Đang tải... (xem toàn văn)
Nội dung nghiên cứu nhằm theo dõi và đánh giá trên lâm sàng kết quả điều trị gãy cổ lồi cầu xương hàm dưới bằng kết hợp xương qua đường miệng với nội soi hướng dẫn so sánh với đường dưới hàm. Nghiên cứu tiến hành với 94 bệnh nhân gãy cổ lồi cầu xương hàm dưới tại bệnh viện Răng Hàm Mặt TW TP.HCM.
Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ Số * 2015 Nghiên cứu Y học ĐÁNH GIÁ LÂM SÀNG HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ GÃY CỔ LỒI CẦU XƯƠNG HÀM DƯỚI BẰNG KẾT HỢP XƯƠNG QUA ĐƯỜNG MIỆNG VỚI NỘI SOI HƯỚNG DẪN VÀ ĐƯỜNG DƯỚI HÀM Hồ Nguyễn Thanh Chơn*, Lâm Hồi Phương* TĨM TẮT Mở đầu: Điều trị phẫu thuật gãy cổ lồi cầu xương hàm thường thực kết hợp xương qua đường vào phẫu thuật mặt Đường vào miệng nội soi hướng dẫn sử dụng kết hợp xương cổ lồi cầu thực nước tiên tiến năm gần lần thực Việt Nam Mục tiêu: Theo dõi đánh giá lâm sàng kết điều trị gãy cổ lồi cầu xương hàm kết hợp xương qua đường miệng với nội soi hướng dẫn so sánh với đường hàm Đối tượng-Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng có nhóm chứng với 94 bệnh nhân gãy cổ lồi cầu xương hàm chia thành hai nhóm kết hợp xương qua đường miệng với nội soi hướng dẫn (nhóm B) đường hàm (nhóm A) bệnh viện Răng Hàm Mặt TW TPHCM, theo dõi so sánh đánh giá lâm sàng sau phẫu thuật tháng Kết quả: 94 bệnh nhân chia cho hai nhóm với 103 ổ gãy kết hợp xương 100% trường hợp có khớp cắn đúng, 4% nhiễm trùng nhóm A 6% nhóm B, 48% thương tổn thần kinh mặt sau mổ tháng giảm 4% sau mổ tháng nhóm A khơng có thương tổn thần kinh mặt nhóm B, 7% sẹo mổ nhóm A xấu Kết luận: Nghiên cứu cho thấy điều trị gãy cổ lồi cầu xương hàm kết hợp xương qua đường miệng với nội soi hướng dẫn đường hàm mang lại thành công chức năng, nhiên kết hợp xương qua đường miệng đem lại thẩm mỹ biến chứng lâm sàng so với đường hàm Từ khóa: Gãy cổ lồi cầu xương hàm dưới, đường miệng, nội soi hướng dẫn ABSTRACT CLINICAL EVALUATION OF TREATMENT OUTCOME OF SUBCONDYLAR MANDIBULAR FRACTURES BY OSTEOSYNTHESIS VIA ENDOSCOPIC-ASSISTED INTRAORAL APPROACH Ho Nguyen Thanh Chon, Lam Hoai Phuong * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 19 - Supplement of No - 2015: 267 - 275 Background: Surgical treatment of subcondylar mandibular fractures was performed by osteosynthesis via extraoral approaches Subcondylar mandibular osteosynthesis via endoscopic-assisted intraoral approach has been performing in developed countries in recent years and initially performed in Viet Nam Objectives: To clinically follow up and evaluate the treatment outcomes of mandibular subcondylar fractures by osteosynthesis via endoscopic-assisted intraoral approach compared with submandibular approach Methods: A randomized controlled trial with 94 patients of subcondylar fractures divided into two groups by osteosynthesis via endoscopic-assisted intraoral approach (group B) and submandibular approach (group A) at National Hospital of Odonto-Stomatology at Ho Chi Minh City, were clinically followed up and evaluated up to months Results: 94 patients equally divided into two groups with 103 fracture sites