Đang tải... (xem toàn văn)
Mục tiêu nghiên cứu của bài viết nhằm đánh giá tác dụng giảm đau sau phẫu thuật nội soi (PTNS) khớp gối bằng tiêm morphin nội khớp gối. Đối tượng và phương pháp: 60 bệnh nhân (BN) từ 18 - 60 tuổi, phân loại ASA I-II, có chỉ định PTNS khớp gối dưới vô cảm bằng gây tê tuỷ sống (GTTS).
TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 9-2015 GIẢM ĐAU SAU PHẪU THUẬT NỘI SOI KHỚP GỐI BẰNG TIÊM MORPHIN NỘI KHỚP Trương Bá Tứ*; Nguyễn Ngọc Thạch**; Nguyễn Trung Kiên** TÓM TẮT Mục tiêu: đánh giá tác dụng giảm đau sau phẫu thuật nội soi (PTNS) khớp gối tiêm morphin nội khớp gối Đối tượng phương pháp: 60 bệnh nhân (BN) từ 18 - 60 tuổi, phân loại ASA I-II, có định PTNS khớp gối vô cảm gây tê tuỷ sống (GTTS) 60 BN GTTS hỗn hợp bupivacain ưu tỷ trọng 0,5% với liều lượng mg/1 mét chiều cao kết hợp fentanyl 30 mcg, chia thành nhóm: nhóm (n = 30): phẫu thuật viên rút trocar, BN tiêm nội khớp dung dịch morphin 10 mg/10 ml qua lỗ chọc trocar; nhóm (n = 30): kết thúc phẫu thuật, BN tiêm da 10 mg/1 ml morphin Kết quả: nhóm có thời gian giảm đau sau mổ (11,2 ± 1,6 giờ) dài so với nhóm (p < 0,05) Điểm VAS sau mổ nhóm thấp so với nhóm thời điểm sau mổ giờ, giờ, giờ, giờ, 10 giờ, 12 (p < 0,05) Nhóm có tỷ lệ BN hài lòng (70%) cao so với nhóm (30,4%) (p < 0,05) Kết luận: tiêm morphin nội khớp có tác dụng giảm đau tốt sau PTNS khớp gối * Từ khóa: Phẫu thuật nội soi khớp gối; Tiêm morphin nội khớp Analgesia after Arthroscopic Knee Surgeries by Intraarticular Morphine Injection Summary Objectives: To evaluate analgesia efficacy after arthoscopic knee surgeries by intraarticular morphine injection Subjects and methods: 60 patients, 18 - 60 years old, ASA I-II underwent arthoscopic knee surgery under spinal anesthesia 60 patients made spinal anesthesia by mixture of bupivacaine hyperbaric 0.5% mg/1 meter and fentanyl 30 mcg were divided into two groups: the first group (n = 30): when surgeons removed trocars, patients were received intraarticular morphine injection 10 mg/ml through trocar ports and the second group (n = 30): after finishing surgeries, patients were received subcutaneous morphine injection 10 mg/1 ml Results: In the first group, postoperative analgesia duration (11.2 ± 1.6 hours) was longer in the second group (p < 0.05) Postoperative VAS in the first group was lower than in the second group at hours, hours, hours, hours, 10 hours, 12 hours after surgeries (p < 0.05) The percentage of satisfied patients in the first group was higher in the second group, 70% and 30.4%, respectively (p < 0.05) Conclusions: Intraarticular morphine injection had excellent analgesia efficacy after arthroscopic knee surgeries * Key words: Arthroscopic knee surgery; Intraarticular morphine injection * Bệnh viện huyện Chương Mỹ ** Bệnh viện Quân y 103 Người phản hồi (Corresponding): Nguyễn Ngọc Thạch (thachgmhs@yahoo.com) Ngày