Đang tải... (xem toàn văn)
Nội dung đề tài nghiên cứu nhằm báo cáo về 2 trường hợp dinh dưỡng trong điều trị tràn dịch dưỡng trấp và cụ thể là 1 trường hợp tràn dịch dưỡng trấp màng phổi, lymphoma đang được hóa trị; 1 trường hợp tràn dịch dưỡng trấp đa màng, lao màng bụng với tiền sử phẫu thuật thắt ống ngực cách đây 3 năm, tác giả mong muốn tóm tắt lại những vấn đề về dinh dưỡng trong bệnh lý này.
Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ Số * 2014 NHÂN TRƯỜNG HỢP DINH DƯỠNG TRONG ĐIỀU TRỊ TRÀN DỊCH DƯỠNG TRẤP Doãn Uyên Vy*, Lưu Ngân Tâm** TÓM TẮT Tràn dịch dưỡng trấp xuất với tần suất thấp (1 - 4%), gây nhiều khó khăn điều trị Dịch dưỡng trấp từ hệ bạch huyết rò vào khoang thể khoang màng phổi, bụng nguyên nhân gây nhiễm trùng, rối loạn nước điện giải, giảm đạm máu hay suy dinh dưỡng Điều trị bảo tồn biện pháp dẫn lưu, kháng sinh, bồi hoàn nước điện giải chăm sóc dinh dưỡng Dinh dưỡng qua đường tĩnh mạch hoàn toàn, kèm với nhịn ăn thường ưa dùng lâm sàng với mục đích làm giảm tiết lượng dịch rò, bồi hồn chất dinh dưỡng, nhiên tỉ lệ thành công chiếm khoảng 60 – 80 % Trong dinh dưỡng qua đường tiêu hóa lại quan tâm, dù an toàn hiệu điều trị bệnh lý Nhân trường hợp tràn dịch dưỡng trấp: trường hợp tràn dịch dưỡng trấp màng phổi, lymphoma hóa trị; trường hợp tràn dịch dưỡng trấp đa màng, lao màng bụng với tiền sử phẫu thuật thắt ống ngực cách năm, chúng tơi mong muốn tóm tắt lại vấn đề dinh dưỡng bệnh lý Từ khóa: tràn dịch dưỡng trấp, MCT, dinh dưỡng tĩnh mạch ABSTRACT NUTRITIONAL THERAPY IN CHYLE LEAKAGE: CASE REPORT Doan Uyen Vy, Luu Ngan Tam * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 18 - Supplement of No - 2014: 378-383 The incidence of chyle leakage is low (1 – 4%), it causes significant management and treatment challenges Chylous fluid which is from lymphatic vessels leaks to cavities such as thoracic cavity, abdominal cavity, it can lead to increase infection, electrolyte disorders, hypoalbuminemia, or malnutrition Conservative treatment is always the first choice including drainage, antibiotics, replace fluid and electrolyte, and nutritional care Total parenteral nutrition and fasting prefer to choose in treatment Goal of nutrition therapy are to decrease production of chyle, maintain nutrients However, the rate of success of total parenteral nutrition was 80%, while enteral nutrition is also safe and effective in these cases but it is less mention Thanks to cases of chyle leakage: case of chylous effusion, lymphoma with chemical treatment; case of chylous ascites, chylous effusion and chylopericardium, abdomial tuberculosis with history of ligation of the thoracic duct years ago, we reviewed every aspect of nutrition in these cases Key words: chyle leakage, MCT, parenteral nutrition ĐẶT VẤN ĐỀ Tràn dịch dưỡng trấp xuất với tần suất - 4%, thường xảy sau chấn thương hay sau phẫu thuật vùng ngực, bụng Tình trạng