of osteosynthesis 100% cases of * Bộ môn Phẫu thuật hàm mặt-Khoa Răng Hàm Mặt-Đại học Y Dược TPHCM Tác giả liên lạc: BS Hồ Nguyễn Thanh Chơn ĐT: 0918836655 Email: thanhchon@gmail.com Chuyên Đề Răng Hàm Mặt 267 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ Số * 2015 good occlusion, 4% cases of infection in group A and 6% in group B, 48% cases of facial nerve palsy month postoperative and resolve to 4% months postoperative in group A and no palsy in group B, 7% bad scars in group A Conclusion: This study showed that osteosynthesis of subcondylar fractures via endoscopic-assisted intraoral approach and submandibular approach provided the success for function, but osteosynthesis via intraoral approach provided more aesthetic outcome and lower clinical complication than submandibular approach Key words: Mandibular subcondylar fractures, intraoral approach, endoscopic-assisted thể nhìn thấy được, tổn thương tạm thời hay ĐẶT VẤN ĐỀ vĩnh viễn nhánh thần kinh mặt Và để tránh Gãy lồi cầu xương hàm chiếm tỉ lệ biến chứng trên, phương pháp phẫu cao trong gãy xương hàm nói chung, thuật KHX CLC đường vào miệng khoảng 30-50%(9,12) Gãy lồi cầu ảnh hưởng rõ rệt đời, với trợ giúp số dụng cụ phẫu đến chức hệ thống nhai; di lệch thuật máy nội soi(6,11,13) Bên cạnh lồi cầu gãy phá vỡ toàn vẹn cấu trúc diện đó, việc sử dụng nẹp-vít ngày trở nên khớp, đĩa khớp, dây chằng bám dính phổ biến KHX CLC Với việc sử dụng vào khớp; từ để lại di chứng đường miệng KHX CLC, nẹp-vít trở nên loạn khớp, cứng khớp, rối loạn vận động phần khơng thể thiếu tiến trình điều hàm dưới, rối loạn tăng trưởng hàm dưới, sai trị ngày phát triển vượt bậc, điển hình khớp cắn…ảnh hưởng trực tiếp đến chức đời hệ thống tay bắt vít 90o Vì vậy, ăn nhai thẩm mỹ bệnh nhân (BN)(10) tiến hành nghiên cứu “Đánh giá lâm Trong gãy lồi cầu, nửa trường hợp sàng hiệu điều trị gãy cổ lồi cầu xương hàm gãy cổ lồi cầu kết hợp xương qua đường miệng với Việc điều trị gãy cổ lồi cầu xương hàm nội soi hướng dẫn” nhằm đánh giá lâm sàng (CLC XHD) gồm có hai phương pháp bảo tồn kết phẫu thuật kết hợp xương cổ lồi cầu qua phẫu thuật Một số tác giả cho hai đường miệng với nội soi hướng dẫn so sánh phương pháp điều trị đem lại kết với phẫu thuật qua đường hàm với mục phục hồi chức gần nhau, nên phương tiêu sau: pháp bảo tồn dường ưa chuộng Đánh giá lâm sàng kết điều trị phẫu Tuy vậy, nhiều nghiên cứu điều trị gãy cổ lồi thuật gãy CLC XHD qua đường hàm cầu phương pháp bảo tồn đạt Đánh giá lâm sàng kết điều trị phẫu nắn chỉnh giải phẫu học ổ gãy, thuật gãy CLC XHD qua đường miệng nội trường hợp gãy di lệch nhiều soi hướng dẫn gãy trật khớp Trong đó, phương pháp So sánh kết điều trị phẫu thuật gãy CLC phẫu thuật với việc nắn chỉnh hở kết hợp XHD qua đường miệng nội soi hướng dẫn xương (KHX) ổ gãy chứng tỏ kết tốt đường hàm lâm sàng giải phẫu chức tốt sau phẫu thuật(5,7,10) Tuy nhiên, phẫu thuật KHX CLC ĐỐI TƯỢNG-PHƯƠNGPHÁPNGHIÊNCỨU phương pháp đòi hỏi phẫu thuật viên khéo Đối tượng nghiên cứu léo có nhiều kinh nghiệm 94 bệnh nhân (BN) chấn thương gãy CLC Có nhiều đường vào phẫu thuật để tiếp cận XHD có di lệch