Đang tải... (xem toàn văn)
Trong ngành ngoại khoa cũng được hưởng những thành quả đó. Tuy vậy sự vắng một thận với lý do bẩm sinh hay mắc phải vẫn gây nhiều khó khăn, trở ngại cho việc điều trị các bệnh lý của thận còn lại, nhất là việc điều trị phẫu thuật. Từ 1994 - 2002, Khoa ngoại Phẫu thuật Tiết niệu Bệnh viện Đà Nẵng đã tiếp nhận và điều trị phẫu thuật cho 48 bệnh nhân (BN) có thận độc nhất (TĐN) bị sỏi thận và niệu quản (NQ), tuổi từ 30 - 72.
Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập * Phụ Số * 2004 Nghiên cứu Y học 47 PHẪU THUẬT LẤY SỎI NIỆU TRÊN THẬN ĐỘC NHẤT Nguyễn Viết Lâm* - Cao Văn Trí**- Nguyễn Minh Hải*** TÓM TẮT Ngày nay, nhiều tiến vượt bậc y học khám phá để phục vụ việc chăm sóc sức khỏe người Trong ngành ngoại khoa hưởng thành Tuy vắng thận với lý bẩm sinh hay mắc phải gây nhiều khó khăn, trở ngại cho việc điều trò bệnh lý thận lại, việc điều trò phẫu thuật Từ 1994 - 2002, Khoa ngoại Phẫu thuật Tiết niệu Bệnh viện Đà nẵng tiếp nhận điều trò phẫu thuật cho 48 bệnh nhân (BN) có thận độc (TĐN) bò sỏi thận niệu quản (NQ), tuổi từ 30 - 72 Tập hợp 48 hồ sơ (HS) BN sỏi thận NQ thận độc mổ năm qua, tìm phương pháp thích hợp, giải yêu cầu thiết người bệnh có bệnh lý đặc biệt hoàn cảnh thực tế BV Đà nẵng mong muốn lớn tác giả thực đề tài SUMMARY THE TREATMENT OF RENAL AND URETERAL STONE IN THE UNIQUE KIDNEY BY OPENED PROCEDURE Nguyen Viet Lam, Cao Van Tri, Nguyen Minh Haûi * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol * Supplement of No * 2004: 325 - 329 It’s very difficult for surgeons to remove renal stone in the unique kidney by opened procedure, especially in staghorn stones and in patients of severe chronic renal failure, even at special units which having a modern medical equipments During years (1994 - 2002), 48 unique kidney patients with renal and ureteral stones were operated at the surgical department of Danang hospital, in which: - Congenital unique kidney: 6.25% - Acquire unique kidney: 6.25% - Functional unique kidney: 87.50% Among them: - Staghorn stones: 47.9% - Stones in the pelvis and calyces: 47.9% - Renal stones + Bladder stones: 2.0% - Ureteral stones: 2.0% Pyelonephrolithotomy (the lower calyc) account for 19% of cases, associated with intentionally nephrostomy giving favourable results: - No requirement for blood transfusion:78.0% - Residual stones: 6.25% - Post- operative bleeding: 4.16% - Mortality: 2.0% Short-term results: - Bad: 6.25% - Medium: 18.75% - Good: 75.0% 34 patients were monitored during months to years: - Bad: 8.0% - Medium: 18.0% - Good: 74.0% việc điều trò phẫu thuật ĐẶT VẤN ĐỀ Ngày nay, nhiều tiến vượt bậc y học khám phá để phục vụ việc chăm sóc sức khỏe người Trong ngành ngoại khoa hưởng thành Tuy vắng thận với lý bẩm sinh hay mắc phải gây nhiều khó khăn, Từ 1994 - 2002, Khoa ngoại Phẫu