tổn thương hệ bạch huyết, dẫn đến dịch dưỡng trấp xuất khoang màng phổi, bụng Điều trị phẫu thuật đặt điều trị nội khoa thất bại (như dẫn lưu, kháng sinh điều trị nhiễm trùng, cân nước điện giải, thuốc giảm tiết chăm sóc dinh dưỡng) Trong dinh dưỡng hồn tồn qua đường tĩnh mạch thường nhà lâm sàng ưa dùng nhằm làm giảm tối đa lượng dịch rò, tỉ lệ thành cơng lành đường rò chiếm 60 – 80%(1,4) * Khoa Dinh dưỡng - Bệnh viện Chợ Rẫy Tác giả liên lạc: Bs Doãn Uyên Vy; ĐT: 0908471883; Email: doanuyenvy@gmail.com 378 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Chợ Rẫy 2013 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ Số * 2014 Bên cạnh dinh dưỡng qua đường tiêu hóa chế độ ăn giàu lượng, đạm, béo với tỉ lệ béo chuỗii trung bình (MCT Medium Chain Triglyceride) lại ý đến thực hành lâm sàng, dù phương pháp an toàn hiệu nhiều trường hợp chiếm tỷ lệ 50%(10) Nhân trường hợp theo dõi chăm sóc dinh dưỡng chúng tơi khơng ngồi mục đích đưa chứng tính an toàn, hiệu hạn chế biện pháp chăm sóc dinh dưỡng TỔNG QUAN BỆNH LÝ TRÀN DỊCH DƯỠNG TRẤP Ảnh hưởng bệnh đến tình trạng dinh dưỡng Thông thường biến chứng liên quan đến tràn dịch dưỡng trấp suy dinh dưỡng, giảm miễn dịch, làm giảm thể tích, rối loạn điện giải, giảm albumin huyết tương, giảm lympho bào, nhiễm trùng(9) Tràn dịch dưỡng trấp kéo dài làm tăng dịch, làm giảm thể tích, hạ natri máu, hạ calci, toan chuyển hóa(14) Sự thiếu hụt vitamin tan béo xảy chất béo qua dịch dưỡng trấp mà có triglyceride cao cholesterol thấp(14) Một lượng lớn protein qua dịch dưỡng trấp nhiều nên làm dịch thay đổi tăng chuyển hóa Mất protein nhiều làm giảm miễn dịch giảm tế bào T giảm miễn dịch tế bào trung gian, làm tăng nguy nhiễm trùng(14) Tiêu chuẩn chẩn đoán tràn dịch dưỡng trấp Các biểu hiện: khó thở, đau ngực, nhịp tim nhanh Đơi sau phẫu thuật, thấy dịch dẫn lưu màu trắng đục Xét nghiệm: đo lượng chylomicron dịch dẫn lưu, > 4%, triglyceride >100 mg/dl cho phép chẩn đoán dịch dưỡng trấp(6) Đếm tế bào lynpho thấy >50% phản ánh dịch dưỡng trấp dẫn lưu Nghiên cứu Y học Biện pháp điều trị Điều trị bao gồm dẫn lưu, nghỉ ngơi giường, chế độ dinh dưỡng thích hợp Phương pháp ni dưỡng bệnh nhân thật nhiều bàn cãi nhiều trường hợp sử dụng dinh dưỡng tĩnh mạch hòng làm giảm lượng dịch rò hay giúp làm đóng lỗ rò hay số nghiên cứu lại cho thấy chế độ ăn không béo hay dùng acid béo chuỗi trung bình (MCT) hay sản phẩm ni ăn qua đường tiêu hóa với thành phần MCT cao cho kết phòng ngừa suy dinh dưỡng, giảm lượng dịch rò Song điều trị dinh dưỡng góp phần làm đóng kín đường rò 80% trường hợp Mục dích dinh dưỡng điều trị làm giảm dịch dưỡng trấp, bù dịch điện giải, cải thiện tình trạng dinh dưỡng(12) TRƯỜNG HỢP LÂM SÀNG Trường hợp - Bệnh nhân nữ, 56 tuổi, nhập viện 27/12/2012, nhập viện khó thở ngày nhiều đau bụng thượng vị tháng Bệnh nhân nhập bệnh viện Phạm Ngọc Thạch chẩn đoán: tràn dịch dưỡng trấp màng phổi bên (đang đặt dẫn