm lớn thực phẫu thuật bóc lớp động mạch cảnh nước, từ năm 2002 tới 100 trường hợp hẹp động mạch cảnh thực với kết trước mắt trung hạn đáng khích lệ Chúng tơi tiến hành nghiên cứu nhằm mục tiêu đánh giá kết điều trị ngoại khoa hẹp động mạch cảnh sọ bệnh viện Thống Nhất Đặc điểm bệnh nhân Tất bệnh nhân đánh giá yếu tố: tuổi, giới, hút thuốc lá, rối loạn lipid máu Các dấu hiệu lâm sàng: Tai biến mạch máu não, thiếu máu não thoáng qua, âm thổi vùng động mạch cảnh Chẩn đoán mức độ hẹp dựa trên: Siêu âm Duplex, CT scan đa lớp cắt, X quang động mạch Chỉ định phẫu thuật bóc lớp động mạch cảnh cho trường hợp Hẹp động mạch cảnh 80% khơng có triệu chứng, Hẹp > 50% có loét mảng xơ vữa có triệu chứng Phương pháp phẫu thuật Tất bệnh nhân gây mê nội khí quản Bóc lớp động mạch cảnh với shunt tạm sử dụng trường hợp trừ trường hợp tắc hoàn toàn Phục hồi động mạch cảnh với miếng vá PTFE có tổn thương động mạch cảnh Đánh giá kết Dựa cải thiện triệu chứng lâm sàng, siêu âm Duplex kiểm tra ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu Đặc điểm bệnh nhân Tất trường hợp hẹp động mạch cảnh sọ điều trị phẫu thuật bệnh Trong thời gian năm điều trị phẫu thuật cho 135 trường hợp hẹp động mạch Hội nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Thống Nhất TP HCM 2012 59 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 Nghiên cứu Y học cảnh ngồi sọ với đặc điểm Bảng 2: Vị trí động mạch hẹp Tuổi giới Có 91 bệnh nhân nam 24 bệnh nhân nữ Tuổi trung bình: 71,2 + 10,3 trẻ 49 lớn tuổi 83 tuổi, 57,5% bệnh nhân 70 tuổi Tiền sử hút thuốc 93 bệnh nhân có tiền sử hút thuốc lá, có 52 bệnh nhân hút thuốc 10 năm với số lượng 10 điếu/ngày Đặc điểm lâm sàng Cao huyết áp ghi nhận 91 trường hợp Tiền sử tai biến mạch máu não ghi nhận 56 số 135 trường hợp, 18 trường hợp có nhũn não vòng tuần Âm thổi vùng động mạch cảnh phát 24 trường hợp Dấu hiệu thiếu máu não thoáng qua: 72 bệnh nhân Bảng 1: Đặc điểm lâm sàng Đặc điểm lâm sàng Số trường hợp Cao huyết áp 98 Di chứng tai biến mạch máu não 56 Tai biến mạch máu não 18 Cơn thiếu máu não 72 Am thổi vùng động mạch cảnh 88 % 72,6 41,5 13,3 53,3 65,2 Các phương pháp chẩn đốn hình ảnh học Siêu âm Duplex động mạch cảnh thực tất trường hợp CT scan đa lớp cắt (Multislices) thực 50 trường hợp MRA thực cho 56 trường hợp X quang động mạch thực cho 13 trường hợp Vị trí động mạch hẹp Trong 135 trường hợp hẹp/tắc động mạch cảnh chúng tơi có 23 trường hợp có tổn thương động mạch cảnh, 89 trường hợp hẹp động mạch cảnh với phân bố 60 Vị trí hẹp Hai động mạch Một động mạch Động mạch cảnh P Động mạch cảnh T Số trường hợp 23 89 43 46 % 20,5 79,5 48,3 52,7 Mức độ hẹp Chúng đánh giá mức độ hẹp dựa phương pháp chẩn đốn hình ảnh học có đối chiếu với kết mổ Bảng 3: Mức độ hẹp Mức độ hẹp < 50% 50 – 80% 80 – 99% 100% Số trường hợp 25 75 29 % 4,4 18,5 55,6 21,5 Phương pháp phẫu thuật Phẫu thuật bóc lớp động mạch cảnh áp dụng cho tất trường hợp, 112 trường hợp có dùng miếng