bên hai bên (theo phân ổ gãy KHX CLC Các đường vào phẫu thuật loại Dechaume)(2) nhập viện vào khoa Phẫu mặt phổ biến gồm đường vào trước tai, thuật hàm mặt, bệnh viện Răng Hàm Mặt Trung sau hàm hàm báo cáo có số biến chứng xảy dò nước bọt, sẹo mổ có 268 Chuyên Đề Răng Hàm Mặt Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ Số * 2015 Nghiên cứu Y học Ương TPHCM, khoảng thời gian từ tháng năm 2011 đến tháng 10 năm 2013 - Hỏi BN tiền sử bệnh sử, khám BN lập hồ sơ bệnh án nghiên cứu Tiêu chuẩn chọn mẫu - BN có định điều trị phẫu thuật gãy cổ lồi cầu theo Bhagol & cs(1) - Ghi nhận triệu chứng lâm sàng: đau, lạo xạo vùng trước tai bên gãy, sai khớp cắn - BN có sức khỏe toàn thân cho phép tiến hành gây mê phẫu thuật Chuẩn bị dụng cụ-vật liệu - BN có lại hai hàm đủ vững đạt vị trí lồng múi tối đa - BN đồng ý phẫu thuật đồng ý tham gia nghiên cứu - BN có khả hợp tác trình điều trị, bao gồm việc tái khám hẹn, chụp đủ phim theo yêu cầu thực tốt việc tập luyện nhà theo hướng dẫn Tiêu chuẩn loại trừ - BN gãy cổ lồi cầu bệnh lý, gãy vụn/gãy thiếu hổng cổ lồi cầu - BN có bệnh lý tồn thân chống định phẫu thuật gây mê tồn diện qua nội khí quản - BN không đồng ý tham gia nghiên cứu Phương pháp nghiên cứu Thiết kế nghiên cứu Nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng có nhóm chứng Tiến trình nghiên cứu: Chuẩn bị bệnh nhân - Giải thích cho BN rõ cần thiết điều trị phẫu thuật tái khám hẹn - Giải thích BN ưu nhược điểm phương pháp đồng thời cung cấp cho BN bảng thông tin kèm với chấp thuận tham gia nghiên cứu, BN/thân nhân người chọn (ký tên) phương pháp phẫu thuật theo đường hàm hay theo đường miệng với nội soi hướng dẫn, nhấn mạnh đường hàm phương pháp quen thuộc thường thực bệnh viện, đường miệng nội soi hướng dẫn phương pháp triển khai bệnh viện Chuyên Đề Răng Hàm Mặt - Chụp hình khớp cắn - Máy khoan xương dụng cụ phẫu thuật kết hợp xương hàm mặt - Bộ dụng cụ sử dụng nẹp-vít nhỏ nẹp, vít trocar (Jeil, Hàn Quốc) - Bộ dụng cụ sử dụng nẹp-vít nhỏ với tay khoan bắt vít 90o dụng cụ hỗ trợ kết hợp xương CLC qua đường miệng hướng dẫn nội soi (Synthes, Hoa Kỳ) - Máy nội soi với ống nội soi đường kính 4mm, góc nghiêng 300 (Wolf, Đức) - Cung thép cố định hàm Quá trình điều trị Các bệnh nhân chia thành nhóm, nhóm A nhóm bệnh nhân chọn phẫu thuật theo đường hàm, nhóm B nhóm chọn phẫu thuật theo đường miệng với nội soi hướng dẫn Đánh giá kết Tất bệnh nhân đánh giá lâm sàng người đánh giá độc lập Các tiêu chí đánh giá: Tuần sau mổ: - Khớp cắn vị trí lồng múi tối đa (quan sát hỏi BN khớp cắn trước chấn thương cần): (tại vị trí cắn khít trung tâm lồng múi đúng)/sai nhẹ (tại vị trí cắn khít trung tâm có 1-3 cặp khơng lồng múi đúng, cắn hở)/sai nhiều (tại vị trí cắn khít trung tâm có > cặp khơng lồng múi đúng, cắn hở) - Tình trạng vết mổ sau phẫu thuật: + Nhiễm trùng vết mổ: khơng/có, chia mức độ: Nhẹ: cần điều trị nội khoa (kháng sinh) 269 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ Số * 2015 Vừa: cần tiểu phẫu rạch dẫn lưu mủ, kết hợp điều trị kháng sinh - Ghi nhận sẹo mổ vùng hàm (đối với nhóm A) vào thời điểm tháng sau mổ: đẹp (sẹo mờ, khơng