nhận bài: 24/06/2015; Ngày phản biện đánh giá báo: 21/11/2015 Ngày báo đăng: 08/12/2015 140 TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 9-2015 ĐẶT VẤN ĐỀ Hiện nay, PTNS khớp gối, có phẫu thuật tái tạo dây chằng khớp gối phẫu thuật phổ biến Chuyên ngành Chấn thương Chỉnh hình, vấn đề kiểm sốt đau sau phẫu thuật mối quan tâm nhà phẫu thuật Có nhiều phương pháp giảm đau sau phẫu thuật cho PTNS khớp gối dùng thuốc giảm đau toàn thân đường tiêm tĩnh mạch [2], gây tê màng cứng [1] sử dụng thuốc giảm đau tiêm nội khớp morphin [4] PTNS khớp gối gây kích thích tận thần kinh tự mô hoạt dịch, lớp mỡ đệm bao khớp, khiến BN đau sau phẫu thuật Bằng việc tìm thụ thể morphin nhánh thần kinh ngoại vi nội khớp mở hướng giảm đau sau PTNS khớp gối tiêm morphin nội khớp gối cuối phẫu thuật Chao Zeng (2013) sở phân tích gộp 26 báo, bao gồm 1.203 BN thời gian từ 1994 - 2010 15 quốc gia thông báo tiêm morphin nội khớp gối kỹ thuật thực đơn giản, rẻ tiền, hiệu giảm đau tốt sau PTNS khớp gối, giảm nhu cầu sử dụng thuốc giảm đau khác, kéo dài khoảng thời gian yêu cầu sử dụng liều thuốc giảm đau sau phẫu thuật an toàn [4] Tuy nhiên, Việt Nam, đến chưa có tác giả thông báo tiêm morphin nội khớp để giảm đau cho BN sau mổ nội soi khớp gối Vì vậy, chúng tơi nghiên cứu đề tài với mục tiêu: Đánh giá tác dụng giảm đau sau PTNS khớp gối tiêm morphin nội khớp ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tƣợng nghiên cứu 60 BN từ 18 - 60 tuổi điều trị Khoa Chấn thương Chỉnh hình, Bệnh viện Quân y 103, phân loại ASA I-II, có định PTNS khớp gối vơ cảm GTTS phòng mổ, Bệnh viện Quân y 103 từ 12 - 2014 đến - 2015 * Tiêu chuẩn lựa chọn BN: BN có định PTNS khớp gối, đồng ý tham gia nghiên cứu, xếp loại ASA I, II, định vô cảm phương pháp GTTS * Tiêu chuẩn loại trừ: BN không đồng ý tham gia nghiên cứu, có chống định GTTS, dị ứng với bupivacain, morphin, fentanyl Phƣơng pháp nghiên cứu Phương pháp tiến cứu, thử nghiệm lâm sàng có so sánh * Chia nhóm đối tượng nghiên cứu: BN nghiên cứu GTTS hỗn hợp bupivacain ưu tỷ trọng 0,5% với liều lượng mg/1 mét chiều cao kết hợp fentanyl 30 mcg, chia thành nhóm: - Nhóm (nhóm tiêm nội khớp): phẫu thuật viên rút trocar, BN tiêm nội khớp gối dung dịch morphin 10 mg/10 ml qua lỗ chọc trocar - Nhóm (nhóm tiêm da): kết thúc phẫu thuật, BN tiêm da 10 mg/1 ml morphin * Chuẩn bị thuốc, phương tiện, dụng cụ: - Bupivacain 0,5% ưu tỷ trọng ống 20 mg/4 ml (Hãng AstraZeneca, Thuỵ Điển), morphin ống 10 mg/1 ml (Công ty Vidipha, Việt Nam), fentanyl ống 100 mcg/2 ml 141 TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 9-2015 (Hãng Polfa, Ba Lan), chai nhựa 500 ml NaCl 0,9% (Công ty Bidipha, Việt Nam) + Nhóm 2: tiêm da 10 mg/1 ml morphin - Thang điểm đau VAS (Hãng AstraZeneca, Thuỵ Điển), máy theo dõi Life Scope (Hãng NIHON KOHDEN, Nhật Bản), kim chọc tủy sống 25G (Hãng B.Braun, Đức), bơm tiêm 10 ml, ml, ml - Sau