vá PTFE tái tạo lại động mạch cảnh, trường hợp ghép ống PTFE cảnh gốc – phình cảnh 71 số 135 trường hợp đặt shunt tạm chiếm tỉ lệ 52,6% Bảng 4: Phương pháp phẫu thuật Phương pháp phẫu thuật Số trường hợp % Bóc lớp động mạch, khâu 3,0 trực tiếp Bóc lớp động mạch, đặt 109 80,7 miếng vá động mạch Bóc lớp động mạch, ghép 1,5 ống động mạch nhân tạo Bóc lớp động mạch kiểu lộn 20 14,8 ngược Kết điều trị Kết ngắn hạn Một trường hợp tử vong sau mổ ngày viêm phổi suy hô hấp chiếm tỉ lệ 0,7% Hai trường hợp bị nhồi máu não sau mổ chiếm tỉ lệ 1,5% Kết lâu dài Theo dõi từ tới năm Cải thiện triệu chứng lâm sàng ghi nhận tất trường hợp có biểu thiếu máu não trước mổ Hội nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Thống Nhất TP HCM 2012 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 Kết siêu âm Duplex kiểm tra sau mổ tháng cho thấy khơng hẹp động mạch cảnh tất trường hợp Một trường hợp hẹp động mạch cảnh tái phát sau mổ tháng, trường hợp hẹp tái phát >50% sau năm khơng có triệu chứng trường hợp bị nhũn não thời gian theo dõi sau mổ BÀN LUẬN Hẹp động mạch cảnh ngồi sọ ngun nhân gây thiếu máu não cục nhũn não Phát sớm điều trị thích hợp giúp bệnh nhân trở lại sống bình thường giảm nguy nhũn não Phẫu thuật bóc lớp động mạch cảnh bệnh nhân chưa đột quỵ làm giảm nguy đột quỵ tàn phế cho bệnh nhân Hẹp động mạch cảnh thường thấy bệnh nhân lớn tuổi, nghiên cứu chúng tơi tuổi trung bình bệnh nhân 71,2, 57,5% bệnh nhân 70 tuổi Điều tương tự nghiên cứu khác y văn (bảng 5) Đa số bệnh nhân nhập viện giai đoạn muộn có nhũn não thành di chứng với tỉ lệ 62,5% So với nghiên cứu Âu Mỹ, tỉ lệ phẫu thuật hẹp động mạch cảnh giai đoạn muộn cao nhiều Tuy nhiên so với giai đoạn trước 2005 tỉ lệ phẫu thuật hẹp động mạch cảnh chưa đột quỵ tăng rõ rệt.(Bảng 5) Bảng 5: Đặc điểm bệnh nhân ECST NASCET VACSP ĐK Quế Thời gian nghiên cứu 1981- 1987-1997 1988- 2003-08 95 91 Số trung tâm nghiên 97 106 16 cứu Thiếu máu não 38 38 54,7 thoáng qua Đột quỵ 43 24 45,3 Hẹp động mạch cảnh 20,0 đối bên > 50% Tuổi trung bình 63 65 66 71,03 Nam 72 69 100 85,3 Hút thuốc 52 31 92 82,1 Tiểu đường 12 21 30 37,9 Nghiên cứu Y học Siêu âm Duplex động mạch cảnh phương pháp chẩn đoán hình ảnh có giá trị chẩn đốn hẹp động mạch cảnh Tất trường hợp hẹp động mạch cảnh nghiên cứu làm siêu âm Duplex động mạch cảnh cột sống Với kết xác cao Tại nhiều trung tâm lớn người ta phẫu thuật dựa kết Duplex động mạch cảnh Tuy nhiên độ nhậy độ chuyên biệt phương pháp tùy thuộc nhiều vào trình độ bác sĩ siêu âm Chụp cắt lớp điện toán đa lát cắt phương pháp chẩn đốn hình ảnh khơng xâm lấn có độ nhậy độ đặc hiệu cao thay chụp X quang động mạch đặc biệt giúp đánh giá vòng nối động mạch sọ Chỉ định phẫu thuật bóc lớp động mạch cảnh hội tim mạch Hoa kỳ khuyến cáo hẹp 70% có triệu chứng lâm sàng hẹp 60% khơng có triệu chứng lâm sàng Theo Cinà cs(5) tổng hợp 23 nghiên cứu động mạch cảnh châu Âu bắc Mỹ với 6.078 bệnh nhân 3.777 bệnh nhân