lưu)/ U sau phúc mạc chuyển bệnh viện Chợ Rẫy để tiếp tục điều trị - Tại bệnh viện Chợ Rẫy: M 100 l/p, HA 100/60 mmHg, Thở 20l/p + Dịch dẫn lưu màng phổi màu trắng đục sữa, dẫn lưu bên phải 1000ml/24 giờ, bên trái 600 ml/24 + Kết CTscan bụng: có nang gan phải, nhiều hạch sau phúc mạc, quanh bó mạch chủ, tổn thương phía trước khối mạch sau phúc mạc, nghĩ hạch mạc treo, theo dõi lymphoma Bệnh nhân mổ sinh thiết u sau phúc mạc kết giải phẫu bệnh lympho dòng tế bào B lớn lan tỏa, độ ác trung bình + Kết sinh hóa: dịch dẫn lưu màng phổi dưỡng trấp (+), triglyceride/ dịch màng phổi 236 mg/dl, LDH 334 U/L, protein/dich màng Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Chợ Rẫy 2013 379 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ Số * 2014 phổi 1,5 g%, cell block dịch vàng, dịch phản ứng viêm xuất tiết tiếp tục đợt hóa trị đợt xuất viện sau 40 ngày điều trị CA 19.9 2,54 IU/ml, CEA < 0,2 ng/ml, Albumin/máu 3,1 g%, prealbumin 26,9 mg/ml, Triglyceride/máu 188 mg% Trường hợp Các xét nghiệm khác giới hạn bình thường + Chẩn đốn Lymphoma Tế bào B lớn, tràn dịch dưỡng trấp màng phổi bên + Điều trị: dẫn lưu màng phổi; hóa trị đợt 1, ceftazidime 2g/ ngày, thuốc hỗ trợ khác Chế độ ăn: cơm thông thường bệnh viện cung cấp (1700- 1800 kcal, 50-54g đạm, 50-52g béo, 280283g đường) + Diễn tiến: Từ 27/12/2012 đến 25/1/2013 (26 ngày): Dịch dẫn lưu màng phổi đục sữa, tổng lượng dịch bên màng phổi thay đổi ngày dao động mức từ 1000 đến 1600ml Hàng ngày ăn khoảng 1/2 suất cơm bệnh viện Kết xét nghiệm: Albumin /máu 2,9 g%, Prealbumin 7,5 mg/ml Dịch màng phổi: trắng đục, Protein 1,5 g%, tế bào nhiều, N 0%, L 89%, TBLV 4%, TBTH 5% Na 125 mmol/l, K+ 2,9 mmol/l, Cl 91 mmol/l, Ca 2,2 mmol/l Bệnh nhân nữ, 30 tuổi, nhập viện ngày 7/12/2012 Lý vào viện: bụng báng to, khó thở nhẹ, phù chân nhiều Tiền sử: Đã điều trị lao màng bụng lần, đợt điều trị tháng (SRH2E) (đợt cuối vào tháng 1/2012) có bụng báng to khơng giảm Tràn dịch dưỡng trấp mổ mở ngực thắt ống ngực làm dính màng phổi vào năm 2008 + Tình trạng lúc nhập viện: M 90 l/p, HA 90 /69 mmHg, thở 20 lần/p Da niêm nhạt, phổi có rale nổ bên, bụng báng to + Cận lâm sàng: CTscan ngực bụng: có tràn dịch màng phổi bên, xẹp phổi thụ động bên, tràn dịch màng tim, tràn dịch màng bụng lượng nhiều, ổ tụ dịch vùng hội âm phải Ống ngực từ vị trí túi dưỡng trấp đến chỗ đổ tĩnh mạch đòn trái thấy rõ hình dạng ống ngực, khơng bất thường hình dạng, kích thước Điều trị: q trình theo dõi tràn dịch dưỡng trấp chưa cải thiện, thay đổi từ 800 - 1000ml /ngày Bệnh nhân có tình trạng suy dinh dưỡng, rối loạn điện giải Siêu âm tim: có dãn buồng tim phải động mạch phổi, tăng áp động mạch phổi nhẹ, EF 78%, có tràn dịch màng ngồi tim lượng ít, tập trung thành sau thất trái d = mm, thành sau nhĩ phải d = 10 mm Từ 25/1 đến 6/2 (14 ngày): Có hội chẩn dinh dưỡng X quang phổi có thâm nhiễm bên, tràn dịch màng phổi bên Tình trạng dinh dưỡng: Thể