thuật Tiết niệu Bệnh viện Đà nẵng tiếp nhận điều trò phẫu thuật cho 48 bệnh nhân (BN) có thận độc (TĐN) bò sỏi thận niệu quản (NQ), tuổi từ 30 - 72 Tập hợp 48 hồ sơ (HS) BN sỏi thận NQ * Khoa phẫu thuật TN - Tim mạch, Bệnh viện Đà Nẵng trở ngại cho việc điều trò bệnh lý thận lại, thận độc mổ năm qua, tìm Chuyên đề Hội nghò Khoa học Kỹ thuật BV Bình Dân 2004 325 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập * Phụ Số * 2004 phương pháp thích hợp, giải yêu cầu thiết người bệnh có bệnh lý đặc biệt hoàn cảnh thực tế BV Đà nẵng mong muốn lớn tác giả thực đề tài Phân tích hồi cứu nghiên cứu tiền cứu 48 HS phẫu thuật điều trò sỏi niệu BN thận độc với 24 nam 24 nữ chia loại: - Thận độc bẩm sinh: BN (6.25 %) - Thận độc mắc phải: BN (6.25 %) - Thận độc chức năng: 42 BN (87.5 %) Việc xác đònh thận độc dựa vào yếu tố sau: - Thận đồ (máy SPECT) - Hồ sơ cũ (nếu cắt thận) Bảng - Tuổi bệnh nhân: Tuổi 31 - 40 Số Ú BN 12 Tỷ lê % 25 41 - 50 51 - 60 61 - 70 > 70 Coäng 12 14 48 25 25 29.16 4.16 100 Số BN 28 20 48 Tỷ lệ % 58.33 41.66 100 Bảng - Đòa chỉ: Bảng - Lý thận: Số BN 3 42 48 Tỷ lệ 6.25 6.25 87.50 100 Bảng - Nguyên nhân chức thận: Có 42 BN thận độc chức thận bên 326 Kết cấy Có nhiểm trùng niệu Không NT niệu Số BN 30 18 48 Tỷ lệ % 62.5 37.5 100 Bảng - Tình trạng suy thận: Dựa vào số Ure Creatinin máu Chỉ số Bình thường Suy thận Hình thái,vò trí sỏi Sỏi thận san hô Sỏi đài bể thận Sỏi thận + Bàng quang Sỏi NQ - UIV Bệnh lý Sỏi thận 45.2 2.3 2.3 2.3 100 Soá BN 12 36 48 Tỷ lệ % 25 75 100 Bảng - Hình thái vò trí sỏi - Siêu âm Lý Bẩm sinh Mắc phải Chức Tổng cộng 19 01 01 01 42 Bảng - Kết cấy nước tiểu: SỐ LIỆU Đòa Thành phố Nông thôn Tổng cộng Sỏi NQ Sỏi khúc nối Viêm cầu thận Hẹp NQ bẩm sinh TC Số BN 20 Tỷ lệ % 47.6 Số BN 23 23 Tỷ lệ % 48 48 48 100 Bảng - Phương pháp mổ: Kỹ thuật Mở nhu mô thận Mở bể thận + chủ mô Mở bể thận đơn Có dẫn lưu thận da Số BN 26 13 25 Tỷ lệ % 54.16 18.75 27.08 52.08 Có BN phải xẻ đôi thận để lấy sỏi san hô chiếm hết đài + bể thận Bảng - Thời gian mổ: Thời gian (phút) < 90 90 - 120 > 120 Số BN 20 26 02 48 Tỷ lệ % 41.66 54.16 4.16 100 Bảng 10- Phương pháp vô cảm Phương pháp vô cảm Tê NMC Tê TS NKQ Tổng cộng Số BN 30 17 48 Tỷ lệ % 62.6 35.4 2.0 100 Bảng 11 - Biến chứng sau mổ: Các biến chứng Chảy máu Số BN Tỷ lệ % 4.16 Chuyên đề Hội nghò Khoa học Kỹ thuật BV Bình Dân 2004 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập * Phụ Số * 2004 Nhiểm trùng vết mổ Rò nước tiểu Sót sỏi Tử vong* 10.41 2.00 6.25 2.00 *BN Trần Minh N (HS 3734A): Đã cắt thận (T), sỏi đài bể thận (P),mở nhu mô thận lấy sỏi+ dẫn lưu BN diễn biến xấu sau ngày hậu phẫu gia đình xin Bảng 12 - Đánh giá kết gần: KQ Xấu Trung bình Tốt Số BN 36 Tỷ lệ % 6.25 18.75 75 Bảng 13 - Kiểm tra sau mổ: Kiểm tra 34 BN sau mổ từ tháng đến năm KQ Xấu Trung bình Tốt Số BN 25 Tỷ lệ % 18 74 BÀN LUẬN