phẫu thuật bóc lớp động mạch cảnh Tác giả kết luận phẫu thuật bóc lớp động mạch cảnh cho trường hợp hẹp 70% làm giảm nguy đột tử nhũn não 48%, trường hợp hẹp 50 - 69% làm giảm nguy đột tử tai biến mạch máu não 27% Trường hợp bệnh nhân có nhũn não hẹp động mạch cảnh định phẫu thuật nhằm làm giảm nguy đột quỵ tái phát Thời điểm phẫu thuật sau đột quỵ đa số tác giả thống tuần Tuy nhiên số nghiên cứu gần cho thấy phẫu thuật sớm trường hợp có hồi phục tốt vòng tuần không làm tăng tỉ lệ tử vong biến chứng giảm nguy tái nhồi máu não Trong nghiên cứu chúng tơi có trường hợp phẫu thuật sớm sau nhồi náu não tuần trường hợp có diễn biến hậu phẫu thuận lợi, đặc biệt có trường hợp chúng tơi phẫu thuật sớm tuần sau nhũn Hội nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Thống Nhất TP HCM 2012 61 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 não bệnh nhân bị thiếu máu não nặng liên tiếp lần tuần Về phương pháp vô cảm chọn lựa phương pháp mê nội khí quản cho tất trường hợp Hiện có trung tâm phẫu thuật bóc lớp động mạch cảnh với gây tê chỗ nhằm đánh giá tình trạng tri giác bệnh nhân phẫu thuật Chỉ định đặt shunt tạm mổ bóc lớp động mạch cảnh bắt buộc áp lực động mạch cảnh bít 50% huyết áp bệnh nhân nhỏ 70 mmHg Tuy nhiên với trường hợp động mạch cảnh tắc hoàn toàn trước mổ khơng cần đặt shunt tạm Trong thời kỳ đầu dùng shunt tạm cho tất trường hợp động mạch cảnh chưa tắc hoàn toàn Kỹ thuật phục hồi động mạch cảnh sau bóc lớp với miếng vá động mạch trực tiếp tùy thuộc kích thước động mạch cảnh Trong nghiên cứu miếng vá mạch máu sử dụng cho 109/135 trường hợp Phẫu thuật bóc lớp động mạch cảnh phương pháp hiệu an toàn, tỉ lệ tử vong biến chứng thấp Theo hầu hết nghiên cứu lớn tỉ lệ khoảng – 3%(1,7,15) Trong nghiên cứu chúng tơi có trường hợp tử vong tử vong với tỉ lệ 0,7% Kết theo dõi bước đầu cho thấy hiệu tốt phẫu thuật việc cải thiện tình trạng thiếu máu não qua lâm sàng siêu âm Duplex mạch máu Trong nghiên cứu có 02 trường hợp bị nhồi máu não tái phát trường hợp nhồi máu não mổ Phẫu thuật bóc lớp động mạch cảnh với gây mê phương pháp phẫu thuật an toàn hiệu điều trị hẹp động mạch cảnh Tỉ lệ tử vong, tỉ lệ tái hẹp thấp, tần suất đột quy não sau phẫu thuật năm 1,4% TÀI LIỆU THAM KHẢO 10 11 12 13 KẾT LUẬN Qua nghiên cứu 135 trường hợp hẹp động mạch cảnh điều trị phẫu thuật bệnh viện Thống rút nhận xét Đa số hẹp động mạch cảnh xảy bệnh nhân nam lớn tuổi có hút thuốc Tỉ lệ bệnh bị đột quỵ cao 62 14 15 16 AbuRahma AF, Robinson PA, Mullin DA, Holt SM, Herzotg TA, Mowery NT Frequency of postoperative cartid duplex serveillance and type of closure: Results from randomized trial Vasc Surg 2000; 32:1043-51 Back MR, Wilson JS, Rushing G, Stordahl N, Linden C, et al: Magnetic resonance angiography is an accurate imaging adjunct to Duplex ultrasound in patient selection for carotid endarterectomy J Vasc Surg 2000; 32:429-41 Ballotta E, Meneghetti G, Mananra R Long-term survival