nhìn thấy rõ)/vừa (nhìn thấy rõ sẹo)/xấu (sẹo phì đại, lồi, xấu) Nặng: cần phải điều trị phẫu thuật rạch rộng dẫn lưu bơm rửa mủ, kết hợp kháng sinh toàn thân đường tĩnh mạch Xử lý phân tích kết + Tụ máu vết mổ: nhiều (cần phải rạch máu tụ)/ít (chỉ cần điều trị nội khoa)/không Các liệu sau lần điều trị theo dõi nhập liệu phân tích phần mềm SPSS 16.0 for Windows, sử dụng kiểm định χ2, t test cần thiết, với độ tin cậy p0,05) Bảng Phân bố nhóm tuổi bệnh nhân nghiên cứu (theo WHO) Nhóm tuổi Nhi đồng (≤ tuổi) Thanh thiếu niên (6 -18 tuổi) Trưởng thành (19 – 39 tuổi) Trung niên (40 – 59 tuổi) Cao tuổi (≥ 60tuổi) p** Nhóm A (n=47) SL Tỉ lệ 0 11% 37 78% 11% 0 p=0,000 Nhóm B (n=47) SL Tỉ lệ 0 11% 35 74% 13% 2% p=0,000 Tổng mẫu (n=94) SL Tỉ lệ 0 10 11% 72 76% 11 12% 1% p=0,000 p* p=0,766 * So sánh khác biệt nhóm tuổi nhóm A B (χ2=1,146) ** So sánh khác biệt nhóm tuổi (phép kiểm χ2) Bảng cho thấy lứa tuổi trưởng thành (19-39 tuổi) lứa tuổi chiếm tỉ lệ vượt trội (76%) với 270 khác biệt có ý nghĩa thống kê (p0,05) Bảng Triệu chứng lâm sàng vùng trước tai bên gãy Nhóm A Nhóm B (n=52) (n=51) SL Tỉ lệ SL Tỉ lệ Đau 40 77% 45 88% Lạo xạo 31 60% 37 72,5% Tổng mẫu (n=103) p SL Tỉ lệ 85 82,5% p=0,131* 68 66% p=0,166** * So sánh khác biệt triệu chứng lạo xạo nhóm A B (χ2=2,285) ** So sánh khác biệt triệu chứng đau nhóm A B (χ2=1,920) Bảng cho thấy triệu chứng đau vùng trước tai bên gãy chiếm tỉ lệ đa số mẫu nghiên cứu (82,5%), tỉ lệ khác hai nhóm (77% nhóm 88% nhóm 2), nhiên khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê (p>0,05) Bên cạnh đó, triệu chứng lạo xạo vùng trước tai bên gãy chiếm tỉ lệ cao mẫu nghiên cứu (66%), thấp triệu chứng đau có khác hai nhóm (60% nhóm 72,5% nhóm 2), nhiên khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê (p>0,05) Bảng Triệu chứng lâm sàng sai khớp cắn Nhóm A (n=47) SL Tỉ lệ 47 100% Nhóm B (n=47) SL Tỉ lệ 47 100% Tổng mẫu (n=94) SL Tỉ lệ 94 100% Bảng cho thấy tất bệnh nhân mẫu nghiên cứu hai nhóm có triệu chứng sai khớp cắn Bảng Đánh giá lâm sàng tuần đầu sau mổ Dấu hiệu lâm sàng Tình trạng Đúng khớp cắn Sai nhẹ Sai nhiều Nhiễm Nhẹ trùng Vừa Nặng Tụ máu Ít Nhiều Nhóm A Số Tỉ lệ BN 47 100% 0 0 2% 0 2% 2% 0 Nhóm B Tổng mẫu Số Tỉ lệ Số BN Tỉ lệ BN 47 100% 94 100% 0 0 0 0 2% 2% 2% 1% 2% 2% 0 1% 0 0 Dấu hiệu lâm sàng Thương tổn thần kinh mặt Nghiên cứu Y học Nhóm A Số Tỉ lệ BN 25 48% Nhóm B Tổng mẫu Số Tỉ lệ Số BN Tỉ lệ BN 0 Bảng cho thấy tình trạng BN tuần đầu sau mổ Tất BN có khớp cắn Có trường hợp nhiễm trùng nhóm A trường hợp nhóm B Đặc biệt có đến 48% trường hợp có dấu hiệu thương tổn thần kinh mặt nhóm A, khơng có trường hợp nhóm B Các tình trạng nhiễm trùng, tụ máu thương tổn thần kinh mặt tính tỉ lệ theo tổng số ổ gãy kết hợp xương, nhóm A 52, nhóm B 51 Ở lần tái khám sau phẫu thuật tháng, tháng, tháng tháng, tất BN có khớp cắn Bảng Thương tổn thần kinh mặt thời điểm 1, 2, 3, tháng sau PT tháng tháng tháng tháng Số lượng 25 19* 17 2* Nhóm A (n=52) Tỉ lệ 48% 36,5%* 33% 4%* 0 0 Nhóm B Số lượng (n=51) 0 0 Tỉ lệ p** p=0,000 p=0,000 p=0,000 p=0,157 * Khác biệt có ý nghĩa thống kê so sánh với thời điểm trước (p