Tác động vắng thận thận lại Sự thiếu vắng thận dù góc độ giải phẫu hay chức có ảnh hưởng thận lại Để trì chức lọc xuất nước tiểu, thận lại phải làm việc nhiều để bù lại thay đổi sinh lý hình thái học Trong nghiên cưú mà có được, người ta nhận thấy thay đổi bệnh lý học xảy thận lại vài sau cắt bỏ thận chức phía bên kia: có gia tăng lưu lượng máu qua thận tăng lưu lượng lọc qua cầu thận thận lại(5) Hiện tượng thích nghi có lẽ sản sinh prostaglandine chổ, thực tế tượng bò giảm hoạt dùng thuốc chống viêm không steroit Sự thay đổi giải phẫu nhận thấy qua phì đại bù trừ chủ mô thận (hypertrophie renale compensatrice) khiến cho nhu mô thận dày độ tưới máu nhiều hơn, phì đại đạt đến tối đa vài tháng sau cắt bỏ thận bên Nghiên cứu Y học chức Ở nghiên cứu của bảng cho thấy 87.5% trường hợp thận độc chức năng, điều có ý nghóa suy giảm chức thận diễn từ từ thận hoàn toàn không hoạt động, tất nhiên tượng thích nghi thận lại xảy từ lâu, đưa đến thay đổi hình thái học sinh lý thời gian dài trước can thiệp phẫu thuật (Hồ sơ ghi nhận BN sau mổ hẹp NQ trước vào viện 10 năm BN khác sau mổ sỏi NQ 24 năm) Điều tương tự cắt bỏ thận không chức thận lại có tượng thích nghi từ trước, thay đổi ghi nhận trình phẫu thuật(4) Hiện tượng thích nghi thận lại để bù trừ cho thận bên bò cắt bỏ chức hoàn toàn, chừng mực bệnh lý kèm theo số ure, creatinine máu giới hạn bình thường Nhưng sau thời gian dài thận lại mắc bệnh khác (mà nghiên cứu hầu hết sỏi thận), tượng thích nghi tình trạng tải (overload) dẫn đến tình trạng suy thận với tất phức tạp bệnh lý này, can thiệp phẫu thuật Những khó khăn gặp phải can thiệp phẫu thuật thận độc biện pháp khắc phục: Về giải phẫu học: Như trình bày tượng thích nghi nên nhu mô thận lại dày tưới máu phong phú Qua 48 BN với 50 lần mổ, thấy thận lại có lớp chủ mô dày gấp 2, lần bình thường, chí gấp 4, lần (HS 1661B/2000), nhìn đại thể dễ nhầm u thận Điều gây khó khăn nhiều cho phẫu thuật viên phải mở chủ mô thận, trường hợp bắt buộc phải mở nhu mô thận nhiều nơi (chúng gặp BN có 61 viên sỏi nằm rãi rác bể đài) hay xẻ đôi thận (bivale) để lấy hết sỏi, phải bảo toàn nhu mô thận thời gian mổ không phép kéo dài Vì vậy: Chuyên đề Hội nghò Khoa học Kỹ thuật BV Bình Dân 2004 327 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập * Phụ Số * 2004 Bao phải chuẩn bò kíp mổ tương đối thành thạo phẫu thuật viên gây mê hồi sức Chuẩn bò tốt cuống thận để chảy máu nhiều khống chế ngay(4) Chọn đường mở bể thận, chủ mô thận đơn hay phối hợp hai để phẫu trường đủ rộng (2,4) lấy sỏi dễ dàng, lấy hết sỏi để bù trừ cho phần chức bò Tuy nhiên bù trừ có mức độ hoạt động tăng lên, cầu thận bò xơ hoá cuối bò huỷ diệt(3) Tình trạng suy thận gây hội chứng: Hội chứng Ure máu cao Cầm máu cổ đài, mạch máu chủ mô (nếu chảy máu) trước khâu lại nhu mô thận(4) Hội chứng rối loạn nước natri Chủ động