BN tiêm thuốc trên, BN đau (VAS ≥ 4) “giải cứu” đau paracetamol g truyền tĩnh mạch * Chuẩn bị BN: - BN khám trước mổ ngày, giải thích phương pháp vô cảm tiến hành để BN hiểu, tránh lo lắng sợ hãi hợp tác với thầy thuốc - Khi BN vào phòng mổ: đặt đường truyền tĩnh mạch với kim luồn 18G, truyền dung dịch natriclorua 9‰ ml/kg 10 - 15 phút trước tiến hành GTTS Theo dõi tần số tim, huyết áp động mạch, SpO2, điện tim máy theo dõi Life Scope * Các tiêu nghiên cứu: - Đặc điểm BN nghiên cứu: tuổi, giới, chiều cao, cân nặng, thời gian phẫu thuật - Tác dụng giảm đau sau phẫu thuật: sau phẫu thuật, BN đánh giá mức độ đau dựa vào thang điểm đau đồng dạng nhìn: VAS 0: khơng đau; - đau ít; - đau vừa; - đau nhiều; - đau nhiều; 10 đau dội - Thời gian giảm đau sau phẫu thuật: tính từ kết thúc phẫu thuật (thời điểm tiêm thuốc morphin) đến BN đau yêu cầu dùng thuốc giảm đau tương ứng với VAS ≥ * Chuẩn bị dung dịch morphin tiêm nội khớp gối: - Đánh giá VAS thời điểm sau phẫu thuật nghỉ Sử dụng bơm tiêm 10 ml để lấy ống morphin 10 mg/1 ml (Công ty Vidipha, Việt Nam) với ml NaCl 0,9% từ chai nhựa 500 ml NaCl 0,9% (Công ty Bidipha, Việt Nam) dung dịch morphin 10 mg/10 ml để tiêm nội khớp - Đánh giá BN sau mổ 24 giờ: hài lòng, hài lòng, khơng hài lòng Rất hài lòng: BN hồn tồn không đau 24 sau mổ Hài long: BN đau 24 sau mổ, chịu đựng Khơng hài lòng: BN đau nhiều 24 sau mổ * Tiến hành kỹ thuật: - Tiến hành GTTS theo quy trình Bộ Y tế: tư BN nằm nghiêng bên chi phẫu thuật bàn mổ, vị trí chọc kim khe L3-4 - Ngay kết thúc phẫu thuật, BN tiêm thuốc sau: + Nhóm 1: phẫu thuật viên rút trocar, BN tiêm nội khớp dung dịch morphin 10 mg/10 ml chuẩn bị sẵn qua lỗ chọc trocar kẹp dẫn lưu khớp gối giờ, sau mở kẹp dẫn lưu 142 * Thời điểm theo dõi sau phẫu thuật: - Theo dõi thời điểm sau mổ: H0: kết thúc phẫu thuật; H1/2: sau kết thúc phẫu thuật 30 phút; H1, H2, H4, H6, H12, H18, H24: tương ứng với sau kết thúc phẫu thuật giờ, giờ, giờ, giờ, 12 giờ, 18 giờ, 24 * Xử lý kết nghiên cứu: Theo phương pháp thống kê y học phần mềm SPSS 16.0, khác biệt có ý nghĩa thống kê p < 0,05 TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 9-2015 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ BÀN LUẬN Tác dụng giảm đau sau mổ 24 Đặc điểm chung BN nghiên cứu Bảng 1: Tuổi, chiều cao, cân nặng, thời gian phẫu thuật (n = 30) Nhóm Nhóm X ± SD Chỉ tiêu Tuổi (min-max) Nhóm X ± SD 29,7 ± 8,4 31,7 ± (18 - 50) (19 - 50) p > 0,05 Chiều cao (m) 1,67 ± 0,07 1,66 ± 0,06 > 0,05 (min-max) (1,48 - 1,82 ) (1,50 - 1,75) Cân nặng (kg) 62,4 ± 10,2 (min-max) (40 - 82) 60,9 ± 8,8 Thời gian phẫu 62,3 ± 13,7 thuật (phút) (40 - 105) (min-max) 63,3 ± 8,7 > 0,05 (43 - 80) > 0,05 (50 - 90) Khác biệt tuổi, chiều cao, cân nặng, thời gian phẫu thuật hai nhóm khơng có ý nghĩa thống kê (p > 0,05) Bảng 2: Giới (n = 30) Nhóm Nhóm Nhóm p Giới Số BN % Số BN % Nam 27 90 26 86,7 > 0,05 Nữ 10 13,3 > 0,05 