trạng gầy, teo vừa, không phù Cân nặng ước khoảng 46 kg Dịch màng bụng có màu đỏ sậm, để lâu lắng có lớp đục sữa bề mặt Xét nghiệm dịch màng bụng có màu đỏ, hồng cầu nhiểu, tế bào nhiều, L 84%, N 2%, Tế bào liên võng 14%, LDH 107 U/L, ADA 9,5 U/L, protein 4.6 g%, Albumin 2,4 g%, Glucose 164 mg%, Triglyceride 1012 mg% Chỉ định nhịn ăn hoàn toàn (theo yêu cầu bác sĩ điều trị khoa) nuôi dinh dưỡng tĩnh mạch toàn phần (1 túi nutriflex lipid glucose 20% 500ml, 1400kcal) Dịch dưỡng trấp giảm, dần ngừng tiết Rút dẫn lưu màng phổi bên bệnh nhân 380 Dịch màng phổi có màu đỏ, Tế bào 2600, L 85%, hồng cầu +++, glucose 1,3 mmol/l, protein 53,8/69 U/L, LDH 1098/128 U/L Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Chợ Rẫy 2013 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ Số * 2014 Albumin/máu 3,2 g%, Protid/máu 5,7 g%, prealbumin/máu 18,1 mg/ml, triglyceride máu 208 mg%, CA 15.3 9,86 IU/ml, Cyfra 21.1 1, 21 ng/ml Các xét nghiệm khác ban đầu có giới hạn bình thường + Chẩn đoán: tràn dịch đa màng chưa rõ nguyên nhân, theo dõi tràn dịch dưỡng trấp rò ống ngực – Viêm phổi Tăng áp phổi + Điều trị: Từ 7/12 đến 18/12 (11 ngày): kháng sinh Cefsul –S 4g/ngày x ngày, sau đổi kháng sinh Tienam 2g/ngày, Digoxin, Imdur, Spiromide, Nexium Tình trạng bệnh nhân bụng báng to, thở mệt, ăn (½ phần cháo thịt bệnh viện, uống sữa vinamilk 150ml/ngày) Ngày 19/12: Hội chẩn dinh dưỡng Tỉnh, khơng khó thở; thể trạng gầy, teo nặng, chân phù (+++) Ăn uống 1000kcal/ngày (1/2 suất cháo bệnh viện, 150ml sữa tươi vinamilk) Bụng báng tiếp tục dẫn lưu Chỉ định chế độ ăn: cháo thịt nạc, béo < 5%, ăn lạt (1500kcal, 60g, sodium < 2500mg/ ngày) Bổ sung dinh dưỡng tĩnh mạch (Aminoplasmal 10% 250 ml + cernervit lọ) Sau đặt pigtail dẫn lưu dịch màng bụng, dịch trắng đục Điều trị khác không thay đổi thêm Ngày 20- 27/12: Ăn uống cải thiện (khoảng 2/3 suất cháo bệnh viện), dịch dẫn lưu dần Điều trị khơng thay đổi thêm Phối hợp dinh dưỡng chế độ ăn giàu đạm, không béo, ăn lạt, kết hợp dinh dưỡng tĩnh mạch sau tuần nằm viện Sau tuần tình trạng bệnh nhân tràn dịch dưỡng trấp có cải thiện xuất viện sau 21 ngày điều trị Nghiên cứu Y học BÀN LUẬN Rõ ràng qua trường hợp tràn dịch dưỡng trấp thấy chăm sóc dinh dưỡng bệnh nhân định từ bắt đầu suốt trình điều trị Một trường hợp dinh dưỡng từ đầu chế độ ăn cơm thơng thường, sau định dinh dưỡng tĩnh mạch toàn phần Trường hợp thứ chế độ cháo thông thường bệnh viện, sau đổi sang chế độ cháo giàu đạm béo, phối hợp với dinh dưỡng tĩnh mạch Kết quả: hai giảm lượng dịch rò xuất viện Tuy nhiên hai trường hợp có tình trạng suy dinh dưỡng mức độ vừa nặng Là kết cân lượng âm (ăn uống so với chất dinh dưỡng dị hóa rò dưỡng trấp lượng cao) Đồng thời chế độ ăn thật chưa phù hợp với tình trạng bệnh lý chế độ ăn thơng thường với lượng đạm 11 - 12% tổng lượng, lượng béo chiếm 25 - 30% tổng lượng, thay vào phải chế độ ăn giàu đạm 13 - 14% tổng lượng, béo thấp (