dẫn lưu bể thận da (52.08 %) để kiểm soát chảy máu, bơm súc đài bể thận cần Hội chứng cân kiềm toan Trong thực tế, chuẩn bò chu đáo có nhiều khó khăn đảm bảo cho mổ an toàn Trong 48 bệnh nhân với 50 lần phẫu thuật có bệnh nhân thận độc đầy sỏi, mủ, suy thận nặng (phải chạy thận nhân tạo lần trước mổ) sau mổ tình trạng suy thận không cải thiện, gia đình xin Theo số liệu loạt 20 BN nghiên cứu tiền cứu trường hợp chảy máu sau mổ Có 78% BN chuyền máu mổ, 64% có thời gian hậu phẫu 10 ngày Hầu hết bệnh nhân mổ với tê màng cứng (62,5%) tê tuỷ sống (35,4%) Cuộc mổ diễn thuận lợi an toàn Kết mà phương pháp vô cảm đạt phụ thuộc không vào khả người bác só gây mê hồi sức thời gian cho mổ mà PTV tiến hành không kéo dài (96% < 120 phút) Về sinh lý bệnh học Như trình bày trên, tượng thích nghi kéo dài TĐN, phối hợp với tình trạng bệnh lý làm tăng gánh nặng cho thận lại sau tình trạng suy thận mãn Trong nghiên cứu 75% bệnh nhân có biểu suy thận với mức độ khác Năm 1960, Bricker nêu giả thuyết suy thận mãn có giảm đáng kể nephron, để đảm bảo đònh nội môi, nephron nguyên vẹn lại phải tăng cường hoạt động tiết 328 Hội chứng rối loạn điện giải Các biểu lâm sàng khác tuỳ người bệnh, người bệnh thay đổi theo giai đoạn suy thận Nếu mức lọc cầu thận giảm xuống 50% mức bình thường, chức thận bù trừ dễ dàng Nếu mức lọc cầu thận giảm 25% biểu suy thận rõ với triệu chứng tăng huyết áp, thiếu máu, chán ăn, đái nhiều lần Nếu mức lọc cầu thận 25% triệu chứng rõ Tăng HA thiếu máu tăng lên, toan chuyển hoá, phù nề, nôn, kèm theo triệu chứng tim mạch thần kinh Và khác với trường hợp Urê máu cao cấp tính, có quân bình trầm trọng nhanh chóng nồng độ Urê máu Urê niệu dẫn đến việc thận không tiết kòp thời vô niệu, trường hợp Urê máu cao mãn tính tạo nên cân môi trường máu môi trường nước tiểu thận Tuy nhiên cân mỏng manh yếu tố phá vỡ cân can thiệp phẫu thuật(1) Trong 48 trường hợp nghiên cứu có 36 trường hợp suy thận với mức độ khác bệnh nhân lại thận nhất, mà việc điều chỉnh rối loạn hội chứng Urê máu cao kể việc lọc máu thận trước mổ thực cần thiết để mổ diễn mức độ an toàn cao Điều kiện lý tưởng tuỳ theo hệ số lọc Creatinine mà lọc máu thận điều trò nội khoa Hầu hết bệnh nhân Chuyên đề Hội nghò Khoa học Kỹ thuật BV Bình Dân 2004 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập * Phụ Số * 2004 Nghiên cứu Y học điều trò nội khoa, có BN chạy thận nhân tạo trước mổ Tiết niệu Bệnh viện Đà Nẵng, nhận thấy cần: Điều trò nội khoa nhằm: - Chuẩn bò chu đáo cho bệnh nhân trước mổ, với kíp mổ, gây mê hồi sức thành thạo đem lại kết khả quan - Điều chỉnh chế độ ăn đặc biệt, lưu ý thành phần protein - Điều trò cao HA - Bồi phụ nước điện giải - Tái lập quân bình kiềm toan - Điều trò thiếu máu - Điều trò viêm đài bể thận với kháng sinh chọn lựa độc với thận theo kháng sinh đồ Lấy hết sỏi phải bảo toàn tối