Khác biệt giới hai nhóm khơng có ý nghĩa thống kê (p > 0,05) Trong nghiên cứu này, nhóm có tuổi trung bình 29,7 ± 8,4; chiều cao trung bình 1,67 ± 0,07 m; nam chiếm 90%, phù hợp với nghiên cứu Reza Akhondzade (2014) [6] tiêm nội khớp gối morphin mg kết hợp 0,5 mg/kg ketamin cuối phẫu thuật khớp gối mổ mở Bảng 3: Thời gian giảm đau sau mổ (n = 30) Nhóm Nhóm Nhóm X ± SD X ± SD 11,2 ± 1,6 6,4 ± 1,5 (8 - 14) (4 - 10) Chỉ tiêu p Thời gian giảm đau sau mổ (giờ) (min-max) < 0,05 Thời gian giảm đau sau mổ nhóm dài nhóm 2, khác biệt hai nhóm có ý nghĩa thống kê (p < 0,05) Ahmet Eroglu (2010) [3] so sánh hiệu giảm đau tiêm nội khớp sau PTNS khớp gối thấy nhóm tiêm morphin có hiệu giảm đau cao so với nhóm tiêm bupivacain Tuy nhiên, thời gian giảm đau sau phẫu thuật trung bình khoảng 7,1 ± 2,3 giờ, thấp so với kết chúng tơi (11,2 ± 1,6 giờ) nhóm tiêm morphin nội khớp Khác biệt nghiên cứu Ahmet Eroglu (2010) tiêm mg morphin nội khớp so với 10 mg morphin nghiên cứu Bảng 4: Đánh giá BN sau mổ 24 (n = 30) Nhóm Nhóm Nhóm p Số BN % Số BN % Rất hài lòng 21 70 30,4 < 0,05 Hài lòng 30 23 69,6 < 0,05 Chỉ tiêu Tỷ lệ BN hài lòng hài lòng nhóm cao nhóm 2, khác biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,05) Trong nghiên cứu này, không gặp BN 143 TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QN SỰ SỐ 9-2015 khơng hài lòng, điều phù hợp với Ahmet Eroglu CS (2010) [3] Tuy nhiên, tỷ lệ BN hài lòng nhóm tiêm morphin nội khớp thấp Nurdan Ozdemir CS (2013) [5] (85%), tác giả tiêm nội khớp gối không morphin mg mà kết hợp với bupivacain 0,5% 150 mg adrenalin 100 mcg Bảng 5: Điểm VAS sau mổ 24 VAS Thời điểm H0,5 (min-max) H1 (min-max) H2 (min-max) H4 (min-max) H6 (min-max) H8 (min-max) H10 (min-max) H12 (min-max) H14 (min-max) H16 (min-max) H18 (min-max) H24 (min-max) 144 Nhóm Nhóm X ± SD X ± SD 0 0,3 ± 0,4 0,4 ± 0,4 (0 - 1) (0 - 1) ± 1,1 1,3 ± 0,5 (1 - 2) (0 - 2) 1,8 ± 0,3 2,3 ± 0,8 (1 - 2) (1 - 4) ± 0,1 ± 0,9 (2 - 3) (2 - 4) 2,4 ± 0,6 2,8 ± 0,8 (2 - 4) (2 - 4) 2,2 ± 0,5 2,9 ± 0,7 (2 - ) (2 - 4) 2,4 ± 0,8 3,2 ± 0,8 (2 - 4) (2 - ) 2,3 ± 0,5 2,5 ± 0,7 (2 - ) (2 - 4) 2,3 ± 0,6 2,2 ± 0,7 (2 - 4) (1 - 4) ± 0,6 1,9 ± 0,2 (1 - 4) (1 - 2) 1,5 ± 0,6 1,9 ± 0,3 (1 - 3) (1 - 2) p > 0,05 > 0,05 < 0,05 < 0,05 < 0,05 < 0,05 < 0,05 < 0,05 > 0,05 Điểm VAS nhóm nhóm thời điểm H0,5 H1 thấp (≤ 1) Ở hai thời điểm này, tác dụng giảm đau GTTS bupivacain kết hợp với tác dụng morphin tiêm nội khớp tiêm da Từ thời điểm H2 đến H12, điểm VAS nhóm thấp so với nhóm (đều ≤ 4) (p < 0,05) Điều cho thấy tiêm morphin nội khớp, phân tử morphin gắn với thụ cảm thể ngoại vi trước gắn với thụ cảm thể thần kinh trung ương nên có hiệu giảm đau cao so với tiêm morphin da Hơn nữa, morphin nội khớp hấp thu chậm hơn, khớp ni dưỡng thẩm thấu, tiêm da có nhiều mạch máu nên morphin hấp thu nhanh hơn, nồng độ đỉnh huyết tương cao hơn, thời gian tác dụng nhanh Từ thời điểm H14 