and stroke-free survival after eversion carotid endarterectomy for asymptomatic severe carotid stenosis J Vasc Surg 2007 Ballosta R, Luzzani L, Carugatti C Routine shunting is a safe and reliable method of cerebral protection during carotid endarterectomy Ann Vasc Surg, 2006 Cinà CS, Clase CM, Haynes BR Refining the indications for carotid endarterectomy in patients with symptomatic carotid stenosis: A systemic review J Vasc Surg 1999; 30:606-18 Corriveau MM, Johnston KW Interobsever variability of carotid Doppler peak velocity measurements among technologists in an ICVL-accredited vascular laboratory Vasc Surg 2004; 39:735-41 Đỗ Kim Quế Hẹp nhánh cung động mạch chủ: chẩn đoán điều trị ngoại khoa Y học TP Hồ Chí Minh, 2003; (phụ 1):96 - 103 Đỗ Kim Quế Phẫu thuật bóc lớp động mạch cảnh bên Y học Việt Nam, 2008; 2(352): 262-74 Green RM, Greenberg R, Illig K, Shortell C, Ouriel K Eversion endarterectomy of the carotid artery: Technical considerations and recurrent stenosis Vasc Surg 2000; 32:1052-61 Lê Nữ Hòa Hiệp, Nguyễn Thế Hiệp Điều trị ngoại khoa hẹp động mạch cảnh sọ nhân ba trường hợp bệnh viện nhân dân Gia định Y học TP Hồ Chí Minh 2003; (phụ 2):92- 96 Raman KG, Layne S, Makaroun MS, Kelley ME, et al Disease progression in contralateral carotid artery is common after endarterectomy Vascu Surg 2004; 39:52-57 Rockman CB, Jacobovitz GR, Gagne PJ, Aldelman MA, et al Focused screening for occult carotid artery disease: Patients with known heart disease are at high risk Vascu Surg 2004; 39:44 -51 Ross CB, Ranval TJ.: Intraoperative use of stent for the management of unacceptable distal internal carotid artery end point during carotid endarterectomy: short-term and mid-term results J Vasc Surg 2000; 32:420-29 Sean PR, Estes JM, Kwoun MO, O’Donnell TF, Mackey WC Factors predicting prolonged length of stay after carotid endarterectomy J Vasc Surg 2000; 32:550-55 Tretter JF, Hertzer NR, Mascha EJ, O’Hara PJ, Krajewski LP, Beven EG Perioperative risk and late outcome of nonelective carotid endarterectomy J Vasc Surg 1999; 30:618-32 Willfort-Ehringerc A, Ahmadi R, Gruber D, et al arterial remodelling and hemodynamics in carotid stents: A prospective duplex scanning study over years J Vasc Surg 2004; 39:728-34 Hội nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Thống Nhất TP HCM 2012 ... hẹp động mạch cảnh với phân bố 60 Vị trí hẹp Hai động mạch Một động mạch Động mạch cảnh P Động mạch cảnh T Số trường hợp 23 89 43 46 % 20,5 79,5 48,3 52,7 Mức độ hẹp Chúng đánh giá mức độ hẹp. .. học Siêu âm Duplex động mạch cảnh phương pháp chẩn đốn hình ảnh có giá trị chẩn đốn hẹp động mạch cảnh Tất trường hợp hẹp động mạch cảnh nghiên cứu làm siêu âm Duplex động mạch cảnh cột sống Với... lớp động mạch, khâu 3,0 trực tiếp Bóc lớp động mạch, đặt 109 80,7 miếng vá động mạch Bóc lớp động mạch, ghép 1,5 ống động mạch nhân tạo Bóc lớp động mạch kiểu lộn 20 14,8 ngược Kết điều trị Kết