đa nhu mô thận Như trình bày trên: Mổ sỏi thận độc khó, khó khăn gấp bội với sỏi san hô (chúng gặp 48% số bệnh nhân) có BN phải xẻ đôi thận (bivale) để lấy sỏi chiếm hết đài bể thận Chúng chủ trương: - Mở bể thận cắt mở đài (19%) để phẫu trường đủ rộng lấy hết sỏi, tổn thương nhu mô thận, dễ kiểm soát chảy máu(2,4) - Chủ động dẫn lưu bể thận da (52%) phòng bít tắc bể thận niệu quản chảy máu sau mổ, kiểm soát chảy máu bơm rửa cần Chảy máu sau mổ Chúng gặp trường hợp (4,16%) năm đầu, mở nhu mô thận lấy sỏi mà không dẫn lưu bể thận Điều trò nội khoa đạt kết 50% BN phải mổ lại để khâu nhu mô thận, bệnh nhân có thận độc bẩm sinh, nhu mô thận tăng sinh gấp 3, lần bình thường bệnh nhân mổ cấp cứu(4) - Mở bể thận với cắt mở đài để phẫu trường đủ rộng dễ dàng lấy hết sỏi, chảy máu - Chủ động cầm máu kỹ cổ đài, mạch máu lớn nhu mô dẫn lưu đài, bể thận da cần thiết an toàn cho mổ - Trong 42 trường hợp TĐN chức (bảng 4) hồ sơ ghi nhận có 19 trường hợp (45,2%) bên thận chức mổ lấy sỏi NQ trước vào viện lần từ 15 ngày đến 24 năm Vì mà cần xem xét sỏi niệu quản cấp cứu niệu khoa để có hướng điều trò tích cực, kòp thời TÀI LIỆU THAM KHẢO Ngô Gia Hy Suy thận - Niệu học tập NXB Y học, 1982; tr:132 - 134 Nguyễn Viết Lâm - Cao Văn Trí - Nguyễn Thò Xuân Dung, Phẫu thuật điều trò sỏi tiết niệu, Công trình NCKH BVĐN 1997, tr: 107 - 117 Nguyễn Viết Lâm - Trần Văn Long Kết bước đầu phẫu thuật lấy sỏi người có thận độc Công trình nghiên cứu khoa học ngành y tế thành phố Đà Nẵng năm 1998 - 1999 Nguyễn Bửu Triều Suy thận mãn - Bệnh học tiết niệu NXB Y học, 1995, tr: 481 - 488 James AH, Cranage R., Fitspatrick J Serial changes in renal funtion and blood flow after nephrectomy Journal of urology 1981; 18, p: - 10 Hahne S., Persson E Prevention of intertitial pressure change at unilateral nephrectomy by prostalandine synthesis inhibition Kidney int 1984; 25, p: 42 - 46 Jacob L., Pansard J-L, Anesthesis et reùnimation en urologie Paris - Maloine, 1994, p: 43 – 45 KẾT LUẬN Phẫu thuật lấy sỏi TĐN toán khó cho không PTV, đặc biệt sỏi san hô bệnh nhân có biến chứng suy thận kể sở thực tốt việc lọc máu thận Qua 48 bệnh nhân điều trò phẫu thuật khoa phẫu thuật Chuyên đề Hội nghò Khoa học Kỹ thuật BV Bình Dân 2004 329 ... HS phẫu thuật điều trò sỏi niệu BN thận độc với 24 nam 24 nữ chia loại: - Thận độc bẩm sinh: BN (6.25 %) - Thận độc mắc phải: BN (6.25 %) - Thận độc chức năng: 42 BN (87.5 %) Việc xác đònh thận. .. Tình trạng suy thận: Dựa vào số Ure Creatinin máu Chỉ số Bình thường Suy thận Hình thái,vò trí sỏi Sỏi thận san hô Sỏi đài bể thận Sỏi thận + Bàng quang Sỏi NQ - UIV Bệnh lý Sỏi thận 45.2 2.3... viêm đài bể thận với kháng sinh chọn lựa độc với thận theo kháng sinh đồ Lấy hết sỏi phải bảo toàn tối đa nhu mô thận Như trình bày trên: Mổ sỏi thận độc khó, khó khăn gấp bội với sỏi san hô (chúng