đến H24, khác biệt điểm VAS hai nhóm khơng có ý nghĩa thống kê (p > 0,05), nồng độ morphin nội khớp giảm dần Trong nghiên cứu chúng tôi, điểm VAS nhóm tiêm morphin nội khớp 10 mg/10 ml thời điểm sau mổ 30 phút, giờ, giờ, 24 phù hợp với điểm VAS thời điểm tương ứng nghiên cứu Ahmet Eroglu (2010) [3] KẾT LUẬN Qua nghiên cứu 30 BN tiêm morphin 10 mg/10 ml nội khớp cuối PTNS khớp gối, rút kết luận: > 0,05 - Tiêm morphin nội khớp có tác dụng giảm đau tốt sau PTNS khớp gối > 0,05 - Nhóm tiêm morphin nội khớp có thời gian giảm đau sau mổ (11,2 ± 1,6 giờ) kéo dài so với nhóm tiêm morphin da (6,4 ± 1,5 giờ) (p < 0,05) > 0,05 TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 9-2015 - Điểm đau VAS sau mổ nhóm tiêm morphin nội khớp thấp so với nhóm tiêm morphin da thời điểm sau mổ 2, 4, giờ, giờ, 10 giờ, 12 (p < 0,05) - Nhóm tiêm morphin nội khớp có hiệu giảm đau tốt với tỷ lệ BN hài lòng (70%) cao so với nhóm tiêm morphin da (30,4%) (p < 0,05) TÀI LIỆU THAM KHẢO Nguyễn Quyết Chiến Nghiên cứu hiệu vô cảm giảm đau GTTS kết hợp màng cứng liên tục hỗn dịch bupivacain-sufentanil BN phẫu thuật khớp gối Luận văn Thạc sỹ Y học Học viện Quân y 2012 Đỗ Ngọc Lâm Thuốc giảm đau họ morphin Bài giảng gây mê hồi sức Trường Đại học Y Hà Nội, tập I Nhà xuất Y học 2006, tr.411-417 Ahmet Eroglu, Sebnem Saracoglu et al A comparison of intraarticular morphine and bupivacaine for pain control and outpatient status after an arthroscopic knee surgery under 2010, a low dose of spinal anaesthesia Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2010, 18 (11), pp.1487-1495 Chao Zeng, Shu-guang Gao et al Single dose intraarticular morphine after arthroscopic knee surgery: a meta analysis of randomized placebo-controlled studies Arthroscopy: The Journal of Arthroscopic and Related Surgery 2013, Vol 29, No 8, pp.1450-1458 Nurdan Ozdemir, Fatma Nur Kaya Comparison of intraarticular bupivacaine and levobupivacaine with morphine and epinephrine for knee arthroscopy Eurasian J Med 2013, 45, pp.77-82 Reza Akhondzade, Mohammad Reza Pipelzade et al Comparison of the analgesic effect of intra-articular and extra-articular injection of morphine and ketamine compound in arthrotomy lower limb surgery under spinal anesthesia Park J Med Sci 2014, Vol 30, No 5, pp.942-945 145 ... mỡ đệm bao khớp, khiến BN đau sau phẫu thuật Bằng việc tìm thụ thể morphin nhánh thần kinh ngoại vi nội khớp mở hướng giảm đau sau PTNS khớp gối tiêm morphin nội khớp gối cuối phẫu thuật Chao... cứu 30 BN tiêm morphin 10 mg/10 ml nội khớp cuối PTNS khớp gối, rút kết luận: > 0,05 - Tiêm morphin nội khớp có tác dụng giảm đau tốt sau PTNS khớp gối > 0,05 - Nhóm tiêm morphin nội khớp có thời... phương pháp giảm đau sau phẫu thuật cho PTNS khớp gối dùng thuốc giảm đau toàn thân đường tiêm tĩnh mạch [2], gây tê màng cứng [1] sử dụng thuốc giảm đau tiêm nội khớp morphin [4] PTNS khớp gối gây